Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения хронического апикального периодонтита (обзор литературы) 11
1.1.Распространенность, этиология и патогенез хронического апикального периодонтита 11
1.2. Методы лучевой диагностики хронического апикального периодонтита 12
1.3. Особенности эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Ретроспективное исследование качества лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации 26
2.2. Общая характеристика клинических исследований 26
2.3.Лучевые методы обследования 32
2.3.1. Ортопантомография 32
2.3.2. Контактная (периапикальная) рентгенография 35
2.3.3. Дентальная объемная томография 39
2.3.4. Цифровая обработка данных лучевого обследования 41
2.4. Методики эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита 42
2.5. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита 47
2.6. Микробиологические методы исследования 51
2.7. Методы статистической обработки полученных данных 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Результаты ретроспективного исследования результатов лечения хронического апикального периодонтита
3.2 Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных первой подгруппы основной группы с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита 59
3.3. Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных второй подгруппы основной группы с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита 71
3.4. Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных первой подгруппы контрольной группы с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита 77
3.5. Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных второй подгруппы контрольной группы с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита
3.6. Результаты сравнительной оценки методов лучевого обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом 96
3.7. Результаты микробиологического исследования 100
Глава 4. Заключение 104
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 1
- Методы лучевой диагностики хронического апикального периодонтита
- Общая характеристика клинических исследований
- Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита
- Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных первой подгруппы контрольной группы с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита
Введение к работе
Актуальность совершенствования методов диагностики и лечения различных форм хронического апикального периодонтита определяется высокой распространенностью заболеваний пульпы и верхушечного периодонта, а также тяжестью осложнений данной патологии [Базикян Э. А. и соавт., 2007; Боровский Е.В. и соавт., 2006; Максимовский Ю.М. и соавт., 2004; Соловьева А. М., 2000,2001]. В настоящее время лечение кариеса и его осложнений представляет собой сложный, многоэтапный процесс, успех выполнения которого зависит не только от уровня квалификации врача-стоматолога, но и от технической оснащенности [Беер Р., 2002; Городов О.Н. и соавт., 2008, 2011; Ferreira R.B. et al., 2008]. Несмотря на высокий уровень инструментального обеспечения, позволяющего использовать современные технологии, и широкий выбор пломбировочных материалов, осложнения кариеса, а также неэффективное эндодонтическое лечение не являются исключительной редкостью [Городов О.Н. и соавт., 2010, 2011, 2013; Kishor G., 2008]. Ввиду чего, среди наиболее важных и актуальных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита [Максимовский Ю. М. и соавт., 2004].
Все вышеизложенное объясняет актуальность поиска методов, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита, чему и посвящено данное исследование.
Степень разработанности темы исследования
В исследованиях различных авторов было установлено, что после некроза пульпы неизбежно отмечается микробная контаминация апикального периодонта [Дмитриева Л.А. и соавт., 2010; Радчик А.В., 2008; Снегирев М.В., 2010; Царев В.Н. и соавт., 2013; Gomes В.Р. et al, 2008;Knight G.M.et al., 2008]. Многими исследователями описаны данные о развитии в системе
корневых каналов анаэробной бактериальной флоры, способной вызвать деструктивные изменения в периодонте [Болячин А.В. и соавт., 2008,2010; Роудз Дж., 2009; Brugger W. et al, 2007; Clifford J.R., 2008]. Ввиду этого, большое значение с теоретической и практической точки зрения представляет разработка и внедрение эффективных способов деконтаминации системы корневых каналов.
В постановке диагноза при заболеваниях зубочелюстной системы у пациентов различных возрастных групп огромную роль играют лучевые методы обследования [Васильев А. Ю., 2007, 2008; Лежнев Д.А. и соавт., 2007, 2008; Рабухина Н. А., 1999, 2002]. Однако до настоящего времени отсутствуют комплексные клинические исследования, направленные на оценку сравнительной эффективности различных методов лучевой диагностики хронического апикального периодонтита, а также динамического наблюдения за состоянием периапикальных тканей в отдаленные сроки после завершения лечения.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективное исследование качества эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации.
-
Оценить диагностическую эффективность ортопантомографии, дентальной объемной томографии и внутриротовой (контактной) рентгенографии у пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита.
-
На основании результатов микробиологического исследования оценить эффективность деконтаминации системы корневых каналов с использованием метода пассивного ультрасонирования.
4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности
применения метода пассивного ультрасонирования при лечении гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита с использованием лучевых методов диагностики в отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна
Впервые в отечественной стоматологии на основании данных микробиологического и клинического исследования проведена оценка эффективности эндодонтического лечения гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита, в том числе с применением методики пассивной ультразвуковой активации антисептических растворов.
Впервые в отечественной стоматологии проведено исследование сравнительной эффективности таких методов лучевого обследования как ортопантомография, внутриротовая (контактная) рентгенография и дентальная объемная томография при диагностике гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита и оценке качества проведенного лечения в отдаленные сроки наблюдения.
Теоретическая и практическая значимость работы
В рамках данного исследования проведено ретроспективное изучение эффективности эндодонтического лечения осложнений кариеса по данным анализа медицинской документации.
Для повышения эффективности диагностики гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита проведена оценка сравнительной эффективности различных методов лучевого обследования, включая ортопантомографию, внутриротовую (контактную) рентгенографию и дентальную объемную томографию.
Для повышения эффективности лечения хронического апикального периодонтита на основании результатов микробиологического и клинического исследования обосновано использование метода пассивной
ультразвуковой активации антисептических растворов в эндодонтическом лечении его гранулирующей и гранулематозной форм.
Методология и методы исследования
В настоящем научном исследовании было проведено ретроспективное изучение качества лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации.
В рамках клинического исследования, с целью повышения эффективности диагностики гранулирующего и гранулематозного хронического апикального периодонтита, исследовали информативность лучевых методов обследования: ортопантомографии, контактной (периапикальной) рентгенографии и дентальной объемной томографии.
С целью повышения эффективности лечения хронического апикального
периодонтита, наряду с традиционной методикой, применялся метод
ультразвуковой активации антисептических растворов при медикаментозной
обработке корневых каналов, эффективность которого оценивалась на
основании микробиологического и клинического исследования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с
использованием методов математической статистики при помощи программы «Statistika 9.0» с общепринятой степенью достоверности (р<0,05).
Положения, выносимые на защиту
1. Отдаленные результаты применения методики пассивного
ультрасонирования при эндодонтическом лечении хронического гранулирующего периодонтита (через 9 месяцев) характеризуются положительной динамикой в большем числе клиническом случаев (в 2,9 раза), по сравнению с группой контроля (р<0,05). Полное восстановление структуры костной ткани в периапикальной области через 18 месяцев после эндодонтического лечения было выявлено в 2,1 раза чаще у пациентов, лечение которых проводилось с применением пассивного ультрасонирования, чем у пациентов группы контроля (р<0,05).
-
У пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом применение методики пассивного ультрасонирования через 9 и 12 месяцев после эндодонтического лечения приводит к росту положительной динамики в 1,8 и в 4,2 раза, соответственно, по сравнению с группой контроля (р<0,05). Через 18 месяцев уменьшение очага деструкции костной ткани в периапикальной области от 1А до полного восстановления структуры костной ткани отмечалось в 3,1 и 2,5 раза, соответственно, чаще у пациентов, при лечении которых применялось пассивное ультрасонирование, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
-
Оценка эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показала, что дентальная объемная томография является наиболее информативным методом для диагностики и оценки качества эндодонтического лечения, по сравнению с радиовизиографией и ортопантомографией. Так, чувствительность, специфичность и точность дентальной объемной томографии на 8,2%, 4,9%, и 9,3%, соответственно, превосходили соответствующие параметры периапикальной радиовизиографии, и на 12,8, 8,2 и 13,9, соответственно, аналогичные показатели ортопантомографии (р<0,05). В свою очередь, чувствительность, специфичность и точность периапикальной радиовизиографии превосходили соответствующие параметры ортопантомографии на 4,6%, 3,3% и 4,6%, соответственно (р<0,05).
Апробация работы
Результаты исследований были представлены на «IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010» (Москва, 2010), обсуждены на конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2010 г.), на научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2010), на XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011),
на Международном форуме «Проблемы современной стоматологии и пути их решения» (г. Москва, 2011). Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании кафедр лучевой диагностики, клинической стоматологии №3 и гнатологии и функциональной диагностики стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 29 апреля 2015 года (протокол №9).
Личное участие автора
Автор лично обследовал и провел лечение 125 пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита, а также осуществлял динамическое наблюдение в отдаленные сроки. На различных этапах эндодонтического лечения автором лично было осуществлено взятие образцов для проведения микробиологического исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены современные методы диагностики осложнений кариеса, в том числе методика выполнения внутриротовых рентгенограмм на радиовизиографе и его программное обеспечение. Операционные этапы в процессе лечения сняты автором интраоральной видеокамерой. Автором лично осуществлена статистическая обработка полученных данных.
Внедрение результатов
Полученные автором результаты внедрены в практику работы МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», медицинский центр ООО «Медицинский центр Элит» и ЗАО «Стоматологический центр Вязьмин и Ко» г. Иркутск. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры функциональной и лучевой диагностики Иркутского государственного медицинского университета, кафедры стоматологии детского возраста Иркутского государственного медицинского университета, кафедры клинической стоматологии №3 стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.
Евдокимова.
Публикации
По материалам исследования опубликованы 21 печатная работа, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.
Структура и объем диссертации
Методы лучевой диагностики хронического апикального периодонтита
Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы весьма ограничены ввиду неспецифичности большинства симптомов, а также того факта, что более половины площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны при визуальном осмотре [1,3,8,31,32,60,72,121,127,132,142,143]. Ввиду значительной распространенности, а также сложностей в диагностике и лечении, заболевания челюстно-лицевой области занимают особое место с точки зрения лучевой диагностики [73,74,75108,109,113,133,134,137, 138,139,140].
На сегодняшний день, методы лучевого обследования пациентов применительно к стоматологии трудно назвать вспомогательными, поскольку в подавляющем большинстве случаев окончательный диагноз ставится с учетом данных рентгенографии, и ни одно эндодонтическое вмешательство не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга [4,41,57,58,141,145]. По данным ВОЗ, более 60,0% всех выполняемых рентгенологических исследований приходится на стоматологию. При этом наиболее часто при диагностике и лечении стоматологических заболеваний выполняется контактный внутриротовой дентальный снимок (пленочный или цифровой) в прямой задней проекции [29,30]
Ортопантомография и внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография также широко используются в практической стоматологии. Качество изображения при лучевом обследовании существенным образом влияет на диагностику состояния костной ткани, в особенности, в периапикальных отделах. Ортопантомографии свойственно явление искажения изображения, обусловленное спецификой метода, и у большинства моделей аппаратов ортопаномографов увеличение анатомических деталей в области центральных зубов равны 20,0%, а в области нижнечелюстных углов достигают 30,0 - 35,0% [107].
До широкого внедрения в клиническую практику в стоматологии радиовизиографии, дентальной объемной томографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены [66,67,110, 112,120,144].
Ошибки и осложнения при лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или некорректного его использования достигают 40,0-75,0%. При этом вопросы использования методов лучевого обследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы освещены в работах исследователей далеко не полностью, большинство авторов отражают лишь отдельные аспекты их применения. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют алгоритмы лучевого обследования пациентов с заболеваниями полости рта с учетом локализации и возможного распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны [65,83,89,102,117,122,135,136]. При клиническом обследовании в ряде случаев не удается диагностировать около 20,0% кариозных поражений [114]. Для того, чтобы дефект стал видимым на рентгенограмме, костная ткань должна потерять 6,6% минерального вещества, тогда как в кортикальной кости в норме его содержание не превышает 52,0%. Изменения на рентгенограммах, обусловленные нарушением трабекулярной структуры кости, наблюдаются только в случае разрушения зоны перехода губчатой кости в кортикальную пластинку, которая не имеет четкой анатомической границы. Костные дефекты в периапикальной области на нижней челюсти диагностируются, как правило, только после деструкции половины толщины вестибулярной кортикальной пластинки. Некроз пульпы не будет проявляться на рентгенограмме, пока ферменты, выделяющиеся при воспалении, не приведут к деминерализации кортикальной пластинки кости.
Клиническое использование таких лучевых методов обследования, как ортопантомография, внеротовая рентгенография в косой контактной проекции или прицельная рентгенография с изменением направления центрального луча позволяет получить оптимальное изображение верхушечного патологического очага. При этом по непрерывности контура периодонтальной щели удается оценить соотношение между верхушками корней зубов и дном верхнечелюстных пазух [108].
В настоящее время в стоматологической практике широко используется методика цифрового рентгенологического обследования, которая способствует объективной оценке степени выраженности и распространенности воспалительного процесса, а также его локализации, что, в свою очередь, позволяет выбрать оптимальный метод эндодонтического лечения и оценить его результаты в ближайшем и отдаленном периодах [146,162,164,188].Так, прямая цифровая дентальная рентгенография выполняется в четырех проекциях: прямой задней, со скосом рентгеновской трубки на 10 вправо, со скосом на 10 влево, «на прикус», - с последующим вычислительным анализом изображения в трех режимах (негативное, позитивное и рельефное изображение) [46]. На сегодняшний день также разработаны оптимальные программы рентгенологического обследования стоматологических пациентов с использованием данной методики в зависимости от особенностей патологического процесса, групповой принадлежности зубов и возрастных особенностей формирования зубочелюстной системы.
Следует отметить, однако, что на вышеуказанных снимках, в том числе со сдвигом рентгеновской трубки на угол 10-15, не всегда удается детально изучить особенности строения корней зубов, их число, форму, длину и характер изгиба, а также корневых каналов (их количество, ширину просвета, особенности пломбирования, наличие дентиклей, степень выраженности облитерации и т.д.). В ряде случаев диагностические сложности возникают при оценке состояния периодонтальной щели, компактной пластинки альвеолы, межальвеолярных перегородок и периапикальных тканей. Вследствие взаимного наложения изображений отдельных частей исследуемых объектов на рентгенограмме (верхушек корней зубов, участков деструктивных изменений и анатомических образований), информативность методики может оказаться недостаточной, что ведет к диагностическим, а, следовательно, и тактическим ошибкам и возникновению осложнений [154,155].
Общая характеристика клинических исследований
Данные, полученные при ортопантомографии и контактной рентгенографии зубов, обрабатывались с помощью цифровой рентгеновской системы Schick Evolution х 3002, КРГ для Microsoft Windows (Schick Technologies 1995, США) на экране персонального компьютера с последующим их архивированием.
Программное обеспечение системы позволяет проводить эффективную обработку изображения: изменять масштаб изображения, улучшать яркость и контрастность, получать изображение в негативе и позитиве, развернуть снимок, увеличить определенный участок, определить размеры патологического участка.
При просмотре изображения с цифровой обработкой применялись следующие дополнительные функции: просмотр изображения с фильтром «увеличение резкости», который использовали для детализации структур периапикальных тканей и улучшения визуализации ячеек костных трабекул; применение фильтра «уменьшение медиального шума» позволяло устранить отдельные размытые элементы и небольшие помехи без ухудшения общей резкости.
Применение двух вышеуказанных фильтров способствовало общему улучшению качества изображения и отдельных его фрагментов. «Цветовое окрашивание» применялось в комплексе с другими вышеуказанными функциями цифровой обработки и облегчало видимость «полутеней», неразличимых для человеческого глаза. «Амплитудный рельеф» обеспечивал объемное восприятие структуры зубов и периапикальных тканей, при этом более наглядно визуализировалось качество эндодонтического лечения.
В рамках проведения данного научного исследования было выполнено первичное эндодонтическое лечение 174 зубов у 125 пациентов с диагнозом «хроническим апикальным периодонтитом» (К04.5) в возрасте от 18 до 50 лет. Для решения поставленных задач все пациенты были разделены на основную и контрольную группы.
Основную группу составили 68 человек (95 зубов), лечение которых проводилось по методике отсроченного пломбирования с применением методики пассивного ультрасонирования, из них - 30 человек (43 зуба) с гранулирующей формой (подгруппа 1) и 38 человек (52 зуба) с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита (подгруппа 2).
Распределение пациентов в зависимости от морфологической формы хронического апикального периодонтита и алгоритма проведенного эндодонтического лечения представлено в таблице 2.8.
В контрольную группу вошли 57 человек (79 зубов), из них 26 человек (35 зубов) с гранулирующей формой (подгруппа 1) и 31 человек (44 зуба) с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита (подгруппа 2). В контрольной группе лечение проводилось также по методике отсроченного пломбирования, однако, без применения пассивного ультрасонирования.
В работе применялись следующее оборудование и материалы: понижающий эндодонтический наконечник «Endo-mate ТС 2» с редукцией 16:1 (NSK, Япония) для инструментальной обработки корневых каналов (рисунок 2.4); ультразвуковая система «Varios 750» (NSK, Япония) для выполнения пассивного ультрасонирования (рисунок 2.5); апекслокатор «Raypex 5» («VDW», Германия) для определения рабочей длины корневых каналов (рисунок 2.6).
При эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита использовались сертифицированные лекарственные препараты: «Каласепт» («Nordisca Dental», Швеция) - препарат, содержащий гидроксид кальция, «Гипохлоран - 3», раствор гипохлорита натрия 3,2 %, («Омега - Дент»), раствор ЭДТА - 17,0 %, МД клинсер, («Мета-Biomed»).
В ходе лечения выполняли проводниковую или инфильтрационную анестезию анестетиком артикаинового ряда «Ультракаин» с вазоконстриктором в разведении 1:100000. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы применяли анестетик «Ультракаин» с вазоконстриктором в разведении 1:200000.
После истечения времени экспозиции анестезии в первое посещение удаляли старые пломбы, проводили антисептическую обработку кариозной полости, в случае разрушения какой-либо из стенок зуба до уровня десны выполняли временное восстановление коронковой части зуба стеклоиономерным цементом (Vitremer, ЗМ), раскрывали полость зуба, накладывали коффердам, расширяли устья корневых каналов.
Инструментальная обработка корневых каналов выполнялась с использованием формирующего файла ProTaper S1 для обработки верхней и средней трети и инструментами Race конусности .04 для обработки его средней и апикальной третей. Последним файлом, который применяли для формирования апикальной трети медиальных каналов моляров, был Race 30.04., дистальных каналов - 35.04. Медикаментозную обработку проводили растворами гипохлорита натрия 3,2% и ЭДТА 17,0 % в течение 15-20 минут. Проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов у всех пациентов основной и контрольной групп с деструктивными формами хронического апикального периодонтита осуществлялось по следующей схеме: - проверка проходимости корневого канала К-файлами с использованием стандартных и промежуточных размеров; - расширение корневого канала формирующими машинными никель-титановыми инструментами системы ProTaper S1 для обработки верхней и средней третей корневого канала; - препарирование искривленных корневых каналов при более низких скоростях вращения (150-200 об/мин);
У пациентов основной группы применяли активацию ирригационных растворов с помощью ультразвукового скейлера. Во время препарирования проводили промывание 3,2% раствором гипохлорита натрия. После завершения препарирования для удаления смазанного слоя и обеспечения дезинфекции в дентинных канальцах ирригацию проводили 17,0% раствором ЭДТА. По окончании ирригации корневого канала трижды проводилась ультразвуковая активация антисептического раствора высокочастотными ультразвуковыми колебаниями (20000 - 30000 Гц) в течение 20 секунд с регулярным обновлением раствора в количестве 1,5-2,0 мл.
Пациентам контрольной группы проводили ирригацию корневых каналов согласно вышеуказанной схеме, но без использования ультразвуковой активации.
После завершения инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов у пациентов основной и контрольной групп осуществляли их высушивание с помощью бумажных адсорберов. После этого корневые каналы заполняли при помощи каналонаполнителя препаратом «Каласепт» и на 21-30 дней накладывали временную пломбу из стеклоиономерного цемента.
В ходе второго посещения после обработки корневых каналов выполняли их обтурацию методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов с использованием герметика АН-plus (фирма Dentsply Maillefer, США).
Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита
Объективный осмотр: в полости рта отсутствуют патологические изменения. Слизистая оболочка полости рта увлажненная, бледно-розового цвета. При объективном осмотре большая по объему пломба на жевательной поверхности (рисунок 3.16). Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней зуба 47 без изменений. Пальпация в проекции верхушки зуба 47 слегка болезненная. Температурная реакция отрицательная, горизонтальная перкуссия безболезненная, вертикальная перкуссия слабо болезненная. Показания электроодонтометрии составили более 35 мкА.
Лучевые методы обследования. На ортопантомограмме (рисунок 3.17) определяется близкое расположение пломбы к мезиальному рогу полости зуба. В области верхушки корня визуально определяется нарушение целостности костной ткани в виде очага деструкции с нечеткими контурами округлой формы.
Пациентка М., 1991 г.р. Ортопантомограмма. В области зуба 47 определяется участок разрежения костной ткани (стрелка).
На внутриротовой периапикальной рентгенограмме (рисунок 3.18 а) определяется расширение периодонтальной щели по передней поверхности мезиального корня, в периапикальной области визуализируется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами округлой формы размером 0,5x0,4 см, частично проецирующийся на область нижнечелюстного канала.
Использование фильтров «увеличение резкости» и «уменьшение бокового шума» (рисунок 3.18 б) увеличило контрастность фрагмента снимка, что позволило зрительно улучшить визуализацию состояния замыкательной пластинки, периодонтальной щели, костных трабекул окружающих отделов, определить признаки локального остеопороза. При использовании цветового фильтра (рисунок 3.19) облегчается визуализация вышеуказанных изменений в периапикальной области зуба 47. a
Лечение: после проведения анестезии препарирование и снятие пломбы, наложение коффердама проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с последующим временным пломбированием стерильным препаратом, содержащим гидроксид кальция, и наложение временной пломбы из стеклоиономерного цемента сроком на один месяц, после чего была выполнена обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами и постоянная реставрация коронки зуба (рисунок 3.20).
Через 6 месяцев после окончания лечения на внутриротовой контактной периапикальной рентенограмме зуба 47 зуба (рисунок 3.21) визуализируется уменьшение размеров околоверхушечного костного деструктивного очага на !/з, формирование костно-трабекулярной структуры, отмечается линейное увеличение плотности рисунка, нечеткие контуры очага сливаются с окружающими тканями (стрелка). Рисунок 3.21. Пациентка М., 1991 г.р. Внутриротовая контактная периапикальная рентенограмма зуба 47 (через 6 месяцев после лечения); а - без цифровой обработки изображения; б - цифровая обработка изображения с использованием фильтров «увеличение резкости» и «уменьшение бокового шума».
Сохраняется расширение периодонтальной щели по передней поверхности мезиального корня. Корневые каналы плотно и однородно заполнены рентгеноконтрастным материалом, частичное выведение дополнительного гуттаперчевого штифта за верхушку корня в дистальной трети дистального канала (рисунок 3.21).
Через двенадцать месяцев после пломбирования корневых каналов пациентка жалоб не предъявляла. На внутриротовой контактной периапикальной рентгенограмме зуба 47 зуба определяется уменьшение размеров околоверхушечного очага деструкции на 2/3, формирование костно-трабекулярной структуры. Ширина периодонтальной щели по передней поверхности мезиального корня соответствует нормальным параметрам. Отчетливо прослеживался пломбировочный материал в медиальном корне (мезиально-язычном и мезиально-щечном каналах). Сохраняется разрежение костной ткани на месте патологического очага, но меньшей контрастности, в сравнении с рентгенограммой до эндодонтического вмешательства (рисунок 3.22, 3.23).
У пациентов второй подгруппы контрольной группы развитие хронического гранулематозного периодонтита сопровождалось следующими клиническими проявлениями, представленными в таблице 3.8. и на рисунке 3.24. Так, болезненность при перкуссии проявлялась в 15 случаях (34,1%), в области 13 зубов (29,5%) отмечалась гиперемия десны в области причинного зуба. Обострения воспалительного процесса в виде наличия инфильтрата по переходной складке были отмечены в 2 случаях (4,5%), в 1 наблюдении (2,3%) имел место свищевой ход.
При клинико-инструментальном обследовании были обнаружены: дефект краевого прилегания пломб в 19 случаях (43,2%), изменение цвета коронки зуба - в 18 наблюдениях (40,9%), наличие глубокой, заполненной размягченным дентином кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба - в 5 случаях (11,4%). Патологическая подвижность I степени отмечена у 3 зубов (6,8%).
Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности лечения больных первой подгруппы контрольной группы с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита
Эти данные подтверждают эффективность применения методики пассивного ультрасонирования на этапах обработки корневых каналов в ходе эндодонтического лечения гранулематозной формы хронического апикального периодонтита.
В ходе микробиологического исследования после применения пассивного ультрасонирования было отмечено достоверное уменьшение уровня обсемененности (р 0,05), а также изменение микробного спектра.
Так, в ходе исследования было установлено, что частота выявления S. sanguis при качественном анализе микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом после применения пассивного ультрасонирования уменьшилась в 2,1 раза, частота выявления E.faecalis - в 2,6 раза, P.anaerobius - в 5,3 раз, Actinomyces naeslundii - в 1,6 раза, Prev. endodontis - в 3,4 раза. При этом S. mitis после применения пассивного ультрасонирования не были выявлены ни в одном исследуемом образце.
Уровень обсемененности корневых каналов при отсутствии пассивного ультрасонирования составил S. sanguis - 4,26+0,21, S. mitis - 3,67+0,12, E.faecalis - 3,02+0,11, P.anaerobius - 3,84+0,11, Actinomyces naeslundii -2,98+0,14, Prev. endodontis - 3,17+0,12. После пассивного ультрасонирования уровень обсемененности достоверно снизился для всех микроорганизмов и составил для S. sanguis - 2,61+0,12, E.faecalis - 2,08+0,08, P.anaerobius -2,24+0,10, Actinomyces naeslundii - 1,24+0,09, Prev. endodontis - 2,05+0,11.
Таким образом, качественный и количественный анализ микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что применение пассивного ультрасонирования для обработки корневых каналов приводит к достоверному (Р 0,05) снижению бактериальной обсемененности.
В нашем исследовании проведена рентгенологическая диагностика у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом для уточнения индивидуальных особенностей строения зуба, взаимоотношения его корней с соседними анатомическими структурами (дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала), характера и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в периодонте и парадонте, оценке качества ранее осуществленного эндодонтического лечения.
Проведение ортопантомографии было обязательным после первичного осмотра врача - стоматолога и служило методом лучевого динамического контроля состояния зубочелюстной системы.
На ортопантомограммах все вычисления проводились с учетом дисторсии изображения, для чего были использованы рентгеноконтрастные маркеры с заданным диаметром 5 мм. Таким образом, было установлено, что в боковых отделах ортопантомограмм происходило увеличение размеров объекта по вертикали на 1,5±0,3 мм и уменьшение по горизонтали на 1,3±0,1 мм. В центральных отделах снимка также было обнаружено увеличение по вертикали на 2,4±0,5 мм и уменьшение в горизонтальной плоскости на 0,7±0,4 мм.
Внутриротовая контактная рентгенография зубов выполнялась для уточнения характера рентгенологических изменений, полученных при ортопантомографии.
Диагностические исследования в процессе эндодонтического лечения и контроль за его эффективностью выполнялись поэтапно: компьютерная обработка рентгенологического изображения в режимах негативное изображение, «увеличение резкости», «уменьшение медиального шума», «цветное окрашивание», угловые и линейные измерения; визуальное изучение особенностей рентгенанатомической структуры зубов разных групп, периодонта и парадонта в зоне патологии; динамический мониторинг патологических изменений с применением различных методик эндодонтического лечения, оценка рентгенанатомической структуры зуба, состояние периодонтальной щели (ширина, равномерность), компактной пластинки альвеолы (наличие, отсутствие, ширина, нарушение целостности), оценка периапикальной костной структуры, состояние межальвеолярных перегородок в зоне пораженного зуба (расположение, особенности костной структуры, сохранность замыкательной компактной пластинки, наличие парадонтальных карманов).
При просмотре изображения с цифровой обработкой применялись следующие дополнительные функции: просмотр изображения с фильтром «увеличение резкости» позволял детализировать структуру периапикальных тканей, улучшить видимость ячеек костных трабекул; применение фильтра «уменьшение медиального шума» позволяло устранить отдельные размытые элементы и небольшие помехи, без ухудшения общей резкости.
Применение ДОТ для обследования больных с хроническим апикальным периодонтитом позволяет получить послойную визуализацию костных структур челюстно-лицевой области. Возможность изучения альвеолярных отростков по оральным и вестибулярным поверхностям зубов в сагиттальной проекции для передней группы зубов и фронтальной проекции для моляров и премоляров или получения произвольного сечения зоны интереса на дентальных объемных томограммах позволяет определить особенности патологического процесса в клинически сложных случаях, выбрать оптимальную тактику лечения, а также осуществлять динамический контроль в отдаленные сроки наблюдения.
В рамках данного исследования нами был проведен сравнительный анализ эффективности ортопантомограммы (ОПТГ), дентальной объемной томограммы (ДОТ) и внутриротовой контактной рентгенографии (РВГ) при диагностике хронического апикального периодонтита.
Анализ эффективности методов лучевой диагностики основывался на принципах доказательной медицины и заключался в определении их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Для оценки вероятности совпадения заключения с окончательным диагнозом вычислялись показатели прогностичности положительного (PVP) и отрицательного результатов (PVN).
Сравнительный анализ эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что РВГ превосходит ОПТГ по всем исследуемым параметрам. Так, чувствительность ОПТГ составила 84,8%, специфичность - 91,8%, точность - 84,8%. При периапикальной рентгенографии чувствительность составила 89,4%, специфичность - 95,1%, точность - 89,4 %. Различия носили статистически достоверный характер (р 0,05).
Наряду с этим, ДОТ превосходит вышеуказанные методы лучевого обследования по всем изучаемым параметрам. Так, чувствительность метода составила 97,6%, специфичность - 100,0%, точность - 98,7%.
Таким образом, при диагностике хронического апикального периодонтита ОПТГ можно рассматривать только как первичный скрининговый метод, который позволяет определить состояние в полости рта. При этом уточнение особенностей патологического процесса целесообразно производить с использованием периапикальной рентгенографии с применением цифровой обработки полученного изображения. Дентальная объемная томография превосходит вышеуказанные методы по всем параметрам, однако, в виду того, что для ее выполнения требуется специальное оборудование, а также с учетом высокой стоимости исследования, мы можем рекомендовать данный метод только в особых клинических ситуациях, где имеются показания для трехмерной оценки анатомических особенностей и характера патологического процесса.