Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние классификации, тактики выбора и организации лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 10
1.1. Классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. 10
1.2. Современное состояние методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 12
1.2.1. Принципы консервативно-ортопедического ведения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти : 12
1.2.2. Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 20
1.3. Тактика выбора лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Общая характеристика больных переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 36
2.3. Характеристика методов лечения больных клинических групп с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 42
2.4 Характеристика методов исследования 50
2.5 Фармакологическое обоснования применения алфлутопа и миакальцика у больных с переломами МО НЧ для комбинированной терапии 56
2.6 Статистическая обработка результатов 57
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ клинической эффективности различных способов оперативного и консервативно- ортопедического лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 62
ГЛАВА 4. Факторы, определяющие клиническую эффективность функционально-стабильного остеосинтеза титановыми минипластинами с винтами при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти 88
4.1 Хирургическая тактика в отношении выбора операционного доступа и его влияние на течение послеоперационного периода при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин с винтами 88
4.2 Особенности лечения двойных и множественных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин с винтами 94
4.3 Влияние сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин с винтами 98
ГЛАВА 5. Пути оптимизации функционально-стабильного остеосинтеза титановыми минипластинами с винтами при лечении больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 104
5.1 Оценка эффективности интра- и послеоперационного применения алфутопа у больных с переломами МО НЧ при функционально-стабильном остеосинтезе минипластинам 104
5.2 Оценка эффективности интра- и послеоперационного применения миакальцика у больных с переломами МО НЧ при функционально-стабильном остеосинтезе минипластинами 111
Заключение 122
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Указатель литературы 134
- Принципы консервативно-ортопедического ведения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти
- Фармакологическое обоснования применения алфлутопа и миакальцика у больных с переломами МО НЧ для комбинированной терапии
- Влияние сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин с винтами
- Оценка эффективности интра- и послеоперационного применения алфутопа у больных с переломами МО НЧ при функционально-стабильном остеосинтезе минипластинам
Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее сложными для диагностики, спорными в выборе метода лечения и многообразными в проявлении посттравматических последствий являются переломы мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти (НЧ), составляющие от 25% до 41% случаев от всех видов переломов нижней челюсти (А.А. Левенец, 1989; А.В. Васильев, 2001). Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.
Для максимального восстановления анатомической формы поврежденного МО НЧ предложен целый ряд усовершенствованных хирургических методов лечения, принцип которых состоит в репозиции и фиксации отломков с помощью металлических пластинок, спиц, рамок и аппаратов различных конструкций (И.Н. Матрос-Таранец с соавт., 2000; В.А. Малышев с соавт., 2005). Адаптация и развитие новых технологий в лечении больных с переломами МО НЧ являются важными задачами челюстно-лицевой хирургии. Наиболее оптимальным с точки зрения восстановления анатомической формы НЧ и функциональной активности жевательных мышц лица является стабильно-функциональный остеосинтез минипластинами с винтами (И.Н. Матрос-Таранец с соавт., 2001). Однако, и при этом виде лечения существуют определенные ограничения в показаниях, обусловленные рядом причин – переломы со значительным дефектом костной ткани, переломы МО НЧ со значительным смещением и вывихом головки из сустава, возрастные особенности кости НЧ, сопутствующие заболевания и т.д. Таким образом, по-прежнему актуальным является выработка алгоритма по выявлению пациентов с переломами МО НЧ, угрожающих по развитию послеоперационных осложнений при выполнении остеосинтеза минипластинами. Кроме того, из существующих методов лечения переломов МО НЧ важно выбрать наилучший по анатомическим и функциональным результатам, срокам реабилитации и минимальным последствиям.
В настоящее время остаются нераскрытыми вопросы индивидуального подхода к выбору метода лечения больных с переломами МО НЧ в зависимости от характера перелома, сопутствующей патологии, техники доступа при выполнении оперативного вмешательства, выявления пациентов с факторами риска развития послеоперационных осложнений и их предупреждения. Данные обстоятельства заставляют двигаться в направлении совершенствования методов лечения переломов МО НЧ с целью повышения эффективности лечения данного контингента больных.
Цель исследования: разработка и совершенствование эффективной системы комплексного лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.
Задачи исследования:
-
Дать оценку анатомическим и функциональным результатам лечения, срокам реабилитации, динамики болевого синдрома и качеству жизни, структуры и встречаемости осложнений в ранний и отдаленный послеоперационные периоды у больных с переломами МО НЧ при выполнении остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами, спицами, костным швом, кондилэктомии, а также при консервативно-ортопедическом лечении.
-
Доказать преимущества остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами у больных с переломами МО НЧ.
-
Выявить влияние техники доступа, характера перелома и сопутствующих заболеваний на эффективность выполнения функционально-стабильного остеосинтеза у больных с переломами МО НЧ.
-
Оценить дополнительную эффективность назначения остео- и хондропротектора алфлутопа при лечении больных с переломами МО НЧ наложением титановых минипластин.
-
Оценить дополнительную эффективность назначения миакальцика (кальцитонина) при лечении переломов МО НЧ наложением титановых минипластин у больных с факторами риска развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования. Новым в работе является проведение у больных с переломами МО НЧ сравнительной оценки результатов остеосинтеза минипластинами по отношению к другим методам остеосинтеза, а также к консервативно-ортопедическому лечению, что позволило доказать преимущество функционально-стабильного остеосинтеза перед другими методами лечения.
Впервые на основании статистического анализа была определена значимость техники доступа, характера перелома, сопутствующей патологии для эффективности функционально-стабильного остеосинтеза при переломах МО НЧ. Впервые обосновано применение остео- и хондропротектора алфлутопа при остеосинтезе минипластинами для предупреждения отдаленной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), улучшения функциональных результатов лечения, был доказан анальгетический эффект интра- и послеоперационного введения алфлутопа. В работе была доказана эффективность использования интраоперационной обработки места сопоставления костных отломков миакальциком, его интраназального введения в послеоперационный период у категории пациентов с неблагоприятным прогнозом по развитию послеоперационных осложнений.
Практическая значимость. Разработан алгоритм для выделения среди больных с переломами МО НЧ пациентов с неблагоприятным прогнозом развития осложнений после функционально-стабильного остеосинтеза. Выделение с помощью разработанного алгоритма больных с переломами МО НЧ в группу очень высокого риска развития осложнений позволяет определить категорию пациентов с относительными противопоказаниями для проведения остеосинтеза минипластинами. Разработаны пути оптимизации функционально-стабильного остеосинтеза минипластинами путем интра- и послеоперационного курсового применения остео- и хондропротектора алфлутопа и миакальцика (кальцитонина). Совершенствование ведения больных с переломами МО НЧ позволяет снизить встречаемость осложнений после операции и улучшить анатомические и функциональные результаты лечения не только в ранний, но и в отдаленный период наблюдения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При лечении переломов МО НЧ с использованием остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами отмечается наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома, повышение качества жизни, наименьшая встречаемость послеоперационных осложнений.
-
Использование предушного оперативного доступа, двойной или множественный характер перелома, сопутствующие заболевания, способствующие развитию остеопороза, снижают эффективность остеосинтеза минипластинками с шурупами при переломах МОНЧ.
-
У больных с переломами МО НЧ использование интра- и послеоперационного введения алфлутопа, миакальцика обеспечивает дополнительный клинический эффект при проведении остеосинтеза минипластинами.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ представлены на конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), Всероссийской конференции стоматологов «Новые материалы и технологии в стоматологии (Ростов-на-Дону, 2001), Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), конференции «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата» (Кисловодск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», (Санкт-Петербург, 2007).
Апробация работы проведена на совместном заседании: кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 151 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 184 источников, в том числе 56 зарубежных авторов.
Диссертационное исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20» в соответствии с планом научных исследований кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Номер государственной регистрации 08051515303.
Принципы консервативно-ортопедического ведения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти
Разработано несколько классификаций переломов МО НЧ. Анатомо-топографическая классификация МО НЧ является самой распространенной [89]. Принято выделять три возможных варианта перелома НЧ в границах МО:
-перелом основания отростка;
-перелом на уровне шейки МО;
-перелом в области суставной головки НЧ.
Такое разделение переломов МО НЧ оправдано, так как именно л окали 11
зация перелома в значительной мере определяет выбор метода лечения, его исход.
В.В. Чернышевым (2004) [125] была разработана отдельная классификация переломов в области головки НЧ. Согласно классификации переломов суставного отростка НЧ выделяют:
1. Интракапсулярные:
а. компрессионные;
б. сагитально расщепленные.
2. Экстракапсулярные переломы шейки и основания суставного отростка:
а. без смещения;
б. с девиацией в линии перелома;
в. со смещением до 0,5см.;
г. со смещением от 0,5см. и более;
д. с вывихом головки в суставе.
В докторской диссертации А.В. Васильева (2001) [17] на основании результатов анализа анатомо-функциональной патологии, наблюдающейся при переломах МО у 4000 больных, была разработана классификация переломов МО НЧ по анатомо-функциональным комбинациям признаков. В результате было выделено 5 типов переломов МО НЧ:
1.Переломы без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен).
2.Переломы с захождением отломков по оси ветви НЧ и переломы с девиацией (отклонением) короткого отломка МО без вывиха головки (ограничение движений нижней челюсти и открывания рта, боль, открытый прикус).
3.Переломы с вывихом головки НЧ из суставной впадины (боль, разрывы суставной капсулы, ограничение движений вплоть до полного блока, открытый прикус, возможен неврит 3-й ветви тройничного нерва).
4.Переломы МО внутрисуставные без повреждения кости суставной впадины (боль, гемартроз, ограничение движений в суставе).
5. Переломы МО внутрисуставные с внедрением отломка в основание черепа или наружный слуховой проход (невозможность движений в височно-челюстном суставе, боль, сочетанная черепно-мозговая травма, возможны нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии на стороне перелома).
В связи с тем, что конечной целью лечения пострадавших с переломами нижней челюсти является максимально возможное и быстрое восстановление анатомической формы поврежденного участка кости и сохранение или восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), автору представлялось целесообразным при разработке классификации переломов МО осуществлять деление групп больных не по анатомо- топографическим, а по анатомо-функциональным комбинациям признаков.
Фармакологическое обоснования применения алфлутопа и миакальцика у больных с переломами МО НЧ для комбинированной терапии
Алфлутоп в форме раствора для инъекций представляет собой стандартизированный, обезжиренный и депротеинизированный экстракт из морских рыб. В состав экстракта морских рыб входят гликозаминогликаны: гиалуроно-вая кислота, хондроитин-6-сульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, макро- и микроэлементы - натрий, калий, кальций, магний, железо, цинк, медь. Препарат регулирует обмен веществ в хрящевой ткани, угнетая активность гиалуронидазы и других ферментов, которые принимают участие в разрушении межклеточного матрикса и нормализации биосинтеза гиалуроно-вой кислоты и коллагена II типа. Эти эффекты синергичны и обусловливают активацию процессов восстановления структуры хряща и предотвращают разрушение макромолекулярных структур нормальных хрящевых тканей.
Алфлутоп, восстанавливая гомеостаз в суставе, тормозит биосинтез медиаторов воспаления, включая противовоспалительные цитокины. В результате обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим свойствами, которые отчетливо проявляются на 8-10 день лечения.
Протеогликаны, входящие в состав алфлутопа, оказывают трофическое действие и обладают замещающим эффектом, достоверно увеличивая МРТ-показатели гидрофильности, высоты хряща и однородности костной ткани.
Алфлутоп восстанавливает синтез простагландинов, уменьшая сроки эпителизации дефектов слизистых. В клинической практике алфлутоп применяют при остеоартрозах, артритах, остеохондрозе, дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, фибромиалгиях, парадонтопатиях, посттравматических артритах. Совокупность остео- и хондропротекторных, противовоспалительных, анальгезирую-щих и трофических свойств алфлутопа позволяют педложить его в качестве составного элемента комплексной реабилитации больных после оперативного остеосинтеза при переломах МО НЧ, особенно внутрисуставных или шеечных.
Миакалыдик (синтетический кальцитонин лосося) обладает высоким сродством к рецепторам кальцитонина, его действие выражено в наибольшей степени как по силе, так и по продолжительности по сравнению с кальцитони-ном млекопитающих. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, миакальцик существенно снижает резорбцию кости при состояниях с повышенной скоростью резорбции. Миакальцик обладает анальгетической активностью, которая обусловлена непосредственным воздействием на ЦНС. Уже после однократного применения Миакальцика у человека отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется изменением выделения кальция, фосфора и натрия с мочой. Применение миакальцика приводит к значимому повышению минерализации костей, что повышает их прочность. Миакальцик применяют при лечении остеопороза, болей в костях, свяанных с остеолизом или остеопенией, нейродистрофических заболеваниях - например, посттравматический болезненный остеопороз, рефлекторная дистрофия, каузалгии. Форма выпуска в виде назального спрея с однократной дозой (200 ME) повышает удобство использования миакальцика в послеоперационный период у больных. Инъекционная форма миакальцика содержит дозу 100 ME. Интраоперационно была использована доза в 200 ME.
В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение и стандартная ошибка средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Для характеристики эффективности лечения переломов МО НЧ были изучены ряд относительных показателей, в настоящее время общепринятых в доказательной медицине. При этом по итогам наблюдения за больными в ранний и отдаленный послеоперационные периоды создавались матрицы по принципу, отраженному в табл.2.7.
Влияние сопутствующих заболеваний на течение послеоперационного периода при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин с винтами
Алфлутоп в форме раствора для инъекций представляет собой стандартизированный, обезжиренный и депротеинизированный экстракт из морских рыб. В состав экстракта морских рыб входят гликозаминогликаны: гиалуроно-вая кислота, хондроитин-6-сульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, макро- и микроэлементы - натрий, калий, кальций, магний, железо, цинк, медь. Препарат регулирует обмен веществ в хрящевой ткани, угнетая активность гиалуронидазы и других ферментов, которые принимают участие в разрушении межклеточного матрикса и нормализации биосинтеза гиалуроно-вой кислоты и коллагена II типа. Эти эффекты синергичны и обусловливают активацию процессов восстановления структуры хряща и предотвращают разрушение макромолекулярных структур нормальных хрящевых тканей.
Алфлутоп, восстанавливая гомеостаз в суставе, тормозит биосинтез медиаторов воспаления, включая противовоспалительные цитокины. В результате обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим свойствами, которые отчетливо проявляются на 8-10 день лечения.
Протеогликаны, входящие в состав алфлутопа, оказывают трофическое действие и обладают замещающим эффектом, достоверно увеличивая МРТ-показатели гидрофильности, высоты хряща и однородности костной ткани.
Алфлутоп восстанавливает синтез простагландинов, уменьшая сроки эпителизации дефектов слизистых. В клинической практике алфлутоп применяют при остеоартрозах, артритах, остеохондрозе, дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, фибромиалгиях, парадонтопатиях, посттравматических артритах. Совокупность остео- и хондропротекторных, противовоспалительных, анальгезирую-щих и трофических свойств алфлутопа позволяют педложить его в качестве составного элемента комплексной реабилитации больных после оперативного остеосинтеза при переломах МО НЧ, особенно внутрисуставных или шеечных.
Миакалыдик (синтетический кальцитонин лосося) обладает высоким сродством к рецепторам кальцитонина, его действие выражено в наибольшей степени как по силе, так и по продолжительности по сравнению с кальцитони-ном млекопитающих. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, миакальцик существенно снижает резорбцию кости при состояниях с повышенной скоростью резорбции. Миакальцик обладает анальгетической активностью, которая обусловлена непосредственным воздействием на ЦНС. Уже после однократного применения Миакальцика у человека отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется изменением выделения кальция, фосфора и натрия с мочой. Применение миакальцика приводит к значимому повышению минерализации костей, что повышает их прочность. Миакальцик применяют при лечении остеопороза, болей в костях, свяанных с остеолизом или остеопенией, нейродистрофических заболеваниях - например, посттравматический болезненный остеопороз, рефлекторная дистрофия, каузалгии. Форма выпуска в виде назального спрея с однократной дозой (200 ME) повышает удобство использования миакальцика в послеоперационный период у больных. Инъекционная форма миакальцика содержит дозу 100 ME. Интраоперационно была использована доза в 200 ME.
Оценка эффективности интра- и послеоперационного применения алфутопа у больных с переломами МО НЧ при функционально-стабильном остеосинтезе минипластинам
Основными критериями в оценке анатомических результатов различных способов лечения больных с переломами МО НЧ явились оптимальность сопоставления отломков, полнота восстановления анатомической формы НЧ, состояние прикуса. Анатомические результаты лечения у больных клинических групп с переломами МО НЧ в ранний и отдаленный послеоперационный периоды отражены в табл. 3.1
Полное восстановление анатомической формы НЧ в основной группе наблюдалось практически у всех больных (99%). Высокое значение этого показателя наблюдалось во 2-й группе, где остеосинтез осуществляли проволочным швом (92,1%), а также у пациентов со спицевым остеосинтезом (87,1%). У пациентов при консервативно-ортопедическом лечении и кондилэктомии восстановление анатомической формы №1 происходило в меньшей половине больных (47,9%) и 40%,соответственно). В случаях, когда полное восстановление анатомической формы НЧ было не достигнуто, наблюдалось значительное улучшение формы НЧ с частичным устранением смещения отломков.
У большинства пациентов основной группы и 2-й группы сравнения к концу стационарного лечения состояние прикуса нормализовалось (97,9% и 92,1%о). Несколько меньшей, но по-прежнему, высокой была встречаемость стабильной окклюзии в 3-й группе сравнения (80,6%). В 1-й и 4-й группах сравнения стабильная окклюзия встречалась с меньшей частотой (61,6% и 45%, соответственно). В этих группах был высок процент встречаемости нарушений центральной окклюзии (38,4% и 55%), соответственно). Нарушения центральной окклюзии в виде смещения НЧ в сторону перелома в основной группе, 2-й и 3-й группах сравнения были редким явлением.
Рентгенологический контроль в конце госпитального периода наблюдения за больными позволил установить, что консолидация отломков в основной группы происходила у всех пациентов, в 1 -й группе сравнения — в 84,9%, во 2-й группе - в 96,1%, в 3-й группе - в 90,3%, в 4-й группе сравнения - в 80%. Рентгенологически в этот срок признаки консолидации характеризовались нечеткостью контуров отломков, светлой тенью в плоскости перелома. Чаще отмечались завуалированность плоскости перелома виде умеренной и реже интенсивной и слабой тени костной мозоли.
Оптимальность сопоставления отломков при пальпаторном и рентгенологическом контроле была наивысшей при остеосинтезе титановыми мини-пластинами в основной группе (100% и 99%, соответственно) и наименьшей в 4-й группе сравнения, где была произведена кондилэктомия и репонация головки МО НЧ (85% и 75%). В других группах сравнения сопоставление отломков было произведено оптимально в большинстве случаях наблюдения.
В отдаленный период наблюдения консолидация отломков произошла у всех больных в основной группе, в 1-й и 2-й группах сравнения. При спицевом остеосинтезе, кондилэктомии и репонации суставной головки в единичных случаях у пациентов консолидации отломков не наблюдалось ввиду образования ложных суставов. Рентгенологические исследования не выявили деформаций челюстей, а также различий костной структуры между зонами бывших переломов и соседними участками кости у больных основной группы. Неоднородность костной структуры между зонами бывших переломов и соседними участками кости наблюдалась в 1-й группе сравнения — в 5,5%, во 2-й группе -в 3,9%, в 3-й группе - в 9,7%, в 4-й группе сравнения - в 30%. В 4-й группе при реплантации головка НЧ подвергалась перестройке, заключающейся в постепенном рассасывании и замещении ее новообразованной костной тканью, подобной по структуре и форме анатомической. После рассасывания головки в половине случаев развивались внутри- и внесуставные контрактуры. Лучшие анатомо-функциональные результаты были после репозиции и остеосинтеза отломков, когда малый фрагмент не терял связи с мягкими тканями.
Склеротические и деформирующие изменения суставных поверхностей ВНЧС в отдаленный период были частым явлением в 4-й группе сравнения (45% и 35%, соответственно) и реже всего встречались в основной группе (2,1% и 1%, соответственно). В остальных группах такие изменения встречались не чаще 10% наблюдений. Обнаружение склеротических и деформирующих изменений суставных поверхностей ВНЧС подтверждало диагноз остео-артроза. О развитии остеоартроза свидетельствовало и расширение суставной щели ВНЧС при рентгенологическом контроле. КТ-признаки деформаций и дислокаций составного диска ВНЧС, уплотнение субхондрального слоя кости головки НЧ особенно часто встречалось в 4-й группе сравнения (70% и 55%, соответственно) и реже всего в основной группе (2,1% и 1%, соответственно). Эти анатомические нарушения ВНЧС, сопровождающиеся клиническими признаками артрита, в 1-й группе сравнения встречались в 12,3% и 11%, во 2-й группе - в 7,9% и 5,3% и в 3-й группе сравнения - в 16,1%о и 12,9%) случаях, соответственно.
Итак, анатомические результаты в ранний и отдаленный период наблюдения были наиболее благоприятными в основной группе при остеосинтезе титановыми минипластинами и менее благоприятными - в 4-й группе сравнения, где была нарушена анатомическая целостность МО НЧ - удалена головка.
Основными критериями в определении функционального состояния НЧ при завершении стационарного лечения у пациентов с переломами МО были возможность максимального открывания рта и боковое смещение НЧ в сторону перелома, синхронность движений суставных головок НЧ. Функциональные результаты лечения у больных клинических групп с переломами МО НЧ в ранний послеоперационный период отражены в табл.3.2.
![Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс]](/i/i/4235/178978.png "Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс] Васильев Андрей Михайлович")
