Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция подходов к диагностике и лечению болезней пародонта. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 41
Результаты собственных исследований
Глава 3. Состояние законодательной и нормативной правовой основы оказания пародонтологической помощи населению 57
Глава 4. Состояние подготовки специалистов и применяемые ими методы профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта 77
Глава 5. Экспертиза медицинских карт стоматологических больных 104
Глава 6. Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта 122
Глава 7. Оценка эффективности нехирургических методов лечения пародонтита и поддерживающего паро донтологического лечения 134
Глава 8. Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта 176
Заключение 189
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список сокращений 211
Список литературы
- Результаты собственных исследований
- Состояние подготовки специалистов и применяемые ими методы профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта
- Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта
- Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта
Результаты собственных исследований
Болезни пародонта известны человечеству с доисторических времен. При этом пародонтит был достаточно распространенным заболеванием, о чем свидетельствуют исследования забальзамированных тел древних египтян [107, 154].
Неудивительно, что этой проблеме уделялось большое внимание в медицинских трудах того времени, в которых представлено много лечебных средств для укрепления зубов и десен. Эти средства изготавливались из различных растений и минералов и наносились на десну в виде пасты с медом и растительной смолой в качестве основы [33].
В медицинских трудах древних индусов приведено множество тяжелых случаев болезней пародонта с потерей зубов и гнойным воспалением десен, подчеркивается роль чистки зубов, гигиены рта и описывается зубная щетка [153].
В самом старом манускрипте, написанном в Древнем Китае около 2500 лет до н. э., содержится подробное описание воспаления десны и пародонтального абсцесса. Для лечения подобных состояний рекомендовались целебные травы. Китайцы одними из первых начали использовать «жевательные палочки» для чистки зубов и массажа десен, которые изготавливались из корней или веток растений путем расплющивания одного конца до мягкого волокна [107].
С развитием греческой культуры наступил один из золотых периодов западной цивилизации. Отец современной медицины — Гиппократ, изучая причины развития пародонтита и выпадения зубов, придавал большое значение зубному налету и зубному камню. Воспаление десны характеризовал кровоточивостью, «отделением» десны от зуба и неприятным запахом изо рта и связывал с хроническими заболеваниями селезенки [21, 62]. Медицина и дальше развивалась в эпоху Римской цивилизации и раннего византийского периода. Римляне большое значение придавали гигиене рта. Использование зубной щетки упоминается в произведениях римских поэтов. Римлянин Aulus Cornelius Celsus (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.) писал о заболеваниях десен и для их лечения предлагал жевать незрелые груши и яблоки и удерживать их сок во рту. Он описывал потерю зубов, вызванную слабостью их корней или вялостью десен, и отмечал, что в таких случаях следует прижигать десну раскаленным железом, а затем смазывать медом [154].
Падение Римской империи сопровождалось подъемом арабской науки и медицины. Большая часть арабских трактатов была создана на основе греческих медицинских источников, многое было переработано, предлагались новые подходы, особенно в хирургическом лечении. Значительные достижения исламской медицины легли в основу развития медицины в Европе в эпоху позднего Средневековья и Возрождения. Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya al Razi составил 25-томную энциклопедию по медицине, где есть описание множества болезней зубов [117, 214].
Трактат Ибн Сины (Авиценны) по медицине — самое известное произведение в этой области всех времен, непрерывно использовавшееся почти 600 лет. Заголовки глав трактата, касающихся болезней десен, это «Кровоточивость десны», «Трещины десны», «Язвы десны», «Отделение десны», «Рецессия десны», «Ослабление десны» и «Эпулис». Авиценна использовал множество средств в лечении болезней пародонта и редко обращался к хирургии [8,47].
Несомненный вклад в пародонтологию был внесен самым выдающимся врачом и хирургом Западного Халифата в Кордове Abu 1-Qasim. Он имел четкое представление об этиологической роли зубного камня и подробно описывал методы их удаления, используя набор совершенных инструментов, разработанных им самим. Кроме того, он детально описал методику удаления зубов, способы укрепления подвижных зубов золотой проволокой [164].
В эпоху Ренессанса были сделаны существенные открытия в области анатомии и хирургии. Парацельс продолжает оставаться важной фигурой этого времени. Он разработал интересную и необычную теорию заболеваний: доктрину твердых зубных отложений считая, что патологический кальциноз возникает в различных органах. Болезни являются причиной расстройства обмена веществ, при котором нерасщепленный материал выделяется в виде «камня». Парацельс выявил обширное образование камня на зубах и связал его с зубной болью. Таким образом, зубная боль считалась сопоставимой с болью, вызываемой кальцинозом в других органах, таких как, например, почки. Считалось, что содержание пищи по способным к отложению элементам изменчиво по различным географическим местам, что слюна служит для переваривания во рту, как и другие вещества в желудке, что образование камня может ускоряться под воздействием соли, которая сгущает слизеподобное вещество в еде, что количество образовавшихся твердых отложений зависит от области тела [140].
Выдающийся римский анатом Bartholomaeus Eustachius опубликовал книгу, содержащую много новых концепций, базирующихся на клинических исследованиях. Он описал пародонтальные ткани и связочный аппарат периодонта. Кроме того, его метод лечения пародонтита был удивительно современен, он предлагал проводить удаление зубного камня и кюретаж грануляционной ткани с применением стимулирующих лекарств, чтобы могло формироваться новое прикрепление [50].
Существенный вклад в пародонтальную хирургию внес французкий хирург Ambroise Pare. Он разработал в деталях много хирургических процедур, включая гингивэктомию при гипертрофии десны [60]. Он признавал этиологическую значимость зубного камня и использовал набор инструментов для его удаления с зубов.
Первая книга на немецком языке неизвестного автора была опубликована в 1530 году в Лейпциге и носила название «Artzney Buchlein or Zene Artzney», она была по существу сводом предыдущих трудов о болезнях органов и тканей рта и их лечении. Три главы в ней посвящены пародонтологии, представлена первоначальная концепция о роли системных и местных факторов в этиологии пародонтита. Были упомянуты также местные инфекционные возбудители. Предлагалось множество мазей, в основном вяжущей природы, и рекомендовалось шинирование подвижных зубов к здоровым с помощью шелковой или золотой нити. Упоминалось и прижигание десен раскаленным железом, но при наличии специальных навыков у врача. При «гниении десен» обсуждалась некротизация десен с помощью лекарств с уксусом или квасцами. Автор также предложил скоблить черные зубы и чистить с помощью зубной пасты или порошка. Предлагались также рецепты различных паст и порошков [131].
Впервые болезни пародонта классифицировал итальянский врач Girolamo Cardano. В публикации, датированной 1562 годом, он упоминает тип заболевания, которое возникает с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов, а также заболевание очень агрессивного типа, встречающееся у молодых пациентов [119]. Подобная классификация была заново открыта и широко принята только в XX веке.
Антон ван Левенгук с помощью изобретенного им микроскопа первым обнаружил бактериальную флору рта, и на его рисунках довольно точно были изображены оральные спирохеты и бациллы [147].
Современная стоматология по существу появилась и получила свое развитие в XVIII веке в Европе, в основном, во Франции и Англии. Pierre Fauchard, хотя и не имевший соответствующего образования, смог разработать системный подход в стоматологической практике, основанный на современных знаниях. Он существенно улучшил инструментарий и технические навыки, применяемые при лечении зубов, а его книга «The Surgeon Dentist», опубликованная в 1728 году, способствовала повышению уровня технических и хирургических навыков дантистов [10]. В книге особое внимание уделялось профилактике стоматологических заболеваний. Он подробно описал свои инструменты для лечения болезней пародонта и методику удаления зубного камня.
Состояние подготовки специалистов и применяемые ими методы профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта
На втором этапе с помощью, разработанной «Анкеты научно-статистического исследования подготовки и деятельности врача-стоматолога, оказывающего пародонтологическую помощь» (приложение 1) проводили оценку подготовки и деятельности врача-стоматолога, оказывающего стоматологическую помощь пациентам с болезнями пародонта. Анкетирование проводили среди 220 врачей-стоматологов из различных по форме собственности стоматологических медицинских организаций и регионов страны, обучающихся на курсах общего усовершенствования, тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ. Группы опрашиваемых формировалась среди желающих участвовать в исследовании и проводящих диагностику и (или) лечение болезней пародонта.
В 1-ю группу вошли врачи-стоматологи, занимающие должность «пародонтолога» и совмещающие должность «пародонтолога» с другой должностью. Во 2-ю группу вошли врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги или совмещающие эти должности.
Число ответов по отдельным вопросам меньше числа опрошенных врачей-стоматологов, потому в некоторых анкетах не на все вопросы получены ответы.
Подготовка врача-стоматолога 1. Год окончания ВУЗа.2. Место работы.3. Форма собственности медицинской организации.4. Стаж работы.5. Должность.6. Наличие образования по пародонтологии.7. Место получения образования по пародонтологии.8. Прохождение повышения квалификации.
Характер оказываемой пародонтологической помощи 1. Оказание пародонтологической помощи.2. Количество лет ведения парод онтологическогоприема.3. Объем оказываемой пародонтологической помощи.4. Наличие пародонтолога в клинике опрашиваемого.
Методы диагностики и лечения больных 1. Способ проведения диагностики болезней пародонта(клинические, в том числе определение глубиныпародонтального кармана пародонтологическим зондомс регистрацией в пародонтограмме,рентгенологические).2. Проведение обучения гигиене рта.3. Время, затрачиваемое на обучение пациента гигиенерта.4. Рекомендуемые средства индивидуальной гигиены.5. Рекомендуемые ополаскиватели для рта.6. Использование аппликаций и повязок на десну.7. Применение инъекции по переходной складке. Назначение физиотерапевтических процедур.9. Способ удаления мягких и твердых зубных отложений
На третьем этапе с помощью разработанного «Протокола экспертизы медицинской карты стоматологического больного» (приложение 2) оценивали полноту сбора информации при заполнении медицинских карт стоматологических больных (МКСБ), а также объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с болезнями пародонта. Работа была проведена на базе стоматологической поликлиники факультета последипломного образования, клинико-диагностического центра МГМСУ, клиник стоматологического комплекса «Президент».
Критерии включения: МКСБ с указанным диагнозом гингивит или пародонтит. Критерии исключения: отсутствие информации в графе «диагноз». Из 835 МКСБ было выбрано и обработано 387 карт, в том числе с гингивитом — 9, пародонтитом различной степени тяжести — 378. Оценке подлежали качество заполнения МКСБ, объем диагностических и лечебных мероприятий на основе сведений, отраженных в МКСБ. Для оценки объема и диагностических мероприятий собирались сведения о жалобах пациентов, о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии настоящего заболевания, данные объективного и дополнительных методов обследования.
Полученные сведения служили основой для построения рядов распределения по качественным и количественным (дискретным) признакам. Для анализа рассчитывались относительные величины структуры, а также частота встречаемости изучаемого признака в расчете на 378 карт. Для наглядности строились круговые и столбиковые диаграммы.
На четвертом этапе исследования проводили обследование пациентов и изучали анамнез настоящего заболевания, на основании чего были определены результаты несвоевременной и неправильной диагностики болезней пародонта и проведена оценка эффективности использовавшихся ранее методов лечения. Критерии включения: подробное описание анамнеза настоящего заболевания и данных объективного обследования в МКСБ.
Критерии исключения: отсутствие или неполное описание анамнеза настоящего заболевания и данных объективного обследования в МКСБ.
В исследовании участвовали 98 пациентов, обратившихся на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова с подтвержденным или впервые диагностированным гингивитом или пародонтитом.
Всем пациентам после получения информированного добровольного согласия и сбора медицинского и стоматологического анамнеза проводили полное стоматологическое обследование. При пародонтологическом обследовании определяли гигиеническое состояние рта на основе значения индекса Силнесс-Лоэ, степень воспаления десны определяли с помощью индекса Мюллемана в модификации Коуэлла, наличие экссудата из пародонтального кармана. Глубину пародонтальных карманов измеряли пародонтологическим зондом в 6 точках каждого зуба. Результаты регистрировали в пародонтограмме. Величину рецессии десны определяли от эмалево-цементной границы до маргинального края десны. Сумма данных глубины пародонтального кармана и величины рецессии десны определялась как показатель потери пародонтального прикрепления. Подвижность зубов оценивали по трем степеням. Определяли глубину преддверия рта и уровень прикрепленной кератинизированной десны.
Из дополнительных методов использовали внутриротовую рентгенографию в прикус и ортопантомографию.
В качестве инструментария исследования применен специально разработанный нами «Протокол анализа истории развития настоящего заболевания», содержащий 7 разделов (приложение 3). Информация первого раздела позволила получить представление о возрасте обратившихся пациентов, второго — их тендерного состава, в третьем разделе указан диагноз пациента, в четвертом проанализированы жалобы пациентов с болезнями пародонта при обращении к врачу, вопросы пятого раздела отразили перенесенные и сопутствующие заболевания пациента, шестой раздел содержал информацию об истории развития настоящего заболевания, в седьмом разделе были отражены данные объективного обследования на момент обращения пациента на кафедру.
На пятом этапе определяли клиническую эффективность нехирургических (SRP) и хирургических методов (кюретаж закрытый и открытый, лоскутные операции) санации пародонтальных карманов при лечении пародонтита и провели сравнительный анализ традиционной и модифицированной схемы лечения у 289 пациентов (таблицы 3 и 4).
План лечения пародонтита был комплексным и кроме базового и хирургического этапов, связанного с борьбой с бактериальным фактором и санацией пародонтальных карманов, включал в себя хирургические методы, направаленные на увеличение ширины прикрепленной десны, закрытие рецессии, устранение таких травмирующих факторов как короткие уздечки и т.д. В случае необходимости проводилось лечение зубов, ортодонтические и ортопедические вмешательства.
В 1 группу (исследуемую) вошло 144 пациента женского и мужского пола в возрасте от 18 до 76 лет с диагнозом К05.3 пародонтит (хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 27 пациентов, тяжелой степени— 117 пациентов), обратившихся на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО «МГМСУ». Около половины из них имели сопутствующую соматическую патологию (сердечно-сосудистую патологию — 34 пациента, заболевания щитовидной железы — 14, заболевания желудочно-кишечного тракта — 16, ревматоидный артрит — 4, сахарный диабет — 4).
Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта
Если провести более детальный анализ этой взаимосвязи (таблица 16), то можно увидеть, что врачи-стоматологи, работающие в должности «пародонтолога», вообще не рекомендуют своим пациентам кору дуба и ромашку, отдавая предпочтение хлоргексидину и листерину. Среди врачей-стоматологов 1 группы 23,1 % отдают предпочтение хлоргексидину и листерину и только 15,4%— коре дуба и ромашке. Врачи-стоматологи-терапевты и врачи, работающие в других должностях, ни одному из этих ополаскивателей ярко выраженного предпочтения не отдают, рекомендуя своим пациентам в равной степени как хлоргексидин и листерин, так и кору дуба, и ромашку.
Назначение ополаскивателя для рта также зависит от формы собственности стоматологической медицинской организации, в которой работают врачи-стоматологи (таблица 17). В негосударственных стоматологических медицинских организациях предпочитают рекомендовать своим пациентам хлоргексидин или листерин, а в государственных — в равной степени хлоргексидин и листерин или кору дуба и ромашку. Таблицаї6 Взаимосвязь между должностью врача-стоматолога и рекомендуемым им ополаскивателем для рта
Статистически значимое влияние на рекомендуемое средство для полоскания рта оказывает прохождение врачом-стоматологом курсов повышения квалификации по пародонтологии (таблица 18). Врачи-стоматологи, прошедшие такую подготовку по пародонтологии, в основном рекомендуют хлоргексидин или листерин, не прошедшие, отдают предпочтение коре дуба и ромашке.
Применяют в своей практике аппликации и повязки на десну 72,1 % опрошенных врачей-стоматологов, причем 59,1 % из них накладывают их после удаления зубных отложений, а 13,0%— после хирургических вмешательств, 27,9%— аппликации и повязки на десну не применяют (рисунок 15). Между должностью врача-стоматолога и применением аппликаций и повязок на десну имеется статистически значимая связь (таблица 19): 50,0 % врачей-стоматологов 1 группы применяют аппликации и повязки на десну после хирургического вмешательства, в то время как 61,1%— после удаления зубных отложений (рисунки 16 и 17). Не применяют аппликации и повязки на десну более 1/3 опрошенных 2 группы и только 7,1% — 1 группы.
Применение аппликаций, повязок на десну врачами-стоматологами 2 группы кто не проходил курсов повышения квалификации по пародонтологии, не применяют аппликации и повязки на десну более 1/3, а из тех, кто проходил курсы — 14,3 %. После удаления зубных отложений аппликации и повязки на десну применяют 57,1 % врачей-стоматологов, прошедших курсы по пародонтологии, и 58,5 % — не прошедших их. После хирургических вмешательств аппликации и повязки на десну применяют 28,6 % врачей-стоматологов, прошедших курсы по пародонтологии, и только 9,1 % — не прошедших их.
Проведенный опрос показал, что почти 40 % респондентов при лечении болезней пародонта проводят инъекции по переходной складке, а 60,6 % врачей-стоматологов не проводят (рисунок 18). Из тех, кто их проводит, 9,6 % применяют траумель, 6,0%— антибиотики, 4,1%— витамины, 19,7% — сочетание перечисленных препаратов.
Выявлено, что проведение инъекций по переходной складке при лечении болезней пародонта зависит от должности врача-стоматолога (таблица 21). Статистическая значимость подтверждается только по критерию Пирсона.
Не проводят инъекций по переходной складке 46,4 % врачей-стоматологов 1 группы, 63,0 % врачей-стоматологов 2 группы (рисунки 19 и 20). При проведении инъекций по переходной складке врачи-стоматологи 1 группы в 4,5 раза чаще, чем врачи-стоматологи 2 группы, применяют витамины и в 1,5 раза чащ — траумель. Сочетание препаратов применяют равное число врачей-стоматологов 1 и 2 группы.
Связь статистически значима Не удаляют мягкие и твердые зубные отложения 7,3 % опрошенных врачей-стоматологов. Из тех, кто их удаляет 17,0 % делают это ручным способом, 20,2 % — ультразвуковым или звуковым способом, 39,0 % — ультразвуковым и ручным способом и 16,5 % — ультразвуковым способом и Air-flow (рис. 21).
Статистически значимой взаимосвязи между удалением мягких и твердых зубных отложений и должностью врача-стоматолога не наблюдается (таблица 23): 32,1 % врачей-стоматологов 1 группы и 40,3 % врачей-стоматологов 2 группы используют ультразвуковой, а затем ручной способ.
В негосударственных стоматологических медицинских организациях отсутствуют врачи-стоматологи, которые не удаляют мягкие и твердые зубные отложения или делают это ручным способом. Практически половина (51,9 %) удаляют их с помощью ультразвука и Air-flow. В государственных стоматологических медицинских организациях врачи-стоматологи удаляют зубные отложения, в основном, ультразвуковым, а затем ручным способом. При удалении зубных отложений ручным способом 82,1 % врачей-стоматологов используют экскаваторы и только 17,9 % зоноспецифические и универсальные кюреты (рисунок 22).
Ручные инструменты для удаления зубных отложений Значимое статистическое влияние на использование ручных инструментов для удаления зубных отложений оказывает прохождение врачами-стоматологами курсов по пародонтологии (таблица 25). Процент врачей, применяющих зоноспецифические и универсальные кюреты, значительно выше среди тех, кто прошел такие курсы, чем среди тех, кто курсы не прошел (31,6 % против 14,4 %).
Статистически значимое влияние на применение ручных инструментов для удаления зубных отложений оказывает и форма собственности стоматологических медицинских организаций, в которых работают врачи-стоматологи (таблица 26). В негосударственных стоматологических медицинских организациях для удаления зубных отложений зоноспецифические и универсальные кюреты применяют 31,8% врачей-стоматологов, а в государственных — 14,9%.
Считают, что удаляют над- и поддесневые зубные отложения 80,6 % врачей-стоматологов, только видимые зубные отложения удаляют 5,8 % опрошенных, только наддесневые — 8,3% (рис. 23).
Статистически значимая взаимосвязь между должностью врача-стоматолога, а также формой собственности стоматологической медицинской организации, в которой он работает, и видом удаляемых зубных отложений отсутствует
Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта
Для оценки клинической эффективности нехирургических и хирургических методов лечения пародонтита было сформировано две группы пациентов. Пациентам 1 группы лечение пародонтита проводили по предлагаемой модифицированной схеме. Пациентам 2 группы — по традиционной схеме. Традиционная схема лечения состоит из следующих этапов [4, 5, 6, 9, 42, 48, 64,113]: — базовый (обучение индивидуальной гигиене и контролируемая чистка зубов; удаление зубных отложений, противовоспалительная и противомикробная терапия, устранение супраконтактов); — хирургический (кюретаж при глубине пародонтальных карманов до 4 мм, открытый кюретаж при глубине пародонтальных карманов до 6 мм. лоскутная операция при глубине пародонтальных карманов более 6 мм с предварительным шинированием подвижных зубов. Модифицированная схема лечения состоит из следующих этапов [34, 73, 69, 115,122,143]: — базовый (обучение индивидуальной гигиене и контролируемая чистка зубов; удаление зубных отложений и полирование поверхности корня (scaling, root planning — SRP), противовоспалительная и противомикробная терапия, устранение супраконтактов; — хирургический (лоскутные операции проводятся через 6-8 недель после базового этапа в случае сохранности пародонтальных карманов (проведения SRP при высоком уровне индивидуальной гигиены), т. к. именно через данный промежуток времени формируется пародонтальное прикрепление [20, 130, 132, 143,213].
Пациентам 1 и 2 группы после получения информированного добровольного согласия проводили полное стоматологическое обследование до лечения, в процессе лечения через 1,5; 6 месяцев. Гигиеническое состояние рта оценивали на основе значения индекса Силнесс-Лоэ. Степень воспаления десны определяли с помощью индекса Мюллемана в модификации Коуэлла. Глубину пародонтальных карманов измеряли пародонтологическим зондом в 6 точках каждого зуба. Результаты регистрировали в разработанной нами пародонтограмме (приложение 4). Величину рецессии десны определяли от эмалево-цементной границы до маргинального края десны. Сумма данных глубины пародонтального кармана и величины рецессии десны определялась как показатель потери прикрепления. Подвижность зубов оценивали по трем степеням. Из дополнительных методов использовали внутриротовую рентгенограмму в прикус и ортопантомограмму.
В 1 группе после стоматологического обследования и постановки диагноза приступали к лечению, которое начинали с обучения индивидуальной гигиене рта и контролируемой чистки зубов. Всех пациентов учили чистить зубы модифицированным методом Bass, поскольку эта методика была специально разработана для удаления налета из борозды и с прилегающих к ней участков. Мягкую зубную щетку Curaprox 5640 (Швейцария) устанавливали щетинками под углом 45 к десневой борозде и совершали вращающие круговые движения. В качестве контроля использовали индикатор зубного налета в виде раствора в стоматологическом кабинете или таблетки в домашних условиях, при этом не рекомендовали использовать зубные пасты. Процедуру повторяли до полного снятия окрашенного налета.
Далее проводили удаление над- и поддесневых зубных отложений, сглаживание, полирование поверхности корня (scaling, root planning — далее SRP), а при необходимости — местную противомикробную и противовоспалительную терапию, устранение супраконтактов. Зубные отложения удаляли ультразвуковым пьезоэлектрическим аппаратом «Пьезон Мастер 400» или «Мини-Мастер» (EMS, Швейцария). Снятие остатков поддесневых зубных отложений, инфицированного цемента и полирование поверхности корня (SRP) проводили ручными инструментами: скелерами M23F, универсальными кюретами M23AS, DSS1, DSS2, зоноспецифическими кюретами Грейси 5/6, 7/8, 11/12, 13/14 (Deppeler, Швейцария), строго придерживаясь всех эргономических требований использования данного инструментария.
Количество посещений при проведении SRP варьировалось от 1 до 5 и зависело от тяжести патологического процесса, обилия зубных отложений, гигиенического состояния рта пациента, степени мотивации. В первое посещение проводилось ультразвуковое удаление обильных наддесневых зубных отложений, в последующие визиты проводили SRP. При незначительном количестве наддесневых зубных отложений или их отсутствии сразу проводили SRP.
Алгоритм проведения SRP [73, 122]. Процедура проводится под анестезией в области 1 или 2 квадрантов. После снятия минерализованных зубных отложений ультразвуковым аппаратом «Пьезон Мастер 400» или «Мини-Мастер» необходимо удалить остатки зубных отложений и патологически измененный цемент корня, сгладить поверхность корня. Для этого использовали ручные инструменты. Сначала универсальным скелером M23F удаляли остатки поддесневых твердых зубных отложений с апроксимальных поверхностей на глубине до 3 мм далее универсальной кюретой M23AS по периметру зуба на глубине до 6-7 мм проводили снятие остаточных поддесневых зубных отложений, инфицированного цемента. Для более тяжелого случая (глубина пародонтального кармана более 6 мм анатомические особенности корней зубов) использовали универсальные кюреты DSS1 для фронтальных зубов и DSS2 для жевательной группы зубов, а также минимальный набор зоноспецифических кюрет Грейси из четырех двусторонних инструментов (5/6, 7/8, 11/12, 13/14).
Удаление зубных отложений начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем переходят на апроксимальные и заканчивают оральной поверхностью. Контроль качества проведенных манипуляций: критериями оценки качества служили отсутствие над- и поддесневых зубных отложений, гладкая поверхность корня, которые определялись при помощи зонда эксплорера во время проведения SRP и прицельными контактными рентгенограммами в прикус. После снятия зубных отложений врач должен проконтролировать качество проведенных мероприятий с помощью зонда-эксплорера, зеркала, флоссов, а также с помощью внутриротовых прицельных снимков в прикус. Последовательно и аккуратно со всех поверхностей просматривается каждый обработанный зуб зеркалом и зондом-эксплорером. Гладкость поверхностей зубов на апроксимальных поверхностях можно проверить флоссами на глубине до 4 мм. Наличие остаточных твердых зубных отложений на апроксимальных поверхностях корней необходимо проверять при помощи внутриротовых прицельных снимков в прикус.
В конце процедуры операционное поле обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или водой, десну плотно прижимают к зубу и при необходимости накладывают защитную повязку. Через 1-2 недели критериями контроля качества явилась бледно розового цвета десна, плотно прилегающая к поверхности зуба. Через 1,5-2 месяца уменьшается или исчезает подвижность зуба, значительное уменьшение глубины пародонтального кармана.
При каждом посещении определяли гигиеническое состояние рта и проводили коррекцию индивидуальной гигиены, если в этом нуждался пациент. На этом базовый этап лечения заканчивался и следующее пародонтологическое обследование проводили через 1,5-2 месяца после последнего сеанса SRP. Пациенты с сохранившимися глубокими пародонтальными карманами более 6 мм и наличием экссудата в них были направлены на хирургическое лечение пародонтита для проведения лоскутных операций.