Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 19
1.1. Жевательная функция зубочелюстной системы человека, взаимосвязь основных элементов и регуляция их деятельности 19
1.2. Методы исследования окклюзии и артикуляции 35
1.3. Функциональные нарушения у пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией и принципы лечения 47
1.4. Заключение 59
2. Материалы и методы 60
2.1 Общая характеристика больных с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией 60
2.2 Методики клинического обследования 61
2.2.1 Короткий Гамбургский тест (КГТ) 62
2.2.2 Подробное клиническое обследование 63
2.3 Электронная аксиография 66
2.3.1 Электронная функциография 74
2.4 Методика инструментальной диагностики на гипсовых моделях 76
2.4.1 Измерение смещения мыщелков еСРМ 79
2.4.2 Настройка артикулятора на индивидуальную функцию 83
2.4.3 Методика анализа окклюзии зубных рядов в статике и динамике на гипсовых моделях 84
2.5 Методика мониторинга окклюзии аппаратом T-scan 87
2.6 Методика электромиографии (ЭМГ) 92
2.7 Методы лучевой диагностики 95
2.7.1 Ортопантомография (ОПТГ) 95
2.7.2 КТ ВНЧС 96
2.7.3 МРТ ВНЧС 97
2.7.4 ТРГ головы в боковой проекции 101
2 2.7.4.1 Методика цефалометрии ТРГ головы в боковой проекции по R.Slavicek 102
2.8 Методика оценки качества жизни больных с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией 113
2.9 Методика статистической обработки 115
3. Результаты клинико-функционального обследования пациентов группы №1 и №2 до лечения 116
3.1 Результаты клинико-функционального обследования пациентов группы №1 до лечения 116
3.1.1 Результаты клинического обследования 116
3.1.2 Результаты электронной аксиографии 123
3.1.3 Результаты электронной функциографии 129
3.1.4 Результаты еСРМ 130
3.1.5 Результаты анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях в статике и динамике в артикуляторе, настроенном
на индивидуальную функцию 131
3.1.6 Результаты МРТ и КТ ВНЧС 132
3.1.7 Результаты цефалометрии ТРГ головы в боковой проекции 133
3.2 Результаты клинико-функционального обследования пациентов группы №2 до лечения 138
3.2.1 Результаты клинического обследования 138
3.2.2 Результаты электронной аксиографии 144
3.2.3 Результаты электронной функциографии 151
3.2.4 Результаты еСРМ 152
3.2.5 Результаты анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях в статике и динамике в артикуляторе настроенном на индивидуальную функцию 153
3.2.6 Результаты МРТ и КТ ВНЧС 154
3.2.7 Результаты цефалометрии ТРГ головы в боковой проекции 155
4. Методика комплексного лечения больных с патологией
окклюзии и мышечно-суставной дисфункцией 159
4.1.1. Виртуально-реальный алгоритм диагностической и врачебной тактики ортопедического лечения 159
4.1.2. Методика виртуально-реальной диагностики и планирования ортопедической реабилитации 162
4.1.3. Методика реально-виртуального изготовления временных протезов 164
4.1.4. Клинический пример реализации алгоритма диагностики и лечения пациента группы №1 169
4.1.5. Клинические примеры реализации алгоритма диагностики и лечения пациентов группы №2 183
5. Результаты клинико-функционального обследования пациентов группы №1 и №2 после лечения 214
5.1. Результаты клинико-функциональной диагностики пациентов группы №1 после проведённого лечения 214
5.1.1. Результаты клинического обследования 214
5.1.2. Результаты электронной аксиографии 217
5.1.3. Результаты электронной функциографии 222
5.1.4. Результаты еСРМ 223
5.1.5. Результаты анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях в статике и динамике в артикуляторе настроенном на индивидуальную функцию 224
5.1.6. Результаты цефалометрии ТРГ головы в боковой проекции 224
5.1.7. Результаты оценки качества жизни 227
5.2. Результаты клинико-функциональной диагностики пациентов группы №2 после проведённого лечения 228
5.2.1. Результаты клинического обследования 228
5.2.2. Результаты электронной аксиографии 231
5.2.3. Результаты электронной функциографии 236
5.2.4. Результаты еСРМ 237
5.2.5. Результаты анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях в статике и динамике в артикуляторе настроенном на индивидуальную функцию 238
5.2.6. Результаты цефалометрии ТРГ головы в боковой проекции 238
5.2.7. Результаты оценки качества жизни 240
6. Заключение. Особенности диагностики и лечения больных групп №1 и №2 241
7. Выводы 258
8. Практические рекомендации 260
9. Список литературы 261
Ю.Приложения 298
- Функциональные нарушения у пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией и принципы лечения
- Подробное клиническое обследование
- Результаты электронной функциографии
- Клинический пример реализации алгоритма диагностики и лечения пациента группы №1
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Патология окклюзии зубных рядов и возможное последующее развитие мышечно-суставной дисфункции, является актуальной проблемой современной стоматологии (Вязмин А.Я., 1999; Марков Б.П., 2003; Брагин Е.А., 2006).
По мнению ряда учёных, окклюзионные нарушения и функциональная перегрузка зубов, обусловленная зубочелюстными аномалиями, потерей многих зубов и парафункциями жевательных мышц приводят к развитию дисфункции ВНЧС (Каламкаров Х.А., 1996; Щербаков А.С., Трезубов В.Н., Гаврилов, Е.И., Жулев Е.Н., 1997; Арутюнов С.Д., 1998; Gross M.D., Mathews J.D., 1986; Strupp K., Anderseck E., Kujumdshiev G., 1988).
Гипертонус и парафункции жевательных мышц (бруксизм) способствуют возникновению функциональной перегрузки, которые вызывают длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Жулёв Е.Н., 1976; Glaros A.G., Rae S.M., 1977; Pavone B.W., 1985; Скорикова Л.А., 1994; Khan F. et al., 1998; Семкин В.А., 1997; Slavicek R., 2000; Bernhardt O. et al., 2004).
При обследовании пациентов с мышечно-суставными дисфункциями и окклюзионными проблемами применяют лучевые методы диагностики (рентгенографию, рентгентомографию, КТ), магнитно-резонансные методы исследования, электромиографию жевательных мышц, электронную аксиографию, функциографию, диагностику гипсовых моделей в артикуляторе, цефалометрию ТРГ головы (Баданин В.В., 2001; Булычева Е.А., 2005; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., 2005; Slavicek R., 2002). Однако нет единого представления о врачебной тактике и алгоритме комплексного обследования пациентов с патологией окклюзии и мышечно-суставной дисфункцией, позволяющего получить целостную информацию о морфофункциональном состоянии зубочелюстно-лицевой системы, позволяющей сформировать план лечения и прогнозировать его исход (Буланова Т.В., 2004; Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002; Okeson J.P., 2003).
Клинические методы обследования пациентов с патологией окклюзии позволяют выяснить причины заболевания, определить характер нарушений, установить диагноз и, на основании этого, определить объём комплексной реабилитации, в том числе ортопедического лечения (Хватова В.А., 2001; Каламкаров Х.А., 2004; Лебеденко И.Ю. и др., 2006;), но крайне редко позволяют прогнозировать результаты врачебного вмешательства.
Поскольку при патологии окклюзии (повышенное стирание, утрата дистальной окклюзионной опоры) может наблюдаться снижение высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ), важным элементом клинического обследования является определение размеров верхней, средней и нижней зон лица (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990). ВНОЛ зависит также от кранио-фациального комплекса, вертикальные параметры которого подвержены изменениям, что связано с анатомо-физиологическими особенностями роста и развития (Гиоева Ю.А., Польма Л.В., 1997; Арутюнов С.Д., 1998; Фадеев Р.А., 2001). Изучение цефалометрических параметров имеет большое значение для диагностики и лечения пациентов с патологией окклюзии с учётом особенностей строения и функционирования ВНЧС, особенно с появлением современных компьютерных технологий (Slavicek R., 2000).
Снижение ВНОЛ может сопровождаться дорзальным смещением головок нижней челюсти с соответствующим удлинением наружных крыловидных мышц и повышением их тонуса (Шварц А.Д., 1994; Okeson J.P., 2003). Как показали электромиографические исследования, у больных с симптомами мышечно-суставной дисфункции наблюдается увеличение продолжительности фазы активности мышц (Klasser G.D., Okeson J.P., 2003), а так же увеличение мышечной асимметрии и дискоординация функции жевательных мышц (Ardizone I. et al., 2002). От протяженности дефекта зубного ряда зависит функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области (электрический биопотенциал) (Омаров О.Г., Персин Л.С., Омарова Х.О., 2002).
В современной стоматологии отсутствуют комплексные морфо-функциональные исследования, которые бы позволили проводить более точную и быструю диагностику нарушений зубочелюстной стоматологии (Клиненберг И., Джагер Р., 2006). Не всегда удается изготовить персонифицированные временные лечебно-диагностические каппы с учетом индивидуальной окклюзии.
На сегодняшний день современный уровень развития компьютерных технологий дает возможность проводить клинический мониторинг окклюзии не только с помощью артикуляционной фольги и/или бумаги, но и с применением аппаратурных методов, чтобы провести адекватную диагностику и грамотную функционально - сбалансированную окклюзионную коррекцию (Перегудов А.Б. и соавт., 2008; Kerstein R.B., 1997; 2000; Krasteva Krasimira, 2000; Makofsky H.W. 2000).
Современные CAD/CAM технологии позволяют внести значительные улучшения на ряде этапов ортопедического лечения, особенно позволяют контролировать анатомическую форму зубных протезов. Однако при этом CAD/CAM технологии не позволяют учитывать индивидуальные параметры ВНЧС пациента и изготавливать реставрации с учётом особенностей артикуляции нижней челюсти пациента (Антоник М.М., Муравьева Н.С., Лебеденко И.Ю., 2009).
При планировании объема и методов реконструктивных мероприятий врачу-стоматологу необходимо оценить состояние ВНЧС на этапе диагностики, а также контролировать изменения ВНЧС на этапах лечения и, особенно, протезирования (Арутюнов С.Д., 2001; Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П., 2007; Ибрагимов Т.И. 2010).
Учитывая высокую частоту встречаемости, трудности диагностики и лечения патологии окклюзии, особенно осложнённой мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, и несмотря на большое число исследований, в настоящее время остаётся актуальным необходимость разработки новых диагностических алгоритмов и врачебной тактики комплексного лечения таких пациентов. (Вязьмин А.Я., 1999; Angyal N., Keszthelyi G., 2001; Петросов Ю.А., 2007; Allen E. P., 2001; Ahlers M.O., 2003).
Научное обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику диагностического алгоритма и врачебной тактики комплексного лечения пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, с применением современных компьютерных технологий.
-
Провести клиническое изучение окклюзии и артикуляции у 2-х групп пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией:
с измененной окклюзионной поверхностью моляров в результате ранее проведенного лечения;
с разрушенной окклюзионной поверхностью моляров и/или при отсутствии моляров.
-
Изучить статическую и динамическую окклюзию зубных рядов и функциональное состояние мышечно-суставного комплекса у этих больных с применением современных компьютерных диагностических технологий включающих методы:
электронной аксиографии с индивидуализацией шарнирной оси
электронной функциографии
компьютерной оценки артикуляционного смещения шарнирной оси
-
Провести морфофункциональный цефалометрический анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции пациентов с патологией окклюзии зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией с последующим виртуальным планированием ортопедического лечения.
-
Предложить алгоритм и обосновать врачебную тактику реконструкции индивидуальной окклюзионной поверхности зубных рядов с использованием комплекса выявленных морфофункциональных параметров пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией.
-
Разработать, внедрить и оценить эффективность концепции компьютерного моделирования зубных протезов разного функционального назначения в программе CEREC 3D с использованием индивидуальных параметров артикуляции пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией.
-
Оценить ортопедическое лечение больных с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией по предложенному алгоритму с использованием современных компьютерных технологий.
Научно обоснован, разработан и внедрён в клиническую практику авторский алгоритм диагностики и врачебной тактики ортопедического лечения больных с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.
Разработан и внедрён в практику новый метод виртуально-реального планирования и ортопедического лечения больных с окклюзионной патологией зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, с использованием системы CEREC.
Предложена методика компьютерного фрезерования окклюзионного шаблона для лечения мышечно-суставной дисфункции (патент РФ на изобретение № 2433799, БИПМ №32 от 20.11.2011).
Получены новые данные о морфо-функциональной патологии зубочелюстной системы у пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов в результате пломбирования или зубного протезирования боковых зубов или их утраты (сильного разрушения).
Впервые изучены клинические, функциональные (в том числе инструментальные и аппаратные) показатели и рентгено-цефалометрические данные 2-х групп пациентов с патологией окклюзии зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией.
Впервые путём сопоставления данных комплексного морфо-функционального обследования выявлена взаимозависимость степени морфологических (в том числе окклюзионных) нарушений зубочелюстной системы и дисфункции мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС и тяжести патологических изменений.
Выявлены наиболее значимые из 193 изученных параметров клинико-функционального обследования, электронной аксиографии и функциографии, изменяемые у пациентов с окклюзионными нарушениями на фоне мышечно-суставной дисфункции и частичной адентии боковых зубов.
Показано, что утрата боковых зубов у таких пациентов усугубляет патологию - особенно субъективные ощущения окклюзионной дисгармонии, тонус жевательных мышц, более выраженно проявляются нарушения на электронных аксиограммах (особенно несовпадение начальной и конечной точек аксиограмм) и электронных функциограммах. Убедительно показано, что электронная аксиография и функциография могут служить надёжными критериями качества проводимого лечения. Они не инвазивны, практически не имеют противопоказаний для использования.
Внедрен в клиническую практику научно-обоснованный разработанный авторский алгоритм виртуально-реальной диагностики, планирования и ортопедического лечения пациентов с окклюзионной патологией, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией (ВНЧС).
Для изготовления прецизионных временных пластмассовых лечебно-диагностических капп и протезов разработана и внедрена в практику методика виртуально-реального моделирования и фрезерования с использованием системы CEREC.
Показано, что морфологический подход к лечению этой категории больных и функциональная концепция врачебной тактики имеют равное значение для практики и должны применяться комплексно с учётом конкретной клинической ситуации и возможностей комплексной терапии.
Функциональные нарушения у пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией и принципы лечения
Мышечно-суставной аппарат в ходе эволюции человека претерпел значительные специфические изменения наряду с верхней шейной частью позвоночного столба. Данные преобразования были направлены на появление прямохождения и обеспечение контроля над положением головы. Эволюционный смысл таких изменений заключается в сохранении оптимального положения зрительного и слухового анализаторов (81ауюек Я., 2008).
Для адекватного понимания способа функционирования и механизмов возникновения расстройств работы зубо-челюстной системы необходимо понимать морфологию, функцию, иннервацию и векторы тяги мышц. Функция каждой мышцы в значительной степени дублируется другими мышцами. Связь всех мышц челюстно-лицевой области очевидна. Из всего этого становится понятно, что группа расстройств, возникающих в этой области в связи с эволюционной регрессией к преимущественно сидящему образу жизни, захватывает не только шейный отдел, но и всю соматогенную систему.
Основным элементом, обеспечивающим сложный комплекс движений нижней челюсти, является височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) со связочномышечным аппаратом. ВНЧС образован суставной поверхностью на чешуйчатой части височной кости и головкой нижней челюсти. Независимые движения в каждом из суставов в отдельности невозможны. Движения нижней челюсти обеспечиваются комбинацией вращательных и поступательных движений головок, которые в свою очередь обеспечиваются мышцами и получают центральную регуляцию (Петросов Ю.А. и соавт., 1996; Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002).
Между головкой нижней челюсти и суставной поверхностью височной кости расположен суставной диск. Движения головки и диска при жевании и артикуляции в норме происходят синхронно (Курляндский В.Ю., 1977; Хватова В.А., 2001; Цимбалистов А.В., Статовская Е.Е., 2005). Это необходимо для постоянного разобщения костных элементов сустава суставным диском, состоящим из грубоволокнистой соединительной ткани, лишенной нервных окончаний. Для обеспечения этого условия необходимо синхронное сокращение мышц, вызывающих движение как головки, так и суставного диска.
Нарушение регуляции мышечной активности (рефлекса растяжения) может нарушить как равномерность скольжения головок, так и синхронность их движения с суставными дисками (Hammad I.A., NassifN.J., Salameh Z.A., 2005).
Нарушение миотатического рефлекса может выражаться также в появлении асинхронной мышечной активности и в крайнем усилении мышечной активности - парафункции (ночной и дневной бруксизм). Подобные нарушения приводят к стиранию зубов, боли в жевательных мышцах, дегенерации сустава, смещению суставного диска (Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю., 1991; Пак А.Н., Лебедева Г.К.,1991; Creugers N.H., van t Spijker А.,2007).
В настоящее время известно, что гипертонус и парафункция жевательных мышц (бруксизм) имеет в основном центральное, а не периферическое происхождение, как думали ранее. Бруксизм не удалось вызвать в эксперименте с помощью окклюзионных препятствий движению нижней челюсти. Скорее напротив, именно бруксизм приводит к возникновению нарушений окклюзии или к патологически асинхронным движениям головки нижней челюсти и диска, к функциональной перегрузки ВНЧС (Solberg W.K., Clark J.T. et al., 1981; Castroflorio T., Icardi K., Torsello F. et al., 2005; Winocur E., Hermesh H., Littner D., 2007; Almas K., et. al.; 2009). Бруксизм - определяется как расстройство сна и одновременно является защитной реакцией на стресс, вследствие чего происходит повышенный износ твёрдых тканей зубов и не страдают внутренние органы («адреналиновая» атака)
Бруксизм вызывает длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Жулёв Е.Н., 1976; Скорикова Л.А., 1994, 2000; Glares A.G., Rae S.M., 1977; Pavone B.W., 1985; Khan F. et al., 1998; Slavicek R., 2000; Bernhardt O. et al., 2004). Кроме того, коррекция окклюзии не позволяет устранить бруксизм. Исследования показали, что основной причиной этого заболевания является психологический стресс (Creugers N.H., van t Spijker А., 2007). Нарушение работы ВНЧС не всегда сочетается с парафункцией мышц.
Причины возникновения дисфункции ВНЧС до настоящего времени остаются неизвестными. Изучению причинных факторов, патофизилогических механизмов, диагностике и лечению данной патологии посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Однако до настоящего времени многие вопросы этиологии патогенеза и лечения остаются открытыми.
Большинство причин, как правило, лежит вне суставных сочленений. К ним относятся нарушения психоэмоционального состояния человека, самостоятельные заболевания мышц, травмы челюстно-лицевой системы, общее поражение суставов, а также проявления функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов (Winocur Е., Gavish А., 2001; Almas К., AI Wazzan К. et al., 2009).
Причиной развития мышечно-суставной дисфункции могут служить ушибы или удары в область нижней челюсти и сустава, преждевременные контакты отдельных зубов, растяжение мышечно-связочного аппарата, например: при длительных стоматологических манипуляциях, при ошибках протезирования и связанных с ними привычных сдвигах челюсти. Это приводит к дискоординации движений нижней челюсти, повышенному износу суставных поверхностей и мениска (Баданин В.В., 2001, 2003; Брагин Е.А., 2003; Wilson J., 2000; Christiansen E.L., 1990).
Нарушения в ВНЧС возникают при ошибках протезирования, при наличии преждевременных контактов на отдельных зубах, приводящих к необычным движениям нижней челюсти, что также приводит к повышенному износу хрящевых поверхностей элементов ВНЧС. Первопричиной возникновения дисфункций ВНЧС также считают нерационально изготовленные пломбы и протезы, вызывающие смещение нижней челюсти в сторону и нарушение физиологического соотношения элементов ВНЧС и баланса жевательных мышц (Булычева Е.А., 2007; Долгалев А.А., 2007)
Существует также мнение о том, что дисфункция ВНЧС - это психофизиологическое нарушение, тревожно-мнительного состояния (Трезубов В.Н. и др. 2000, 2005; Мамедов Ф.М., Марков Б.П., Горожанкина Е.А., 2004; Rugh J.D., 1981; Epstein J.B., 1984).развившееся как последствие действия факторов психологического стресса или
Наличие дисфункции в основном у женщин возраста от 35 до 50 лет позволяет предполагать влияние гормонального статуса на возникновение данного функционального расстройства (Удовицкая Е.В., 1975; Рабухина Н.А. и др., 1982; Абдуллов И.И., 1991; Leon S.D., 2004). Многие ученые считали, что причиной развития дисфункции ВНЧС является дисбаланс окклюзии (Dowson Р.Е., 2006).
Основанием для подобных предположений явился тот факт, что в отличие от остальных суставов человеческого организма движения ВНЧС предопределяются не только суставными поверхностями, но и зубами. Однако дальнейшие изучения показали, что подобные выводы стоит делать с большой осторожностью, т.к. подобная «окклюзионная» симптоматика в равной степени встречается как при наличии, так и при отсутствии дисфункции (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Schierz О. et. al., 2009).
Подробное клиническое обследование
СоответственноС развитием компьютерных технологий, в стоматологическую практику вошли CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacture) системы, которые получили заслуженную популярность. Первые попытки использования CAD/САМ технологии в стоматологии были предприняты Альтшулером Б. (США), Дюре Ф. (Франция), Морманном В. и Брандестини М. (Швейцария) (Duret F. et al, 1991; Estefan D. et al, 2000). В современных CAD/CAM-системах трёхмерное изображение препарированного зуба переводится в цифровую форму с использованием лазерных сканеров и оптических камер. Сегодня любая CAD/CAM-система состоит из трех функциональных модулей: - оптической и/или лазерной системы для получения изображения; - компьютерной системы для обработки информации и моделирования протеза (CAD-система); - обрабатывающего центра с компьютерным управлением для изготовления протеза (САМ-система, CAD/САМ изготовление зубных протезов состоит из трёх основных этапов: сканирования, проектирования, фрезерования (Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Вафин С.М., 2000; Ряховский А.Н., 2006; Ретинская М.В., 2006, 2007).
Среди современных стоматологических CAD/CAM-систем, система «CEREC» (фирма Sirona, Германия) является пионером разработок, которая позволяет объединить возможности использования её у кресла врача и лабораторные этапы.
В 2003 году новое программное обеспечение «CEREC-3D» совершило переворот в работе изготовления реставраций на зубы передней и боковой групп, что позволяет врачам изготавливать высокоэстетичные зубные протезы минимальной толщины и адекватной прочности, при этом имеется возможность учитывать конфигурации зубов-антагонистов (Kurbad A., Reichel К., 2003; Mrmann W., 2006).
Оптический слепок в системе «CEREC» можно получить как с модели, так и с помощью внутриротовой съемки 3-координатной измерительной камерой высокой точности (Mormann W., 2000; Baltzer A., Kaufmann-Jinoian V., 2001; Kurbad A., 2001, Kurbad A., Reichel К., 2003).
В 2007 была проведена модернизация системы Сегес и предложены новые высокоскоростные модули: «CEREC MC XL», «inLab MC XL» и лабораторный сканер «inEOS» (Fasbinder D J., Dennison J.B., Heys D., Neiva G., 2010).
В 2009 году фирмой «Sirona» был представлен принципиально новый модуль «CEREC АС». Главной новинкой «CEREC АС» стала камера «Bluecam», основным преимуществом которой является автоматическая система съемки и функция «antishake». Новая технология камеры использует видимый синий свет и задает тем самым новый масштаб точности снимков даже в трудно просматриваемых зонах. Параллельный пучок лучей и большая глубина резкости позволяют выполнять съемку практически недоступных участков ротовой полости. (Mrmann W., Ender А., Mehl А., 2010)
Несмотря на очевидный прогресс и высокую заинтересованность стоматологической общественности в развитии компьютерных технологий, в отечественной стоматологии отсутствуют работы, посвященные применению CEREC 3D с использованием индивидуальных параметров артикуляции пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией.
За рубежом имеются лишь единичные публикации (Baltzer A., Kaufman-Jinoian V., 2007), изучение которых показало, что клинический опыт в использовании «СЕКЕС»-реставраций ограничивается изготовлением небольших мостовидных протезов или одиночных коронок фронтальной группы зубов. Публикации о применении аппарата «CEREC3» в изготовлении реставраций, учитывающих индивидуальных параметры мышечно-суставного аппарата, для лечебнодиагностического этапа протезирования пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов отсутствуют.
Это связано с тем, что программное обеспечение аппарата «CEREC3» не дает возможность учесть динамические окклюзионные параметры пациента и тем самым создать функционально оправданные окклюзионные соотношения.
Виртуальное ЗЭ-моделирование при изготовлении реставраций на лечебнодиагностическом этапе создаст врачу возможность формирования более точного рельефа окклюзионной поверхности, позволит сформировать необходимые углы наклона скатов бугорков зубов на компьютере, соотнести пути бокового скольжения жевательной группы зубов, клыков и резцов, и таким образом, создать гармоничную окклюзию зубных рядов.
Изучение клинических и лабораторных особенностей применения и эффективности прецизионных временных и постоянных реставраций представляет собой актуальную научно-практическую задачу.
Проведённый анализ современной стоматологической литературы свидетельствует об отсутствии единого алгоритма комплексного (ортодонтия, хирургия, медикаментозная, физиотерапия и ортопедическая стоматологическая) лечения и реабилитации больных с дисфункцией ВНЧС и патологией окклюзии. Диагностика и лечения таких пациентов в основном проводятся по двум принципиальным подходам: 1) с точки зрения морфологии (превалирование окклюзионной теории) и 2) с точки зрения функции (превалирование нейромышечной теории). Хотя для адекватной диагностики и реабилитации пациентов с окклюзионными нарушениями, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией необходимо сочетать оба этих подхода, что свидетельствует о необходимости разработки современного алгоритма врачебной тактики диагностики и лечения таких пациентов с использованием современных компьютерных технологий.
Результаты электронной функциографии
Для возможности проведения динамического (функционального) цефалометрического анализа накладывали траекторию сагиттального суставного пути (ССП) на цефалометрический чертёж по методике R.Slavicek в компьютерной программе GDSW/CADIAS. Это было возможно простым копированием траектории и вставлением её в цефалограмму благодаря общей отправной плоскости при проведении аксиографии и цефалографии: шарнирно-орбитальной плоскости (ШОП - АхОР).
Для переноса нёбной поверхности центральных резцов верхней челюсти устанавливали, загипсованную в артикуляторе модель верхней челюсти (вместе с монтажным цоколем - имеющим срез основания параллельный шарнирно-орбитальной плоскости) на столик оптической камеры «inEos» (фирмы SIRONA, Германия) и получали оптический оттиск нёбной поверхности резцов верхней челюсти. При этом на виртуальном изображении получали основание цоколя (виртуальной модели) перпендикулярно оси съёмки камеры (т.е. параллельно основанию монтажной пластины). Затем в программном обеспечении InLab 3D проводили продольный разрез виртуального центрального резца (по оси коронковой части) инструментом «Cut». Отмеряли 10 мм на виртуальной модели для масштабной ориентировки (рис. 2.62).
Полученное изображение сохраняли и по нему переносили контур нёбной поверхности на цефалометрический чертёж в компьютерной программе С08\/СА01А5 (совмещая резцовый край и соблюдая параллельность шарнирно-орбитальной плоскости) (рис.2.63).
Перенос контура нёбной поверхности центрального резца на цефалометрический чертёж в компьютерной программе С05\/СА01А Проводили статичный костный анализ для определения взаимоотношения верхней и нижней челюсти. При этом выделяли:
В ходе скелетного анализа оценивали высоту нижней трети лица (Я.81ауюек) (ВНОЛ), которую определяли как угол между линией от скелетной точки АЫ8 до расчётной точки XI (по Рикеттсу) и корпусной осью (ось тела нижней челюсти: от XI к Рт). Для возможности сравнения полученных значений ВНОЛ с нормой, проводили расчёт нормы для каждого пациента (с учётом костного анализа) в компьютерной программе С08Ш/СА01А8 (таб. 2.2 и рис.2.64).
Угол сагиттального суставного пути (УССП - БСЛ) определяли в сагиттальной плоскости, как наклон первых 5 мм траектории протрузионного суставного пути к шарнирно-орбитальной плоскости (по результатам электронной аксиографии).
Угол сагиттального резцового пути (УСРП - Ав) измеряли между шарнирно-орбитальной плоскостью и наклоном направляющей нёбной поверхности центральных резцов верхней челюсти (методика описана выше).
Затем из величины угла СРП вычитали угол ССП, полученную величину вносили в оценочную таблицу (рис.2.65). Каждый зуб является частью общей окклюзионной плоскости и формирует свою собственную окклюзионную плоскость. Таким образом, каждый зуб является элементом единой системы координат, но может рассматриваться и в качестве собственной системы координат. В нашей работе мы определяли относительный угол сагиттального суставного пути к окклюзионной поверхности (плоскости) первого постоянного моляра нижней челюсти (ОУССП6 - И-Об) в сагиттальной плоскости, как наклон первых 5 мм траектории протрузионного суставного пути к окклюзионной плоскости первого моляра нижней челюсти (рис. 2.66).
У пациентов 1-ой группы это значение измеряли по имеющимся молярам, а у пациентов 2-й группы по ТРГ головы в боковой проекции (цефалометрия) находили дистальный ориентир положения первого моляра по R.Ricketts (Jacobson, A., Jacobson, R. L., 2009), который затем корректировали на диагностической модели по соотношению размеров сохранившихся зубов.
Для динамического анализа, из полученного значения вычитали 30 предполагаемого среднего угла наклона скатов бугорков первого моляра к его окклюзионной плоскости и получали значение возможного угла разобщения моляров при динамических движениях, т.е. угла динамической дизокклюзии (рис. 2.67).
Для определения уровня расположения окклюзионной плоскости (ОП) (по Ж.Д. Ортлибу), из усреднённой точки шарнирной оси проводили перпендикуляр к окклюзионной плоскости, величину которого измеряли и сравнивали с значением среднестатистической нормы (рис.2.68).
Оценка качества жизни пациентов проводилась на различных сроках после ранее проведенного протезирования (OHIP-14). Сбор данных по оценке КЖ обеспечивался использованием специализированной стоматологической анкеты КЖ OHIP-14 (G.SladeД 997).
Специализированный стоматологический опросник OHIP-14 был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. и соавт. (2007). Все вопросы опросника условно были разделены на 3 домена:
Опросники предназначены для самостоятельного заполнения, то есть предполагают его объективную оценку самочувствия. Данная анкета не имеет ни одного позитивно сформулированного вопроса, то есть все вопросы в использованной анкете являются негативно сформулированными на предоставление пациентом информации о возникновении осложнений за определенный период времени.
Ответы на позитивно сформулированные вопросы информируют о периодах отсутствия симптомов или осложнений заболевания у пациента.
Однако при проведении симметричной реверсии численной шкалы для позитивно сформулированных вопросов становится ясно, что позитивно и негативно сформулированные вопросы неравнозначны. При обработке результатов анкетирования, содержавшего негативно сформулированные вопросы итоговая оценка КЖ статистически значимо превышает оценку, получаемую при применении анкет, содержащих идентичные по смыслу, но позитивно сформулированные вопросы. На сегодняшний день применение анкет, включающих только негативно сформулированные вопросы, остается наиболее предпочтительным. Версия ИЗ 0HIP-14, использованная в нашем исследовании, обладает максимальной валидностью в сравнении с другими тестами для оценки КЖ в стоматологии. Это подтверждено рядом научно-исследовательских работ (Slade G.D.,1994; McGrath С., Comfort М., Lo С. et ah, 2003; Locker D., Gibson B., 2006).
Клинический пример реализации алгоритма диагностики и лечения пациента группы №1
Установлен баланс окклюзионных сил справа и слева (равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии), наличие множественных равномерных контактов преимущественно синего цвета в терапевтическом положении нижней челюсти, с небольшим отклонением траектории вектора суммарной нагрузки, начинающегося в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, проецирующейся на срединный шов; ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей закрыванию рта, линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссурно-бугоркового контакта, и параллельной оси времени; временной интервал от начала смыкания зубных рядов (от 182 линии «А») до плотного фиссурно-бугоркового контакта (до линии «В») меньше 0,2 сек. Анкетирование пациентки С. (по опроснику OHIP-14) выявило значительное улучшение качества жизни - 19 баллов после шинотерапии и 6 мес. пользования временными протезами В связи с существенным улучшением клинической ситуации и всех лабораторных параметров принято решение о переходе к постоянному протезированию: изготовлению цельнокерамических реставраций по технологии CEREC из материала Trilux-forte (фирма Vita, Еермания) Пациентка Т., 65 лет, обратилась с жалобами на боль в височной области с обеих сторон, неудобство при смыкании зубов, затруднения при пережёвывании пищи и головные боли.
Боли беспокоят периодически, особенно после приёма пищи и иногда по утрам, последние 3-4 года. Ранее, более 10 лет тому назад, пациентка пользовалась несъёмными штампованно-паяными мостовидными протезами, 2 года тому назад протезировалась металлопластмассовыми протезами с опорой на зубы 1.7-1.4, 2.3-26, 3.4 и 4.6, металлокерамической коронкой 2.2 и съёмным протезом нижней челюсти с цельнолитыми удерживающими кламмерами. Протезирование проводилось в качестве временного (для длительного использования - до 1 года).
Короткий гамбургский тест выявил 4 положительных ответа из 6, что свидетельствует о необходимости подробного функционального обследования.
Со слов пациентки, в молодости она активно занималась спортом и получила травму позвоночника, после долго лечилась, других системных соматических заболеваний, онкологических заболеваний и психоневрологических расстройств у неё нет.
Оценка окклюзии зубных рядов - в привычной статической окклюзии происходит смыкание 6 пар зубов-антагонистов в переднем отделе и по 1 паре зубов в боковых отделах (справа - в области зуба 4.6, слева в области зуба 3.4). При протрузии нижней челюсти - равномерный контакт в области резцов с дизокклюзией в жевательных отделах, при латеротрузиях вправо и влево - ведение на клыках с дизокклюзией других зубов на рабочих и балансирующих сторонах.
Осмотр зубных протезов - металлопластмассовые мостовидные протезы с опорой на зубы 1.7-1.4, 2.3-26, 3.4 и 4.6, металлокерамическая коронка 2.2 и съёмный пластиночный протез нижней челюсти с цельнолитыми удерживающими кламмерами находятся в удовлетворительном состоянии. Признаков зубопротезной травмы и непереносимости зубных протезов - нет.
Пальпация мышц и ВНЧС - боль в области височных мышц справа и слева, наружной крыловидной мышцы слева. Неприятные ощущения при пальпации латерального полюса левого ВНЧС. Аускультация ВНЧС - шумов в обоих ВНЧС не выявлено.
По результатам подробной клинической функциональной диагностики был поставлен предварительный диагноз: Частичная вторичная адентия обеих челюстей. Мышечно-суставная (ВНЧС) дисфункция. Генерализованное повышенное стирание зубов I степени. Деформация зубного ряда нижней челюсти по вертикальному типу I степени.
Анализ аксиограмм: На электронных аксиограммах (рис.4.26) выявлена нормальная амплитуда протрузионных и медиотрузионных траекторий в обоих ВНЧС. При открывании рта амплитуда увеличена в обоих суставах (16 мм в правом и 18 мм в левом). При этом наблюдалось расхождение экскурсионных и инкурсионных траекторий в правом суставе при открывании/закрывании рта и протрузии/ретрузии, а также расхождение стартовой и финишной точки более чем на 0,2 мм (что свидетельствует и дисгармонии мышц протракторов и ретракторов). Такое же расхождение «старт-финиш» наблюдалось и медиотрузиях справа и слева.
Угол сагиттального суставного пути (УССП) в обоих ВНЧС был в пределах нормы (57 и 56 соответственно). Угол трансверзального суставного пути (УТСП) при открывании/закрывании и протрузии/ретрузии имел небольшое отклонение до 2, что вписывается в показатели нормы. УТСП или угол Беннетта измеренный при медиотрузии, имел также нормальные значения - 5 и 7 справа и слева соответственно.
При всех основных движениях нижней челюсти не отмечалось выраженного резкого ускорения (более 20 мм/сек), которое могло бы свидетельствовать о смещении или репозиции суставного диска. Ротация при открывании/закрывании рта, в обоих ВНЧС, была в пределах нормы (27). По соотношению с трансляцией, ротация в левом ВНЧС была смещена ближе к концу открывания рта.
Похожие диссертации на Компьютерные технологии комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией
