Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клининические, иммунологические и микробиологические аспекты ортопедического лечения больных с использованием дентальных имплантатов (обзор литературы) 16
1.1. Комплексный анализ условий и факторов риска при ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов 16
1.2. Аналитическая оценка результатов протезирования зубов с опорой на внутрикостные имплантаты 24
1.3. Клинико-иммунологические аспекты непереносимости стоматологических конструкционных материалов .32
1.4. Микробиологические аспекты дентальной имплантологии .37
1.5. Значение пародонтопатогенного потенциала бактерий полости рта и иммунологического дисбаланса в патогенезе развития стоматологических заболеваний 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .51
2.1. Общая характеристика обследованных больных .51
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методика реализации последовательности этапов проведения стоматологической имплантации 65
2.2.2. Методика проведения дентальной имплантации .66
2.2.3. Методика проведения синус-лифтинга 69
2.2.4. Методика определения качества краевого прилегания несъемной ортопедической конструкции в системах «имплантат-коронка» и «зуб-коронка» .70
2.2.5. Методика определения атрофического процесса и качества челюстной кости 71
2.2.6. Методика дифференцированной оценки беззубых челюстей .72
2.2.7. Методика микробиологического исследования периимплантатного материала и идентификация бактерий зубного протеза .78
2.2.8. Методика определения секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости 79
2.2.9. Методика определения сывороточных иммуноглобулинов А и G в слюне пациентов с наличием протезной конструкции в системе "зуб-имплантат" 2.2.10. Методика определения активности лизоцима в ротовой жидкости при наличии имплантологических конструкций .80
2.2.11. Методика определения коэффициента сбалансированности иммунологической защиты полости рта до и после дентальной имплантации 81
2.3. Методика статистической обработки полученных материалов 81
ГЛАВА 3. Результаты клинико-эпидемиологической и мотивационной оценки ортопедического статуса у томатологических пациентов 83
3.1. Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов 83
3.2. Результаты ситуационного анализа ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций в различных специализированных учреждениях РеспубликиТаджикистан 89
3.3. Результаты обоснования социологической стратегии организации ортопедической помощи с использованием дентальных имплантатов .95 3.4. Современное состояние вопроса, характеризующего отношение
населения Республики Таджикистан к дентальной
имплантации 106
ГЛАВА 4. Клинические результаты имплантологического лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов .115
4.1. Результаты клинического анализа ортопедического статуса с использованием дентальных имплантатов 115
4.2. Результаты дифференцированной оценки состояния беззубых челюстей при планировании имплантологической стоматологической помощи 119
4.3. Результаты ситуационного анализа атрофического процесса, качества и состояния контура костной ткани в зоне окклюзионного дефекта 124
4.4. Результаты определения качества краевого прилегания несъемной ортопедической конструкции в системе «имплантат-зуб» 131
ГЛАВА 5. Ситуационный анализ по изучению имплантологических осложнений в стоматологических учреждениях и результатов ортопедического лечения с использованием имплантатов .136
5.1. Результаты комплексного анализа по изучению профессиональных осложнений при стоматологической имплантации в различных специализированных учреждениях Республики Таджикистан. 136
5.2. Результаты повышения эффективности комплексного лечения дентальных периимплантитов с использованием тромбоцитарной аутоплазмы 142
5.3. Ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с применением дентальных имплантатов 148
ГЛАВА 6. Микробиоциноз полости рта при имплантологических осложнениях и результаты клинико-микробиологи ческой эффективности реализации принципов гигиены полости рта 163
6.1. Особенности микробной колонизации слизистой оболочки полости рта при периимплантатном мукозите и дентальном периимплантите 163
6.2. Результаты клинико-микробиологической эффективности гигиены полости рта у пациентов, пользующихся несъемными зубными протезами с опорой на имплантаты 166
6.3. Эффективность применения антибактериальных препаратов при воспалительных осложнениях в периимплантационных
тканях 169
ГЛАВА 7. Реализация иммунологических аспектов импланто логической стоматологической помощи 174
7.1. Результаты анализа факторов иммунной защиты полости рта у пациентов с интактным пародонтом и воспалительными заболеваниями периимплантатной зоны 174
7.2. Оценка эффективности лечения дентального периимплантита в зависимости от уровня неспецифической резистентности организма 186
7.3. Результаты клинико-иммунологической оценки эффективности лечения пациентов с периимплантатным мукозитом и дентальным периимплантитом 189
Заключение 195
Выводы 230
Практические рекомендации 233
Список литературы
- Аналитическая оценка результатов протезирования зубов с опорой на внутрикостные имплантаты
- Методика реализации последовательности этапов проведения стоматологической имплантации
- Результаты ситуационного анализа ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций в различных специализированных учреждениях РеспубликиТаджикистан
- Результаты дифференцированной оценки состояния беззубых челюстей при планировании имплантологической стоматологической помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сохранение здоровья зубов является одним из важнейших условий, характеризующих качество жизни человека. Потребность в имплантологическом лечении, обусловленном возрастной потерей зубов и увеличением продолжительности жизни, приводит к постоянному поиску решений по реабилитации пациентов в различных клинических ситуациях. Нарушение целостности зубных рядов при частичной или полной вторичной адентии в силу тесной взаимосвязи и взаимообусловленности структуры и функции приводит к изменению многих процессов, протекающих в ротовой полости, снижает способность р отовой жидкости обеспечивать защиту окружающих тканей [С.П. Железный с соавт., 2007; Р.Ш. Гветадзе с соавт., 2009; K.H. Thoma, 2006; A. Mombelli et al., 2007].
Современные методы восстановления окклюзии зубных рядов с применением дентальных имплантатов п ри лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов заимствованы из классической стоматологии [А.И. Матвеева с соавт., 2003; А.А. Кулаков с соавт., 2007; C. Misch, 2008; D.W. Chaytor, 2013].
Потребность в дентальной имплантации постоянно возрастает, что настоятельно требует дальнейшего совершенствования этого вида специализированной помощи [А.Ю. Дробышев с соавт., 2004; М.М. Соловьев с соавт., 2009; R. Albrektsson et al., 2008]. Анализ литературы ближнего [Р.Ш. Гветадзе с соавт., 2005; С .П. Железный с соавт., 2007; А.В. Цимбалистов с соавт., 2007] и дальнего [A. Mombelli et al., 2008; F. Schwarz et al., 2010] зарубежья показал, что в настоящее время отсутствует единое мнение по вопросу комплексного обоснования тактики ортопедического лечения больных с использованием дентальных имплантатов.
В Республике Таджикистан практически отсутствует ситуационный анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов. Отсутствует социологическая стратегия организации ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов. Нет
достаточно обоснованных соответствующих рекомендаций по изучению профессиональных осложнений при выполнении стоматологической имплантации в различных специализированных учреждениях республики.
Цель исследования. Повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов путем усовершенствования клинического , микробиологического и иммунологического методов диагностики, планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов.
Задачи исследования
-
Провести клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с отсутствием зубов.
-
Обосновать социологическую стратегию организации ортопедической помощи с использованием дентальных имплантатов.
-
Оценить клинико-рентгенологические результаты имплантологического лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов.
-
Показать возможности расширения показаний и эффективности лечения в и мплантологии при использовании биокомпозиционных материалов.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов.
-
Выявить особенности микробной колонизации слизистой оболочки полости рта при периимплантатном мукозите и дентальном периимплантите.
-
Проанализировать результаты иммунологической защиты полости рта у пациентов с воспалительными заболеваниями периимплантатной зоны.
-
Оценить эффективность лечения дентального периимплантита в зависимости от уровня неспецифической резистентности организма. Научная новизна исследования. В представленной работе
впервые в Республике Таджикистан проведен анализ результатов подготовки, хирургического и ортопедического этапов лечения больных
с частичным и полным отсутствием зубов с применением несъемных
конструкций протезов на дентальных имплантантах и их комбинаций.
Показаны в озможности расширения показаний и эффективности лечения в
имплантологии при использовании биокомпозиционных материалов. Изучена
возможность улучшения показателей стабильности имплантатов с
использованием аутокости и биокомпозиционных материалов. Дана
сравнительная оценка качества протезирования зубов на дентальных
имплантатах и естественных зубах пациентов. Проведен анализ
результатов ортопедического лечения больных с частичным
отсутствием зубов, выявлена социологическая стратегия организации ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов. Изучена динамика имплантологических осложнений в различных стоматологических учреждениях республики.
Выявлена зависимость между клинико-рентгенологическими,
микробиологическими и иммунологическими проявлениями
воспалительных процессов в периимплантатных тканях при
имплантологических осложнениях. Установлены новые данные об изменении микробной колонизации слизистой полости рта при периимплантатном мукозите и дентальном периимплантите до и после имплантологического лечения.
Проанализирована направленность изменений в содержании
иммуноглобулинов, активности лизоцима ротовой жидкости и
коэффициента сбала нсированности полости рта при ортопедическом
лечении имплантологических осложнений. Впервые на основании
выявленных клинико -микробиологических и иммунологических
отклонений в ротовой жидкости пациентов с периимплантатным
мукозитом и дентальным периимплантитом разработан способ
прогнозирования соответствующих нарушений в полости рта в зависимости от тяжести имплантологических осложнений.
Впервые разработан и внедрён в практику алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов в зависимости от клинико -рентгенологического состояния тканей околоимплантатной зоны, факторов бактериальной и иммунологической защиты полости рта. С использованием аутогенной, обогащённой тромбоцитами плазмы изучены клинико-рентгенологические, микробиологические и иммунологические показатели полости рта при лечении периимплантатного мукозита и дентального периимплантита различных степеней тяжести.
Практическая значимость работы. Разработка полноценной лечебно-диагностической тактики реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество осложнений.
Полученные данные открывают новые возможности использования
микробиологических и иммунологических показателей ротовой
жидкости для прогнозирования и коррекции активности факторов антибактериальной и иммунологической защиты полости рта при лечении периимплантатного мукозита и дентального периимплантита, оценки эффективности ортопедического лечения и мониторинга отдаленных результатов имплантологического лечения с учетом особенностей имплантологического статуса пациентов.
Для получения оптимальных результатов оперативных
вмешательств рекомендовано использовать биокомпозиционные
материалы, обладающие остеоиндуктивными, остеокондуктивными, а
также противовоспалительными свойствами. На основании результатов
проведенных исследований обоснована целесообразность применения
тромбоцитарной аутоплазмы, что может быть использовано в
комплексном лечении имплантологических осложнений. Результаты
клинических, рентгенологических, микробиологических и
иммунологических исследований показали, что применение
тромбоцитарной аутоплазмы в качестве остеоиндуктора ускоряет процесс стабилизации имплантатов при лечении периимплантатного мукозита и дентального периимплантита.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в клиническую практику нижеследующих
стоматологических учреждений: ГСП № 2, ГУП ГСП № 3, областной стоматологической поликлиники г . Худжанда, ООО «Евродент», ООО «Раддод», ООО «Стоматолог», ООО «Формула успеха», ООО «Smile».
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций,
сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедрах стоматологии Государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» (ГОУ ИПОвСЗ РТ), Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибн Сино, а также Научно-клинического института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МЗиСЗН РТ.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Оптимизация и анализ хирургического и ортопедического лечения больных с использованием дентальных имплантатов позволяет значительно снизить количество осложнений и разработать алгоритм реабилитации больных. Разработанный клинический протокол , включающий в себя диагностическую карту и протокол имплантации, позволяет вести анализ как до имлантационного лечения, так и в период реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов.
-
Использование биокомпозиционных материалов позволяет значительно расширить возможности и качество имплантологического лечения.
3. Клиническими и рентгенологическими признаками
периимплантатного мукозита и дентального периимплантита являются:
воспаление в зоне импластрукции, подвижность и обнажение имплантата, наличие патологического костного кармана в области имплантата, рентгенологически - резорбция костной ткани.
4. Анализ микробиологического и иммунологического статусов
ротовой жидкости на всех этапах ортопедического лечения с
использованием дентальных имплантатов позволил выработать
алгоритм комплексной ортопедической стоматологической
реабилитации пациентов, который направлен на профилактику
имплантологических осложнений и длительную нормализацию
метаболических процессов в ротовой полости.
5. Существует умеренная корреляционная связь выявления
пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T.
forsythia или A. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T.
denticola, F. nucleatum) и их ассоциаций со степенью выраженности
клинических признаков периимплантита.
6. Разработан алгоритм комплексной диагностики
имплантологических осложнений на основе выявления клинических и
иммунологических критериев и оценена его эффективность.
7. Применение обогащённой тромбоцитами аутоплазмы является
патогенетическим и эффективным способом при лечении
периимплантатного мукозита и дентального периимплантита различных
степеней тяжести.
Личный вклад соискателя. При непосредственном участии автора определялись показатели ортопедического статуса на основе массива данных многоцентрового исследования КЭРОЛА-I у 277 больных в возрасте от 20 до 60 лет и старше в 13 лечебно-профилактических стоматологических учреждениях различных форм собственности в четырех регионах Республики Таджикистан. Проанализированы данные по 694 несъемным мостовидным протезам. Проведено анкетирование 150 первичных пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в государственные и частные
стоматологические клиники г . Душанбе. Из общего числа больных (1268
человек), обратившихся в базовые клиники с просьбой установить им
дентальные имплантаты, было отобрано 380 соматически здоровых
пациентов, которым установлены 1696 дентальных имплантатов. Для
определения микробиологического и иммунологического статусов полости
рта всего было проведено 398 соответствующих анализов у 30 пациентов
исследуемых групп до комплекса имплантологического лечения (144 анализа)
и после его реализации (254 анализа) в разные сроки наблюдения (через 3, 6 и
12 месяцев; соответственно 32, 74, 74 и 74 анализов). Анализ полученных
результатов и 70% статистической обработки проводились автором
самостоятельно. Доля участия автора в накоплении научной информации более 80%, а в обобщении и анализе полученных результатов – 100%.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждались на: заседании президиума Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан (2010, 2011, 2012, 2014); н аучно-практических конференциях ГОУ ИПОвСЗ РТ (2013, 2014, 2015); III Съезде (Конгрессе) стоматологов Таджикистана (2013); 61-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета с международным участием «Вклад медицинских наук в практическое здравоохранение» (2013); IX годичной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития медицинской науки» (Душанбе, 2014); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии » (Худжанд, 2014); научно-практической конференции стоматологов ГОУ ИПОвСЗ РТ с международным участием «Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в практике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Душанбе, 2015).
Диссертация обсуждалась на совместном заседании профильных кафедр ГОУ ИПОвСЗ РТ и Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан (2014, 2015). Апробация диссертации проведена на
межкафедральном экспертном совете по стоматологическим дисциплинам ГОУ ИПОвСЗ РТ (2015).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в т.ч. 12 работ в журналах, поименованных в Перечне ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 253 страницах и содержит 23 таблицы, 59 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 197 наименований (94 – литературные источники СНГ и 103 – дальнего зарубежья).
Аналитическая оценка результатов протезирования зубов с опорой на внутрикостные имплантаты
Зубочелюстная система представляет собой сложный биомеханический комплекс, обеспечивающий выполнения ряда функций, в том числе и процесса жевания. При частичной или полной потере зубов функциональные резервы и адаптационные возможности жевательного аппарата понижаются, что требует восстановления их уровня. Одним из решений данной проблемы является создание дополнительной опоры, в качестве которой может быть использован внутрикостный имплантат [45, 61, 78, 113].
Эффективность широкого применения имплантатов в качестве опорных зубных протезов доказана проведенными научными исследованиями ведущих специалистов ближнего [2, 8, 18, 84] и дальнего [97, 142, 155] зарубежья.
Современные технологии имплантации обеспечивают эффективность применения данного метода на 95% и выше, открывая новые возможности в совершенствовании лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологических больных. Изготовление ортопедических конструкций с использованием внутрикостных дентальных и мплантатов является важной альтернативой традиционному протезированию [177].
Решение вопроса о применении несъемных мостовидных протезов является довольно сложным, так как необходимо создать физиологически уравновешенную систему, в которой как опорные элементы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации. В связи с этим подходы к планированию протезов, особенно несъемных конструкций с опорой на имплантаты, имеют свои особенности [46].
На протяжении последних 40 лет метод зубного протезирования на имплантатах получил признание и широкое распространение. Однако, доля лиц, протезированных с опорой на имплантаты, остаётся крайне низкой среди тех, кто нуждается в этом высокоэффективном методе реабилитации жевательно-речевого аппарата [74].
Значительный прогресс в имплантологии повышает потребность пациентов в осуществлении несъемного протезирования при достаточно тяжелых исходных ситуациях. На сегодняшний день вопрос остеоинтеграции имплантатов уже не является предметом дискуссии. Главной задачей дентальной имплантологии является повышение качества диагностики и лечения при протезировании на имплантатах с помощью современных методов, и очень важно не дискредитировать метод необоснованными хирургическими вмешательствами и неадекватными ортопедическими конструкциями. Последние возникают вследствие недостаточной согласованности действий имплантолога и стоматолога-ортопеда на этапе диагностики и планирования [73].
Исследования последних лет показывают, что применение внутрикостных имплантатов не всегда дает стойкий и гарантированный результат. Несмотря на многочисленные разработки в этой области, имеется определенный риск при проведении имплантации. В связи с этим необходим комплексный подход, включающий методы диагностики, проектирование, конструирование и прогнозирование на разных этапах ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов [102, 117].
Существует большое количество факторов риска, которые могут привести к безуспешности имплантологического лечения. Понимая механизм функционирования имплантанта, необходимо отметить ряд аспектов, которые существенно определяют качество реабилитации пациентов. Боль, подвижность, перкуторная чувствительность, большая потеря кости вокруг имплантата указывают на существующие проблемы при проведении дентальной имплантации.
Наличие какого-либо из этих признаков ставит под сомнение успешность проводимого лечения и требует тщательной диагностики. Понимание клинической ситуации, тщательно собранный анамнез и диагностика позволяют оценить степень риска и дать предварительный прогноз в лечении пациентов [152, 193].
Считается, что пациент, имеющий достаточный объем кости, наиболее оптимален для проведения имплантации. Однако, большая часть пациентов , у которых применение общего подхода к лечению не позволяет добиться хорошего результата и требует дополнительных процедур , попадают в группу факторов риска. Рассматривая общие факторы риска , необходимо учитывать соматические заболевания, социальное и психическое состояние пациентов. С ледует уточнить , вследствие чего произошла потеря зубов, а также проекции утраченных зубов в результате кариеса или травмы, предпочтительные для имплантации. Потеря зубов, произошедшая в результате заболевания пародонта, требует более тщательного подхода и проведения предоперационной подготовки. Процес остеоинтеграции мало зависит от состояния тканей пародонта, однако в период функционирования супраконструкции на имплантантах патогенные бактерии могут поражать ткани вокруг них и приводить к мукозиту или периимплантиту [136].
Существенное влияние на долговечность конструкций имеет вид прикуса и состояние гигиены полости рта . Бруксизм и парафункция приводят к патологической стираемости зубов и черезмерной нагрузке как на имплантат и супраструктуру, так и на подлежащую кость . Биомеханическая нагрузка на три имплантата, действующая на состояние опорной кости, приводит к менее локальному стрессу, чем на два [105].
Как утверждают M.W. Bidez et al. [106], при дентальной имплантации увеличение площади приложения силы приводит к уменьшению силы, действующей на систему "кость-имплантат". Увеличивая количество имплантатов, можно увеличить площадь поверхности имплантационной поддержки. Для увеличения пл ощади имплантационной поддержки необходимо увеличить количество имплантатов в случае узкого альвеолярного гребня или использовать имплантаты большего диаметра. Учитывая аспект ширины и высоты имплантата, следуе т отметить, что ширина имплантата является более важным показателем в снижении факторов риска. Очень часто для установки более широкого диаметра имплантата проводится аугментация кости. Кроме того , в бо ковых отделах челюстей имплантаты устанавливают по правилу трехугольника, что способствует противодействию латеральной нагрузки, и такое расположение имплантатов уменьшает факторы риска [121].
Методика реализации последовательности этапов проведения стоматологической имплантации
По мнению G.D. Lowe [146], увеличение риска рождения младенцев с низкой массой тела у пациентов с инфекцией в тканях периодонта превышает в 7 раз риск сердечно-сосудистой болезни.
Как свидетельствуют результаты исследования H.K. Kuramitsu et al. [140], в 85,4% случаев причиной инфекционных миокардитов являлись микроорганизмы (стрептококки - 45,4%, стафилококки - 37,5%). Биологическая нагрузка этих микроорганизмов возрастала в присутствии других видов микроорганизмов полости рта.
Наличие взаимосвязи между инфекцией в полости рта и ишемической болезни сердца подтвердил M. Stelzel et al. [178]. Авторами были обнаружены статистически достоверные различия стоматологического статуса у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с пациентами без указанной патологии.
Было установлено, что инфекционные заболевания полости рта, относящиеся к зубам и пародонту, встречаются у лиц, перенесших инсульт, чаще, чем у лиц контрольной группы аналогичного возраста и социального положения [148].
По мнению M.I. Cengiz et al. [111], у 39% больных обнаруживаются пародонтопатогенные бактерии в образцах атеросклеротических бляшек. Полученные результаты констатируют, что хроническая пародонтальная инфекция играет важную роль в развитии атеросклероза сердечных сосудов.
Бактерии, ассоциирующиеся с заболеваниями пародонта, были обнаружены в легочном экссудате. Вместе с тем, микроорганизмы, вызывающие хронические обструктивные легочные заболевания (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis), очень часто обнаруживаются в полости рта [160].
Доказана четкая взаимосвязь между плохой гигиеной полости рта и хроническими обструктивными процессами в лёгких. Обострение этих заболеваний обусловлено реинфицированием микроорганизмами полос ти рта такими, как Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis [160]. У 77% обследованных лиц сахарным диабетом через 12 месяцев после ультразвуковой обработки пародонтальных карманов обнаруживаются отрицательные сдвиги в составе микробной флоры пародонта [69]. У пациентов с длительным стажем наркотизации хронический генерализованный пародонтит сопровождался значительными количественными и качественными изменениями микробиоциноза пародонта, а именно снижением содержания нормальной микрофлоры, увеличением количества патогенных стафилококков и стрептококков, активацией нехарактерных для полости рта микроорганизмов [77].
В смешанной слюне пациентов, страдающих хронической патологией желудочно-кишечного тракта , преобладали усло вно-патогенные облигатно-анаэробные пептострептококки, факультативно анаэробные стрептококки – 7 Ig КОЕ/мл, нейссерии – 5 Ig КОЕ/мл, энтеробактерии и бациллы – 4,6 Ig КОЕ/мл, лактобациллы, грибы – 4 Ig КОЕ/мл [14].
В исследуемом материале из удалённых тканей клапанов сердца ДНК четырёх видов пародонтопатогенов были выявлены у 5 (33%), двух видов – у 3 (20%) человек [85].
Таким образом, результаты аналитического обзора по вопросам микробиологической детерминированности стоматологической патологии демонстрируют определенные патогенетические взаимосвязи.
Важным направлением в изучении механизма развития воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта являются работы по иммунологии [25, 89, 110, 133, 134, 173, 174].
Главными компонентами иммунной системы полости рта являются соответствующие клетки, которые распологаются в слизистой оболочке и подлежащих тканях. Они выполняют эффекторные функции непосредственно сами (уничтожение микроорганизмов путем фагоцитоза или цитотоксичности), а также продуцируют многочисленные молекулы, выполняющие разные функции. Важнейшими функциями этих молекул является участие как в непосредственном уничтожении чужеродного агента (антитела, которые представляют собой молекулы иммуноглобулинов А, G, M, D, E; система комплемента; антимикробные пептиды; лизоцим), так и в иммунорегуляции и в межклеточных взаимодействиях [173].
На сегодня принято раздельно рассматривать врожденный (естественный) и адаптивный (приобретенный) иммунитет. Врожденный иммунитет включается в защиту от чужеродного в первые минуты и часы после его внедрения, тем самым активируя адаптивный иммунитет. Далее врожденный и адаптивный звенья иммунитета работают синхронно, взаимно усиливая друг друга [38].
В целом, иммунная система при выполнении задачи унич тожения чужеродного и сохранения внутренней среды организма работает как единое целое, при этом инициирующими и направляющими являются реакции врожденного иммунитета. Регуляция такого функционирования осуществляется с помощью цитокинов, продукция которых у правляется системой сигнальных общераспознающих рецепторов . Иммунная система выполняет две противоположные задачи: уничтожения чужеродного, являющегося опасным для сохранения антигенного постоянства организма, и поддержания толерантности в отношении полезных для организмак компонетов и огромного количества вещества, с которыми постоянно контактирует организм [64].
Работая в указанном направлении, с помощью метода флюоресцентных антител обнаружено, что в зубной пелликуле содержатся все виды иммуноглобулинов (А, G, М), тогда как в зубном налете чаще всего выявляются IgA u IgG [190].
Был обнаружен выраженный иммунологический дисбаланс, который иллюстрирует участие иммунной системы в патогенезе альтерации тканей пародонта при генерализованном пародонтите [174].
Результаты ситуационного анализа ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций в различных специализированных учреждениях РеспубликиТаджикистан
Как свидетельствуют данные рисунка 20, врачи, работающие в частных стоматологических структурах, склонны давать более высокие оценки уровню оказания услуг по дентальной имплантации, оказываемых в учреждениях, где они работают, по сравнению с врачами государственных структур. Наиболее часто врачи частных стоматологических учреждений давали оценки уровню "очень высокий" и "высокий" (соответственно 22,6% и 38,9%), "средний" и "низкий" (соответственно 38,9% и 32,8%).
Оценки уровня оказания имплантологических услуг врачами, работающими в частных стоматологических учреждениях В государственных стоматологических учреждениях "очень высокий" и "высокий" уровни оценок были ниже практически в 2 раза , по сравнению с таковыми в частном секторе (соответственно 11,3% и 13,5%). Средние и низкие уровни оказания имплантологических услуг, работающих в государственных стоматологических учреждениях, соответствовали усредненным значениям 32,9% и 42,3% (рис. 21).
Очевидно, что социологические опросы позволяют получить субъективные оценки и ориентировочное представление об изучаемой проблеме. Кроме того, на оценки могут оказывать влияние такие факторы, как ресурсные возможности организации, степень приверженности персонала корпоративным задачам, доступность информации, возраст и стаж работы врача и многие другие.
Одним из важнейших факторов в системе обеспечения качества имплантологической помощи являются выбор и соблюдение медицинских технологий диагностики и лечения. Результаты анализа в указанном аспекте показали, что 32,3% опрошенных руководствуются знаниями, полученными на коммерческих мастер-классах; 24,2% респондентов указали на стандарты (протоколы ведения больных), которые разработаны в учреждении, где они работают; 8,6% опрошенных врачей используют знания, полученные на циклах повышения квалификации в вузах; 24,5% пользуются данными учебников, учебных пособий и руководств для врачей; 10,4% опрошенных респондентов используют информацию из публикаций в научно-практических журналах (рис. 22).
Распределение вышеизложенных ответов на данный вопрос указывает на наличие проблемы выбора технологий лечения в практике работы врачей стоматологов-ортопедов, в данном случае протезирования на дентальных имплантатах. Это, на наш взгляд, связано со следующими проблемами системного характера: отсутствием единых, утвержденных органом управления здравоохранения, стандартов медицинской помощи, регламентов оказания стоматологической помощи при различных заболеваниях, отсутствием единства научных взглядов на показания к проведению дентальной имплантации, ко торые бы н аходили свое отражение в соответствующей учебной литературе.
Далее врачами была произведена оценка того, что в наибольшей степени в настоящее время влияет на выбор врачами именно имплантации, как метода лечения отсутствия зубов. Более полов ины (53,3%) опро шенных врачей стоматологов-ортопедов указали на финансовые возможности пациента как на главный фактор при выборе дентальной имплантации в качестве метода лечения при наличии альтернативных. Наличие клинических показаний к имплантации в 22,1% случаев является ведущим основанием для соответствующих специалистов. В данном случае врачи убеждают пациентов в необходимости ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов при наличии финансовых возможностей. Одним из факторов выбора технологии имплантологического лечения является возраст , на который указали 13,6% опрошенных врачей. 11,0% респондентов выделили фактор технологических возможностей учреждении (рис. 23). технологические возможности учреждения 22,1% возраст пациента 53,3% І) наличие показаний 0 20 50 финансовые возможности пациента Рис. 23. Фактор выбора дентальной имплантации специалистами-респондентами Представленная структура показывает, что дентальная имплантация при отсутствии противопоказаний является альтернативой многих методов ортопедического лечения отсутствия зубов. Возможно, что данный метод лечения при его экономической доступности для населения республики мог бы получить более широкое применение в клинике ортопедической стоматологии.
Анкетой также предусматривалось выяснение срока, в пределах которого респондент имеет практику ортопедического лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации. Данный вопрос был направлен на оценку наличия опыта у врачей, а также взаимосвязи этого признака с другими вопросами анкеты. В целом структура ответов респондентов, по данному вопросу, следующая: менее года - 4,8%; 1-3 года - 34,5%; 4-6 лет -48,3%; 7-10 лет - 10,6%; 11 лет и более - 1,8% (рис. 24). Очевидно, что данная структура в целом отражает тенденции развития изучаемого направления в стоматологии Республики Таджикистан.
Выявлена зависимость периода практики врача ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов от стажа работы по специальности. Так, в государственных стоматологических учреждениях дентальная имплантация, как метод лечения, распространена недостаточно широко. Учитывая тот факт, что стаж работы тесно связан с возрастом, врачи старших возрастных групп редко используют данный метод лечения отсутствия зубов, что соответствующим образом сказывается на частоте ответов.
Не следует забывать, что от качества хирургического этапа дентальной имплантации во многом зависит результат протезирования. Этому аспекту был посвящен следующий вопрос анкеты: "С какими ошибками хирургического этапа Вам приходится сталкиваться наиболее часто?".
Результаты дифференцированной оценки состояния беззубых челюстей при планировании имплантологической стоматологической помощи
При проведении анализа профессиональных ошибок и осложнений в ходе деятельности специалистов стоматологических учреждений были выделены следующие факторы имплантологического риска: эстетические факторы риска (десневые, дентальные, костные); биомеханические факторы риска (геометрические, окклюзионные, технологические, а также факторы риска, обусловленные состоянием кости и имплантата); общие факторы риска (гигиена полости рта, табакокурение).
Характеризуя десневые факторы риска, первым аспектом, на который обращали внимание, являлась линия улыбка. В имплантологическом аспекте, если линия улыбка была расположена в пришеечной области десны, то такое расположение считали относительным противопоказанием для протезирования с использованием дентальных имплантатов, особенно в сочетании с другими факторами риска. При выборе протезирования на имплантатах такие пациенты были проинформированы о вероятностных трудностях для достижения хорошего эстетического результата.
Изучая десневые факторы риска в дентальной имплантологии по отдаленным полученным результатам, пришли к такому выводу, что чем больше зона кератизированной десны, тем лучше эстетический результат . Безусловно, достаточная толщина десны оказалась важным фактором не только для поддержания околоимплантатных тканей в здоровом состоянии, но и для достижения лучшего эстетического эффекта в отдаленные сроки наблюдения. У пациентов с наличием тонких и длинных межзубных сосочков очень трудным оказалась достижения хорошего косметического результата.
Систематизируя дентальные факторы риска в имплантологическом аспекте, следует резюмировать, что чем более прямоугольную форму имеют коронки естественных зубов , тем легче добиться хорошего косметического результата. Вместе с тем, треугольная форма зубов является имплантологическим фактором риска, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации сосочков, а выбор позиции имплантата должен быть идеальным. Если контактный пункт в переднем отделе располагался на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходила практически во всех случаях. Чем больше п оверхность контактного пункта, тем меньше оставалась места для межзубного сосочка и легче достигалась его регенерации.
При изучении костных факторов риска при дентальной имплантации в эстетическом аспекте оказалось, что наличие углублений на вестибулярной поверхности явилось одним из факторов, затрудняющих протезирование окклюзионных дефектов. У таких пациентов часто до установки имплантатов возникала необходимость в трансплантации аутогенной кости или в проведении направленной костной регенерации. При невыполнении таких оперативных манипуляций имплантаты очень часто были подсажены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого несъемного ортопедического протеза.
Наличие вертикальной резорбции кости у стоматологических пациентов, возникшей в результате травмы или заболеваний пародонта, приводила к появлению разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости в области соседних зубов. При установке имплантата апикальнее, чем на 3 мм линии относительно цементно-эмалевого соединения соседних зубов, уровень коронки на имплантате значительно отличался от соседних зубов.
С целью выявления и оценки влияния факторов риска был проведен ретроспективный анализ многих случаев осложнений имплантации и потери имплантатов. Проведя а нализ в указанном аспекте, необходимо выделить следующие геометрические факторы риска: количество имплантатов по отношению к корням естественных зубов; использование имплантатов с широкой ортопедической платформой (за каждый имплантат); соединения имплантата с естественными зубами; наличие консольных единиц (за каждую); установка имплантатов вне центральной линии протеза; чрезмерная высота ортопедической конструкции.
Интерпретируя вышеупомянутые геометрические факторы риска, следует отметить, что, например, восстановление отсутствующего клыка, имеющего один корень, с использованием имплантата отличается от восстановления моляров, имеющих два или три корня . Так, при протезировании на трех и более имплантатах можно использовать меньшее их количество по отношению к корням естественных зубов, что не приведет к значительному увеличению нагрузки.
В геометрическом аспекте использование одного имплантата среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой создает риск, равный 2 баллам. Риск может быть снижен при использовании имплантата большего диаметра с широкой ортопедической платформой или двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой.
Практика показывает, что в результате восстановления трех и более корневых опор с помощью двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой возникает геометрический риск. Риск снижается при использовании двух имплантатов большего диаметра с широкой ортопедической платформой.