Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность аномалий окклюзии при зубоальвеолярном укорочении и их этиология 16
1.2. Методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий при зубоальвеолярном укорочении 22
1.2.1.Морфофункциональные нарушения при зубоальвеолярном укорочении 23
1.2.2. Ортопантомографическое исследование челюстей 27
1.2.3. Телерентгенометрическое исследование головы 29
1.2.4. Диагностические возможности компьютерной томографии при зубоальвеолярном укорочении 40
1.3. Методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий при зубоальвеолярном укорочении 47
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 62
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Клиническое и антропометрическое исследования 66
2.2.2. Лучевые методы диагностики 73
2.2.3. Дополнительные методы исследования 79
2.3. Статистический метод исследования 83
Глава 3. Аппараты, устройства собственной конструкции, их техническое обеспечение, способы диагностики и лечения
3.1 Аппараты и устройства 86
3.2 Способы диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий 95
Глава 4. Анализ результатов комплексной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающихся с зубоальвеолярным укорочением
4.1. Антропометрическое исследование лица и диагностических моделей челюстей 101
4.2. Лучевые методы диагностики 104
4.2.1. Прицельная внутриротовая близкофокусная рентгенография 104
4.2.2. Ортопантомография челюстей 104
4.2.3. Телерентгенография головы в боковой проекции 108
4.2.4. Телерентгенография головы в прямой проекции 128
4.2.5. Томография височно-нижнечелюстного сустава 129
4.2.6. Компьютерная томография 131
4.3. Оценка термопрофиля зубодесневой области 133
4.4. Оценка общего состояния организма 138
Глава 5. Общие профилактические и лечебные мероприятия, применявшиеся перед началом комплексного лечения
5.1. Психологическая подготовка 150
5.2. Массаж и лечебная гимнастика 152
5.3. Дополнительные профилактические мероприятия 153
5.4. Физиотерапевтические мероприятия 155
5.4Л. Магнитолазертерапия 155
5.4.2. Пелоидотерапия 157
Глава 6. Анализ результатов ортодонтического и комплексного лечения при разновидностях зубоальвеолярного укорочения
6.1. Лечение при дизокклюзии в области резцов с применением различных ортодонтических аппаратов 159
6.2. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярном укорочении в области отдельных неправильно расположенных зубов 161
6.2.1. Аномальное положение резцов 161
6.2.2. Аномальное положение клыков 164
6.3. Ортодонтическое лечение при ретенции отдельных зубов 170
6.4.Электровозбудимость зубов, перемещаемых с помощью ортодонтических аппаратов при зубоальвеолярном укорочении 189
6.5. Определение скорости перемещения зубов при зубоальвеолярном укорочении 195
6.6. Дополнительные методы при лечении зубоальвеолярного укорочения 204
Глава 7. Комплексное лечение пациентов с зубоальвеолярным укорочением
7.1. Хирургические мероприятия 209
7.2. Зубочелюстное протезирование 214
7.2.1. Съемные конструкции 214
7.2.2. Несъемные конструкции 215
7.3. Восстановление формы коронок отдельных зубов с помощью композитных материалов 217
Заключение 219
Выводы 242
Практические рекомендации 244
Литература 246
- Распространенность аномалий окклюзии при зубоальвеолярном укорочении и их этиология
- Аппараты и устройства
- Аномальное положение клыков
- Восстановление формы коронок отдельных зубов с помощью композитных материалов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Зубоальвеолярное укорочение у детей, подростков и взрослых нередко является причиной нарушений формирования зубных рядов и их окклюзии. Обращаемость за ортодонтической помощью пациентов с этой разновидностью патологии составляет по данным литературы до 8,0 % (Ю.А.Гиоева, Л.С.Персин, 2008; Ю.И.Жигурт, 1994; Ю.М.Малыгин 1991; Ф.Ф.Маннанова, 1996; Л.С.Персин, 1995; Ф.Я.Хорошилкина, 2010; R.G.Alexander, 1997; Т.М.Graber, 1994; Martyn T. Cobourne, Andrew T. DiBiase., 2009).
Зубоальвеолярное укорочение в переднем участке зубных рядов может быть причиной затрудненного откусывания пищи, неправильного произношения звуков речи, инфантильного глотания, вредной привычки – прокладывания языка в дефект зубного ряда (О.И.Арсенина, 2009; Ю.М.Малыгин, 2010; В.П.Окушко, 2005; Л.С.Персин, 2007; Ф.Я.Хорошилкина, 2010; Burford D., 2003; Frnkel R., 1980; Galietto L.,1990; Martyn T. Cobourne, Andrew T. DiBiase., 2009; Mathieu G.P., Sabry R., 1992; Nagatani S., 1994; W.N.Prillaman, C.R.Macon, B.E.Visser, R.J.Isacson, 1998 ). Наличие вертикальной щели в области передних зубов приводит к некрасивой улыбке и психическим расстройствам.
При ретенции отдельных комплектных и сверхкомплектных зубов, расположенных в переднем участке верхней зубной дуги, наблюдается протрузия отдельных зубов, их ретрузия, поворот по оси, что приводит к несмыканию губ, ротовому дыханию, развитию сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий окклюзии.
Не уделено должного внимания выявлению микропризнаков нарушений, способствующих формированию аномалий, связанных с зубоальвеолярным укорочением, а также факторам риска развития таких нарушений и их профилактике.
В литературе недостаточно отражен комплекс диагностических и лечебных мероприятий при различных видах зубоальвеолярного укорочения.
Результаты лечения пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями при зубоальвеолярном укорочении зависят от результатов диагностики имеющихся морфологических и функциональных нарушений, выбора индивидуального плана лечения, примененных методов и ортодонтических аппаратов. Недостаточная информативность о методах изучения зубочелюстно-лицевых аномалий нередко приводит к ошибкам и осложнениям в ходе ортодонтического лечения. В настояшее время используют различные современные методы диагностики, в том числе компьютерную томографию (М.Я.Алимова, 2010; О.И.Арсенина, Н.А.Рабухина, И.В.Дедкова, Г.И.Голубева, 2005; Е.А.Вакушина, Е.А.Брагин, 2004; Л.С. Персин, 2010; Н.А.Рабухина, 2006; М.А.Чибисова, 2008; D.D.Guner, Y.Ozturk, H.B.Sayman, 2003; I.Hayashi, 2003; L.N.Omran, 2007).
Недостаточно изучены вопросы диспансерного наблюдения за пациентами, имеющими зубоальвеолярное укорочение с учетом их возраста, пола, сопутствующих клинико-топикоморфологических нарушений. Зубоальвеолярное укорочение сочетается с сагиттальными, трансверсальными аномалиями окклюзии, при этом нередко наблюдается тесное положение зубов и функциональная их перегрузка, чаще резцов. Это препятсвует очищению зубов от остатков пищи и способствует развитию пародонтопатий (Ю.А.Гиоева, 2008; С.В.Дмитриенко, 2010; Т.Н.Модина, 2010; А.М.Хамадеева, 2010; T. J. Oh, R. Eber, H. L. Wang., 2002).
В доступной литературе мало сведений о выборе профилактических мероприятий при нейтральном, горизонтальном и вертикальном типах роста лицевого отдела черепа; нейтральной, дистальной и мезиальной окклюзии, сочетающихся с зубоальвеолярным укорочением.
Имеются пробелы в оценке последовательности применения комплексов диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.
Зубоальвеолярное укорочение нередко сочетается с дефектами зубных рядов в результате ранней потери отдельных зубов, их адентии, ретенции. После завершения ортодонтического лечения показано восстановление формы отдельных зубов и зубочелюстное протезирование с использованием съемных и несъемных конструкций протезов (В.Н.Копейкин, Л.М.Демнер, 2003; В.Ю.Курляндский, 1957; И.Ю.Лебеденко, 2010; В.П.Тлустенко, 2009; А.Smidt, M.Lachish-Tandlich, E.Venezia, 2009).
Недостаточно используются комплексные методы лечения, включающие ортодонтические, хирургические, протетические мероприятия, массаж, грязелечение, магнитотерапию, лазеротерапию. Мало изучена последовательность их применения при зубоальвеолярном укорочении в процессе оказания помощи детям, подросткам и взрослым с учетом выраженности нарушений. Не оценена эффективность комплексных методов профилактики и лечения.
Крайне мало освещены показания к выбору сил действия ортодонтических аппаратов для зубоальвеолярного удлинения и имевшиеся осложнения при ортодонтическом лечении.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению аномалий окклюзии, сочетающихся с зубоальвеолярным укорочением. Предупреждение и устранение морфофункциональных нарушений, обусловленных зубоальвеолярным укорочением, является актуальной проблемой ортодонтии.
Цель исследования:
Научное обоснование, применение и выбор методов диагностики, профилактики и лечения пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, сочетающимися с зубоальвеолярным укорочением.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости зубоальвеолярного укорочения с учетом локализации дизокклюзии, недостатка места в зубном ряду для отдельных зубов или их групп, а также разновидностей смыкания первых постоянных моляров в сагиттальном направлении.
-
Определить симптомокомплекс нарушений, характерных для разновидностей зубоальвеолярного укорочения.
-
Изучить зависимость между основным направлением роста лицевого отдела черепа (нейтральным, горизонтальным, вертикальным), локализацией дизокклюзии в переднем участке зубных рядов, боковых участках, высоком вестибулярном расположении клыков на верхней челюсти, а также при их ретенции.
-
Разработать показания к выбору комплексных методов профилактики и лечения для достижения его оптимальных результатов.
-
Обосновать выбор наиболее эффективных способов профилактики и лечения при задержке сроков прорезывания зубов и их ретенции.
-
Сравнить скорость перемещения зубов в зависимости от силы действия ортодонтических аппаратов при вертикальной резцовой дизокклюзии, высоком расположении клыков и ретенции зубов.
-
Определить изменения зубоальвеолярных высот в области резцов и первых постоянных моляров до начала комплексного лечения, в процессе лечения и после его завершения.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты использования комплексных методов диагностики и лечения пациентов с разновидностями зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающимися с зубоальвеолярным укорочением.
Научная новизна
Выявлена частота встречаемости разновидностей зубоальвеолярного укорочения у пациентов с различными видами окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении.
Изучены особенности закладки и формирования зачатков постоянных зубов, в том числе при ретенции отдельных из них и различных направлениях роста лицевого отдела черепа.
Впервые определена сила действия ортодонтических аппаратов, применяемых для зубоальвеолярного удлинения при выведении ретенированных зубов, а также скорость их перемещения.
Впервые применен способ тепловизионного контроля в зубодесневой области и области губ до начала комплексного лечения, в его процессе и после окончания.
Впервые предложен способ установления ретенированного постоянного моляра в зубной ряд и последующего его использования для фиксации мостовидного протеза.
Разработаны устройства для расширения верхнего зубного ряда, перемещения ретенированного зуба в зубной ряд, а также для сохранения места в боковых сегментах челюстей в периоде смены зубов (патенты №№ 70789; 84695; 86448) .
Разработаны многофункциональные двухчелюстные ортодонтические аппараты-протезы для лечения зубоальвеолярного укорочения при дистоокклюзии и мезиоокклюзии.
Впервые предложен способ аутотрансплантации зубов при лечении зубочелюстных аномалий с применением препарата «ЛИТАР».
Практическая значимость
Разработаны практические рекомендации по выявлению факторов риска зубоальвеолярного укорочения, профилактике такого нарушения, психологической подготовке пациентов к комплексному лечению.
Предложены алгоритмы последовательного применения лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих и устраняющих зубоальвеолярное укорочение, а также ретенцию зубов и показания к их выбору.
Следует диагностировать ретенцию отдельных зубов через 1-1,5 года после прорезывания одноименного зуба на той же стороне челюсти, применять профилактические мероприятия сразу после выявления задержки прорезывания зуба.
Обоснована необходимость своевременного удаления сверхкомплектных зубов, одонтом, кист, находящихся на пути расположения зачатка постоянного зуба, для предупреждения его ретенции. Учет предлагаемых критериев выбора комплексов лечебных мероприятий при зубоальвеолярном укорочении или ретенции отдельных зубов, а также сопутствующих нарушений, позволяет сократить сроки лечения и достигнуть его положительных результатов.
Разработаны рекомендации о выборе конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов для лечения пациентов с зубоальвеолярным укорочением, дающие возможность последовательно выводить ретенированные зубы.
Применение разработанных и предложенных комплексов лечебных мероприятий позволяет эффективно завершить лечение зубочелюстно-лицевых аномалий и обеспечить устойчивость достигнутых результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комплексная диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающихся с зубоальвеолярным укорочением.
-
Планирование профилактических и лечебных мероприятий с учетом предложенных алгоритмов последовательности их применения, а также разработок, представленных в патентах и рационализаторских предложениях.
-
Результаты комплексной профилактики, диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающихся с зубоальвеолярным укорочением.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: V съезде ортодонтов России «Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий», 13-14 октября 2000г.; Всероссийской стоматологической выставке и третьем международном клиническом симпозиуме по стоматологии, посвящённым 45-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, 24-26 октября 2000г., г.Самара; Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине ХХI века», г.Санкт-Петербург, 21-22 июня 2001г.; Международной научно-техничской конференции, посвящённой памяти генерального конструктора аэрокосмической техники академика Н.Д.Кузнецова, 21-22 июня 2001г., г. Самара; VI съезде ортодонтов России «Гармоничное состояние зубочелюстной системы: эстетика лица, окклюзия, функция», 10-13 октября, 2001г., г.Москва; Заседании секции детских стоматологов «СтАС», г.Самара, 20 января 2005г.; конференции врачей-стоматологов и зубных врачей г.Отрадного и Кинель-Черкасского района, 22 ноября 2005г.; конференции «Актуальные вопросы стоматологии», 28 сентября 2006г., г.Тольятти; совместном заседании секций детских стоматологов и ортодонтов «СтАС», 22 мая 2006г., г.Самара; V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии, IX стоматологическом симпозиуме, 1-3 ноября 2006г., г.Самара; 42-ой межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестёр, г.Ульяновск, 17-18 мая 2007г.; конференции, посвящённой 40-летию стоматологического факультета СамГМУ «Актуальные проблемы детской стоматологии», 19 мая 2007г., г.Самара; ХI Съезде Ортодонтов России «Перспективы развития ортодонтии как специальности», г.Москва, 11-13 октября 2007г.; Симпозиуме по детской стоматологии, 7-9 ноября 2007г., г.Самара; Международной юбилейной конференции, посвящённой 80-летию Самарского муниципального здравоохранения «Актуальные вопросы стоматологии», 20-21 июня 2008 г., г.Самара; Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток», 18-20 июня 2008 г., Самара; Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология ХХI», посвященном 90-летию СамГМУ; ХI Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы в стоматологии», посвященном памяти доктора медицинских наук, профессора Анатолия Ивановича Богатова, 12-14 ноября 2008 г., г.Самара; Научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии», Экспоцентр, 8-9 декабря 2008 г., г.Москва; XII Съезде Ортодонтов России «Гармония и стабильность. Диагностика и лечение мезиальной окклюзии зубных рядов», 16-18 апреля 2009г., г.Москва; XII Всероссийском конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века», Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии», 11-13 ноября 2009г., г.Самара; XIII Съезде Ортодонтов России «Стоматологическая триада: Окклюзия, Мышцы, ВНЧС – здоровье человека», 7-9 октября 2010г., г.Москва.
Публикации
Опубликовано 69 научных работ, в том числе 3 учебных пособия, 2 главы в книгах по ортодонтии, получено 8 патентов РФ, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01.2.006 05447.
Внедрение результатов исследований
Основные результаты исследования используются на кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ г.Самары; на кафедре стоматологии ИПО
СамГМУ; в Самарской клинической областной стоматологической поликлинике; при чтении лекций и проведении занятий со студентами Самарского государственного медицинского университета; внедрены в практическую работу детских стоматологических клиник г.Самары.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 284 страницах компьютерного текста. Состоит из: Введения, 7 глав, Выводов, Практических рекомендаций, иллюстрирована 34 таблицами и 136 рисунками, содержит Список литературы, включающий 447 источника: 279 - отечественных авторов и 168 - иностранных.
Распространенность аномалий окклюзии при зубоальвеолярном укорочении и их этиология
Зубоальвеолярное укорочение часто описывается в литературе как открытый прикус (Василевская З.Ф., 1953, 1956; Деткова Г.П. 1968; Калвелис Д.А., 1964; Хорошилкина Ф.Я., 1987; Рижинашвили И.В., 2003; Burford D., 2003; Galietto L., 1990; Heckman U., 1967; Nahoum H. J., 1971,1972, 1975, 1977 и др.).
По данным отечественных авторов, открытый прикус наблюдают у 1,3-5.3% детей и подростков, по сообщениям зарубежных авторов - у 1-7,5%. Л.В.Тихова (1985) выявила открытый прикус у 1,2%от числа обследованных. По литературным данным распространенность открытого прикуса составляет в среднем 10,5 % от всех аномалий (Деткова Г.П. 1968; Жулев Е.Н., 1987).
Рижинашвили И.В. (2003) доказала, что синдромальные факторы открытого прикуса встречаются значительно чаще самостоятельных нозологических форм, причем наиболее распространенными сочетаниями являются комбинации открытого прикуса с мезиальным соотношением зубных рядов (62,12%). При этом самостоятельный открытый прикус является исключением из правил патогенеза развития указанной аномалии.
Павленко О.В. и соавторы (2008) выявили открытый прикус у 5,2% пациентов с сужением верхней челюсти.
Причинами развития открытого прикуса могут быть нарушения роста верхней челюсти при врождённой расщелине губы, альвеолярного отростка, нёба. При этом обычно развивается асимметричный открытый прикус вследствие недоразвития верхней челюсти на стороне расщелины. Реже он бывает обусловлен повреждением височно-нижнечелюстного сустава, челюстей, заболеваниями онкологического характера. По данным литературы вертикальные аномалии прикуса нередко являются семейной особенностью развития зубочелюстной системы (Курляндский В.Ю., 1957; Куроедова В.Д., Атраментова Л.А. 1998; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Бушан М.Г., 1990; Безруков В.М., 1998; А.И. Рыбаков 1993; Виноградова Т.Ф., 1987; Ужумецкене И.И. 1965, 1970; Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М., Фальк Ф., Малыгин Ю.М., Френкель К. 1987; Хорошилкина Ф.Я 1993; Шарова Т.В., Рогожников Г.Н 1991; Graber Т.М., Vanarsdall R.L. 1994; Izard G., 1950; Stahl F., Grabowski., WiggerK.,2003).
Зубоальвеолярное укорочение может быть в области неправильно расположенных резцов, в области клыков, обусловленное вертикальной резцовой дизокклюзией, а также ретенцией отдельных зубов (Brothwell D. J., 1997).
Е.Н. Жулев (1987) утверждает, что в основе патогенеза вертикальных аномалий прикуса лежат пространственные изменения структур лицевого отдела скелета. Происходит нарушение ориентации основания верхней челюсти и недоразвитие альвеолярного отростка, на нижней челюсти отмечается уменьшение угла и укорочение ветви при нормальном развитии тела.
Клиническим проявлением зубоальвеолярного укорочения может быть вертикальная резцовая дизокклюзия, являющаяся аномалией окклюзии в вертикальном направлении. Характеризуется отсутствием смыкания передних зубов и наличием вертикальной щели (И.Г. Ерохина, 1981; Д. Айени, 1986; Н.В. Панкратова 1991; Раухи Аль-Каиси, 1991, 1993). Встречается от 1% до 1,5% среди всех аномалий (Василевская З.Ф., 1953; Ильина-Маркосян Л.В., 1958; Нападов М.А., 1962; Каламкаров Х.А. и соавт., 1973; V.L. Moss, 1964; R.A. Schwarz, 1982; Schopf P., 1982).
Зубоальвеолярное укорочение сочетается с сагиттальными, трансверсальными аномалиями окклюзии, при этом нередко наблюдается тесное положение резцов и их функциональная перегрузка. Это препятсвует очищению зубов от остатков пищи и способствует развитию пародонтопатий (Ю.А.Гиоева, 2008; С.В.Дмитриенко, 2010; Т.Н.Модина, 2010; А.М.Хамадеева, 2010; Т. J. Oh, R. Eber, Н. L. Wang., 2002).
Зубоальвеолярное укорочение формируется при задержке прорезывания временных и постоянных зубов, а также их ретенции (Гасымова З.В., 2001).
Ф.Я. Хорошилкина и соавторы (2005) указывают, что открытый прикус встречается от 1,0% до 2,0%.
При нарушениях кальциевого обмена действие различных этиологических факторов приводит к вьфаженным изменениям размеров и формы челюстей (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1977; Stahl F., 2003 и др.).
Факторы, которые приводят к формированию вертикальной дизокклюзии, можно разделить на врожденные, наследственные и приобретенные.
Панкратова Н.В. (1991) большое значение в формировании вертикальной резцовой дизокклюзии отводит вредным привычкам (сосание пальца, нижней губы, языка), неправильному искусственному вскармливанию; сосание соски, патологии носоглотки (аденоиды, увеличенные нёбные миндалины, привычка дышать ртом); неправильному положению языка (иннервация и функция), частым инфекционным и респираторным заболеваниям. Все это является причинами зубоальвеолярного укорочения.
Зубоальвеолярные формы открытого прикуса развиваются в основном вследствие вредных привычек: сосание пальцев, языка, губ, щёк, карандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание языка в дефект зубных рядов после ранней потери временных или постоянных зубов и др. (Ф.Я.Хорошилкина, 1987; Окушко В.П., 1975; Burford D., 2003 и др.). Промежуток между зубами обычно соответствует форме предмета, который сосёт ребенок. Немаловажное значение имеют затрудненное носовое дыхание, вынуждающее ребёнка держать рот приоткрытым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокладыванием языка между зубными рядами. При инфантильном типе глотания, когда ребёнок отталкивается кончиком языка от сомкнутых губ и втягивает губы в полость рта, развивается открытый прикус. Боковые зубы при таком нарушении обычно не смыкаются. Считают, что величина и форма языка в период эмбрионального развития полости рта могут предопределять формирование открытого прикуса (Ф.Я.Хорошилкина, 1987; Камышева Л.П., 1993 и др.) Увеличенные нёбно-глоточные миндалины обусловливают смещение языка вперёд, его неправильное расположение, развитие открытого прикуса. Нарушения положения языка могут быть причиной недопрорезывания зубов и образования открытого прикуса в переднем участке зубных дуг (Айени Д.О., 1986; Гвоздева Л.М., 1995; Деткова Г.П., 1968; Heckman U., 1967 и др.). Укороченная уздечка языка затрудняет его движения, что приводит к неправильному положению его кончика, чаще межрезцового. Нередко при таком нарушении дети прикусывают боковые участки языка, это вызывает развитие двусторонней боковой дизокклюзии (Зубкова Л.П., 1993; Ф.Я.Хорошилкина, 1987 и др.).
Кроме травматического (зубоальвеолярного), различают открытый прикус (дизокклюзию), обусловленный нарушением роста челюстей при неблагоприятной наследственности, болезнях матери в период беременности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных заболеваний, эндокринных и других расстройств, приводящих к деформации костей, в том числе челюстных, а также при вертикальном типе роста челюстей (Раухи Аль-Каиси, 1991; Тихова Л.В. 1984; Galietto L., 1990 и др.).
По данным Brothwell D. J. (1997), раннее удаление временных зубов, нарушение сроков прорезывания постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, неправильное соотношение моляров-антагонистов - причины, приводящие к дизокклюзии во фронтальном и боковых отделах челюстей.
Большое значение придают изменению формы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе жевательных (Айени Д.О., 1986; Ф.Я.Хорошилкина, 1999 и др.). Зубоальвеолярная и базальная дуги верхней челюсти под их влиянием сужаются в боковых участках и вытягиваются в переднем. Изменение базальной части верхней челюсти приводит к деформации нёба, дна носовой полости, к нарушению развития околоносовых синусов, что в свою очередь затрудняет носовое дыхание. Изменяется форма нижней челюсти: впереди углов по нижнему краю образуются углубления, нередко укорачиваются и изгибаются ветви, увеличиваются углы за счёт тяги мышц, опускающих челюсть, удлиняется нижняя часть лица.
Аппараты и устройства
Для повышения качества оттисков применяли предложенную нами универсальную оттискную ложку для верхней челюсти.
В ортодонтической практике нередко встречаются укорочение или удлинение верхнего зубного ряда без изменения его ширины, что затрудняет правильный подбор оттискной ложки.
Сущность предложения заключается в том, что для снятия оттисков верхней челюсти при зубочелюстно-лицевых аномалиях используют ложку с подвижным дистальным краем при укорочении (удлинении) зубного ряда (рис. 3.1).
После примерки оттискной ложки в полости рта и определения необходимого положения подвижного дистального края оттискной ложки снимают оттиск по общепринятой методике.
Применение универсальной оттискной ложки для верхней челюсти повышает качество оттисков при зубочелюстно-лицевых аномалиях, позволяет исключить процедуру выбора типоразмеров стандартных оттискных ложек, а также необходимость индивидуализации краев стандартной ложки с применением воска, что немаловажно в практике, так как экономится время врача и пациента.
На усовершенствованную конструкцию оттискной ложки получено удостоверение на рационализаторское предложение №400 от 31.01.2005г.
При одностороннем укорочении или удлинении нижнего зубного ряда, а также равномерном удлинении или укорочении зубной дуги применяли универсальную оттискную ложку для нижней челюсти (рис. 3.2).
В предложенной конструкции имеются подвижные дистальные края, которые могут устанавливаться в необходимое положение при двустороннем укорочении (удлинении) зубного ряда, а также при правостороннем, левостороннем укорочении или удлинении зубного ряда нижней челюсти.
После примерки оттискной ложки в полости рта снимают оттиск по общепринятой методике.
Применение универсальной оттискной ложки для нижней челюсти повышает качество оттисков при зубочелюстно-лицевых аномалиях, позволяет исключить процедуру выбора типоразмеров стандартных оттискных ложек, а также необходимость индивидуализации краев стандартной ложки с применением воска, что немаловажно в практике, так как экономится время врача и пациента.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение №399 от 31.01.2005г. Для лечения пациентов, у которых зубоальвеолярное укорочение сочеталось с дистальнои окклюзией, применяли индивидуализированный многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез для лечения дистального глубокого прикуса, представляющий конструкцию, содержащую пластмассовый базис, фиксирующие и силовые элементы, закрепленные в базисе. Базис состоит из двух съемных пластин (верхней и нижней), на которых установлены искусственные жевательные зубы взамен отсутствующих, при этом верхняя базисная пластина снабжена круглыми кламмерами на 6-е зубы и впаянными в базис М-образными крючками для эластичных тяг в области жевательных зубов и рукообразными пружинами Калвелиса для устранения диастемы, а нижняя базисная пластина содержит два кламмера на 6-е зубы, два съемных губных пелота, установленных во втулках с замками, вваренными в базис и крючки для эластичных тяг.
Эластичные тяги выполнены в виде резиновых колец. Базисные пластины выполнены с возможностью высверливания в них отверстий под рост новых зубов, например, боковых верхних резцов (рис.3.3).
Многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез используется следующим образом. При отсутствии у пациента с дистальным глубоким прикусом временных жевательных зубов изготавливают верхнюю и нижнюю базисные съемные пластины с искусственными жевательными зубами, кламмерами, крючками, рукообразными пружинами Калвелиса и другими элементами, описанными выше. Затем устанавливают изготовленные конструкции на верхнюю и нижнюю челюсти и надевают эластичные тяги на специально изогнутые крючки, соединяя тем самым базисные пластины для верхней и нижней челюстей в единый аппарат-протез. При этом искусственные зубы обеспечивают пациенту возможность пережевывать пищу, рукообразные пружины Калвелиса устраняют диастему в области центральных резцов и создают место для прорезывания боковых резцов верхней челюсти. Губные пелоты обеспечивают рост нижней челюсти в сагиттальном направлении, улучшают эстетику, форму и профиль лица.
Предлагаемый аппарат-протез при ношении в течение 1,5-3 лет обеспечивает оптимальный рост в ВНЧ суставе, предупреждает мезиальное смещение постоянных зубов в сменном прикусе. Носить аппарат-протез необходимо 24 часа в сутки, снимая для гигиенического ухода, эластичные тяги следует менять через сутки. Особенно эффективен многофункциональный двучелюстной аппарат-протез при горизонтальном типе роста челюстей, протрузии верхних резцов, сагиттальной щели 10 мм и более, недоразвитии нижней челюсти при раннем множественном удалении временных зубов, для нормализации межрезцового угла, в сменном прикусе 6-8 лет. При необходимости аппарат-протез меняется на новый через 4-6 месяцев.
Многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез для лечения дистального глубокого прикуса позволяет обеспечить оптимальный рост в ВНЧС, предупредить мезиальное смещение постоянных зубов, улучшить форму и профиль лица, особенно у пациентов в возрасте 6-8 лет при дистальном глубоком прикусе, устранить сагиттальную щель более 10 мм и диастему в области центральных резцов верхней челюсти На предлагаемую конструкцию получен патент РФ на изобретение №2290126 от 27.12.2006 г. При сужении верхнего зубного ряда применяли устройство ДЛЯ расширения верхнего зубного ряда (Патент Российской Федерации №70789 от 20 февраля 2008 г.).
Традиционный аппарат RME состоит из винта Хайрекс и 4-х коронок или колец, которые фиксируются на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти. В 1987 г. Мс. Namara предложил аппарат в котором ортодонтические коронки заменены частичными каппами на премоляры и моляры. В каппы введены рукава винта Хайрекс.
Нами предложена модификация этого аппарата, представленная армированием капп для жевательных зубов верхней челюсти, а рукава не запечатываются в быстротвердеющую пластмассу, а припаиваются к арматуре будующей каппы, образуя единую металлическую конструкцию (рис. 3.4).
Аномальное положение клыков
Существуют разные подходы к лечению мезиоокклюзии в зависимости от степени её выраженности. Наиболее тяжёлые деформации костей лицевого отдела черепа устраняют комбинированным способом, включающим в себя ортодонтические и хирургические мероприятия. У подростков с мезиоокклюзией, имеющим пограничный вариант, возможно проводить коррекцию аномалии, не прибегая к ортогнатической хирургии.
Пациентка Таня С, 12 лет 4 мес. (история болезни №791) с диагнозом мезиоокклюзия, вестибулярное положение 13, 23; небное положение 12, 21, 22,24, 25; язычное положение 35,45; тортоаномалия 31, 32, 41, 42 (рис. 6.11). На основании клинико-рентгенологических, антропометрических данных был составлен план лечения:
1. Расширение и удлинение верхнего зубного ряда несъемной техникой;
2. Удаление зубов 34, 44;
3. Фиксация несъемной техники (брекет-системы) на зубы верхней и нижней челюстей;
4. Оптимизация смыкания зубных рядов.
Для лечения этой пациентки был применён аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с винтом Бертони и кольцами, соединенных с винтом и между собой штангами (рис. 6.12; 6.13). На вестибулярной поверхности колец для первых премоляров припаяны металлические брекеты, моляров - замки-трубки с возможностью использовать брекет-систему (рис.6.14).
Лечение было закончено через 19 месяцев. Достигнут положительный результат (рис.6.15 - 6.18). Улучшена форма верхней и нижней зубной дуг; достигнуто оптимальное смыкание зубных рядов; эстетика лица и улыбки стали привлекательными.
Лечение пациентов со скученным полоэюением зубов, сочетающегося с зубоалъвеолярным укорочением.
Для расширения верхнего зубного ряда 15 пациентам применяли устройство, на которое получен патент Российской Федерации №707689 от 20 февраля 2008 г.
К одной из наиболее часто встречающейся аномалии прикуса и положения отдельных зубов относится сужение челюстей и как следствие скученное положение резцов и клыков. В конечном периоде смены зубов и в периоде постоянного нейтрального прикуса рекомендуется удалять первые премоляры ( Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2001). По частоте удаления на втором месте находятся вторые премоляры, на третьем - боковые резцы и первые моляры.
Из 327 пациентов, находящихся на лечении на кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ диагноз: Нейтроокклюзия, скученное положение зубов фронтальных отделов верхнего и нижнего зубных рядов был поставлен 56 пациентам. 22 пациентам проводилось лечение с удалением отдельных зубов, у 6 - без удаления, 6 пациентов отказались от ортодонтического лечения по причине нежелания удалять зубы. В 20 случаях проводилось удаление премоляров, в одном случае - боковой резец верхней челюсти и в одном случае был удален клык.
Лечение проводилось съемными ортодонтическими аппаратами с фиксацией коронок и колец с крючками на перемещаемые зубы, наложением резиновой тяги. Применение брекет — системы позволяет выбрать компромиссный вариант лечения.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни №1112 пациентки Нади В., 1989 года рождения, которая обратилась с жалобами на неровные зубы в августе 2002 года. Был поставлен диагноз: Нейтроокклюзия, сужение верхнего и нижнего зубных рядов III степени по Снагиной, скученное положение зубов во фронтальных отделах верхнего и нижнего зубных рядов. Данные телерентгенографического исследования: SNA = 79,0; SNB = 75,0; ANB = 4,0; межрезцовый угол = 140; нейтральный тип роста челюстей.
По желанию пациентки и ее родителей было принято решение о начале ортодонтического лечения с применением брекет - системы без удаления отдельных зубов с предупреждением о том, что в случае необходимости лечение может быть продолжено с удалением зубов 14, 24; 34,44.
Продолжительность лечения составила 20 месяцев. Данные ТРГ: SNA = 79,1; SNB - 76,7; ANB = 2,4; межрезцовый угол = 129.
Пациентка результатом лечения довольна и настояла на преждевременном снятии аппарата в связи с нежеланием пользоваться межчелюстными эластиками.
Использование брекет - системы в некоторых случаях расширяет возможности ортодонтического лечения при отказе пациента от удаления отдельных постоянных зубов и позволяет получить хороший эстетический эффект с достижением благоприятного положения зубов и оптимального смыкания зубных рядов (рис.6.19).
Восстановление формы коронок отдельных зубов с помощью композитных материалов
У 13 пациентов при наличии дефектов коронок передних зубов в результате травмы, кариозного разрушения, дисплазии или аплазии эмали изменяли их форму с помощью композитных материалов. Восстанавливали форму и размер центральных резцов если у пациента имелась диастема (рис. 7.12), форму боковых резцов при наличии у них шиловидной формы. После выведения ретенированного центрального резца или клыка при адентии одного или двух боковых резцов по показаниям изменяли форму этих и соседних зубов, моделировали режущий край у клыка, подобный режущему краю резца, расширяли их коронки, использовали композитные материалы.
Восстанавливали Форму центрального резца верхней челюсти композитным материалом пациентам с диастемой при протезировании зубов 21, 22, 23 металлокерамическими коронками (рис.7.13).
В заключение следует подчеркнуть, что у всех пациентов основным методом лечения является ортодонтическии. Однако по показаниям он успешно сочетается с хирургическими мероприятиями и зубочелюстным протезированием.
Протезирование включало изменение формы отдельных зубов, замещение отсутствующих зубов с помощью съемных и несъемных протезов. Комплексное лечение позволяло достигнуть оптимальных морфологических, функциональных и эстетических результатов.
