Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-экономические аспекты использования цифровых технологий в стоматологии и зубопротезной технике (обзор литературы) 12
1.1. Экскурс в историю внедрения методов и CAD/CAMтехнологий в стоматологию и зубопротезную технику 12
1.2. Медицинская эффективность использования CAD/CAM-систем в стоматологии и зубопротезной технике 23
1.3. Экономическая эффективность использования CAD/CAM-систем в стоматологии и зубопротезной технике 28
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 31
2.1. Методология социального аудита (1 этап) 33
2.2. Методика оценки системы качества изготовления зуботехнических конструкций, изготовленных по CAD/CAM технологиям (2этап) 36
2.2.1. Оценка обеспечения качества 36
2.2.2. Оценка качества процесса изготовления 36
2.2.3. Оценка качества результата 42
2.3. Расчет себестоимости и стоимости приоритетных зуботехнических конструкций (3 этап) 42
2.4. Методика анализа эффективности деятельности зуботехнической лаборатории (4 этап) 46
2.5. Методология разработки предложений по совершенствованию деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM-системами (5 этап) 48
2.6. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Аналитическая оценка социального аудита деятельности зуботехнической лаборатории оснащенной CAD/CAM – системами 52
3.1. Организация деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM- системами 52
3.1.1. Соответствие лицензионным требованиям 52
3.1.2. Кадры 54
3.1.3. Организационные технологии 56
3.1.4. Взаимодействие с контрагентами 57
3.1.5. Информационные технологии 59
3.1.6. Маркетинговая деятельность 60
3.2. Анализ затрат, необходимых для обеспечения деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM системами 60
3.3. Структура видов и объемов зуботехнических конструкций 71
Глава 4. Оценка качества зуботехнических конструкций, изготовленных с применением CAD/CAM- технологий 75
4.1. Обеспечение качества 76
4.2. Качество процесса изготовления 76
4.3. Качество результата 86
Глава 5. Расчет себестоимости зуботехнических конструкций 91
5.1. Расчет затрат времени на различные этапы изготовления приоритетных зуботехнических конструкций 91
5.2. Расчет затрат на оплату труда 94
5.3. Расчет затрат на материальные запасы 97
5.4. Особенности расчета амортизационных отчислений 98
5.5. Расчет накладных затрат 102
5.6. Калькулирование себестоимости и стоимости изготовления зуботехнической конструкцииc использованием CAD/CAM технологий 104
6. Экономическая эффективность внедрения CAD/CAM-технологий в деятельность зуботехнической лаборатории 109
Глава 7. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM- системами 127
Заключение 136
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
Приложения 174
Список сокращений 181
- Медицинская эффективность использования CAD/CAM-систем в стоматологии и зубопротезной технике
- Анализ затрат, необходимых для обеспечения деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM системами
- Особенности расчета амортизационных отчислений
- Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM- системами
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В стоматологии энергичными темпами развиваются CAD/CAM-технологии. Это обусловлено увеличивающимся спросом на качество и эстетику реставраций (Ибрагимов Т.И., 2013; Костюкова В.В., 2017). Несомненными преимуществами всех CAD/CAM-технологий являются высокая прецизионность получаемых реставраций и высокая производительность названных систем (Клемин В.А., Борисенко A.B., Ищенко П.В., 2009; Гришкова Н.О., 2017). Безметалловая керамика, изготовленная методом фрезерования, может успешно заменить металлокерамику при изготовлении коронок и мостовидных протезов. Она незаменима при изготовлении микропротезов-вкладок, накладок, виниров и т.д. (Митронин A.C., Гришин С.Н., 2011; Костюкова В.В., 2017).
Поскольку по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
потребность населения в изготовлении стоматологических ортопедических
конструкций для устранения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов
составляет почти 85%, то потребность в эстетическом восполнении этих дефектов
будет возрастать (Разумная З.В., 2012). Очевидно, что использование в
клинической практике компьютерного моделирования с последующим
фрезерованием зубных протезов имеет значительные перспективы (Ряховский
А.Н., 2014, 2011; Вокулова Ю.А., 2017; Werling G., 2011; Seeger J.B., 2010). Это
инициировало появление «самостоятельных» юридических лиц - зуботехнических
лабораторий (ЗТЛ), оснащенных CAD/CAM системами. Однако изучение медико-
экономической эффективности внедрения CAD/CAM технологий в деятельность
централизованной зуботехнической лаборатории, возврата инвестиций,
фондоотдачи, расчета себестоимости зуботехнических конструкций носят
фрагментарный характер (Назарян Р.Г., 2016, Горяинова К.Э., 2017).
Потребность практической стоматологии и отечественного здравоохранения в увеличении медико-социального и экономического эффектов от деятельности зуботехнических лабораторий, внедряющих цифровые технологии с целью повышения доступности названных технологий для населения при протезировании и реставрации зубов, определила актуальность исследования, его цель и задачи.
Степень разработанности темы
При запросе ключевого слова «Зуботехническая лаборатория» по тематике
«стоматология» на ресурсе Научной электронной библиотеки «elibrary.ru»
индексировалось 36 публикаций. Эти работы посвящены организации и
совершенствованию деятельности зуботехнических лабораторий, их структуре,
материально-техническому обеспечению, профессиональной подготовке кадров,
нормативам труда, правовой базе (Кисин Г.Б., 2003; Антипова Н.В., 2008;
Алимский А.В., Абдуллатипов М.А., 2011). Однако при запросе
«Зуботехническая лаборатория, использующая CAD/CAM-технологии» или
цифровые технологии проиндексирована одна работа Вольвач С.И. (2000). Наибольшее развитие в последние годы получили CAD/CAM-технологии зубного протезирования непосредственно у кресла пациента (Лебеденко И.Ю., 2014; Fasbinder D.J., 2012; Otto T., 2015). Особый интерес представляют две работы: Назарян Р.Г. (2016) и Горяиновой Е.Э. (2017), в которых решить вопрос расчета себестоимости зуботехнических конструкций авторам не удалось. К началу настоящего диссертационного исследования в литературных источниках вопросы медико-экономической эффективности внедрения CAD/CAM-технологий в деятельность зуботехнических лабораторий не систематизированы и носят фрагментарный характер, что свидетельствует о его необходимости.
Цель исследования: совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM – системами.
Задачи исследования
-
Провести социальный аудит деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM– системами.
-
Оценить качество изготовления зуботехнических конструкций по CAD/CAM- технологии: обеспечение, процесс и результат.
-
Рассчитать себестоимость коронки из транслюцентного диоксида циркония, изготовленной в зуботехнической лаборатории.
-
Установить экономическую эффективность CAD/CAM-технологий в деятельности зуботехнической лаборатории.
5. Разработать предложения по совершенствованию деятельности
зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM– системами.
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:
1. Проведена аналитическая оценка социального аудита деятельности
зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM–системами, которая
позволила оценить е текущий статус и выявить недостатки.
-
Оценено качество изготовления зуботехнических конструкций с использованием CAD/CAM–технологий: обеспечение качества, качество процесса, качество результата, предложена авторская методика оценки качества гипсовых моделей.
-
Рассчитана, с учетом разработанных особенностей калькулирования, себестоимость коронки из транслюцентного диоксида циркония.
4. Рассчитаны коэффициенты финансовой устойчивости: автономии,
ликвидности, обеспеченности собственными оборотными средствами.
-
Установлена экономическая эффективность CAD/CAM-технологий в деятельности зуботехнической лаборатории по коэффициентам: рентабельности продаж по чистой прибыли, рентабельности собственного капитала, способности отвечать по своим обязательствам в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
-
Разработаны предложения по совершенствованию деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM– системами.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Система аналитических оценок социального аудита деятельности
зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM – системами, способствует
выявлению резервов по оптимизации обеспечения качества изготавливаемых
зуботехнических конструкций и разработке ряда рекомендаций по
совершенствованию деятельности организации.
2. Оценка качества изготовления зуботехнических конструкций по
технологии CAD/CAM должна проводиться на всех этапах их производства с
учетом критериев, характеризующих обеспечение качества, процесс
изготовления и результат.
3. Научно обоснованный учет особенностей калькулирования себестоимости зуботехнических конструкций, изготовленных с применением CAD/CAM – технологий, позволяет установить реальные затраты на расходные материалы, заработную плату, амортизационные отчисления на реновацию оборудования и накладные затраты, что влияет на эффективность деятельности зуботехнической лаборатории, ее экономическую устойчивость и конкурентоспособность.
4. Внедрение в работу медицинских стоматологических организаций CAD/CAM– технологий позволяет сэкономить 56,5% финансовых средств, в том числе 40% за счет прибыли, включаемой в стоимость зуботехнических конструкций и 16,5% изготовления гипсовых моделей.
Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается
в том, что проведенный социальный аудит деятельности зуботехнической
лаборатории, оснащенной CAD/CAM–системами, позволяет выявить недостатки и
способствует разработке мероприятий по повышению эффективности
функционирования и стиля работы организации. Оценка системы качества
изготовления зуботехнических конструкций с использованием CAD/CAM-
технологий свидетельствует о необходимости комплексного анализа и оценки критериев качества названных конструкций на основных этапах производства и разработки стандартов в соответствие с ГОСТ Р ISO 9001-96 и ГОСТ Р ISO 9001-2008. Количественные показатели, отражающие качество структуры, процессов и результатов деятельности зуботехнической лаборатории служат индикаторами качества. Создание информационной базы, аккумулирующей в себя индикаторы качества продукции зуботехнической лаборатории, позволит внедрить систему управления качеством стоматологической ортопедической помощи населению.
Особенности классификации учета затрат, и научно обоснованное
калькулирование себестоимости зуботехнических конструкций, изготовленных по технологии CAD/CAM, имеют важное теоретическое и практическое значение при разработке прейскурантов услуг, предоставляемых медицинскими организациями на платной основе. Разработанные практические рекомендации, определяющие основные направления стратегии развития зуботехнической лаборатории, могут также использоваться другими медицинскими организациями.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов диссертационной работы подтверждается
системным подходом к решению поставленных задач, репрезентативным объемом
исследования и применением современных статистических методов обработки
и анализа информации, достаточным объемом исследований качества
зуботехнических конструкций, использованием современного
исследовательского оборудования.
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:
- Х Международной научно-практической конференции (Махачкала, 2016 г.),
- Международной научной конференции «Современная наука
Евразии» (Воронеж 19 мая 2018 г.).
- Международной научно-практической конференции «Экономическое
развитие общества в современных кризисных условиях» (Казань 15 августа 2018
г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-
методического отдела, отделения современных технологий протезирования,
отделения сложного протезирования, отделения ортопедической стоматологии и
имплантологии, отдела организации стоматологической службы,
лицензирования и аккредитации, планово-экономического отдела в ФГБУ
«ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, представителей кафедры инновационного медицинского менеджмента, кафедры экономики и маркетинга ГБУ ДПО ИПК ФМБА России (протокол № 110 от 06.08.2018 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в деятельность ООО «Риком», в учебном процессе ординаторов и аспирантов ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.
Методология и методы исследования
Работа выполнялась в соответствие с планом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Исследование проведено по специальности 14.01.14 «Стоматология», область исследования – «Разработка и совершенствование методов организации и оказания стоматологической помощи населению и развития
специальности в новых условиях хозяйствования» и специальности 14.02.03
«Общественное здоровье и здравоохранение», область исследования – «Разработка
научных проблем экономики, планирования, нормирования труда медицинских
работников и финансирования здравоохранения, менеджмента и маркетинга».
Изучение потребности населения в медицинской помощи. Тема работы
утверждена на Ученом Совете ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, протокол от 24.12. 2014 г. № 12/328.
Методологическая и методическая сущность исследования заключалась в
интеграции клинических, социально-гигиенических, организационных,
экономических, статистических и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Диссертационная работа включает комплекс клинических исследований, оценку качества зуботехнических конструкций, социальный аудит, рейтинговую оценку финансового состояния, факторный анализ экономической эффективности по ряду показателей, включая формулу Дюпона.
Личный вклад автора
Автор провел анализ данных литературы и нормативной правовой базы
деятельности зуботехнических лабораторий, разработал методику исследования,
провл сбор и анализ материалов исследования. Им осуществлены социальный
аудит деятельности зуботехнической лаборатории, выкопировка информации из
бухгалтерской учетно-отчетной документации в динамике за 3 года и расчет
стоимости зуботехнических конструкций, изготовленных с использованием
CAD/CAM- технологий. Проведена совместно с заведующим лабораторией
экспертная оценка качества 630 зуботехнических конструкций, изготовленных с использованием CAD/CAM-технологий, 1075 разборных моделей по 7 критериям, 120 STL - файлов. Изучена удовлетворенность 110 заказчиков основными характеристиками зуботехнических конструкций, изготовленных из диоксида циркония с использованием CAD/CAM-систем в ООО «Бета».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 – в изданиях по перечню ВАК и методические рекомендации, зарегистрировано Свидетельство о депонировании произведения (№ 018-007484 от 04.09.2018 г.).
Объем и структура диссертации
Медицинская эффективность использования CAD/CAM-систем в стоматологии и зубопротезной технике
Медицинская эффективность отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинское вмешательство может быть более результативным, если научный уровень и практика его проведения обеспечивают наилучший результат медицинской помощи при наименьших затратах всех видов ресурсов [180].
Понятие точности сканирования характеризуется прецизионностью и истинностью (ГОСТ Р ИСО 5725-1-2002) [49]. Прецизионность определяет на сколько близки друг к другу результаты повторных измерений. Истинность описывает, насколько сильно измерения отклоняются от реальных размеров исследуемого объекта. Ряховский А.Н. и соавторы отметили, что точность производимой конструкции может зависеть от порога распознавания сканирующего устройства. Проведя сравнительное исследование различных CAD/CAM систем для изготовления каркасов несъемных зубных протезов, авторы сделали вывод о том, что некоторые сканеры не отображают мелкие детали поверхности, такие как шероховатости и острые грани, и сглаживая их искажают виртуальную модель. Проанализировав качество краевого прилегания конструкций различных систем, наименьшую величину краевого зазора наблюдали у одиночных коронок по сравнению с показателями у мостовидных протезов. Исследователи связали это с наличием у мостовидного протеза нескольких культей, которые не всегда идеально параллельны между собой [42]. Так, сканер, характеризующийся высоким показателем истинности, получает результат измерения очень близкий или равный к реальным размерам сканируемого объекта [25, 119]. В исследовании J.-J. Lee et al. было рассмотрено влияние количества точек в облаке при построении сетки цифровой модели на истинность и прецизионность [119]. Авторы сделали вывод: что более отчетливая форма была у тех виртуальных моделей, где была выше плотность облака точек. Эти данные соответствуют проведенному В.В. Костюковой исследованию по сравнению зависимости точности цифровой модели от размера STL файла [25]. Повышению качества планирования комплексного лечения пациентов, разработке методики создания трехмерной модели челюстно-лицевой области при помощи цифровой фотографии и метода «облачных вычислений» посвящена работа Гривкова А.С. [17, 177].
Одним из главных показателей, определяющих точность изготовления конструкции, является качество краевого прилегания. Многие зарубежные, а также некоторые отечественные исследователи оценивали качество краевого прилегания ортопедических конструкций, изготовленных с помощью CAD/CAM - технологий [42, 135, 143]. Так, например, ученые, проводившие сравнительный анализ внутренней и краевой адаптации кобальт-хромовых каркасов несъемных ортопедических конструкций, изготовленных разными способами (литья, фрезерования и селективного лазерного плавления), получили весьма разнородные данные [113, 138, 139, 159]. Многие из них в итоге пришли к выводу о том, что величина краевого зазора у конструкций, изготовленных методами фрезерования и лазерного плавления, находится в пределах допустимого значения, то есть ниже максимального ограничения для надежного функционирования. Методы оценки качества краевого прилегания эстетических конструкции в реставрационной стоматологии отражены в исследованиях Клемина В.А., Борисенко A.B., Ищенко П.В. [24].
Другие исследования показали, что на качество внутренней и краевой адаптации несъемных конструкций, изготовленных с помощью технологий CAD/CAM, могут влиять такие факторы как угол окклюзионной конвергенции культи и толщина пространства для цемента, устанавливаемая с помощью компьютерной программы [107, 131, 135].
Качество оттисков, полученных разными методами и точность краевого прилегания, изготовленных коронок к культям зубов, изучал Тетерин А.И. [45]. К.Э. Горяинова установила, что клиническая оценка результатов ортопедического лечения 30 пациентов одиночными безметалловыми коронками на моляры верхней и нижней челюстей, изготовленных CAD/CAM chairside методом из 3-х керамических материалов, не выявила существенных различий по 17 клиническим критериям в течение 24 месяцев [14].
Цаликова Н.А. отметила, что автоматизированные системы «… дают возможность стандартизации и унифицирования производимых в зуботехнической лаборатории манипуляций и используемых конструкционных материалов» [46].
Системы CAD/CAM имеют ряд преимуществ в сравнении с традиционными методами изготовления стоматологических конструкций:
- высокая точность;
- широкий спектр используемых материалов;
- сокращение сроков и некоторых этапов изготовления изделий;
- высокая производительность труда как врача, так и зубного техника;
- оптимизация рабочего времени специалиста;
- повышение уровня автоматизации труда (сокращение объема трудоемких ручных манипуляций).
Микрюков В.В. в своей работе отметил явные преимущества по краевой адаптации к абатментам и частоте развития воспаления в периимплантатной десне у фрезерованных каркасов металлокерамических протезов из кобальт-хромового и титанового сплавов с опорой на титановых имплантатах. По данным исследования краевая адаптация и точность припасовки фрезерованных каркасов к абатментам была в 2,5-6 раз выше в сравнении с литыми (в зависимости от зоны контроля) [32].
Говоря о точности конструкций, изготовленных с помощью CAD/CAM технологий, следует упомянуть об инструментах виртуального моделирования, позволяющих перейти от ручной методики, полностью зависящей от мануальных навыков и опыта зубного техника, к автоматизированной. Программы компьютерного проектирования современных стоматологических CAD/CAM систем позволяют использовать данные об анатомическом строении натуральных зубов для моделирования окклюзионной поверхности будущей реставрации.
Данный способ CAD-реконструкции в сравнении с восковым моделированием обеспечивает максимально точное воспроизведение анатомических структур зуба, что подтверждается целым рядом научных исследований [91, 111, 120]. Также вспомогательным инструментом для наиболее точного компьютерного моделирования функциональной жевательной поверхности реставраций служит виртуальный артикулятор, позволяющий корректировать окклюзионные соотношения при различных движениях нижней челюсти относительно верхней [3, 4, 106].
Современные стоматологические CAD/CAM системы позволяют использовать широкий спектр конструкционных материалов [92, 98, 121, 126]. Одним из таких материалов, широко применяемых в стоматологии на протяжении многих десятилетий для изготовления реставраций, является керамика. Традиционно в стоматологии использовали полевошпатную керамику, главными преимуществом которой является хорошая эстетика. Однако повышенная хрупкость и появление дефектов при нарушении технологии обжига, ограничивали применения керамики как конструкционного материала. Долгое время оптимальными вариантом при выборе прочной несъемной ортопедической конструкции считалась металлокерамика, однако отсутствие светопроницаемости металла значительно снижало ее эстетические свойства. Попытки улучшить прочностные и эстетические характеристики привели к появлению на рынке ряда новых материалов, составивших альтернативу традиционной керамике. Так появилась стеклокерамика на основе дисиликата лития, лейцитная керамика, алюмооксидная керамика и наконец диоксид циркония, по праву занимающий первенство в отношении прочности изготавливаемых из него конструкций [19, 122]. Высокопрочная циркониевая керамика отличается способом изготовления и дальнейшей обработки [82]. Системы автоматизированного производства, эксплуатируемые зуботехническими лабораториями, используют готовые циркониевые блоки для фрезерования конструкций. Основным сырьем для производства конструкционных заготовок в настоящее время являются синтезированные различными способами порошки оксида циркония. Формирования керамических блоков происходит различными методами - холодного изостатического прессования (CIP – ColdIsostatic Pressing) и горячего изостатического прессования (HIP–HotIsostatic Pressing), что позволяет добиться высокой гомогенной плотности [26]. Благодаря своим прочностным и эстетическим свойствам диоксид циркония применяют для изготовления одиночных коронок, каркасов мостовидных протезов, телескопических коронок, вкладок, штифтовых конструкций, индивидуальных абатментов, имплантатов [27, 130, 140, 157].
Многолетние исследования, посвященные сравнительному анализу клинической эффективности цельнокерамических коронок, зафиксированных на цельнокерамические абатменты и металлокерамических коронок, зафиксированных на металлические абатменты, показал практически одинаковые темпы разрушения (выживаемость) данных конструкций. Анализ эксплуатационных качеств конструкций в течение 5-летнего срока службы выявил, что в среднем частота биологических осложнений у керамических абатментов составила 5,2%, а у металлических - 7,7% случаев. Проблемы, связанные с эстетикой, чаше (в 6,8%) встречались в случаях использования металлических абатментов [108, 151].
Анализ затрат, необходимых для обеспечения деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM системами
В результате анализа затрат, необходимых для обеспечения деятельности зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM-системой, на начальном этапе (2006 г.) было принято управленческое решение: приобрести открытую и закрытую CAD/CAM-системы. Технические характеристики этих систем в целом совпадали, но некоторые отличия имели место. Так, анализ затрат на приобретение открытой CAD/CAM- системы позволил установить, что в базовой комплектации была предусмотрена поставка фрезерного станка M1 HEAVY WET с 5-ю осями, разработанного на основе проверенной технологии фрезерного аппарата ZirkonZahn M5. Также приобретены базовый комплект программного обеспечения для работы фрезерного станка, сканирующее устройство для гипсовых моделей с компьютерной системой управления, моделировочное программное обеспечение, в том числе базовая программа для создания виртуальных моделей будущих ортопедических конструкций ZirkonZahn Modellier Basic и шесть программ для:1) изготовления инлей/онлей реставраций, 2) мостовидного протеза Prettau 3) мостовидных протезов с оклюзионной винтовой фиксацией, 4) восковой модели вакс-ап, 5) балочных конструкций и 6) абатментов. В качестве дополнительного необходимого и обязательного оборудования к открытой системе поставлялась малая печь для синтеризации Zirkonoffen 600 (Рисунок 1) и инфракрасная лампа Zirkonlampe 250. Работа с открытой системой подразумевала использование фрез 2,0L, 1,0L, 1,5L и 0,5L. Суммарная стоимость открытой CAD/CAM - системы в расширенной комплектации составляла 69261,50 евро (4,86 млн. руб.).
Анализ затрат на приобретение закрытой CAD/CAM-системы позволил установить, что в базовой комплектации названной системы была предусмотрена поставка пятиостного фрезерного станка ZirkonZahn М 1 с двумя фрезерующими наконечниками, полностью автоматического сканера S600 для сканирования гипсовых моделей, персонального компьютера с предустановленным базовым программным обеспечением, включающим программы сканирования, моделирования, архивирования и фрезерования. В базовую комплектацию был включен также 1 дополнительный фрезерующий наконечник. Более расширенная комплектация программного обеспечения была представлена программами-приложениями для:
1) изготовления инлей/онлей реставраций,
2) мостовидного протеза Prettau,
3) мостовидных протезов с оклюзионной винтовой фиксацией,
4) программами для создания восковой модели вакс-ап,
5) изготовления балочных конструкций и
6) абатментов.
Данный комплект программ был идентичен аналогу в открытой CAD/CAM-системе. Однако для полноценной работы закрытой системы компанией-производителем ZirkonZahn М1 (Италия) поставлялись дополнительные программные продукты: 1) программа, обеспечивающая работу виртуального артикулятора и 2) программа для импорта STL файлов, формат которых был предназначен для передачи и обработки данных виртуальной модели будущей зуботехнической конструкции, которая была ранее получена:
либо посредством сканирования гипсовой модели, отлитой по оттискам зубных рядов пациента в стоматологической клинике, а затем отсканирована автоматическим сканером ZirkonZahn S600 (Рисунок 2а);
либо с помощью интраорального сканера на клиническом этапе производства ортопедической конструкции (Рисунок 2б).
Аналогично открытой системе в качестве дополнительного необходимого и обязательного оборудования для закрытой CAD/CAM-системы в базовой комплектации поставлялась малая печь для синтеризации Zirkonoffen 600, инфракрасная лампа Zirkonlampe 250. Дополнительно поставлялось вытяжное устройство Zubler V6000.
Помимо названного, по запросу для работы зуботехнической лаборатории, поставлялись держатель с шаблоном и столик для артикулятора.
Последний использовался в случае традиционного определения положения зубных рядов и движения нижней челюсти с помощью лицевой дуги (Рисунок 3а) и артикулятора (Рисунок 3 б).
В ряде случаев при условии программного дооснащения закрытой системы модулем «Виртуальный артикулятор» ("Virtual Articulator" for ZirkonZahn. Modellier CAD/CAM soft ware) проверка отсканированной модели будущей зуботехнической конструкции проводилась в виртуальном режиме (Рисунок 4).
Как и с открытой системой, работа с закрытой системой подразумевает использования фрез 2,0L, 1,0L, 1,5L и 0,5L. Суммарная стоимость закрытой CAD/CAM-системы в расширенной комплектации составляла 61306,5 евро 4,29 млн. руб.).
Как показал анализ, стоимость открытой CAD/CAM-системы в базовой комплектации превосходила аналогичную стоимость закрытой системы. Это объяснялось преференциями в цене при реализации комплексного продукта «закрытая CAD/CAM-система» как маркетинговый прием стимулирования сбыта.
Однако, 4-х камерное сканирующее устройство ZirkonZahn SY0161 с компьютерной системой управления и соответствующие более дорогостоящие программные модули (в отличие от 2-х камерного сканера S600) обеспечивали технические преференции открытой системы за счет:
- Multidie (многоканальное) сканирования, предусматривающего многократное высокоскоростное наложение снимков один на другой с целью выявления отклонений изображения и их нивелировки;
- возможность автоматического распознавания текстуры и цвета материала;
- возможность работы с любым материалом для изготовления всех видов зуботехнической продукции, в том числе работы со стеклокерамикой.
Следует отметить меньшие габариты ZirkonZahnSY0161:47,7 х 69,3 х 61,3 см. В результате сравнительного анализа структуры затрат на приобретение закрытой и открытой CAD/CAM-систем в сопоставимых комплектациях было установлено, что доля затрат на фрезерный станок и базовое программное обеспечение была максимальной в обоих случаях и составила 80,85% для открытой системы и 76,46% - для закрытой. Доля затрат на дополнительные программные модули составила соответственно 11,30 и 10,52%, дополнительное оборудование – 11,38% и 8,32, на фрезы – 0,36 и 0,31%.
Анализ видов и объемов используемого в зуботехнической лаборатории материала из оксида циркония четырехвалентного для изготовления ортопедических конструкций и реставраций с применением CAD/CAM-технологий позволил установить, что почти 1/5 из 1588 единиц материала соответствовала дискам артикула ZRAB8031 Transluzent ZirconiaBlank диаметром 95 и высотой 16 мм максимально светлой окраски A1 - 19,84±0,49%, минимальная доля соответствовала дискам ZRAD8101 Prettau ZirconiaBlank 95 высотой 25мм и максимально светлой окраски A1 - 1,13±0,01%.
Анализ объемов использованных дисков из оксида циркония различной высоты показал, что максимальная доля соответствовала дискам высотой 16 мм - 37,91% (Рисунок 5).
Особенности расчета амортизационных отчислений
Основным нормативным документом, регулирующим правила и величину отчислений по амортизации, является приказ Минфина России от 30.03.2001 N 26н (ред. от 16.05.2016) "Об утверждении Положения по бухгалтерскому учету "Учет основных средств" ПБУ 6/01" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.04.2001 N 2689).
Любому объекту основных средств, при принятии к учету, присваивается код ОКОФ из « Общероссийского классификатора основных фондов" (принят и введен в действие приказом Росстандарта от 12.12.2014 N 2018, ред. от 08.05.2018). По этому коду в постановлении Правительства РФ от 01.01 2002 N 1 (ред. от 07.07. 2016 N 640) "О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы" находится группа и по сроку полезного использования, указанному в данной группе, находится норматив амортизационных отчислений.
Сумма амортизации оборудования, используемого при производстве зуботехнической конструкции, определялась линейным методом исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы амортизации и времени работы оборудования в процессе оказания каждой услуги. Годовая норма использования оборудования (минут) рассчитывалась в соответствие с режимом работы зубного техника в данной зуботехнической лаборатории и соответствовала 89892,0 минутам (227 раб.дней Х 396 мин.).
Затраты на амортизацию оборудования дифференцированы на специфические, используемые при производстве зуботехнической конструкции по САD/САМ– технологии, и оборудование общего назначения. Амортизационные отчисления определяются по форме согласно Таблице 14. Сумма амортизации специфического оборудования при изготовлении коронки из транслюцентного диоксида циркония -Рrettau Аnterior, рассчитанная линейным и повременным методами, составляет 361,58 руб.
Отдельно необходимо остановиться на учете амортизационных отчислений нематериальных активов зуботехнической лаборатории, в частности – программном обеспечении. CAD/CAM-технологии реализуются посредством работы зуботехнической лаборатории с конкретным программным продуктом. В 2016 году зуботехнической лабораторией приобретен компьютер стоимостью 60000,00 руб. (в том числе НДС 10800,00 руб.). Для компьютера также была куплена операционная система Windows 8 стоимостью 4000,00 руб. (в том числе 720,00 руб. – НДС). Амортизационные отчисления, рассчитанные линейным способом, в год составят 6297,6 руб. [(60000-10800=49200) + (4000-720=3280)] / 12% 100%, в 1 минуту – 0,07 руб. (6297,6 /227/396). Компьютер был введен в эксплуатацию. На него была установлена программа inLab SW 4.2, что позволяло зуботехнической лаборатории стоматологической организации работать с программным обеспечением inLab CAD/CAM.
Базовый пакет программного обеспечения включает программы архивирования (ZirkonZahnArchiv), сканирования (ZirkonZahnScan), моделирования (ZirkonZahnModellier), фрезерования (ZirkonZahnFrsen), а также программу размещения работы в заготовке (ZirkonZahnNesting). В стоимость покупки вошло также текущее программное обеспечение (ПО) inLab SW DVD 43120,00 руб. (в том числе 7761,60 руб. НДС). Срок использования программы в договоре составляет – 2 года (24 мес.). Как поясняет Минфин, актив принимается к бухгалтерскому учету в качестве основных средств при одновременном выполнении условий пункта 4 Положения по бухгалтерскому учету и предписывающим, что объект должен быть приведен в состояние пригодное для использования (приказ Минфина РФ от 31.10.2000 N 94н, ред. от 08.11.2010, письмо Минфина РФ от 20.09. 2006 г. N 03-06-01-02/41).
Таким образом, программное обеспечение inLab SW 4.2 в данном случае не является нематериальным активом, так как при его приобретении стоматологическая организация не приобретает исключительное право. Поскольку программа планировалась к работе в течение 2 лет полезного использования, то понесенные расходы были распределены равномерно на 2 года, при этом амортизационные отчисления в 1 минуту соответствовали 0,2 руб. (43120,00 руб. - 7761,60 руб.) / 2 года / 227 раб.дн. / 396 мин. Итого амортизационные отчисления на реновацию программного обеспечения и компьютера будут соответствовать 0,27 руб. (0,07 +0,2).
Итак, общая сумма амортизации специфического оборудования с учетом программного продукта и компьютера при изготовлении коронки из транслюцентного диоксида циркония - Рrettau Аnterior составляет 361,85 (361,58+0,27) руб.
Амортизационные отчисления стоматологического оборудования общего назначения представлены в Таблице 15. общая сумма амортизационных отчислений оборудования общего назначения соответствует 58758,59 руб. в год.
Всего при изготовлении зуботехнических конструкцийс использованием CAD/CAM-технологий задействовано 3 зубных техника, на одну должность приходится 19586,20 руб., которые необходимо заработать на реновацию оборудования общего назначения. Затраты на реновацию (амортизационные отчисления) оборудования за 1 минуту работы будут соответствовать 0,21 руб., а в услуге изготовление коронки из Рrettau Аnterior с использованием современных технологий амортизационные отчисления общего оборудования составят 25,90 (0,21 123,31мин.) руб.
Итак, общая сумма амортизационных отчислений на реновацию оборудования при изготовлении коронки из транслюцентного диоксида циркония - Рrettau Аnterior соответствует 387,75 руб. (361,85+25,90).
Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий, оснащенных CAD/CAM- системами
Успех деятельности любой организации обусловлен финансово экономическим развитием. А развитие – это реализация некоторых нововведений, то есть скачкообразные улучшения организации в целом, для чего необходимы дополнительные ресурсы, среди которых особую значимость имеют управленческие компетенции, включающие знания и навыки руководителей стоматологического бизнеса. В нашем исследовании оценка деятельности лаборатории ООО «Бета» проводилась по различным направлениям: правовые вопросы (соответствие лицензионным требованиям), работа персонала и его оплата, материально-техническое вооружение (глава 3), маркетинговая политика (глава 3), система качества (глава 4), финансовая деятельность и экономическая эффективность (главы 5, 6) и т.д.
Стратегия развития любой медицинской организации предусматривает выбор ключевых направлений, постановку глобальной цели с дальнейшей выработкой путей ее достижения, как известно преференции этого вопроса отражают миссия и стратегия развития и которые необходимо сформулировать в ООО «Бета».
С целью совершенствования деятельности зуботехнической лаборатории необходимо обеспечить постоянную коммуникацию зубных техников с врачами-стоматологами-ортопедами (планирование, изменение конструкций на этапах лечения, применение новых технологий и материалов.); строгое соблюдение протокола и заявленных сроков изготовления. Важное социальное и экономическое значение имеет сокращение сроков изготовления зуботехнических конструкций, которое должно осуществляться на основе внедрения в практику прогрессивных методов производства и улучшения организации работы. С позиций микроэкономического анализа целесообразно разделение труда зубных техников, что предоставляет возможность выполнения больших объемов работ высокого качества, способствует привлечению на постоянной основе высокопрофессиональных кадров и рационализации оплаты труда. Для закрепления кадров необходимо выстроить четкую систему материальной мотивации, стимулирования; обеспечить прямую взаимосвязь заработной платы с выполнением ключевых показателей лаборатории; свести к минимуму возможности возникновения конфликтов, обеспечить условия для сотрудничества и взаимопомощи между коллегами; возможности служебного роста и т.д. Руководство зуботехнической лаборатории должно стремиться к тому, чтобы нормы поведения персонала ориентировали бы его на уважение запросов контрагентов. Это формирует такой интересный социально-психологический феномен, как «клиенто-ориентированный» тип поведения персонала.
Изучение информационного обеспечения зуботехнической лаборатории, позволяет рекомендовать установку корпоративной информационной системы "Зуботехническая лаборатория", позволяющей автоматически списывать и калькулировать материалы при изготовлении ортопедической продукции с использованием CAD-CAM технологий и многое другое. Программа "Зуботехническая лаборатория" предназначена для автоматизации учета и делопроизводства в зуботехнической лаборатории. Она позволяет вести учет движения материалов, формировать заказ-наряды c учетом скидок и надбавок, различные отчеты, заработную плату зубных техников, баланс ЗТЛ. Многопользовательская версия с возможностью работы в сети:
система приема платежей с контролем оплаты нарядов.
оперативный учет движения материалов.
формирование заказ-нарядов c учетом скидок или надбавок к стоимости выполняемых работ и операций; возможность указания зубной формулы и прочей дополнительной информации.
ведение справочника расценок по 3-м категориям с учетом отношений «Учитель-Ученик».
гибкая настройка прав доступа к программе без ограничений на количество одновременно работающих пользователей.
простой установщик и удобная встроенная справочная система с подробными инструкциями позволяет в короткие сроки освоить работу с программой.
Еще одним направлением возможного инновационного развития зуботехнической лаборатории является совершенствование маркетинговой деятельности. Проведенное исследование позволило выявить проблемы оформления сайта ООО «Бета » следующего характера:
1. Не сформулирована миссия медицинской организации.
2. Не представлены фотографии руководителей, зубных техников, их характеристики, квалификация, сфера интересов и т.д., т.е. та информация, которая позволяет не только оценить уровень квалификации и потенциальные возможности специалистов, но устанавливает обратную взаимосвязь с потенциальным клиентом.
3. Не отработана стратегия цен и скидок, различных акций, привлекательных для клиентов.
4. Не продумана справочно-информационная политика зуботехнической лаборатории: лицензии, сертификаты, схемы проезда, аудиовизуальные экспозиции, свидетельствующие об эффективности деятельности и позволяющие клиенту оценить профессиональный уровень и качество менеджмента в организации.
Дополнительным резервом интерактивного сотрудничества может стать создание на сайте ООО «Бета» раздела «Вопросы и ответы», который потребует ежедневной обработки информации, в частности своевременного реагирования на запросы потенциальных клиентов. Для этого раздела необходимо разработать вопросы с возможностью их отправки по e-mail, кроме того решить проблемы обеспечения конфиденциальности информации. При использовании e-mail для интерактивной связи с пользователем часто используют форму, в которой посетителю предлагается указать свое имя, поэтому гарантия безопасности, безусловно, должна декларироваться и исполняться.
Целесообразно усовершенствовать хостинг сайта - это размещение сайта на сервере в сети Интернет. При выборе организации, оказывающей услуги хостинга, в основном надо руководствоваться скоростью загрузки страниц с этого сервера, также надо учитывать стоимость и надежность этой услуги.
Для увеличения популярности сайта необходимо его оптимизировать и доработать так, чтобы при запросе поисковым машинам ссылки на него выдавались в верхней части списка.
Поскольку только третья часть бизнеса зуботехнической лаборатории ведется с использованием сети Интернет необходимо активизировать бизнес-процессы посредством внедрения так называемой сервис-ориентированной архитектуры системы электронной коммерции, которая может минимизировать потери зуботехнической лаборатории. Сервис-ориентированная архитектура (SOA, англ. service-oriented architecture) это пример модульного подхода к разработке программного обеспечения, основанный на использовании распределнных, слабо связанных (англ. loosecoupling) заменяемых компонентов, оснащнных стандартизированными интерфейсами для взаимодействия по стандартизированным протоколам.
Система электронной коммерции рассматривается как сложная система, состоящая из нескольких основных подсистем:
1) специальное программное обеспечение;
2) система управления базами данных и приложениями;
3) телекоммуникация и связь;
4) система, обеспечивающая безопасность актов купли-продажи товаров и услуг;
5) юридическое, правовое обеспечение;
6) виртуальная банковская система;
7) специальные платежные системы;
8) автоматизированное складское хозяйство. Одними из наиболее важных рычагов общей стратегии развития зуботехнической лаборатории являются цены и ценообразование, в которых отражаются все стороны ее экономической деятельности. Актуальность изучения этого вопроса в ООО «Бета» обусловлена тем, что эффективность деятельности организации, ее экономическая устойчивость и конкурентоспособность, обеспечивают мотивированную, своевременную и достаточную ценовую реакцию на стоматологические услуги. Уровень цен влияет на все основные показатели, характеризующие количественные и качественные результаты деятельности (объем продаж, выручку, прибыль, рентабельность, важнейшие финансовые коэффициенты деловой активности, финансовой устойчивости и платежеспособности, имидж, репутацию и т.д.). В связи с этим целесообразно провести расчет себестоимости зуботехнических конструкций, что является непременным условием е деятельности.
В условиях функционирования медицинских организаций различных форм собственности приоритетное значение приобретает управление системой качества стоматологической помощи, как одного из самых распространенных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Одним из элементов системы качества медицинской помощи является контроль. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является одним из обязательных лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату [Приказ Минздрава России от 11.03.2013 N 121н (ред. от 13.06.2017) об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях].