Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) 13
1.1. Микробные биопленки и хронические воспалительные заболевания пародонта 13
1.2. Методы медикаментозного воздействия на зубной налет и патогенную микрофлору в профилактике и комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта 23
1.3. Концепция одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследования 41
2.2 Методы клинического обследования пациентов 45
2.3 Методы индексной оценки уровня гигиены полости рта и состояния тканей пародонта 47
2.4 Методики оценки бактериальной обсемененности пародон-тальных карманов 51
2.5 Рентгенологическое исследование тканей пародонта 57
2.6 Методика комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени
2.7. Методы воздействия на пародонтопатогенную микрофлору в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени 65
2.8. Изучение субъективного восприятия пациентами комфортности и эффективности различных лечебно-профилактических паро з
донтологических процедур 69
2.9. Методы статистической обработки полученных данных 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72
3.1. Эффективность различных концептуальных подходов к комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени 72
3.2. Сравнительная эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры 89
3.3. Диагностическая ценность различных методик исследования состояния тканей пародонта 103
3.4. Особенности субъективного восприятия пациентами комфортности и эффективности современных лечебно-профилактических пародонтологических процедур 116
Заключение 119
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список сокращений 134
Список литературы
- Методы медикаментозного воздействия на зубной налет и патогенную микрофлору в профилактике и комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта
- Концепция одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры
- Методика комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени
- Сравнительная эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры
Введение к работе
Актуальность исследования
Современная концепция этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний пародонта основана на ведущей роли патогенной микрофлоры в развитии, поддержании и прогрессировании патологического процесса [Григорьян А.С., 2014; Зырянова Н.В., Грудянов А.И., 2009; Николаева Е.Н, 2012; Рабинович О.Ф., 2012; Priyanka N., 2015; Rocco C.J., 2016; Rams T.E., 2000; Tseng B.S., 2016]. При этом большинством исследователей подчеркивается значение нарушения баланса между агрессивной бактериальной инвазией и защитными силами пародонта и организма в целом, как фактора, определяющего возникновение, клинические проявления, прогрессирование поражения пародонтальных тканей и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий [Атрушкевич В.Г., 2012; Зорина О.А., 2011; Романова И.Б., Даурова Ф.Ю., 2016; Цепов Л. М., 2006; Beck J. D., 2012].
Несмотря на то, что не выделено конкретного возбудителя хронических
воспалительных заболеваний пародонта, отдельные микроорганизмы,
идентифицируемые в пародонтальных карманах, считаются связанными с данным
видом патологии и получили название «пародонтопатогенная микрофлора» [Вольф Г.
Ф., 2008; Зырянова Н. В., Грудянов А. И., 2009; Рабинович О. Ф., 2012; Рединова Т. Л.,
2009; Тец В.В., 2008; Allais G., 2006; Wang P. L., 2000]. В понятие «красная группа
пародонтопатогенной микрофлоры» включены наиболее патогенные для тканей
пародонта микроорганизмы, присутствие которых четко связано с развитием
воспалительных заболеваний пародонта, а концентрация возрастает при нарастании
тяжести процесса: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Treponema denticola, Tanerella forsythia, Prevotella intermedia, Veillonella parvula,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros [Вольф Г. Ф., 2008; Тец В.В., 2008;
Allais G., 2006; Loesche W.J., 2013; Wang P. L., 2000]. Выявление данных бактерий на
ранних стадиях патологического процесса или даже при профилактическом осмотре
позволяет своевременно принять меры по предотвращению развития и
прогрессирования воспалительного процесса.
В процессе лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта проводят удаление над- и поддесневых зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов, антимикробную терапию [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Орехова Л.Ю.,
2013; Ревазова З.Э., 2013; Тарасова Ю.Г. 2012; Цепов Л.М. и соавт., 2004]. При этом
качественный и полноценный кюретаж пародонтальных карманов является
трудоемкой и длительной процедурой, требующей эффективного обезболивания,
поэтому данную процедуру обычно проводят в несколько посещений [Николаев А.И,
Цепов Л.М., 2013; Тарасова Ю.Г. 2012; Цепов Л.М. и соавт., 2004]. В результате,
между посещениями пациентом врача-пародонтолога происходит повторная
колонизация уже обработанных пародонтальных карманов пародонтопатогенной
микрофлорой из карманов, обработка которых еще не проведена [Зеленская A.B.,
2013]. Поэтому такая многоэтапная, в несколько посещений, обработка
пародонтальных карманов представляется мало результативной с микробиологической
точки зрения. Одним из перспективных методов лечения и профилактики хронических
воспалительных заболеваний пародонта является удаление пародонтопатогенной
микрофлоры из всех пародонтальных карманов и полости рта пациента в одно
посещение [Ревазова З.Э., 2013]. Это позволяет значительно увеличить
продолжительность ремиссии, т.к. на повторную колонизацию полости рта, десневой
борозды и пародонтальных карманов в таком случае требуется гораздо бльший
промежуток времени. Данная концепция лечения в англоязычной литературе имеет
несколько названий: Full mouth disinfection [FMD] [Aimetti M., 2012], Full-mouth
treatment [Eberhard J., 2015], One stage full-mouth disinfection [Meulman T., 2013].
Наиболее адекватным русскоязычным вариантом названия данной концепции лечения
представляется термин «одномоментная элиминация пародонтопатогенной
микрофлоры из пародонтальных карманов и полости рта».
Для одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры в
пародонтологии применяют поддесневую воздушно-абразивную обработку
(технологии Perio-Flow или Air-Flow, в зависимости от глубины пародонтальных карманов) [Латышева С.В., 2013; Олесов Е.Е., 2013; Тарасова Ю.Г., 2012], фотодинамическую терапию [Денисова Е.Д., 2011; Джанчатова А.Р., 2011; Карцева Е.А., 2013; Ramos U.D., 2016; Simn-Soro A., 2013], обработку карманов с использованием пародонтологической системы Vector [Лукиных, Л.М., 2011; Олейник О.И., 2013; Szymaska J., 2007], введение в пародонтальные карманы длительно рассасывающихся (в сроки до 3 нед.) антибактериальных препаратов: Ligosan, PerioChip, Arestin и др. [Wang P.L., 2012].
Таким образом, представляется актуальным совершенствование методов лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний пародонта путем
комплексного лечебного воздействия, основанного на концепции одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры из пародонтальных карманов, в сочетании с регулярным оперативным контролем пародонтопатогенной микрофлоры в процессе динамического наблюдения пациента.
Цель исследования: повышение качества и эффективности лечения больных
хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени путем
контролируемого комплексного воздействия на пародонтопатогенную микрофлору.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное исследование клинической эффективности методов комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени, основанных на «традиционной» антибактериальной обработке и на концепции одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры.
-
Изучить эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных лечебно-профилактических пародонтологических процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры.
-
Усовершенствовать диагностические критерии оценки эффективности проведенного лечения и необходимости проведения повторных курсов лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени на основе раннего выявления, количественной оценки и динамического контроля пародонтопатогенной микрофлоры.
-
Оценить особенности субъективного восприятия пациентами комфортности и эффективности современных лечебно-профилактических пародонтологических процедур.
-
На основании полученных данных разработать алгоритм комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени, основанный на динамическом контроле пародонтопатогенной микрофлоры и проведении лечебно-профилактических процедур, направленных на ее одномоментную элиминацию из пародонтальных карманов и полости рта пациента.
Научная новизна исследования:
На основе исследования эффективности различных концептуальных подходов к антибактериальной терапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени доказаны более выраженный клинический эффект и возможность достижения длительной ремиссии при проведении комплексного воздействия, направленного на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры, по сравнению с «традиционной» антибактериальной обработкой.
Определена продолжительность эффекта элиминации пародонтопатогенной
микрофлоры при применении методик комплексного одномоментного воздействия,
изучена динамика повторной микробной колонизации пародонтальных карманов в
различные сроки после проведения комплексного лечения хронического
генерализованного пародонтита легкой степени.
Установлена бльшая диагностическая ценность экспресс-методов диагностики хронических воспалительных заболеваний пародонта, основанных на выявлении и количественной оценке пародонтопатогенной микрофлоры в пародонтальных карманах, по сравнению с показателями, основанными на клинических признаках воспаления маргинального пародонта, при оценке эффективности терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени и определении показаний к проведению повторных курсов лечения.
Проведено сравнительное изучение особенностей субъективного восприятия стоматологическими пациентами комфортности и эффективности различных консервативных лечебно-профилактических пародонтологических процедур в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени.
Практическая значимость исследования:
Разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени, основанный на выявлении, динамическом контроле и коррекции микробного содержимого пародонтальных карманов методами одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры, доказана эффективность его клинического применения.
Разработаны рекомендации по улучшению субъективного восприятия пародонтологическими пациентами процедуры профессиональной чистки зубов, формированию у них позитивного отношения к комплексному лечению хронического
генерализованного пародонтита в целом, созданию мотивации на активное сотрудничество с врачом-пародонтологом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита легкой степени, основанное на одномоментной элиминации микрофлоры пародонтальных карманов, более эффективно по сравнению с комплексной терапией, в основе которой лежит «традиционная» антибактериальная обработка пародонтальных карманов.
-
Диагностические методики, основанные на выявлении и количественной оценке пародонтопатогенной микрофлоры у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени – гидролизный тест BANA и метод лазерной флуометрии – позволяют осуществлять динамическую оценку течения данного вида патологии, определять, даже при отсутствии клинически выраженной симптоматики, показания к проведению повторных курсов пародонтальной терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре
терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского
университета. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ООО «Дальвен» Стоматологическая клиника Генри Кларка (г. Москва), ООО «Тари-Мед» (г.Смоленск), ООО «ОРТОС» Стоматологический центр «МАКСИМА» (г.Смоленск), ООО «Стоматологическая клиника МАН» (г.Брянск).
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы: сборе фактического материала, проведении клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV
Петербургском Стоматологическом форуме, г.Санкт-Петербург, 2011г.; симпозиумах в
рамках Стоматологических форумов «Дентал-Салон» – г.Москва, 2013г., 2014г.,
2015г.; симпозиумах в рамках Стоматологических форумов «Дентал-Экспо» –
г.Москва, 2013г., 2014г., 2015г.; симпозиуме в рамках Стоматологического форума
«Дентима» – г.Краснодар, 2013г.; симпозиуме в рамках Стоматологического форума
«Дентал-Экспо» – г.Волгоград, 2013г.; симпозиуме в рамках Стоматологического
форума «Дентал-Экспо» – г.Самара, 2014г.; Конференции «Профилактика
стоматологических заболеваний. Роль гигиениста стоматологического» - г.Кемерово,
2014г.; Всероссийской научно-практической конференции «Современная
стоматология – эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в
стоматологии» - г.Тверь, 2014 г.; Дискуссионном клубе Российского
стоматологического общества (РСО) – г.Москва, 2015г.; Стоматологической конференции Республики Татарстан – г.Казань, 2015 г.; авторских семинарах и мастер-классах «Неинвазивные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта» в городах: Москва, Архангельск, Самара, Нижний Новгород, Санкт-Петербург, Владивосток, Воронеж, Екатеринбург, Нижний Тагил (2011-2016 гг.).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической
стоматологии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии, хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии,
стоматологии ФДПО, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО,
кафедры неврологии и нейрохирургии, проблемной комиссии «Основные
стоматологические заболевания» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 8 декабря 2016 г.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 22 печатные работы, из них – 5 в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК Минобрнауки РФ.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита».
Объем и структура диссертации
Методы медикаментозного воздействия на зубной налет и патогенную микрофлору в профилактике и комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта
По данным мировой литературы, распространенность заболеваний паро-донта достигает 98%. Ведущим видом патологии пародонта является хронический пародонтит, распространенность которого в возрастной группе до 35 лет составляет 25-40%, а у лиц старше 40 лет – 80-90%. У людей же пожилого возраста (старше 60 лет) [Алимский А.В., 2012] распространенность поражения пародонтального комплекса составляет почти 100%, являясь основной причиной потери зубов, приводящей к осложнениям со стороны височно-нижнечелюстного сустава, нарушению функции жевания, речеобразования [Алимский А.В., 2012; Барер Г.М., 2008; Безрукова И.В., 2002].
Актуальность изучения этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний пародонта, поиска и внедрения в практическое здравоохранение эффективных методов профилактики и лечения данного вида патологии определяется не только распространенностью и тяжестью заболевания, отрицательным влиянием на организм в целом, но и малой эффективностью «традиционных» методов профилактики и лечения [Зайцева Е.Н., 2007; Цепов Л.М., 2004]. Одной из причин недостаточной эффективности и безопасности используемой терапии является снижение на фоне проводимого лечения иммунобиологической реактивности организма. В результате, заболевание перехо 14 дит в хроническую форму, увеличивается частота его обострений, сокращаются периоды ремиссии [Данилова И.Г., 2007; Льянова Д.К., Даурова Ф.Ю., 2013]. До сих пор предметом многочисленных дискуссий в научной стоматологической литературе является выявление конкретных этиологических факторов и патогенетических механизмов развития острой фазы воспалительного процесса с переходом в хроническую форму. Предметом оживленной дискуссии является тезис, что воспалительные заболевания пародонта развиваются не столько из-за агрессивности патогенных микроорганизмов, сколько из-за нарушения координации защитно-приспособительных систем организма, когда пародонтальный комплекс теряет способность сохранять свою морфологическую и физиологическую сущность, т.е. происходит сбой активной саморегуляции, а также количественные и качественные изменения процессов жизнедеятельности и функций пародонта [Атрушкевич В.Г., 2012; Зорина О. А., 2011; Романова И.Б., Даурова Ф.Ю., 2016; Цепов Л. М., 2006; Beck J. D., 2012].
Важное внимание в отечественной и особенно в зарубежной литературе уделяется бактериальной биопленке на поверхности зуба – зубной бляшке, в 1 мг которой содержится от 100 до 300 млн. микроорганизмов. Зубная бляшка, продвигаясь по мере роста под десневой край, вызывает раздражение тканей за счет патогенного действия микроорганизмов и их токсинов, что в дальнейшем приводит к повреждению эпителия десневой борозды и развитию воспаления прилежащих тканей [Григорьян А.С., 2014; Рабинович О.Ф., 2012; Царев В.Н, Атрушкевич В.Г., 2016].
Установлено, что микроорганизмы, ассоциированные с развитием и про-грессированием воспаления пародонта – грамотрицательные. Выявлены отличительные маркеры пародонтопатогенной микрофлоры у пациентов с различной степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита [Грудянов А. И., 2009]. Доказано преобладание анаэробной микрофлоры в пародонталь-ных карманах при обострении хронического пародонтита средней и тяжелой степени [Зырянова Н.В., Грудянов А.И., 2009; Рабинович О.Ф., 2012]. Особенностью патогенного действия анаэробных микроорганизмов является выделе 15 ние эндотоксинов, которые повреждают клетки и межклеточные структуры, в частности – соединительную и костную ткань. Многие микробные продукты (эндо- и экзотоксины) идентифицированы как активаторы опосредованного пути воздействия на макроорганизм. Таким веществам микробной природы дано название «модулины» [Тец В.В., 2013].
Наиболее типичными микроорганизмами зубных бляшек при хронических воспалительных заболеваниях пародонта являются Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella par-vula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros [Вольф Г.Ф., 2008; Тец В.В., 2007; Allais G., 2006; Wang P.L., 2012]. Патологическое воздействие микроорганизмов на ткани пародонта проявляется в несколько этапов. Первый этап – инвазия бактерий в ткани, второй этап – их адгезия к поверхности клеток или клеточных структур. При этом фиксация патогенных микроорганизмов на поверхности эпителиального покрова десны происходит только после того, как другие бактерии «подготовят» для них определенные средовые условия. Фиксации пародонтопатогенной микрофлоры на эпителии десны предшествует появление в этих участках Streptococcus mitis и Streptococcus sangvis. Эти сапро-фиты способствуют прикреплению Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia, образуя промежуточный слой между ними и наружной мембраной эпителиальных клеток, покрытой сиаловыми кислотами, не приемлемыми для указанных болезнетворных микроорганизмов [Григорьян А.С., 2014].
С повышением тяжести патологического процесса в пародонте уменьшается количество представителей сапрофитной флоры, особенно лактобактерий, нарастает колонизация тканей патогенной флорой (Streptococcus типа Р, Staph-ilococcus aureus, Candida albicans и другие формы). Активная инвазия микроорганизмов в эпителиальные структуры пародонта рассматривается как переход гингивита в пародонтит [Socransky S.S., 2003]. Однако далеко не все закономерности такой трансформации ясны. В прогрессировании заболеваний паро-донта играет роль не только патогенность микрофлоры, но и показатели резистентности организма [Зорина О. А., 2011]. У больных хроническим пародон 16 титом на фоне снижения иммунных механизмов повышается концентрация аэробов в зубной бляшке при одновременном снижении высеваемости лакто- и бифидобактерий [Иванюшко Т. П., 2002].
В современной трактовке бактериальный зубной налет (зубную бляшку) называют микробной биопленкой, которая является специализированной бактериальной экосистемой, обеспечивающей жизнеспособность и сохранение составляющих ее микроорганизмов, а также их общей популяции. Биопленки в последние годы являются объектом интенсивного изучения, данные о чем суммированы в ряде статей и обзоров [Тец В.В., 2013; Costerton J.W., 2003; Lewandowski Z., 2000; Offenbacher S., 2008; Whitchurch C.B., 2002]. Все изученные сообщества имеют сходный принцип организации. Биопленка рассматривается в качестве единой системы [Вольф Г.Ф., 2008; Тец В. В., 2007; Allais G., 2006], как совокупность микроколоний, а, возможно, и различных сообществ других типов, образованных бактериями одного или чаще разных видов и объединенных общим матриксом [Costerton J.W., 2003].
Все биопленки отграничены от окружающей среды поверхностной оболочкой, основу которой составляет структура, похожая на билипидную мембрану [Marsh P.D., 2016; Li J., 2004; Tover A., 2000]. Поверхностная оболочка является общей для всех микроорганизмов биопленки. Материал для формирования этой оболочки доставляется, очевидно, мембранными пузырьками, обнаруженными в матриксе [Staffolani N., 1991; Tanner A.C., 2005]. Перемещение этих пузырьков может происходить по типу «всплывания» за счет различной концентрации веществ в центральной и периферической частях матрикса. Установлено, что мембранные пузырьки грамотрицательных бактерий содержат различные полисахариды, липиды и белки, в том числе ферменты и токсины [Travis I., 1997].
Концепция одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры
Собственные клинические наблюдения охватывают период с 2010 по 2016 годы. Комплекс лечебных и профилактических мероприятий у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта – гингивитом и па-родонтитом – и последующее динамическое наблюдение пациентов проводили на кафедре терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского университета на базе Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники, а также на базе стоматологических клиник «ОРТОС» (г.Смоленск).
Отбор пациентов для включения в исследование осуществляли по мере их обращения за стоматологической помощью, на основании информированного добровольного согласия на участие в исследовании, проведение рекомендуемого обследования, лечения и профилактики.
Критерии включения пациентов в исследования: наличие хронического генерализованного пародонтита легкой степени; подписанное информированное добровольное согласие; выполнение рекомендаций врача-стоматолога; готовность к повторным посещениям и контрольным осмотрам.
Критерии исключения пациентов из исследования: хронический генерализованный пародонтит средней, тяжелой степени; зубочелюстные аномалии и деформации; пациенты с тонким биотипом десны; патологическая стираемость; патологические виды прикуса; наличие ортодонтических аппаратов; протяженные дефекты зубных рядов: отсутствие более 2-х зубов, за исключением отсутствия «зубов мудрости»; тяжелая сопутствующая соматическая патология, влияющая на состояние тканей пародонта и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
В исследовании приняло участие 135 пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит легкой степени (ХГПлс)», из которых мужчин было 59 человека, женщин – 76 человек. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 45 лет.
Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, принятой на заседании президиума секции пародонтологии Стоматологической Ассоциации России (СТАР) в 2001 году. Все лечебно-профилактические мероприятия проводили по медицинским показаниям.
В процессе комплексного лечения всем пациентам, участвующим в исследовании, проводили профессиональную чистку зубов, которая включала индикацию зубных отложений, удаление неминерализованного зубного налета циркулярными щеточками с абразивной фторсодержащей пастой, удаление минерализованного зубного налета ручными инструментами (кюреты и скейлеры) и ультразвуковым методом, финишную обработку поверхности корней зубов пародонтологическими борами. По показаниям выполняли коррекцию нависающих краев пломб, их полирование и нанесение герметика на поверхности композитных реставраций. В обязательном порядке каждому пациенту проводили подбор средств индивидуальной гигиены полости рта и обучение методам их использования и последующим контролем качества очищения зубов.
Исследование проводили в 2 этапа. На 1-м этапе изучали клиническую эффективность различных концептуальных подходов к комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Пациентам группы А (34 человека) проводили профессиональную чистку зубов и назначали антибактериальную обработку рта по общепринятой методике: рекомендовали после гигиенической чистки зубов 2 раза в день делать ротовые ванночки с 0,06% раствором хлоргексидина и наносить на десневой край гель на основе метронидазола «Метрогил Дента». Пациентам группы Б (101 че 43
ловек), наряду с профессиональной гигиеной полости рта, проводили лечебные воздействия, направленные на одномоментную элиминацию пародонто-патогенной микрофлоры из пародонтальных карманов и полости рта: либо фотодинамическую терапию, либо обработку с использованием аппарата «Vector», либо аква-пневмо-кинетическую обработку поддесневой поверхности корней зубов и пародонтальных карманов.
На 2-м этапе исследования проводили сравнительную оценку эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры. Пациентам I группы (35 человек) после процедуры профессиональной чистки зубов проводили обработку всех пародонтальных карманов в одно посещение с использованием метода антибактериальной фотодинамической терапии (АФДТ) с применением терапевтической системы «Fotosan». Пациентам II группы (32 человека) после процедуры профессиональной чистки зубов проводили обработку всех пародонтальных карманов в одно посещение с использованием аппарата «Vector». Пациентам III группы (34 человека) после процедуры профессиональной чистки зубов проводили обработку всех пародонтальных карманов в одно посещение с использованием аква-пневмо-кинетического метода (технология Air-Flow).
Перед началом исследования и лечения пациентам предлагали заполнить анкету, отражающую общее состояние их здоровья (прил. 1), и специально разработанную «Индивидуальную регистрационную карту пациента» (прил. 2), в которой фиксировали фамилию, имя, отчество, даты рождения и пол пациента, наличие сопутствующей патологии, данные стоматологического обследования (кариозные, пломбированные, удаленные зубы; подвижность зубов; глубина пародонтальных карманов; данные исследования органов и тканей челюстно-лицевой области; результаты рентгенологического исследования), индексную оценку состояния полости рта (гигиенический индекс; индекс кровоточивости; индекс РМА; показатели лазерной флуометрии; показатели бактериальной об-семененности пародонтальных карманов), данные о сопутствующих заболеваниях. В процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения в «Индивидуальную регистрационную карту пациента» вносили сведения о проведенных лечебных и профилактических мероприятиях (профессиональная чистка зубов; медикаментозная терапия; обработка паро-донтальных карманов и использованием аппарата Vector; аква-пневмо-кинетическая обработка поддесневой области зубов) и динамике состояния тканей пародонта.
Методика комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени
Важнейшим компонентом лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени были различные виды антибактериальных воздействий, направленных, в первую очередь, на пародонтопатогенную микрофлору пародонтальных карманов.
В комплексном лечении 34 пациентов группы А применяли «традиционную» местную антибактериальную обработку с использованием раствора хлор-гексидина биглюконата и геля «Метрогил Дента» на основе метронидазола: пациентам рекомендовали после гигиенической чистки зубов 2 раза в день делать ротовые ванночки с 0,06% раствором хлоргексидина по 3-4 мин., пропуская раствор через межзубные промежутки, в течение 14 дней, а затем наносить гель «Метрогил Дента» на десневой край (рис. 19) на 5-7 мин. в течение 5 первых дней лечения.
Нанесение адгезивного антибактериального геля «Метрогил Дента» на десневой край. В комплексном лечении 101 пациента хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени группы Б применяли методы лечения, направленные на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры.
В комплексном лечении 35 больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени применен метод антибактериальной фотодинамической терапии (АФДТ) с использованием терапевтической системы «Fotosan» (группа I).
После проведения профессиональной чистки зубов проводили обработку каждого пародонтального кармана в течение 1-2 мин. (время экспозиции зависит от глубины кармана) специальной жидкостью – фотосенситайзером (рис. 20) с целью сенсибилизации резидентной пародонтопатогенной микрофлоры.
Затем пародонтальные карманы в течение 10-30 с (в зависимости от глубины кармана) обрабатывали диодным источником света с мощностью 1,2 мВт/см2 и длиной волны 625-635 нм при помощи пародонтального оптического зонда аппарата «FotoSan» (рис. 21).
В результате такого воздействия происходит выделение свободного синглетного кислорода, приводящее к так называемому «взрыву» клеток па 67 родонтопатогенной микрофлоры. Процедуру фотодинамической дезинфекции пародонтальных карманов проводили однократно, при этом обработку всех карманов выполняли одномоментно, т.е. в одно посещение, в соответствии с концепцией одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры из пародонтальных карманов и полости рта.
В комплексном лечении 32 больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с целью местного антибактериального воздействия и очищения пародонтальных карманов проводили их обработку с использованием аппарата «Vector» (группа II) (Рис. 22).
Данный аппарат пьезокерамического типа генерирует ультразвуковые колебания частотой 25МГц. Кроме того, в процессе обработки в рабочую область подается суспензия на основе гидрокарбоната кальция, благодаря которой происходит антисептическое воздействие, разрушение биопленки и бережное полирование поверхности корня. Учитывая тот факт, что «Vector» не способен удалять минерализованные отложения, его применяли строго после проведения профессиональной чистки зубов. В пародонтальный карман погружали рабочую насадку, на которую подается суспензия. Насадку без давления на поверхность корня и дно пародонтального кармана перемещали по окружности зуба с небольшими по амплитуде «клюющими» движениями вдоль оси зуба. Обработки проводили до тех пор, пока тактильно, за счет обратной связи насадки с тканями зуба, поверхность корня не становилась гладкой.
Процедуру обработки пародонтальных карманов с использованием аппарата «Vector» проводили однократно, при этом обработку всех карманов выполняли одномоментно, т.е. в одно посещение, в соответствии с концепцией одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры из па-родонтальных карманов и полости рта.
В комплексном лечении 34 больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени применен метод аква-пневмо-кинетической (воздушно-абразивной) обработки (группа III). Как известно, в настоящее время для аква-пневмо-кинетической обработки поддесневой области зубов и пародонтальных карманов применяют две методики: Perio-Flow, которая эффективна и технически выполнима при глубине пародонтальных карманов от 4 мм до 10 мм, т.е. при пародонтите средней и тяжелой степени, и Air-Flow, которую рекомендуется применять в сочетании с низкоабразивным чистящим порошком при глубине пародонтальных карманов менее 5 мм, т.е. при пародонтите легкой степени.
В связи с вышеизложенным, обработку пародонтальных карманов аква-пневмо-кинетическим методом проводили по технологии Air-Flow в сочетании с низкоабразивным, сверхмелкодисперстным порошком на основе глицина со средним размером частиц 25 мкм Air-Flow Perio (Рис. 23). Воздушно-абразивный поток при этом направляли параллельно дну пародонтального кармана под небольшим (20-30) углом к поверхности корня зуба.
Процедуру обработки пародонтальных карманов аква-пневмо кинетическим методом проводили однократно, при этом обработку всех карманов выполняли одномоментно, т.е. в одно посещение, в соответствии с концепцией одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры из пародонтальных карманов и полости рта.
Сравнительная эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени при применении различных процедур, направленных на одномоментную элиминацию пародонтопатогенной микрофлоры
При обследовании пациентов через 2-3 сут. после начала лечения отмечена положительная динамика пародонтального статуса у пациентов всех групп. Цифровые значения индекса OHI-S (см. рис. 33) в результате проведения профессиональной чистки зубов и коррекции индивидуальной гигиены полости рта изменились до значений, соответствующих хорошему гигиеническому состоянию рта (0-0,6). У пациентов I группы усредненное цифровое значение гигиенического индекса равнялось 0,19±0,03, у пациентов II группы – 0,18±0,03, у пациентов III группы – 0,19±0,03 (р0,05). Зафиксирована тенденция значительного уменьшения кровоточивости десен (см. рис. 34): среднее значение индекса кровоточивости у пациентов I группы уменьшились до 0,9±0,06, у пациентов II группы – до 1,0±0,07, у пациентов III группы – 1,0±0,06 (р0,05). Значения индекса PMA (см. рис. 35) составили 20±0,58 у пациентов I группы, 32±0,65 у пациентов II группы и 28±0,47% у пациентов III группы (р 0,05). Более выраженное (р 0,05) снижение индекса РМА у пациентов I группы можно связать с противовоспалительным действием низкоинтенсивного лазерного излучения, используемого в аппарате для АФДТ «FotoSan». Зафиксировано значительное (в более, чем в 10 раз) снижение показателей лазерной флуометрии (см. рис. 36), которые, при этом, не отличались (р0,05) у пациентов различных групп: 6,0±0,33 – I группа, 5,75±0,34 – II группа, 5,85±0,31 – III группа. Отмечена также однонаправленная тенденция к снижению концентрации пародонтопа-тогенной микрофлоры в исследуемых образцах (см. рис. 37). Значения теста BANA у пациентов I группы составили 0,49±0,09, у пациентов II группы – 0,53±0,08, у пациентов III группы – 0,51±0,09 (р0,05). Обращает на себя внимание выраженная положительная динамика индексных показателей состояния пародонта (р 0,05) на ранних стадиях комплексного консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени с применением различных методик одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры. При этом отсутствует статистически значимые различия показателей у пациентов разных групп (р0,05), что свидетельствует о примерно одинаковой эффективности применявшихся методов лечения.
При обследовании пациентов через 2 нед. после окончания курса лечения отмечено улучшение состояния пародонта у пациентов всех групп. Значения индекса кровоточивости десен PBI продолжили положительную динамику, практически не отличаясь (р0,05) у пациентов различных групп: 0,7±0,04 у пациентов I группы, 0,5 ±0,03 у пациентов II группы и 0,7±0,03 у пациентов III группы (см. рис. 34), что свидетельствует о нормализации состояния сосудов десны в результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий. Значения индекса РМА также уменьшились, выровнявшись во всех трех группах (р0,05): 10±0,45% – у пациентов I группы, 10±0,43% – у пациентов II группы и 11±0,34% – у пациентов III группы (см. рис. 35). Исследование бактериальной обсемененности пародонтальных карманов (см. рис. 36, 37) продемонстрировало высокую эффективность всех исследуемых методик одномоментной элиминации пародонтопатогенной микрофлоры: у пациентов I группы показатель лазерной флуометрии составил 6,6±0,34, теста BANA – 0,31±0,08; у пациентов II группы показатель лазерной флуометрии – 6,0±0,35, теста BANA – 0,40±0,09; у пациентов III группы – 6,2±0,29 и 0,39±0,05 соответственно. Статистически достоверных различий между показателями бактериальной обсеме-ненности пародонтальных карманов, как по данным лазерной флуометрии, так и по значениям теста BANA, у пациентов различных групп не зафиксировано (р0,05). В то же время, у обследованных пациентов отмечалось некритичное снижение уровня индивидуальной гигиены полости рта (см. рис. 33), отражающее общую тенденцию у всех обследованных (см. разд. 3.1). Значения индекса гигиены полости рта OHI-S незначительно увеличились и составили 0,52±0,04 у пациентов I группы, 0,55±0,03 – у пациентов II группы и 0,49±0,04 – у пациентов III группы. При этом не зафиксировано статистически достоверных различий данных показателей между группам (р0,05).
При обследовании через 1 мес. после окончания курса лечения значения индекса OHI-S (см. рис. 33) составили 0,50±0,04 у пациентов I группы, 0,51±0,03 – у пациентов II группы и 0,48±0,04 – у пациентов III группы (р0,05), что свидетельствует о стабилизации показателей гигиенического состояния полости рта. Показатели индекса кровоточивости десен PBI (см. рис. 34) оставались примерно на прежних значениях (р0,05): 0,6±0,03 – у пациентов I группы, 0,5±0,03 – у пациентов II группы, 0,6±0,04 – у пациентов III группы. Значения индекса РМА (см. рис. 35) выросли у всех обследованных (р 0,05) и составили у пациентов I группы – 17±0,45%, у пациентов II группы – 14±0,43%, у пациентов III группы – 16±0,34%. Показатели лазерной флуомет-рии (см. рис. 36) незначительно увеличились по сравнению с результатами предыдущего обследования и составили у пациентов I группы 8±0,92 (р 0,05), у пациентов II группы – 5,8±0,42 (р0,05); у пациентов III группы произошло повышение показателя до 6,5±0,34 (р 0,05). Показатели теста BANA (см. рис. 37) продемонстрировали тенденцию к незначительному снижению по сравнению с результатами предыдущего обследования (р0,05) и составили у пациентов I группы 0,20±0,05, у пациентов II группы – 0,24±0,09, у пациентов III группы – 0,23±0,05. Следует отметить, что статистически значимых различий между показателями гигиенического состояния полости рта, кровоточивости десен (индекс PBI), выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта и бактериальной обсемененности пародонтальных карманов по данным лазерной флуометрии и теста BANA во всех трех исследуемых группах пациентов не зафиксировано.