Содержание к диссертации
Введение
Гл. 1. Обзор литературы 11
Гл. 2. Материал и методы исследования 30
Гл. 3. Результаты исследования 44
3.1. Выбор методики цистотомии у пациентов с кистами во фронтальном отделе верхней челюсти в зависимости от состояния альвеолярного отростка и окружающих анатомических образований 44
3.1.1. Влияние кисты на состояние стенки носа 44
3.1.2. Влияние кисты на состояние стенки верхнечелюстного синуса 46
3.1.3. Влияние кисты на состояние вестибулярной стенки альвеолярного отростка 48
3.1.4. Влияние кисты на состояние нёбной стенки альвеолярного отростка 49
3.1.5. Алгоритм выбора методики цистотомии у пациентов с кистами во фронтальном отделе верхней челюсти 50
3.2. Выбор методики цистотомии у пациентов с кистами нижней челюсти в зависимости от резорбции анатомических структур 52
3.2.1. Влияние кисты на состояние альвеолярного гребня, вестибулярной и язычной стенок нижней челюсти 52
3.2.2. Влияние кисты на состояние нижнечелюстного канала 54
3.3. Особенности методики цистотомии в зависимости от расположения и состояния зубов в проекции кисты 55
3.3.1. Отсутствие зубов в проекции кисты 55
3.3.2. Наличие ретенированных зубов в полости кисты 55
3.3.3. Наличие зубов в пределах кисты 58
3.4. Особенности формирования цистостомы при проведении цистото мии 60
3.4.1. Формирование сообщения при проведении ороназальной цистото-мии 60
3.4.2. Сшивание оболочки кисты с окружающей слизистой оболочкой 61
3.4.3. Вестибулопластика тугим йодоформным валиком 63
3.4.4. Изоляция верхушек резецированных зубов с помощью йодоформ-ной марли и йодоформного валика 66
3.4.5. Снятие швов и удаление турунды 68
3.5. Поддержание стабильности цистостомы с помощью обтуратора и осложнения, которые возможны во время его использования 70
3.5.1. Сроки активного реабилитационного периода с использованием обтуратора 70
3.5.2. Соблюдение реабилитационной дисциплины пациентами во время использования обтуратора 73
3.5.3. Технологические особенности изготовления и использования обтуратора 74
3.5.4. Пролежни и обнажение кости по периферии цистостомы
3.5.5. Обнажение верхушек зубов в проекции кисты 79
3.5.6. Патологические переломы челюсти во время использования обтуратора 81
3.6. Исход лечебно-реабилитационных мероприятий. Критерии выздо
ровления, рецидива и показания для двухэтапной методики хирур
гического лечения кист челюстей 87
3.6.1. Визуальные критерии клинического выздоровления 87
3.6.2. Патоморфологическая экспертиза клинического выздоровления 90
3.6.3. Рентгенологическая экспертиза состояния регенерата в области кистозного дефекта на момент клинического выздоровления 94
3.6.4. Рентгенологическая экспертиза состояния регенерата в области кистозного дефекта через 1 год, через 1.5 года и через 2 года после цистотомии 102
3.6.5. Рентгенологическая экспертиза состояния регенерата в области кистозного дефекта после 2-х лет и в более длительные сроки наблюдения после цистотомии 111
3.6.6. Клинические и рентгенологические критерии рецидива после цис-тотомии 113
3.6.7. Клинические и рентгенологические критерии двухэтапной методики хирургического лечения обширных кист челюстей 120
Заключение 124
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Влияние кисты на состояние стенки носа
- Влияние кисты на состояние нёбной стенки альвеолярного отростка
- Сшивание оболочки кисты с окружающей слизистой оболочкой
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности. Кисты челюстей занимают высокий удельный вес (от 7% до 12%) среди заболеваний челюстно-лицевой области (А.К. Иорданишвили, 2000; В.М. Безруков, Л.А. Григорьянц и соавт., 2004). В связи с бессимптомным течением они могут достигать значительных размеров (Т.Г. Робустова, 2000; И.С. Карапетян и соавт., 2004). Основные методы лечения кист, предложенные Partsch еще в 1882 году (Partsch I и Partsch II) применяются до настоящего времени. Тем не менее, количество рецидивов остаётся на высоком уровне – от 7% до 18% (Y.Zhao, J.Wei, S. Wang. 2002.), а по другим данным и вовсе – от 24% до 56% (Д.В.Галецкий, 2003). Применение цистэктомии ограничено размерами кисты и риском осложнений (M. Solimann, H. Hassan, 2013). Декомпрессия после цистотомии способствует аппозиционному росту кости. Эффективность данного процесса дискутируется. Существует мнение, что после цистотомии завершить лечение следует с помощью цистэктомии (Е.Я. Губайдуллина, 2007; А.Б. Михайлова, 2009). Нет возражений по существу, однако при анализе литературы складывается мнение, что совершенствование методики цистотомии может привести к выздоровлению без дополнительной операции. Это касается, прежде всего, методики моделирования цистостомы. Традиционное тампонирование полости кисты турундой в виде гармошки (А.К. Иорданишвили, 2000) не способствует разобщению мягких тканей и формирует щелевидные цистостомы, которые могут закрыться раньше положенного срока. Встречаются противоречивые данные о сроках использования йодоформного тампона. В.Н. Балин, Н.М. Александров и соавт. (1998) считают, что достаточно произвести 2 – 3 смены йодоформного тампона. В.А. Семкин, А.С. Зарецкая (2010) используют турунду до полного восстановления костной ткани. Некоторые авторы не придают значения необходимости использования обтуратора для сохранения цистостомы (М.М. Соловьев, 2004). Очевидно отсутствие чёткого стандарта выполнения цистотомии и последовательного алгоритма лечебных и реабилитационных мероприятий. Мы предполагаем, что научная проработка этих вопросов позволит повысить эффективность цистотомии и соз-
даст возможности для лечения кист в один этап, что актуально и имеет научно-практическое значение.
Цель исследования: повышение эффективности лечения кист челюстей за счет совершенствования методики цистотомии, создания стабильных условий для декомпрессии и оптимизации репаративной регенерации костной ткани.
Задачи исследования:
-
Обосновать возможность эффективного применения цистотомии в качестве методики одноэтапного лечения обширных кист челюстей, используя для этого результаты длительного наблюдения за 63 пациентами с помощью клинических, патологогистологических и лучевых методов исследования. С учётом полученных данных определить показания для применения двухэтапной методики хирургического лечения обширных кист челюстей.
-
Определить критерии выбора методики цистотомии в зависимости от состояния структурных элементов челюстей и сопредельных с кистой анатомических образований.
-
Определить критерии эффективности цистотомии в зависимости от методики разобщения подвижных мягких тканей в области цистостомы в послеоперационном периоде и поддержания стабильности цистостомы на этапе реабилитации.
-
Определить критерии эффективности цистотомии в зависимости от состояния мягких тканей в проекции бывшей цистостомы с помощью микробиопсии и па-тологогистологических исследований, состояние регенерата в области кисты с помощью лучевых методов исследования на момент прекращения использования обтуратора и в процессе динамики вплоть до завершения регенерации кости.
-
Определить клинико-рентгенологические критерии и временные параметры выздоровления и рецидива у пациентов с обширными кистами челюстей после проведения цистотомии.
Научная новизна работы. Впервые предложена методика формирования цистостомы в пределах подвижных мягких тканей, которая позволяет сохранить её размеры. Подтверждено значение обтуратора для сохранения цистостомы и
условий для регенерации кости. Впервые предложен алгоритм формирования цистостомы в зависимости от состояния анатомических структур альвеолярного отростка и сопредельных с кистой анатомических образований. Доказано, что после визуального устранения сообщения регенерация кости не завершается, что требует продолжения динамического наблюдения. Доказано с помощью морфологических и рентгенологических данных, что при соблюдении диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий эффективность цистотомии можно повысить до 96.6% – 98.5%, а количество рецидивов уменьшить до 3.4% –1.5%, что позволяет рассматривать цистотомию в качестве самостоятельного метода хирургического лечения кист челюстей.
Практическая ценность работы. Использование результатов научного исследования позволит повысить эффективность лечения и реабилитации пациентов с обширными кистами челюстей, сократит объем хирургического вмешательства за счет одного этапа в виде цистотомии. Применение рекомендаций по методике цистотомии и реабилитации пациентов с обширными кистами позволит получать более прогнозируемые результаты и повысит эффективность хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту. Предложенная методика разобщения подвижных мягких тканей с помощью тугого валика позволяет формировать цистостому нужных размеров, что создаёт условия для реабилитации и формирования регенерата кости. Предложенный алгоритм врачебных мероприятий и мониторинга на всех этапах лечения и реабилитации создаёт объективные условия для повышения эффективности цистотомии у пациентов с обширными кистами челюстей. Цистотомия может рассматриваться в качестве метода одно-этапного лечения кист челюстей.
Апробация работы. Результаты работы доложены на XXXII, XXXIV, XXXV Итоговых конференциях ОМУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 2010, 2012, 2013г.г.; VI, VII Всероссийских конгрессах лучевых диагностов «Ра-диология-2012», «Радиология-2013», Москва, 2012, 2013г.г.; конференции «Ак-
туальные вопросы стоматологии: учителя и ученики», Москва, ЦНИИС, 2012г.; IX Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 2012г.; XVI Межрегиональной конференции, посвящённой 85-летию А.И. Пантюхина, Ижевск, 2013г.; III Съезде УАЧЛХ, Киев, 2013г. Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 28 мая 2015 года.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу кафедры травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы, Филиала №1 ФГБМУ «Медицинский центр Минобороны России», ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, стоматологического центра "ООО ВАЛЛЕКС Ф.М.Эст." (г. Москва), стоматологической клиники «Эстетик Дент» (г. Балашиха, Московская обл.).
Личный вклад. Автор лично провела обследование и хирургическое лечение 63 пациентов с 65 различными кистами челюстей с использованием авторских методик формирования сообщения и ведения реабилитационного периода. Автор лично обобщила и проанализировала данные лучевых методов исследования. Использованный клинический материал, приведенный в диссертации, достаточный для статистического анализа и достоверных выводов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 9 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В списке литературы 180 источников: 91 отечественный и 89 зарубежный ис-
точник. Работа написана на 167 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу и 22 рисунка (иллюстративный блок).
Материал и методы исследования
Более понятным является вариант поддержания стабильности цистостомы с помощью периодической смены турунды в течение 18-40 дней (А.Б. Михайлова, 2009; Ю.И. Чергештов, 2011), в течение от 3 месяцев до двух лет (А.К. Иорданишвили, 2000). Некоторые авторы вообще не придают тампонированию другого значения, кроме гемостатического, предлагая извлекать турунду уже через 2 дня после операции (M.S. Nawaz, N.Yazdanie, 2011). Соотнося данные варианты со сроками восстановления костной можно констатировать, что только вариант А.К. Иорданишвили (2000) можно считать обоснованным. Действительно, в работах отдельных авторов имеются указания о необходимости поддержания стабильной цисто-стомы в течение всего срока восстановления кости (E.Kruger, P.Worthington,1991; N.Sakkas, R. Schoen, D. Schulz, 2007; M.M.Soliman, H.A. Hassan, 2013). По понятным причинам использование тампона в течение столь длинного реабилитационного периода достаточно сложно с организационной точки зрения. Он может быть нарушен по субъективным и объективным причинам.
И, наконец, наиболее основательным вариантом поддержания декомпрессии в течение длительного времени является использование обтуратора. Обтуратор впервые использовал еще в ХVI веке Амбруаз Паре для разобщения ротовой полости и полости носа при расщелинах твердого неба и дефектах мягкого неба (цит.: по Л.С. Персину, 2004). Можно предположить, что идея использования обтуратора для разобщения была изначально заложена Partsch в 1898 году. По крайней мере, в таком варианте она интерпретируется в большинстве работ. Из отечественных авторов научно обосновал необходимость применения обтуратора как важной составной методики цистотомии А.Г. Кац (1965; 1966). В качестве материала для изготовления используют акриловые (L.M.Carter, P.Carr, 2007; A.K. Kneevi, G.Kneevi, 2010) или силиконовые (А.Б. Михайловская, 2009) пластмассы. Для лучшей фиксации обтураторы могли совмещать в одной конструкции со съемными протезами (L.M.Carter, P.Carr,2007). В таком качестве предлагали использовать дренажные катетеры, зафиксированные швами к слизистой оболочке (K.Nishijima, T.Morita, 1970; Sammut S., 2012; А. Ozkan, G.R. Bayar, H.A. Altug, 2012) и трубки, зафиксированные к искусственным коронкам зубов с помощью специальных устройств (Б.А. Бакиев, Б.Л. Павлов, 1987).Отсюда и различные методики изготовления обтураторов, или устройств, предназначенных для выполнения данной функции. Каждый из авторов обращает внимание на преимущества своей модификации обтуратора, однако четкие критерии эффективности данного устройства в зависимости от материала и конструкции до сих пор не разработаны. В процессе использования обтуратора необходимы дополнительные усилия по поддержанию его стабильности и качества регенерации. В противном случае он может усугублять гигиеническое состояние в данной области и выступать качестве опосредованной причины разрастания грануляционной ткани с преждевременным закрытием сообщения (Е.Я.Губайдуллина, Л.Н. Цегельник, 2007). Зачастую конструкция обтуратора уже с момента изготовления не позволяет использовать его в течение длительного срока в качестве стабильного устройства. Как правило, такая ситуация возникает при формировании узких сообщений с полостью кисты, располагающихся ниже переходной складки. Вполне возможно, что обтуратор в таких случаях используется недостаточный для получения должного эффекта промежуток времени или совсем не изготавливается (Д.М. Забокрицкая, 1973).
По нашему мнению, проблема заключается в отсутствии четкого понимания сущности реабилитации у пациентов после цистотомии и задач, которые, исходя из этого, предстоит решить в данный период. При изучении работ складывается впечатление, что именно отсутствие понятного алгоритма врачебных действий в периоде реабилитации сохраняет актуальность двух-этапной методики. В данном контексте цистэктомия как бы нивелирует методические и организационные недостатки марсупиализации (E. J. Neaverth, H.A. Burg, 1982; J.S. Rees, 1997; L.Bodner, J.Bar-Ziv, 1998; M.A. Pogrel, R.C. Jordan, 2004; Y.-F. Zhao, B. Liu, 2005). С этим можно согласиться в тех случаях, когда пациент находится под диспансерным наблюдением и периодически проходит клинический и рентгенологический контроль. В других случаях постепенно формируется рецидив с неясной перспективой.
Таким образом, анализ информации по кистам челюстей показал, что даже по такой, хорошо изученной теме сохраняются серьезные вопросы. Они возникают в связи с высоким уровнем рецидивов после хирургического лечения. Вряд ли стоит связывать причину их возникновения только с пато-морфологической природой кисты. Анализ показал существование проблем с выбором оптимальной методики хирургического лечения, отсутствием понятных критериев такого выбора, чёткого алгоритма реабилитационных мероприятий и принципов контроля их эффективности. В частности, требуют уточнения показания к использованию цистэктомии и цистотомии. Не совсем понятно, почему приуменьшается возможность использования цистотомии в качестве единственного и окончательного варианта хирургического лечения кист челюстей. Вполне возможно, что при соблюдении методики необходимость в проведении повторной операции в виде цистэктомии может быть уменьшена. Для этого необходимо уточнить методику марсупиализации и формирования достаточной по размеру цистостомы, особенно, если большая часть кисты находится в пределах мягких тканей. Следовательно, методика тампонирования полости кисты должна обладать формирующими для мягких тканей свойствами, т.е. являться методикой вестибулопластики. Некоторые авторы обращают внимание, что рыхлое введение турунды в полость кисты приводит к формированию узкого, щелевидного сообщения, которое закрывается намного быстрее завершения регенерации. Другие авторы и вовсе не придают этому особого значения. Нет четкого понимания, в какие сроки необходимо извлекать турунду. Называются различные сроки без должного обоснования. Складывается впечатление, что тампонада полости в большей степени рассматривается в качестве гемостатического мероприятия.
Влияние кисты на состояние стенки носа
Резорбция стенки носа при этом не оказывала прямого влияния на методику цистотомии. Вестибулярную цистотомию выполняли следующим образом. После отслаивания вестибулярного лоскута (рис. 3.1; рис. 9.2; рис. 12.2; рис. 13.2) расширяли узуру кости в пределах кисты (рис. 3.2; рис. 9.3; рис. 12.3; рис. 13.3), проводили ревизию, по показаниям удаляли (рис. 3.2; рис. 12.3) или резецировали верхушки зубов (рис. 9.4), после фиксации (рис. 3.3; рис. 9.5; рис. 12.4; рис. 13.4) в лоскуте электроножом вырезали сообщение (рис. 3.4; рис. 9.6; рис. 12.5; рис. 15.5), соответствующее по размерам трепа-национному сообщению (рис. 3.2; рис. 9.3; рис. 12.3; рис. 13.3), после чего заполняли созданное сообщение йодоформной турундой в виде тугого валика (рис. 3.10; рис. 9.8; рис. 12.7), к краям которого швами фиксировали края слизистой оболочки (рис. 3.11; рис. 9.9; рис. 12.8; рис. 13.8). Швы с лоскута снимали через 7 - 10 дней. Валик из сообщения удаляли через 10 - 14 дней (рис. 3.12; 3.13; рис. 9.11; рис. 12.10; рис. 13.10). После удаления валика размягчённым воском снимали слепок (рис. 3.13; рис. 9.12; рис. 13.11) и лабораторным методом изготавливали пластмассовый обтуратор (рис. 3.14; рис. 9.13; рис. 12.12, 13.14), который пациент использовал в реабилитационном периоде для разобщения мягких тканей вестибулярной области в проекции цистостомы.
Алгоритм приятия врачебных решений в зависимости от состояния окружающих анатомических структур являлся предметом статистического анализа и составил важную часть данной диссертационной работы.
Методики тампонирования полости кисты. В 12 случаях, кроме методики тампонирования у пациентов с ороназальной цистотомией (n=10), цистостому и полость кисты тампонировали по стандартной методике, укладывая йодоформную турунду в виде «гармошки». При соприкосновении с полостью рта рыхло уложенная турунда пропитывалась пищевым детритом и требовала периодической замены. При расположении сообщения в пределах мягких тканей уложенная таким образом турунда не могла удержать их экспансию в процессе заживления, что способствовало возникновению узкого щелевидного сообщения. Для решения данных проблем в 43 случаях мы применили оригинальную методику тампонирования с помощью т.н. «тугого валика» (рис. 3; рис. 9; рис. 12; рис. 13). Для этого ассистент удерживал ту-рунду в расправленном и натянутом состоянии, а хирург сворачивал её в тугой валик (рис. 3.5, 3.6). При необходимости после примерки (рис. 3.7) отрезали скальпелем лишнюю часть валика. При округлом сообщении валик вставляли в полость кисты торцевой частью в виде столбика (рис. 3.10; рис. 12.6, 12.7, 12.8; рис. 13.8), при продольной форме - укладывали его плашмя (рис. 8.6; рис.9.8, 9.9; рис. 10.6, 10.7). При такой методике сам валик не нуждался в дополнительной фиксации. По его периферии к нему фиксировали с помощью швов разведенные края слизистой оболочки, что усиливало эффект вестибулопластики. Тугой валик разобщал подвижные мягкие ткани, не пропитывался пищевым детритом, не требовал периодической смены и мог быть удалён через 2 недели на этапе заживления (рис. 3.11; рис. 9.11; рис. 12.10; рис. 13.10). Сформированное таким образом сообщение соответствовало размерам, приданным ему непосредственно после операции. Преимущества тугого тампонирования по сравнению с рыхлым тампонированием определили в процессе динамического наблюдения посредством сравнительного статистического анализа.
Методики изготовления и использования обтуратора. При изучении литературы мы обнаружили, что многие авторы не использовали обтуратор после цистотомии. Вполне возможно, что количество рецидивов связано с отсутствием должных усилий по поддержанию стабильного орокистозного сообщения в течение всего периода реабилитации. Мы изготавливали и ис 40 пользовали обтуратор в 49 случаях (75% от всех случаев; 89% от всех случаев за исключением ороназальной цистотомии). Обтуратор не изготавливали в 6 случаях: в 5 случаев после небной цистотомии и в 1 случае после цистото-мии в области нижней челюсти. Обтуратор во всех случаях изготавливали лабораторным методом. Для этого после удаления турунды снимали слепок полости кисты размягченным воском (рис. 3.13; рис. 9.12; рис. 13.11). Внешнюю часть слепка формировали за счет прижатия верхней губой выступающей части воска. В результате получали восковый шаблон, который по форме и по функциональным параметрам соответствовал всем необходимым критериям. После некоторой коррекции шаблон в лаборатории переводили в пластмассовый аналог (рис. 3.14; рис. 9.12; рис. 13.13, 13.14). После установки обтуратора пациент должен был его использовать вплоть до принятия решения об его отмене. При появлении нестабильности обтуратора по мере уменьшения полости кисты или невозможности его использования по каким-либо другим причинам пациенты обращались в клинику для корректировки внутриполостной части обтуратора или изготовления нового обтуратора. Если глубина кисты становилась меньше или сравнимой с размерами цистосто-мы, использование обтуратора прекращали.
Методики контроля процесса регенерации. Контроль регенерации вплоть до отмены использования обтуратора осуществляли визуально и с помощью лучевых методов исследования. После отмены обтуратора состояние регенерата исследовали с помощью лучевых исследований (таб. 5). Таблица 5. Дополнительные методы исследования, выполненные в процессе реабилитации для контроля регенерации тканей в области кистозных образований челюстей
Примечание: ч/с - число случаев; % вычисляли от количества исследований, выполненных у пациентов с определёнными кистами ( ) и от количества исследований, выполненных у всех пациентов вне зависимости от вида кисты ( ).
Таким образом, на этапе реабилитации выполнили 149 лучевых исследований, основными из которых являлись: ортопантомография (n=81; 54%) и/или компьютерная томография (n=65; 44%) (всего: n=146; 98%).
Конечным этапом динамического наблюдения считали появление признаков ремоделирования регенерата в виде трабекулярного рисунка и восстановление кортикальных структур в области сообщения и участках резорбции. Для определения исхода в виде выздоровления, рецидива или показаний для второго этапа исследовали регенерат на момент визуального устранения полости кисты и в период его ремоделирования. Исследования проводили с интервалом 6 месяцев. При анализе учитывали организационные особенности мониторинга. Доказательством положительного исхода в виде выздоровления считали состояние мягких тканей. Для этого в 14 случаях по согласованию с пациентами произвели биопсию мягких тканей в проекции бывшего сообщения и интактной слизистой оболочки. Результаты сравнили с морфологическими особенностями биоптата оболочки кисты.
Анализ параметров регенерации в динамике процесса провели в сравнительном аспекте с учетом различных факторов: возраста, локализации, пато-морфологического типа кисты, методики цистотомии. Таким же образом проанализировали сроки удаления йодоформной турунды, сроки установки обтуратора, сроки прекращения использования обтуратора, сроки исчезновения полости и сроки заполнения кистозного дефекта первичным регенератом, сроки ремоделирования костного регенерата.
Характер исследований был согласован с этическим комитетом МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Диагностика и лечение пациентов с обширными кистами челюстей проводили после получения информированного согласия. Статистическую обработку результатов осуществили с помощью вариационной статистики (В.А. Венчиков, 1974). Определяли средние арифметические величины и их ошибку (М±m), среднее квадратическое отклонение (). Достоверность разницы двух наблюдаемых частот определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при p0,05.
Влияние кисты на состояние нёбной стенки альвеолярного отростка
Этот принцип применяли при обнаружении толстой и плотной оболочки кисты, которую в таких случаях не иссекали, а рассекали (рис. 8.4; рис. 11.5) и сшивали с окружающей слизистой оболочкой (рис. 8.5; рис. 11.6) по аналогии с наложением первичного шва. Данная методика показала определенные преимущества. При отсутствии раневой поверхности заживление во всех 8 случаях (100%) произошло по типу первичного натяжения (рис. 8.8; рис. 11.9). Цистостома с самого начала (рис. 8.9) и в динамике (рис. 8.13, 8.14) сохраняла стабильный формат в пределах подвижных мягких тканей вестибулярной области в течение всего периода реабилитации вплоть до отмены использования обтуратора.
Вестибулопластика тугим йодоформным валиком. Нам удалось решить проблему, на существование которой обращали внимание мно гие исследователи, но решение отсутствовало до настоящего времени. Так, при проведении цистотомии у пациентов с обширными кистами челюстей значительная часть цистостомы формируется в пределах подвижных мягких тканей переходной складки и губы. Сдержать их в процессе заживления с помощью традиционной методики рыхлого тампонирования полости кисты йодоформной турундой, как показал наш опыт у 12 пациентов (18%), достаточно сложно. В результате формировалось узкое сообщение, которое может преждевременно закрыться и послужить причиной рецидива кисты. В контексте поставленной цели и задач данной работы нам удалось исключить фактор тампонирования из числа возможных причин рецидива. Такое решение было найдено в виде методики тампонады полости кисты тугим йодо-формным валиком (рис. 3;рис. 8;рис. 9; рис. 10; рис. 11; рис. 12; рис. 13).
На рисунках: ортопантомограмма перед операцией (9.1); вид после отслаивания вестибу 64 лярного лоскута (9.2), трепанации кости в пределах кисты (9.3), резекции причинного 11 зуба (9.4) и ушивания раны (9.5). В проекции трепанации в вестибулярном лоскуте электроножом сформирована цистостома (9.6), полость кисты заполнена тампоном в виде тугого валика, к краям которого зафиксирована швами слизистая оболочка (9.7 – 9.9); вид тампона через неделю (9.10) и цистостомы через 2 недели, непосредственно после удаления тампона (9.11); снятие слепка размягченным воском (9.12) и установка пластмассового обтуратора (9.13); вид цистостомы и полости кисты через 8 месяцев (9.14) и через 1 год и 8 месяца после операции (9.15); ортопантомограмма через 2 года и 6 месяцев после операции (9.16), костная ткань в области кистозного дефекта восстановлена.
Методика проста в выполнении и легко воспроизводима. У 34 пациентов (52%) после формирования цистостомы в вестибулярную сторону полость кисты тампонировали туго скатанным валиком из йодоформной турун-ды. При этом применялись различные варианты тампонирования в зависимости от формы и размера кисты. В 31 случае при обширных кистах удлиненной формы тугой валик помещали в сообщение боковой частью (рис. 8; рис. 9; рис. 10; рис. 11), в 3 случаях – при округлой форме валик помещали в полость кисты торцевой частью в виде столбика (рис. 3; рис.12; рис. 13). В обоих вариантах валики раздвигали мягкие ткани на всю ширину сообщения. Слизистую оболочку по периферии сообщения фиксировали к валику, что было необходимо не столько для фиксации валика, сколько для фиксации мягкотканого контура. Сравнительный анализ показал, что методика тампонирования тугим валиком обладает существенными преимуществами перед традиционной методикой рыхлого тампонирования. Так, после удаления из полости кисты рыхло уложенной турунды цистостома в 6 случаях (50%) (n=2 фронтальный отдел; n=4 тело и ветвь нижней челюсти) уменьшилась от послеоперационного на 7-10 мм и приняла щелевидную форму, которая создала определенные трудности при изготовлении обтуратора. В отличие от рыхлого тампонирования тампонирование тугим валиком, обладая свойствами вес-тибулопластики, показало другие результаты. Колебания между послеоперационным вариантом сообщения и на момент удаления йодоформного валика произошло всего на 2-3 мм (p 0.001 по сравнению с прототипом), что способствовало стабильности сформированного сообщения и выполнения возложенной на него функции в течение всего периода активной реабилитации с использованием обтуратора (рис. 3.11, 3.15; рис. 8.8, 8.9, 8.13, 8.14; рис. 10.8, 10.10; рис. 12.10, 12.13, 12.16; рис. 13.10, 13.12, 13.15, 13.16). Этому способствовала также повышенная стабильность мягкотканого контура в области цистостомы за счет образования соединительной ткани в результате заживления вторичным натяжением.
Кроме того, методика тампонирования тугим валиком показала еще несколько очень важных с практической точки зрения преимуществ перед рыхлым тампонированием. Тугой валик обеспечивал максимальный уровень гигиены во всех 34 случаях, так как минимально пропитывался пищевым детритом, что позволило обойтись без периодической смены турунды в течение всего периода заживления мягких тканей и появления стабильного контура по периферии сообщения (рис. 3.12; рис. 8.7; рис. 12.9; рис. 13.8). В отличие от тугого валика рыхло уложенный тампон сразу же начинал пропитываться пищевым детритом и без его периодической замены мог быть источником инфицирования мягких тканей. Стоит заметить, что смена турунды в условиях заживления трудоемкая задача для врача и неприятная процедура для пациента. Тем более что с каждой сменой рыхлого тампона обеспечить формирование сообщения становится все сложнее, что и может привести в конечном итоге к его щелевидному сужению и рецидиву.
При нёбном варианте цистотомии разобщающие свойства тугого валика не столь важны, так как на нёбе нет подвижных мягких тканей. Однако и здесь во всех 9 случаях мы использовали предложенную методику тампонирования (рис. 2.10, 2.12, 2.14). При этом была востребована возможность тугого валика обеспечивать хорошую гигиену в условиях полости рта.
При использовании тугого йодоформного валика гигиена может выполняться пациентом эффективно с помощью обычного полоскания полости рта, что не требует проведения профессиональной гигиены ежедневно и создаёт благоприятные условия для амбулаторного ведения пациента.
Сшивание оболочки кисты с окружающей слизистой оболочкой
На ортопантомограмме в области тела челюсти обнаружили щель перелома (рис. 15.3), которая через 2 месяца после цисто-томии увеличилась (рис. 15.4) и по данным мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 15.5,15.6) приобрела характер многооскольчатого перелома. От использования обтуратора отказались, пациент придерживался жевательного режима, и через 7 месяцев по мере формирования регенерата наметилась консолидация отломков (рис. 15.7) с восстановлением чувствительности губы. Через 4 года мультиспиральная компьютерная томография (рис. 15.8,15.9) показала образование и ремоделирование регенерата и отсутствие признаков перелома. Восстановление костной ткани с учётом возникшего перелома произошло в полном объёме, предпосылки к рецидиву кисты, имевшей патоморфологические особенности в виде повышенной остеокла-стической активности в зоне кисты, не подтвердились.
Таким образом, в обоих клинических случаях с патологическими переломами нижней челюсти иммобилизацию или остеосинтез не проводили. Такую тактику продолжаем считать оправданной. По нашим данным, патологический перелом при обширных кистах челюстей в виде трещин сохраняет фиксацию фрагментов, и при соблюдении жевательного режима челюсть не нуждается в дополнительной фиксации. Смещение отломков при механической травме происходит под воздействием приложенной силы, собственного веса отломков и тяги жевательных мышц. Применяя данный механизм к патологическим переломам при кистах челюстей, можно констатировать, что основным фактором смещения отломков при переломах является сила механического воздействия. Остальные факторы лишь создают определённый вектор и степень данного смещения. При патологических переломах механическое воздействие жевательной нагрузки не столь велико, чтобы сместить фрагменты челюсти в области кистозного дефекта. В результате переломы при кистах челюстей не сопровождаются смещением фрагментов и, как показал наш опыт, не требуют дополнительной иммобилизации или скрепления фрагментов с применением методик остеосинтеза.
Активный реабилитационный период с момента прекращения использования обтуратора завершили изучением состояния регенерата в постки-стозном дефекте и слизистой оболочки в области бывшей цистостомы. Для этого использовали лучевые методы исследования и патологогистологиче-ские исследования биоптатов слизистой оболочки. Полученные результаты свидетельствовали о необходимости продолжения динамического наблюдения за процессом регенерации с помощью только лучевых методов исследования: ортопантомографии и компьютерной томографии. На основании полученных данных установили динамику регенерации и возможные исходы лечебно-реабилитационных мероприятий после проведённой цистотомии.
Визуальные критерии клинического выздоровления. На момент прекращения использования обтуратора определялась остаточная полость, которая при дальнейшем наблюдении продолжала постепенно уменьшаться вплоть до полного исчезновения или до незначительной деформации на месте бывшей цистостомы. Данное состояние условно назвали "клиническим выздоровлением". Условность данного определения заключалось только в визуальной констатации результата, тогда как с рентгенологической точки зрения процесс регенерации ещё был не завершён. Несмотря на условность данного определения, клиническое выздоровление имеет значение с практической точки зрения, так как визуальное устранение полости кисты может послужить причиной прекращения диспансерного наблюдения, что недопустимо, как показали наши исследования.
Нами изучены зависимость возникновения клинического выздоровления от различных факторов, которые, по нашему мнению, могли оказывать влияние на процесс регенерации: возраст пациента, локализация кисты, па-томорфологический тип кисты и методика цистотомии. Хотя показатели в группах сравнения представлены в днях, точность данного определения по объективным причинам относительная. В связи с этим сравнительный анализ с использованием критерия Стьюдента не проводили. Важно было установить тенденцию.
Так полость кисты и цистостома при осмотре перестали определяться у пациентов взрослого возраста через 235.1+83.7 дней после цистотомии ( 7 месяцев), у пациентов среднего возраста через 180.4+84.3 дней после операции ( 6 месяцев), у пациентов пожилого возраста через 219.8+86.6 дней после операции ( 7 месяцев). Отдельные наблюдения у пациентов старческого возраста (n=3) при индивидуальном рассмотрении показали разброс данных, которые в среднем не отличались от предыдущих( 7 месяцев). Период между отменой обтуратора и наступлением клинического выздоровления в данных группах составил: 3 месяца, 2 месяца; 3 месяца; 3 месяца, соответственно (таб. 38).
У пациентов с кистами в области верхней челюсти клиническое выздоровление наступило через 167.3+65.5 дней после операции ( 5 месяцев), у пациентов с кистами в области нижней челюсти – через 235.0+87.5 дней после операции ( 7 месяцев). Период между отменой обтуратора и наступлением клинического выздоровления в данных группах составил: 1 месяц, 3 месяца, соответственно (таб. 39). На первый взгляд заметна разница между верхней и нижней челюстями, однако, как показали дальнейшие исследования, она определялась не столько локализацией, сколько особенностями регенерации при нёбном расположении цистостомы, пациенты с которой входили в группу верхней челюсти.