Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
Исторический аспект 12
1.1 Методы восстановления наружного носа 15
1.1.1 Методы пластики при устранении ограниченных дефектов 15
1.1.2 Использование лобных лоскутов при формировании наружного носа 29
1.1.3. Методики пластического устранения тотальных дефектов носа 37
1.2. Формирование опорных структур носа (скелетный каркас) 42
1.2.1 Формирование центральных опорных структур 42
1.2.2 Формирование латеральных опорных структур носа. 47
1.2.3 Формирование опорных структур носа материалами неживотного происхождения. 1.3 Формирование внутренней выстилки 51
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
2.1 Материал исследования 58
2.1.1 Обзор архивного материала ЦНИИС и ЧЛХ за период с 1998 по 2010гг 58
2.1.2 Обзор собственного клинического материала за период с 2011 по 2015 гг. 64
2.2 Методы исследования 71
2.2.1.Клинические методы 71
2.2.2. Рентгенологическое исследование 71
2.2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)
2.2.4 Методы статистической обработки данных 76
2.2.5 Фотосъемка 77
2.2.6 Риноскопия 77
2.2.7. Передняя активная риноманометрия. 78
2.3 Методы хирургического лечения 81
2.3.1 Метод устранения дефекта носа местными тканями 81
2.3.2 Метод устранения дефекта носа кожно-жировым лоскутом со щеки с формированием внутренней выстилки из слизисто-хрящевого лоскута 81
2.3.3 Метод устранения дефекта носа двумя лоскутами со лба 83
2.3.4 Метод устранения дефекта носа лоскутом со лба по Конверсу 84
2.3.5 Методика устранения дефекта носа реваскуляризированным лоскутом с предплечья
2.3.6 Методика забора реберного аутохряща. 88
ГЛАВА 3. Результат собственных исследований 90
3.1 Особенности предоперационного планирования 90
3.2 Особенности выкраивания лоскута и формирования внутренней выстилки. 97
3.3 Особенности проведения второго этапа устранения дефекта носа лоскутом со лба 102
3.4 Особенности формирования опорно-контурных структур носа 106
3.5 Динамика показателей микроциркуляции в тканях лобного лоскута на этапах его приживления. 115
3.6 Передняя активная риноманометрия 130
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пациентов с дефектами носа . 135
4.1. Устранение дефектов носа в объеме 1й субъединицы 135
4.2 Устранение дефектов носа в объеме 2х субъединиц. 139
4.3 Устранение субтотальных дефектов носа (дефект более 2 субъединиц). 146
4.4 Устранение тотальных дефектов носа 151
4.4.1.Клинические примеры устранения тотального дефектов носа при помощи парамедиального лоскута со лба. 152
4.4.2 Клинический пример устранения тотального дефекта носа при помощи скальпированного лоскута по Конверсу. 154
4.4.3 Клинический пример устранения тотального дефекта носа лучевым лоскутом с применением микрохирургической техники 157
4.5. Устранение тотальных дефектов носа в комплексе с окружающими тканями. 162
Обсуждение полученных результатов и заключение 166
Выводы 175
Практические рекомендации 176
Литература 179
- Использование лобных лоскутов при формировании наружного носа
- Рентгенологическое исследование
- Особенности формирования опорно-контурных структур носа
- Устранение субтотальных дефектов носа (дефект более 2 субъединиц).
Использование лобных лоскутов при формировании наружного носа
История реконструкции носа уходит своими корнями в глубокую древность. По некоторым данным хирургия носа зародилась в 3000х гг. до н.э., в азиатском регионе, скорее всего, в Индии. В связи с тем, что в данном регионе существовала традиция отсекать нос в качестве наказания за серьезные антисоциальные преступления (т.к. данный орган считался символом уважения и социального статуса), подобные операции, безусловно были бы востребованы. Первые упоминания о замещении ампутированного носа датированы 600 г. до н.э. и описаны в священной книге Брахмы в Сухруте Самхита. Тем не менее, существует дефицит информации, касающийся распространения и развития методик ринопластики на территории Европы. Скорее всего, подобные знания были принесены в Грецию буддистскими миссионерами в 25 г.н.э. в период их золотого века. Первым эти знания использовал А.К. Цельс. В дальнейшем отмечался период затишья вплоть до середины 15 века, когда сицилийский хирург Brancas вновь описал индийскую методику реконструкции носа [81, 221]. Его сын Antonio Branca первый применил кожный лоскут с плеча для пластики носа. Этот метод, в последствие получивший название итальянского, был подробно описан в XVI веке выдающимся анатомом и хирургом из Болоньи Gaspar Tagliacozzi в 1597г. Операция проводилась в 6 этапов: 1) на плече в области двуглавой мышцы двумя продольными разрезами окаймляли необходимых размеров лоскут кожи, отсепаровывали и подкладывали под него кусок холста; 2) одну из ножек этого лоскута отсекали; 3) освежали края дефекта носа; конец лоскута подшивали к этим краям, а руку на 17-20 дней прибинтовывали к голове; 4) лоскут отсекали от руки. В последние два этапа формировались крылья и перегородка носа. Для формирования носовых отверстий в первый период после операций применялись мягкие свинцовые, а затем серебряные или золотые трубки. Одновременно для формирования наружной поверхности носа применяли специальные металлические коробочки, которые позволяли придавать носу желаемую форму [8].
Тем не менее первое письменное упоминание о пластических операциях в области носа в Италии и, соответственно, на территории Европы встречается в работах Alessandro Benedetti "Анатомия или история тела человека", датированной 1502 годом, где описана методика реконструкции носа кожным лоскутом из области руки [140].
В 1794г. на страницах "Gentleman s magazine" была опубликована статья, посвященная реконструкции деформированного носа с помощью лобного лоскута. Автор статьи скрывался под псевдонимом "BL", однако, достоверно известно, что это был английский хирург Mr Lucas, в последствие иммигрировавший в Мадрас, Индия. В данной статье применение метода восстановления носа было описано на примере Cowasjee, погонщика волов, примкнувшего к английской армии за это наказанного путем ампутации носа и руки. Таким образом, автор подробно описал индийский метод мировому сообществу. Впоследствии, многие всемирно известные хирурги, такие как Joseph Carpue (1816г.), описавший применение срединного лобного лоскута при тотальных дефектах носа, неоднократно использовали данным метод в рамках своей практики.
Однако, существовала и другая группа исследователей, возглавляемая Joohann Dieffenbach (1845г.), и считавшая метод лобного лоскута мало эффективным, результатом их работы стал носогубной лоскут, получивший в дальнейшем широкое применение при устранении дефектов концевого отдела [119].
В России у истоков восстановительной хирургии носа стояли Дубовицкий П.А., Караваев В.А., Шимановский Ю.К., и Пирогов Н.И., который поставил вопрос о пластических опреациях лица в своем труде «Начало военно-полевой хирургии» [15]. Особое место в истории развития реконструкции носа занимает операция восстановления носа тканями филатовского стебля (Хитров Ф.М. 1949г.). Развитию данного способа способствовали такие хирурги как Лимберг А.А. (1930г.), Рауэр А.Э. (1936г.), Михельсон Н.М. (1941г.). Хитровым Ф.М. был разработан фундаментальный подход к пластическому формированию всех отделов носа с использованием филатовского стебля. Однако обладая совершенными пластическими свойствами филатовский стебель имел ряд недостатков: длительный период реабилитации больных; повышенная чувствительность к инфицированию; плохая приживаемость к облученным краям дефекта; значительная сократимость тканей; цвет кожи, отличающийся от тканей лица [31]. Условно, все методики и этапы развития реконструктивной ринопластики, можно разделить на три группы: «индийский» лобный лоскут, «французский» латеральный щёчный лоскут и «итальянский лоскут» из области руки. При правильной оценке дефекта, особенностей окружающих тканей, учета соматического состояния пациента и технической подготовки хирурга, каждый из этих методов актуален и по сей день, но для воссоздания полноценного органа как в эстетическом так и в функциональном формате, важен не только выбор материала для покровных тканей, но и детальное рассмотрение процесса формирования носа как 3х компонентного органа имеющего в своем составе такие структуры ка поверхностную оболочку, опорно-контурные структуры носа и внутреннюю выстилку [70].
За прошедшее время хирургами предложено множество способов, введен в практику ни один десяток методик, однако на протяжении нескольких веков вопрос реконструкции носа остается дискутабельным и актуальным. На смену старым методам приходят новые, но не смотря на различные точки зрения, имеющие место быть у авторов, занимающихся данной проблемой, все сходятся в одном: для успешного результата операции по устранению тотального дефекта носа необходимо воссоздать 3 его компонента (наружный покров, опору и внутреннюю выстилку).
Рентгенологическое исследование
С самого момента основания, в институте активно проводились работы, направленные на устранение дефектов носа различной этиологии. На основе накопленного опыта, в 1984 году вышел в печать Атлас пластической хирургии лица и шеи под редакцией профессора Ф.М. Хитрова, где значительная часть отведена под описание клинических случаев устранения дефектов носа при помощи филатовского стебля. В институте сохранился фотоархив пациентов Хитрова Ф.М., которым были проведены операции по устранению дефекта носа при помощи филатовского стебля. Начиная с 90х. и по сей день, на базе ЦНИИС и ЧЛХ профессором Брусовой Л.А., успешно проводятся операции по устранению дефектов носа различной локализации и объема, при этом применяемые методики различны, это и пластика местными тканями, и лоскут со щеки, и применение филатовского стебля и лоскут со лба по Convers. Так же в разработку и внедрение методик по устранению дефектов носа значительный вклад внес д.м.н. проф. Неробеев А.В., который первый в стране начал использовать технику up and down или лоскут со лба, так же им неоднократно применялась микрохирургическая техника, при формировании носа из реваскуляризированных лоскутов.
Нами были проанализированы истории болезни пациентов с дефектами носа с различной этиологией, локализацией и распространенностью, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИС и ЧЛХ с 1998 по 2011 гг.
Из данной таблицы 1 видно, что большинство пациентов, обращающихся за помощью по поводу дефекта носа, это мужчины в возрасте от 21 до 40 лет, они занимают больше трети от всех пациентов.
Анализируя данные таблицы 2, видно, что превалирующей причиной приводящей к потере носа являются онкологические заболевания, так же, достаточно часто, встречаются такие этиологические факторы, как ДТП и укус собаки.
По объему имеющихся повреждений в большинстве случаев встречались сквозные дефекты концевых отделов носа, включающие в себя крылья, кончик колумеллу, либо тотальные дефекты (таблица 3).
Колумелла 5 4,7% спинка/крыло 3 2,8% спинка/скаты 4 3,7% Учитывая цели нашей работы, большой интерес представляла тактика планирования хирургического лечения, что было сопряжено с некоторыми трудностями в связи с утерей части архива историй болезни и фотоархива, и, как следствие, во многих случаях невозможности отслеживания последовательности хирургических вмешательств и результатов. Однако, все-таки удалось выявить некоторую закономерность, представленную в следующих таблицах. Так, видно, что в основном, методом выбора хирургов того времени был кожно-жировой лоскут со щеки, который, основываясь на данные таблицы 4, можно назвать универсальным (37,2%), им устранялись как дефекты крыльев носа, так и концевых отделов, дефекты спинки и различные их сочетания. Единственное, что невозможно было устранить лоскутом со щеки, это субтотальные, и тотальные дефекты носа, в данном случае, активно применялись методики с применением филатовского стебля, реваскуляризированные лоскуты и лоскут со лба по Конверсу.
Методики объем дефекта/распространенность дефекта крыло конц. отдел колумелла спинка крыло/ кончик спинка/крыло Тотальный кожно-жировой лоскут со щеки 20 6 1 2 4 5 реваск. лоскут с предплечья 4 лоскут со лба по Конверсу 1 10 лоскут с уха по Суслову 6 6 расщепленный аутотрансплантата с заушной области 1 4 1 местные ткани 5 2 1 3 ткани филатовского стебля 5 реваскуляризированные лоскуты:- артеризированная лопаточнаяфасция;- лучевой лоскут - 1- 5 Так же перед нами стояла задача выяснить как решался вопрос внутренней выстилки (таблица 5). Учитывая методики, которые использовались хирургами, выбор внутренней выстилки очевиден. Безусловно, как и сейчас, так и тогда внутренняя выстилка зависела от особенностей дефекта и тканей его окружающих. Так, Брусова Л.А., при устранении дефекта носа по Конверсу, как правило, использовала дубликатуру лоскута и опрокинутые окружающие ткани. Так же встречаются клинические истории, где в качестве внутренней выстилки использовали расщепленный кожный аутодермотрансплантат. Неробеев А.И., предлагает вообще не делать внутренней выстилки, придерживаясь мнения, что дублированного лоскута, занимающего переднюю 1-3 полости носа достаточно для адекватного заживления.
Выбор внутренней выстилки в зависимости от объема дефекта внутренняя выстилка Крыло т отальный субтотальный дубликатура лоскута по Конверсу 8 опрокинутые кнутри местные ткан и 5 7 расщепл. аутодермотрансплантаты 3 5 ткани филатовского стебля 1 Анализируя архивный материал, а также принимая во внимание диссертационные работы, написанные на базе отделений ЦНИИС и ЧЛХ, за период с 1989 – 2007гг., ясно, что и тогда уделялось большое внимание анализу имеющегося дефекта носа, составлению последовательного плана его устранения, выбору рационального метода пластики для конкретного случая. Так в диссертационной работе Пиринджян Г.С. 1989г., указано, что в основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица были положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954). При работе с архивными историями, была выявлена закономерность: при сочетании дефекта носа с повреждением окружающих тканей лица первым этапом устранялись дефекты тканей, прилежащих к носу. Примечателен тот факт, что при восстановлении целостности носа, формировался именно тот участок, который отсутствовал, а не весь сегмент в целом. Самой распространенной методикой при устранении дефектов носа являлась пластика с использованием лоскута на питающей ножке с носогубной области. Что касается устранения тотальных дефектов носа, при анализе архивного материала, отмечается тенденция: дань какой-либо методике на разных этапах развития реконструктивной ринопластики. Так, сохранившиеся в институте рукописи Ф.М. Хитрова (60-70е годы), показывают, что 90% случаев тотальные дефекты носа устранялись при помощи методики с применением филатовского стебля. В 70-80гг, Неробеевым А.И. и Брусовой Л.А. продолжали проводится операции по восстановлению целостности носа при помощи филатовского стебля, однако постепенно приоритетной методикой у хирургов стала операция по устранению дефектов нос при помощи скальпированного лоскута со лба по Конверсу. Со временем филатовские стебли для устранения дефектов носа использовать перестали. В 1987г. был получен патент №128785 на изобретение (Ананян С.Г., Безруков В.М., Брусова Л.А.) по устранению тотального дефекта носа трапецевидными лоскутами с подглазнично-щечных областей и лоскутами щечных областей полости рта [2]. Приоритетом же 90х стали микрохирургические операции, позволяющие из любого участка человеческого тела привнести в область дефекта достаточный объем реваскуляризованных тканей. Так, в 1990.году, Неробеевым А. И. была выполнена операция по устранению дефекта носа с использованием артеризированной лопаточной фасции в комбинации с коллагеновым каркасом и свободной расщепленной кожей [60].
Особенности формирования опорно-контурных структур носа
Анализ полученных данных свидетельствует о развитии гиперемии в тканях лоскута, характеризующейся комплексом изменений, связанных с усилением притока крови в микроциркуляторное русло, и затрудненным венозным оттоком. Эти результаты согласуются со статическими параметрами кровотока (М, Кv и ). На 2 неделе после операции, уровень вазомоций (ALF/) снизился на 10,4%, что указало на снижение активной модуляции кровотока.
Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока упали на 39,3%, пульсовые флуктуации (ACF/) снизились на 6,2%, что было ниже исходного уровня и указывало на усиление венозного застоя.
Сосудистый тонус (/ALF) возрастал на 14,6%, это свидетельствовало о вазоконстрикции и снижении притока крови, что можно расценивать как компенсаторную реакцию организма.
Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), незначительно возрос (на 0,8%), что свидетельствовало об усилении регуляторных механизмов микроциркуляции в ответ на травматическое воздействие.
На 3 неделе уровень вазомоций (ALF/) незначительно повысился на 1,6%, что приблизило его к исходным значениям.
Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока повысились на 36,2%, пульсовые флуктуации (ACF/) повысились на 6,7%, что так же указывало на тенденцию к восстановлению значений до проведения хирургического лечения.
Сосудистый тонус (/ALF) снизился на 6,9%, тем самым приблизившись к своим исходным значениям. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), снизился на 17,8%, возвращаясь к своим значениям до операции. 122 группа (отсечение питающей ножки на сроке более 4х недель после ротации лоскута). На сроке превышающем 4 недели исследований, в значениях показателей амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм значительных изменений отмечено не было, все значения оставались в спектре исходных цифр. На 1 неделе после отсечения питающей ножки лоскута, уровень вазомоций (ALF/) повысился незначительно (на 4,5%), что указывало на повышение активной модуляции тканевого кровотока, вследствие притока крови.
Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока снизился на 19,3%, пульсовые флуктуации (ACF/) снизились на 23,2%, что указывало на возрастание венозного застоя.
Сосудистый тонус (/ALF) снизился на 5,5%, что свидетельствовало о развитие вазодилатации. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), возрос на 50,2%, что свидетельствовало об усилении регуляторных механизмов микроциркуляции в ответ на травматическое воздействие. На 2 неделе, уровень вазомоций (ALF/) снизился на 9,2%, что указало на снижение активной модуляции кровотока. Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока снизился на 10,7%, пульсовые флуктуации (ACF/) снизились на 5,3%, что указывало на усиление венозного застоя. Сосудистый тонус (/ALF) незначительно повысился на 0,5%, это свидетельствовало о компенсаторной реакции организма, выражающейся в вазоконстрикции и снижении притока крови. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), снизился на 12,6%, что свидетельствовало о тенденции спада гиперемии в системе микроциркуляции. На 3 неделе уровень вазомоций (ALF/) незначительно повысился на 7,8%, высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока повысились на 37,9%, пульсовые флуктуации (ACF/) повысились на 25,8%, сосудистый тонус (/ALF) снизился на 3,5%, что указывало на тенденцию к приближению к значениям, имеющим место быть до отсечения питающей ножки лоскута.
Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), снизился на 20,8%, так же возвращаясь к своим значениям до операции. 2 группа (отсечение питающей ножки на 3 неделе после ротации лоскута). На 1 неделе после отсечения питающей ножки лоскута, уровень вазомоций (ALF/) повысился на 8,8%, что указывало на повышение активной модуляции тканевого кровотока, вследствие притока крови. Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока снизился на 26,5%, пульсовые флуктуации (ACF/) снизились на 32,2%, что указывало на возрастание венозного застоя.
Сосудистый тонус (/ALF) снизился на 7,5%, что свидетельствовало о развитие вазодилатации. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), возрос на 75,2%, что свидетельствовало об усилении регуляторных механизмов микроциркуляции в ответ на травматическое воздействие. На 2 неделе, уровень вазомоций (ALF/) снизился на 7,4%, что указало на снижение активной модуляции кровотока. Высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока снизился на 13,3%, пульсовые флуктуации (ACF/) снизились на 9,2%, что указывало на усиление венозного застоя.
Сосудистый тонус (/ALF) возрастал на 13,5%, это свидетельствовало о компенсаторной реакции организма, выражающейся в вазоконстрикции и снижении притока крови. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), снизился на 18,7%), что свидетельствовало о тенденции спада гиперемии в системе микроциркуляции.
На 3 неделе уровень вазомоций (ALF/) незначительно повысился на 6%, высокочастотные флуктуации (AHF/) тканевого кровотока повысились на 10,6%, пульсовые флуктуации (ACF/) повысились на 12,7%, сосудистый тонус (/ALF) снизился на 7,4%, что указывало на тенденцию к приближению к значениям, имеющим место быть до отсечения питающей ножки лоскута. Индекс флаксмоций (ALF/(AHF+ACF)), снизился на 23,8%, так же возвращаясь к своим значениям до операции (таблица 13, рисунки 50, 51, 52).
Устранение субтотальных дефектов носа (дефект более 2 субъединиц).
В связи с тем, что в данном клиническом случае у пациента имелось много тканей окружающих дефект, которые можно было использовать в качестве внутренней выстилки, нос восстанавливался из однокомпонентного лоскута без забора надкостницы. 2 этапа хирургического лечения прошли без особенностей, однако в отдаленном послеоперационном периоде пациент предъявил жалобы на «клапанный эффект» при вдохе. С целью коррекции данной проблемы был изготовлен силиконовый каркас, формирующий опорную структуру спинки и крыльев (рисунок 77). a) внешний вид пациента после 2х этапов устранения дефекта носа парамедиальным лоскутом со лба, состояние при вдохе – проявление клапанного эффекта. б) изготовление восковой модели силиконового имплантата носа. В результате установки силиконового имплантата, каркас крыла носа укрепился и клапанный эффект исчез (рисунок 78). Клинический пример устранения тотального дефекта носа при помощи скальпированного лоскута по Конверсу. Клинический пример: Пациентка И. 52 лет. Диагноз: Дефект носа после лечения по поводу рака слизистой полости носа (рисунок 79).
Со слов пациентки, после удаления опухоли и проведения химио–, и лучевой терапии (СОД 40 Гр), было выполнено: микрохирургическая реконструкция средней зоны лица кожно-фасциальным лучевым лоскутом, спустя 4 месяца выполнена пластика средней зоны лица перемещенными кожно-жировыми лоскутами. Еще через 5 месяцев была выполнена операция в объеме: пластика наружного носа биополимерной конструкцией с перемещенными кожно-фасциальными лоскутами щек с обеих сторон. Через 8 месяцев пациентка поступила с выраженными воспалительными изменениями в области пластически восстановленного носа, отмечалось гноеподобное отделяемое, сквозной дефект с обнажением Porex. В результате чего была выполнена операция в объеме: удаление биополимерной конструкции в области пластически-восстановленного носа.
В ЦНИИС и ЧЛХ пациентка поступила с тотальным дефектом носа. В результате хирургического лечения, проводимого ранее не представлялось возможности использовать донорские ткани из щечных областей и парамедиальный лоскут со лба, в связи с чем было решено устранять дефект носа с помощью лоскута со лба по Конверсу.
Учитывая, что помимо дефекта носа у пациентки имелась выраженная деформация медиальных углов глаз, первым этапом выполнено: устранение деформации медиальных углов глаз кожно-мышечным лоскутом с осевым сосудистым рисунком справа и местными тканями слева, частичное иссечение рубцов средней зоны лица. Так же за счет перемещения рубцово-изменённых тканей в области дефекта носа, сформирована «заготовка» для формирования внутренней выстилки носа в следующий этап (рисунок 80).
Вид пациентки после 1-ого этапа хирургического лечения: устранена деформация медиальных углов глаз и сформирована «заготовка» для формирования внутренней выстилки. Спустя 6 месяцев выполнен 1й этап формирования носа по Конверсу. В следствие выраженной рубцовой деформации, а также придерживаясь теории о нецелесообразности сохранения небольших фрагментов носа, было принято решение ткани концевого отдела носа удалить. Далее из ранее сформированной «заготовки» выполнено формирование внутренней выстилки носа. После чего выполнено непосредственно поднятие скальпированного лоскута и формирование носа (рисунок 81).
Как видно из рисунка №64, нос сформирован в полном объеме, есть спинка, скаты, крылья, колумелла, однако, в связи с отсутствием опоры, выражена деформация концевого отдела носа, что является прямым показанием для формирования опорно-контурных структур следующим этапом.
В тех случаях, когда ткани, окружающие дефект носа, не могут быть использованы в качестве донорского материала, например, у пациентов после облучения или неудачно ранее проведенных реконструктивных операций, хирургами применяется микрохирургическая техника для переноса в область дефекта тканей из отдаленных участков тела.
Клинический пример: Пациент Б. 79 лет. Диагноз: «Базалиома носа». Из анамнеза: диагноз был установлен в 1992 году, после чего неоднократно проводились лучевая терапия (СОД не известен) и хирургическое лечение по поводу неоднократного рецидивирования процесса. Помимо резекции проводились попытки реконструкции носа при помощи кожно-мышечного лоскута из области правой носогубной складки, а также лоскутом со лба по Конверсу, без эффекта. Последние 10 лет пациент находится под наблюдением онколога по месту жительства, данных за рецидив нет. На момент поступления в ЦНИИС и ЧЛХ предъявлял жалобы на отсутствие носа, сухость слизистой носоглотки (рисунок 83).
На этапе предоперационной подготовки пациенту было выполнено стандартное дообследование, в процессе которого выявлено, что в результате проведенных ранее реконструктивно-восстановительных операций, использовать донорские области лица не представляется возможным. В связи с чем, после тщательного обследования сердечно-сосудистой системы пациента, было принято решение, не смотря на преклонный возраст, выполнить операцию в объеме: устранение дефекта носа путем пересадки кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата с применением микрохирургической техники.
С целью планирования хирургического лечения было выполнено изготовление воскового шаблона носа с учетом необходимости формировать как наружные покровы, так и внутреннюю выстилку носа (рисунок 84).
Из особенностей этапа планирования, можно выделить тот факт, что лоскут в донорской зоне необходимо выкраивать таким образом, чтобы на этапе фиксации, в области воспринимающего ложа, можно было беспрепятственно моделировать концевой отдел носа (крылья и колумеллу), без нарушения целостности и проходимости питающей ножки лоскута. В связи с чем, было найдено оптимальное сочетание позиционирования питающей ножки относительно концевого отдела формируемого носа, заключающееся в следующем: ножка идет наискосок, от верхнего края ската формируемого носа к нижнему краю ската контрлатеральной стороны, с переходом в тоннель носогубной области. В следствие данного положения сосудистый пучок лоскута претерпевает минимальный изгиб и минует зону моделировки концевого отдела носа (рисунок 85).
Подъем лоскута проходил в стандартном режиме. Далее, после позиционирования, лоскута в область дефекта носа и запуска анастомозов проводился этап моделирования концевого отдела носа. Учитывая возраст пациента, формирование опорно-контурных структур носа было решено отложить на 2 этап, т.к. забор реберных хрящей обусловлено дополнительным травматизмом и увеличением длительности наркоза. В связи с чем, формирование внутренней выстилки проводилось за счет дублирования лоскута, что обеспечило передние 2/3 полости сформированного носа. Для того, чтобы концевой отдел носа был более стабилен, на выкроенные лоскуты под крылья и колумеллу накладываются П-образные и внутренние подкожные швы. Так же с этой целью в области верхней губы по ранее выполненной разметке вырезаются пазы, куда сформированные крылья и колумелла фиксируются отдельными узловыми швами (рисунок 85). После фиксации лоскута в полном объеме производится тампонада полости носа материалом Tampograss (Hartmann).