Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы челюстно-лицевого травматизма и пути совершенствования их профилактики 11
1.1. Клинико-статистическая характеристика распространённости челюстно-лицевого травматизма 12
1.2. Медико-социальные причины возникновения и роста челюстно-лицевого травматизма 22
1.3. Современные данные о профилактике и реабилитации челюстно-лицевого травматизма 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Программа, обоснования объёма, методов клинического и медико-социологического исследования 31
2.2. Методика изучения распространённости челюстно-лицевого травматизма и влияние медико-социальных факторов на челюстно-лицевой травматизм 34
2.3. Методика многомерного анализа челюстно-лицевого травматизма 41
Глава 3. Клинико-статистическая характеристика челюстно-лицевого травматизма, проживающих в условиях крупного промышленного города 45
Глава 4. Медико-социальные факторы, влияющие на возникновение челюстно-лицевых травм в условиях крупного промышленного города 68
4.1. Математическое обоснование причин возникновения челюстно-лицевых травм у лиц, проживающих в условиях крупного промышленного города. 69
4.2. Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на возникновение челюстно-лицевых травм в быту 73
4.3. Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на возникновение уличных челюстно-лицевых травм 77
4.4. Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на возникновение транспортного челюстно-лицевого травматизма 77
4.5. Создание математических моделей влияния различных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм 79
4.6. Прогнозирование риска возникновения челюстно-лицевых травм в быту, в зависимости от медико-социальных факторов риска 88
Глава 5. Характеристика социологического опроса мнения лиц, получивших челюстно-лицевую травму, об условиях и качестве оказания медицинской помощи 98
Глава 6. Совершенствование организации медико-социальной профилактики и медицинской помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми травмами в Казани 112
Заключение 122
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложения 165
- Клинико-статистическая характеристика распространённости челюстно-лицевого травматизма
- Методика многомерного анализа челюстно-лицевого травматизма
- Создание математических моделей влияния различных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм
- Совершенствование организации медико-социальной профилактики и медицинской помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми травмами в Казани
Введение к работе
'
Актуальность проблемы. Клинико-статистические исследования показывают, что травмы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидизации и летальности населения (А.К.Левенец, В.Ф.Кузьменко, 1986; Л.А.Семенова, 1989; П.В Елфимов, 2001, ВОЗ, Женева 2002, 2003; Goldshmidt et al., 1995; Lowoyn D.O. et. al, 1996).
Установлено, что в последние годы отмечается повсеместное увеличение челюстно-лицевого травматизма (ЧЛТ), особенно в крупных промышленных городах России и за рубежом (Л.А. Семёнова, А.А. Лимберг, 1989; И.Д. Фрегатов, 1995; Ш.Г. Фазлыахметов, 1998; Г.Н. Рыбальченко, 2000; Russo A, Dell Aguila А., 1997) и достигает 30% - 40% среди пациентов, находящихся на лечении в стационарах стоматологического профиля и 21% от всех больных с травмами в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) (Ю.И Вернадский 1985; И.К. Маслов, 1994; М.А. Тваури, 1994; М.Г. Бобылев, 1995).
Резкий рост травматизма, в том числе челюстно-лицевого, обусловлено усилением криминогенной обстановки в обществе, падением производства и развалом экономики страны, стихийными бедствиями. По данным А.С. Ар-тюшкевича (1999), M.S. Major (2000), А.О. Fasola (2001) значительный рост челюстно-лицевого травматизма связан и с дорожно-транспортными происшествиями.
Известно, что увеличению травматизма способствуют неблагоприятные социально-экономические условия жизни, нравственное падение значительной части населения, рост алкоголизма, распространение наркомании и токсикомании. Поэтому, челюстно-лицевой травматизм необходимо рассматривать как социально-гигиеническую проблему (Э.М. Осипян, К.Г. Караков, И.В. Попенко, 1998; А.В. Алимский, Л.Г. Варфолеева, 2000).
Однако, сведения касающиеся челюстно-лицевых травм противоречивы и не дают чёткой характеристики их распространённости и тяжести течения. Вместе с тем, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о том, что удельный вес челюстно-лицевого травматизма среди всех травм с повреждением костей лицевого скелета составляет от 3,2% до 8%, инвалидизация при этом достигает 23,3% (Ю.И. Вернадский, 1985; Т.Н. Лурье 1986; А.К. Леве-нец,1986; Д.А. Трунин, 2001).
По данным В.В Лебедева (1980), Е.И. Бабинченко (1982), А.И. Коновалова (1983), Е.К. Валеева (1983), Ю.И. Зотова (1984) и др. черепно-мозговые повреждения встречаются в 30 - 40 % случаев. По данным института нейрохирургии им. Н.И. Бурденко распространённость острых черепно-мозговых травм в России, в странах СНГ и Балтии составляют 1 млн. 200 тыс. человек в год, при чем 100 тыс. человек погибают, более 100 тыс. становятся инвалидами. При этом переломы нижней челюсти встречаются у 60 - 80% больных с травмами челюстно-лицевой области (М.К.Маслов, 1994; И.А. Тваури, 1994; И.Г. Бобылёв, 1995; Ю.И. Вернадский, 1999).
С. Петербург
В отдельных работах освещены вопросы профилактики травматизма (Н.П. Бакуленко, 1971; B.C. Анисимов, 1987; Н.М. Агарнов, 1991; Н.Д. Козин, !995 и др.). В то же время эти авторы приводят сведения по предупреждению травматизма на производстве, об организационно-технических, санитарно-гигиенических мероприятиях предотвращения травм и несчастных случаев.
Однако, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов, образа жизни на возникновение челюстно-лицевых травм в условиях города.
Имеющиеся в литературе отдельные работы не проливают свет на характеристику челюстно-лицевого травматизма в современных условиях. На наш взгляд, достаточно высокий уровень травматизма, а также отсутствие комплексных мероприятий по профилактике челюстно-лицевых травм, исследований причинно-следственных связей возникновения травм челюстно-лицевой области (ЧЛО) сдерживают проведение целенаправленной профилактики этого вида травматизма, а также рациональной организации медицинской помощи пострадавшим в условиях города.
Учитывая вышеизложенное, нами были определены следующие цели и задачи настоящего исследования.
Цель. На основании комплексного изучения влияния медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм разработать научно- обоснованные мероприятия по повышению эффективности профилактики и рациональной организации медицинской помощи при этих видах повреждений в условиях города.
Задачи исследования:
1 Изучить распространённость и структуру челюстно-лицевого травматизма среди городского населения.
-
Изучить комплексное влияние неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм у взрослого населения.
-
Провести математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма, определить приоритетные факторы риска возникновения челюстно-лицевых травм.
-
Провести социологический опрос мнения населения об оказании медицинской помощи, получившим травму ЧЛО.
5 Разработать медико-социальные мероприятия по устранению неблагоприятных факторов риска, влияющих на возникновение челюстно-лицевых травм и дать рекомендации по рациональной организации медицинской помощи в условиях города
Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на основании изучения динамики, уровня, структуры челюстно-лицевого травматизма в условиях города проведено комплексное медико-социальное исследование лиц, пострадавших челюстно-лицевыми травмами.
Выявлены социально-гигиенические, медико-биологические, производственные, поведенческие факторы риска возникновения челюстно-лицевого травматизма, установлена степень их влияния на частоту травм, выраженность взаимосвязи между неблагоприятным фактором и травматизмом.
Проведено математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма в целях прогнозирования возникновения этих повреждений и опрос мнения населения о качестве оказания медицинской помощи при травмах ЧЛО с целью выявления недостатков медицинского обслуживания в городе Казани.
Разработаны медико-социальные и организационные мероприятия по профилактике (снижению) челюстно-лицевого травматизма в условиях города, которые позволили снизить челюстно-лицевой травматизм.
Практическая значимость:
-
Результаты научных исследований позволили дать глубокий анализ распространённости челюстно-лицевого травматизма в зависимости от возраста, пола, национальности, социальных групп по материалам города Казани.
-
Результаты научных исследований дали возможность разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику челюстно-лицевого травматизма, совершенствовать оказания медицинской помощи пострадавшим и реализовать её на уровне медицинских учреждений городского здравоохранения.
-
Проведённый множественный регрессионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять действие факторов риска, что даёт возможность снизить челюстно-лицевой травматизм среди городского населения.
-
По результатам проведённых исследований разработаны, утверждены управлением здравоохранения МЗ РТ в г. Казани методические рекомендации по прогнозированию и профилактике челюстно-лицевого травматизма и внедрены в работу травматологических пунктов, а также амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждений г. Казани.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Уровень и структура челюстно-лицевого травматизма взрослого населения являются важнейшей медико-социальной проблемой крупных городов в современных социально-экономических условиях.
2.Высокий уровень частоты челюстно-лицевого травматизма среди городского населения обусловлен выраженностью комплекса неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов и недостатков медицинского обслуживания.
3 .Медико-социальная характеристика челюстно-лицевого травматизма, изучение социально-гигиенических факторов риска травм ЧЛО, определение приоритетных факторов риска, моделирование челюстно-лицевого травматизма, разработка их медико-социальной профилактики и изучение её эффектив-
ности - основа предупреждения (сокращения) челюстно-лицевого травматизма среди взрослого населения.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты нашли отражение в методических рекомендациях: «Прогнозирование и медико-социальная профилактика челюстно-лицевого травматизма в условиях крупного промышленного города». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, стоматологических поликлиник, травматологических пунктов г. Казани, используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы:
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:
VI научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001);
научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002);
международной научно-практической конференции (Москва, Тула, 2002);
VIII научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003);
на заседании ассоциации врачей-стоматологов, руководителей здравоохранения Республики Татарстан (Казань,2003);
Работа апробирована на расширенном совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по стоматологии с участием сотрудников кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики.
Результаты исследования отражены в 12 печатных работах. Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 233 источника, из них 166 отечественных и 67 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 27 рисунками, 26 таблицами и 1 схемой.
Клинико-статистическая характеристика распространённости челюстно-лицевого травматизма
В послевоенные годы был накоплен огромный опыт по реабилитации лиц, получивших огнестрельные травмы ЧЛО [3; 38; 133].
Были освоены протезирование, пересадка мягких тканей для восстановления конфигурации лица [17; 42]. В эти периоды работы шли, в основном, по совершенствованию лечения и реабилитации больных, имеющих ранения, травмы ЧЛО [126; 22; 80].
Начиная с 60-х годов появляются отдельные публикации, посвященные изучению распространенности челюстно-лицевого травматизма [66; 68; 90; 36; 125; 47; 61; 51; 174]. В 70 - 80-е годы уже было составлено определенное представление о распространенности травм ЧЛО у населения СССР и изучены его закономерности в различных регионах страны [127; 77; 43]. Большинство авторов, занимавшихся изучением распространенности челюстно-лицевого травматизма, рассматривали его в основном с учётом пола, возраста и локализации причин их возникновении [56; 47; 37].
При изучении травм скулоглазиичной области В.А. Стучилов, (1988), среди пострадавших выявил 91,93% мужчин, и только 8,07% женщин. В.В.Трубин, (1995) исследовал сочетанную травму челюстно-лицевой области в Чувашской республике у 445 больных, при этом 362 из них были мужчины (81,3%).
По материалам Александровской больницы Санкт - Петербурга травмы средней зоны лица у мужчин составляли 76,1%, причем из них 74%-лица трудоспособного возраста [87]. Анализ травматизма ЧЛО в г. Ереване: из 1596 лечившихся в клинической больнице "Малатия" 83,4% составили мужчины. Среди пострадавших преобладали лица от 20 до 40 лет [124].
При повреждениях лица, при сочетанной травме в горбольнице Ленинграда больные трудоспособного возраста достигли 86% [86].
Из контингента больных с множественными и сочетанными переломами костей лицевого черепа в травматологической клинической больнице №1 им. И.И.Пирогова трудоспособного возраста составили 36,3% [94]. Пик травматизма приходится на возраст от 20 до 30 лет. В г. Казани из 21311 пострадавших от травм ЧЛО, 37,4% были в возрасте 20-30 лет, из них мужчин 72,8%, трудоспособного возраста - 86,8% [60]. В г. Москве 42,6% всех переломов челюстей мирного времени также пришлись на возраст от 19 до 30 лет [125]. У 39% пострадавших средний возраст составляет не более 32 лет [86]. По данным Военно-медицинской академии в Белграде в 91,05% случаях травмы ЧЛО были у мужчин и в 67,8% случаях в возраст от 11 до 30 лет. Судя по литературным данным зарубежных авторов, распространенность челюстно-лицевых травм среди мужчин значительно выше, чем среди женщин. Из 368 случаев переломов костей лицевой области, выяснили, что в 79,1% случаев пострадали мужчины [176],
В Университетской Больнице Парижа с 1998 по 2000 годы среди по- страдавших с травмами ЧЛО отношение между мужчинами и женщинами составило 7,2:1 [207].
Зарубежные авторы отмечают, что 60%-66% больных с переломами средней зоны лица выявляются, в основном, у лиц не старше 30 лет [227; 223]. В больнице Венеции с 1984 по 1993 годы получили медицинскую помощь по поводу челюстно-лицевых травм 17247 человек, из них 69,31%) составили мужчины, 15%) травмированных были в возрасте 15-19 лет, 14,2 % -20-24 года [170]. Исследования, проведённые в Саудовской Аравии по челю-стно-лицевому травматизму показали, что доминирующий диапазон возрастной группы приходится на 21 - 30 лет [201]. В Великобритании, были изучены 945 пострадавших с переломами костей лица и их средний возраст составил -25 лет [182].
В то же время итальянские учёные, изучая челюстно-лицевой травматизм в пожилом возрасте выявили, что он остаётся в этом возрасте высоким и составляет 29%. По их мнению, это объясняется ведением активного образа жизни [207].
Изучением особенностей переломов у лиц пожилого и старческого возраста занимались и наши исследователи [119].
Наиболее значительное число исследований распространенности челюстно-лицевых травм проведено по локализации и по характеру повреждений [149; 164; 189; 209]. Самый высокий процент всех повреждений ЧЛО составляют переломы нижней челюсти - 60-80%о [83; 20], по данным Д.М. Самедова (1981) - 52%. Изолированные переломы нижней челюсти по материалам исследований в шести крупных городах составляют - 74% [93]. При анализе литературных данных имеются значительные различия в оценке частоты повреждений, и главной из причин, по-видимому, является многообразие условий обитания и контингента населения [129; 39; 174].
Действительно изучение распространенности челюстно-лицевого травматизма в зависимости от пола, возраста не было бы полным без учета социальной принадлежности населения. Например, В.В. Иванов (1971) в г. Казани выявил ЧЛТ у 75% лиц, занятых физическим и только 10% - умственным трудом. В исследованиях В.В.Трубина (1995) рабочие с ЧЛТ составили - 55,1%, служащие -12,81%о, учащиеся - 10,34%), работники сельского хозяйства -4,94%о, неработающие-15,3%о, пенсионеры - 4,7%. Высокую распространенность челюстно-лицевого травматизма среди рабочих зарегистрировал В.Н. Зотов, (1997) - 63,2%о, в меньшей степени среди служащих, студентов, учащихся и колхозников - 24,9%о и пенсионеров, иждивенцев, инвалидов, временно неработающих - 11,9%). Прирост числа переломов составляют 10-15% за год [221].
Таким образом, анализ литературных данных показал, что распространенность челюстно-лицевого травматизма в существенной степени зависит от пола, возраста, социальных групп. Поэтому высокая тенденция к росту травм ЧЛО требует научного обоснования и изучения медико-социальных причин их возникновения и развития.
Важнейшей задачей исследования является уточнение причин возникновения травматизма ЧЛО и вскрытие его социальных корней. Литературные данные о причинах возникновения челюстно-лицевых травм разноречивы. Вместе с тем, мнения авторов о преобладании бытового челюстно-лицевого травматизма совпадают [86]. После совместных исследований в Ленинградской НИИ травматологии и ортопедии и городской больнице скорой медицинской помощи №17 пришли к выводу, что 72,2%) всех травм ЧЛО составляет бытовой травматизм, 21,4%о-дорожно-транспортный, при этом 52,8% пострадавших ЧЛТ были в состоянии алкогольного опьянения [86]. Дорожные происшествия продолжают быть одной из ведущих причин возникновения травм челюстно-лицевой области. В Нигерийской городской больнице 72% пациентов пострадали от дорожных происшествий, причём 39% переломов произошли в 21 - 30 летнем возрасте [228]. Из всех пострадавших с травмами челюстно - лицевой области, доставленных в больницу в Охленде в течении 8 лет (1989 - 1997),62 % пострадали в автодорожных и катастрофах, причём, 42% имеющих ЧЛТ находились в состоянии алкогольного опьянения. При определении тяжести полученных ЧЛТ- 95% больных имели существенно серьёзные травмы и за 8 лет исследования значительных изменений в тяжести травмы не наблюдались [199].
Зарубежные авторы особое внимание уделяют спортивному травматизму и его профилактике [83; 181]. В Университетскую клинику г. Парижа за 1998-2000г.г. из всех обратившихся за медицинской помощью 13,3% имели челюстно-лицевые повреждения, полученные при организованном и неорганизованном спорте. Причём, отношение поступивших в клинику мужчин к женщинам составило 7,2:1, а средний возраст не превышал-28,5 лет. В большинстве случаев (34,4%) обратились с переломами нижней челюсти, на втором месте стоят переломы скуловой кости (23,4%), переломы костей носа встречались в 15,6 % случаев [167].
При оценке спортивных состязаний были зарегистрированы травмы челюстно - лицевой области в 31,5% случаев [195].
Анализ накопленных данных позволяет судить о том, что в Советском Союзе, в России всегда преобладал бытовой травматизм. Еще в 1966г. изучение причин переломов челюстей мирного времени отметила, что в 81,0% случаях, травмы произошли на бытовой почве, производственные составили - 6% [125]. Примерно такие же показатели получены В.В. Ивановым, (1970) - где бытовые травмы ЧЛО составляли - 77,8%, производственные-7,5%, транспортные - 7,2%. В.А. Петренко с соавт., (1999), бытовому травматизму отдают 83%. Изучение 241 историй болезней, получивших травму ЧЛО показало, что бытовая травма достигла 91,7%, транспортная и производственная не превышала 3,3% и 2,5%о, соответственно [107]. В г. Комсомольск-на-Амуре обследовали 1058 пострадавших с травмами лица за 1991-95годы, при этом бытовой травматизм составлял 87%, производственный - 0,9% , транспортный -2,1% [112]. A.M. Сулейманов (1999) указывает на высокую распространенность бытового травматизма-95,7%), а дорожно-транспортный не превышал 2,8%о. По данным К.С. Кадырова и соавт., (1990) бытовой травматизм имел еще более высокий показатель - 95,7%), транспортный всего лишь составил -2,2%о, производственный - 1,1% и спортивный - 1,0% [207].
Методика многомерного анализа челюстно-лицевого травматизма
Для оценки одновременного влияния нескольких переменных используется многофакторное моделирование (multivariable modeling), которое обеспечивает математическое выражение сочетанного влияния многих переменных. Метод называется многофакторным, потому что он охватывает эффект многих переменных. Термин «моделирование» означает, что эта математическая конструкция, которая рассчитывается из полученных, но основана на упрощающих характеристиках этих данных.
Математические модели могут использоваться в исследовании причинно - следственных связей, когда нужно определить вклад одной переменной, независимой от влияния нескольких других (посторонних) переменных. Включение в прогностическую модель одновременно нескольких переменных обеспечивает более точные предсказания, чем это позволяют отдельные переменные (Флетчер Р. с соавт., 1988).
Для создания моделей был предложен метод множественной регрессии, который позволяет оценить не только степень влияния каждого фактора (в данном случае неблагоприятных факторов, отмеченных в карте изучения пострадавшего), но также смоделировать ожидаемую степень риска возникновения ЧЛТ.
Расчеты коэффициентов регрессии велись известным способом по формуле (в матричном виде): В = (ХТХ)-1 Y
где X - расширенная матрица экспериментов;
Y - вектор значений показателей (при совпадении уровней факторов вычисляется средняя по группе); В - вектор коэффициентов уравнения регрессии; Хг"транспонированная матрица X;
М = (ХГХ) - информационная матрица или матрица моментов; М1= (X7 X)"1 - обратная матрица.
Статистическая значимость коэффициентов регрессии оценивалась по критерию Стьюдента. Коэффициент регрессии Ь; считался значимым при доверительной вероятности Р=0,95, если выполнялось условие
В качестве результативного признака был взят процент обратившихся по каждому набору факторов относительно всего контингента, имеющих челюстно-лицевые травмы.
В результате расчетов по обработке карт обследования, относящимся к бытовым травмам с учетом проведенного корреляционного анализа было получено уравнение регрессии тенденций появления челюстно-лицевых травм в виде (коды факторов представлены ниже):
Y = 9,65- 0,4х! -3,2x2-0,5x3-0,9x4-1,75x5+ 1Дхб + 1,8х7, где
Xi - пол (женский - -1, мужской - +1);
Х2 - возраст (до 29 лет - -1, 30-49 лет - 0, 50 и старше - +1);
Хз - с кем проживает (с женой, мужем - -1, с родственниками - +1);
Х4 - образование (начальное, неполное среднее - -1, среднее и среднее специальное — 0, высшее - +1).
Xs - жилищные условия (плохие - -1, хорошие - +1);
Хб - потребление алкоголя (не потребляет - -1, злоупотребляет - +1);
Х7 - взаимоотношения в семье (ссорятся редко - -1, ссорятся часто- +1).
При рассмотрении модели можно сделать следующие заключения. Наиболее существенным фактором, влияющим на появление челюстно-лицевых травм в быту оказывает фактор «Возраст» (коэффициент 3,2), причем отрицательное значение коэффициента может говорить о том, что чем старше возраст, тем они менее склонны как к конфликтам, сопровождающимися дракой, так и к проведению домашних работ, связанных с риском травмирования. Положительное значение второго по значимости фактора — частоты возникновения ссор не требует объяснений. Также заметный фактор, снижающий процент челюстно-лицевых травм - фактор условия проживания пострадавшего. Обоснованием его существенности может служить три основных положения: 1) общая степень комфортности проживания; 2) предположительно меньшее число проживающих в квартире; 3) большее индивидуальное жизненное пространство, приходящееся на каждого члена семьи (например, отдельная комната). Заметный по величине коэффициент при факторе употребления алкоголя вполне оправдан, т. к. злоупотребление алкоголем часто приводит к конфликтным ситуациям. То же самое можно сказать и об образовательном уровне. Незначительное абсолютное значение фактора проживания с родственниками мы объясняем тем, что существенная часть поступивших с рассматриваемыми травмами являются людьми молодого возраста, неженатые, т. е. проживающие с родителями, что связано с ответственностью родителей и их контролем за поведением молодых людей. Результаты этих расчётов изложены в четвёртой главе данной диссертации.
Создание математических моделей влияния различных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм
Следующим этапом в математической обработке результатов исследования (в данном случае эксперимент т.н. «пассивный») является моделирование возможности возникновения челюстно-лицевых травм в зависимости от поведенческих, медико - социальных и других факторов риска.
Для создания моделей был предложен метод множественной регрессии, который позволяет оценить не только степень влияния каждого фактора (в данном случае неблагоприятных факторов, отмеченных в карте изучения пострадавшего), но также смоделировать ожидаемую степень риска возникновения ЧЛТ.
Расчеты коэффициентов регрессии велись известным способом по формуле (в матричном виде): В = (ХТХ)" Y
где X - расширенная матрица экспериментов;
Y - вектор значений показателей (при совпадении уровней факторов вычисляется средняя по группе); В - вектор коэффициентов уравнения регрессии; Хт - транспонированная матрица X;
М = (ХТ X) - информационная матрица или матрица моментов; М1= (J X)"1 - обратная матрица.
Статистическая значимость коэффициентов регрессии оценивалась по критерию Стьюдента. Коэффициент регрессии Ь; считался значимым при доверительной вероятности Р=0,95, если выполнялось условие
При рассмотрении модели можно сделать следующие заключения.
Наиболее существенным фактором, влияющим на появление челюстно-лицевых травм в быту оказался фактор «Возраст» (коэффициент 3,2), причем отрицательное значение коэффициента может говорить о том, что чем старше возраст, тем они менее склонны как к конфликтам, сопровождающимися дракой, так и к проведению домашних работ, связанных с риском травмирования. Положительное значение второго по значимости фактора — частоты возникновения ссор не требует объяснений. Также заметный фактор, снижающий процент челюстно-лицевых травм - фактор условий проживания. Обоснованием его существенности может служить три основных положения: 1) общая степень комфортности проживания; 2) предположительно меньшее число проживающих, в квартире; 3) большее индивидуальное жизненное пространство, приходящееся на каждого члена семьи (например, отдельная комната). Заметный по величине коэффициент при факторе потребления алкоголя вполне оправдан, т. к. злоупотребление алкоголем часто приводит к конфликтным ситуациям. То же самое можно сказать и об образовательном уровне.
Незначительное абсолютное значение фактора проживания с родственниками мы объясняем тем, что существенная часть поступивших с рассматриваемыми травмами являются людьми молодого возраста, неженатые, т. е. проживающие с родителями и конфликты между ними на почве родственных разногласий сравнительно редки.
На рисунке 4.1 показана зависимость возникновения бытовых челюстно-лицевых травм от употребления алкоголя и частоты ссор в семье при следующих уровнях остальных факторов: пол мужской, возраст 30-49 лет, проживает с родственниками, образование средне-специальное, жилищные условия неудовлетворительные. Из диаграммы на рисунке 4.1 видно, что при отсутствии ссор в семье злоупотребление алкоголем повышает риск челюстно-лицевых травм на 2,2%, при отсутствии ссор с 7,6% до 9,8% и с 12,2% до 13,4% при их наличии.
На рисунке 4.2 представлена зависимость возникновения бытовых челюстно-лицевых травм от тех же факторов (употребление алкоголя, возраст, частота ссор), с тем отличием, что пострадавшие проживают в хороших жилищных условиях. При сохранении тех же тенденций в отношении употребления алкоголя и наличия ссор в семье наблюдалось заметное снижение количества челюстно-лицевых травм на 3,5% по сравнению с семьями с неудовлетворительными жилищными условиями - минимальный риск 4,1%, максимальный - 9,9%.
На рисунке 4.3 представлена диаграмма с тем же набором факторов, что на рисунке 4,2 с одним изменением: образование - высшее. При отсутствии ссор и неупотреблении алкоголя риск составляет 3,2%, при наличии этих неблагоприятных факторов - 9%, т.е. снижение риска челюстно-лицевых травм при замене в модели средне-специального образования на высшее составило 0,9%.
При рассмотрении модели можно сделать следующие заключения.
Влияние большинства перечисленных выше факторов на уличный травматизм выражено не так сильно, как это прослеживалось при бытовом травматизме. Это, по-видимому, объясняется тем, что уличный травматизм носит более случайный характер, чем бытовой.
В этом уравнении наиболее ярко выражено влияние трех факторов -состояние в браке (Ь2=2,8), уровень образования (Ьз=1,9) и злоупотребление алкоголем (Ь7=0,9). Если обратить внимание на знаки коэффициентов, то первые два фактора уменьшают риск получения челюстно-лицевых травм на улице, третий фактор повышает риск травм подобного рода. Некоторое значение имеют также фактор стресса и места проведения отдыха. Отрицательный знак коэффициента при наличии стрессов говорит не о том, что человек подвергающийся стрессам менее подвержен уличным травм, так как неработающие и несостоящие в браке, соответственно, существенно меньше имеют стрессов на работе и в семье. Положительный коэффициент при факторе места проведения отдыха (за городом, в городе) очевиден.
На рисунке 4.4 представлена диаграмма со следующим набором факторов: возраст 30-49 лет, в браке не состоит, образование неполное среднее, жилищные условия неудовлетворительные, спортом не занимается, курит, стрессов нет. Как видно из диаграммы, риск возникновения челюстно-лицевых травм меняется от 9,1% до 10,9% в зависимости от употребления алкоголя при проведении отдыха за городом и от 9,9% до 11,7 в городе.
По диаграмме, представленной на рисунке 4.5, при том же наборе факторов, за исключением того, что наличествует фактор состояния в браке и имеется среднее - специальное образование максимальная степень риска при неблагоприятных изменяемых факторах снижается до 6,3%, при благоприятных до 3,7%. Это показывает, что состояние в браке и повышение образовательного статуса на один уровень (от незаконченного среднего до средне-специального) дает снижение риска возникновения челюстно-лицевых травм в среднем на 5,4%
И, наконец, наличие высшего образования дает снижение степени риска возникновения челюстно-лицевых травм до 2,5%, что видно из диаграммы, представленной на рисунке 4.6 (см. рис. 4.6).
С учетом проведенного корреляционного анализа по транспортному травматизму была рассчитана модель вида:
Y = 11,6 + 0,6xi + 3,3х2 + 1,бх3 + 4,8х4 + 5,7х5 - 3,2х,х4 - 4,9xjX5, где
X] - пол (женский - -1, мужской - +1);
Х2 - возраст (до 29 лет - -1, 30 - 39 лет - 0, 50 лет и старше - + 1);
Х3 - занятия спортом (не занимается - -1, занимается - +1);
Х4 - употребление алкоголя (не употребляет - -1, злоупотребляет - +1);
Х5 - наличие стрессов (не имеется - -1, имеется - +1).
Кодировка факторов представлена выше.
Наиболее существенными главными эффектами явились употребление алкоголя и наличие стрессов. Смешанные эффекты показали синиргирующее влияние пола. Так, на диаграмме 4.7 представлена зависимость возникновения чел юстно-лицевых травм на дороге от употребления алкоголя и наличия стрессов у мужчин в возрасте до 29 лет, не занимающихся спортом.
Здесь проявляется сильная зависимость от наличия стрессов - при неупотреблении алкоголя от 0,1% при отсутствии и до 11,4% - при наличии. Злоупотребление алкоголем у данной группы резко усиливает риск возникновения челюстно-лицевых травм от 9,6% при отсутствии стрессов до 21%) при их наличии.
Совершенствование организации медико-социальной профилактики и медицинской помощи пострадавшим с челюстно-лицевыми травмами в Казани
Проведенные нами исследования выявили, что на возникновение ЧЛТ оказывают существенное влияние неблагоприятные социаьно-гигиенические, медико-биологические факторы, образ жизни, среда обитания, недостатки медицинского обслуживания.
Выявление влияния неблагоприятных факторов риска на возникновение ЧЛТ осуществлялось с помощью разработанных нами прогностических уравнений для прогнозирования риска возникновения ЧЛТ по комплексу факторов, о которых шла речь в предыдущих главах.
Неудовлетворительное состояние профилактики этих повреждений, отсутствие унифицированных подходов предупреждения ЧЛТ и единого тактического алгоритма медицинской помощи пострадавшим требует тщательной переработки организационных аспектов обеспечения медико-социальной помощи при ЧЛТ.
В соответствии с этим, нами разработан комплекс мероприятий по устранению факторов риска ЧЛТ.
Прогнозирование возникновения ЧЛТ осуществляется врачом-стоматологом (в составе бригады врачей) при проведении целевых и при поступлении на работу профилактических осмотров во врачебном здравпункте, стоматологическом кабинете, стоматологической поликлинике, травматологическом пункте, республиканском или городском центре по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим травмами ЧЛО.
Врач-стоматолог выявляет факторы риска, определяет характер прогноза и в зависимости от этого приступает к устранению (ослаблению) выявленных факторов. В этих целях для устранения (ослабления) факторов риска, участвующих в возникновении ЧЛТ, нами были разработаны мероприятия их профилактики. Эти мероприятия представлены ниже (см табл. 6.1)
В целях изучения эффективности медико-социальной профилактики ЧЛТ у рабочих промышленного предприятия нами был проведён организационный эксперимент в составе врачебной бригады: терапевта, хирурга, акушер-гинеколога, невропатолога, врача офтальмолога, врача-стоматолога.
Для этого нами был проведён профилактический осмотр рабочих п/о «Органический синтез», в соответствии с приказом МЗ РФ №90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах и профессии». За 2002 -2003 годы нами было осмотрено 852 человека.
В процессе профилактических стоматологических осмотров, кроме рекомендаций по лечению заболеваний зубов и органов полости рта проводилось прогнозирование медико-социальных факторов риска возникновения ЧЛТ.
Как было установлено в главе IV, максимальный процент ожидания ЧЛТ было установлено в цифрах 10,4-15,4%, средний - 5,2-10,3%, низкий процент ожидания ЧЛТ составил 0,1-5,1%). В соответствии с этим прогнозом из 852 обследованных выявлено: с благоприятным прогнозом - (0,1-5,1%) 210 человек, менее благоприятным прогнозом 390 (5,2-10,3%)) и неблагоприятным прогнозом - 252 (10,4-15,4%)) человека (см. табл. 6.2).
Как видно из таблицы 6.1, 24,7%. обследованных имели благоприятный прогноз, 45,8%о- менее благоприятный, 29,6% - неблагоприятный прогноз.
Под наблюдением находилось 252 человека, в возрасте до 29 лет - 102 человека, от 30 до 49 лет - 95 человек, более 50 лет - 55 человек (см. табл. 6.3).
Лица, имеющие неблагоприятный прогноз были распределены на две группы. Основную группу составили 130 человек, на них распространялись все медико-социальные мероприятия (см. главу 6.1). Контрольную группу составили 122 человека, на них эти мероприятия не распространялись. Прогноз медико-социальных факторов проводилось до начала наблюдения, через 12 месяцев и через 24 месяца (см. табл. 6.4).
Как видно из таблицы 6.4 - если в начале наблюдения число неблагоприятных факторов риска на одного обследованного в основной и контрольной группе возросло не существенно (р 0,05), то через 12 месяцев наблюдения эти факторы снизились в основной группе на 39,5% и составили на одного обследованного 6,4, через 24 месяца эти показатели снизились до 4,9, соответственно. В контрольной группе, где эти мероприятия не проводились, неблагоприятные факторы риска снизились не существенно - в начале наблюдения количество факторов на одного обследованного составили 10,6, через 12 месяцев - 9,9, через 24 месяца на одного обследованного составили 9,8 (р 0,05). За два года неблагоприятные факторы риска возникновения ЧЛТ снизились (с 10,4 до 4,9) на 52,9 %.
В контрольной группе за два года они снизились на 7,6% (р 0,05) (с 10,6 до 9,8).
Проведённые мероприятия по устранению (ослаблению) факторов риска привели к снижению общего и челюстно-лицевого травматизма (см. рис. 6.1).
Рисунок 6.1 показывает, что эффективность медико-социальной профилактики общего травматизма составляет 1,9 раза (47%), челюстно-лицевого в 4 раза (66,7%).
Таким образом проведенные нами медико-социальные мероприятия по профилактике ЧЛТ дали ощутимый профилактический эффект не только в снижении ЧЛТ, также в существенной степени и общего травматизма.
