Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 10
1.2. Клинические особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 14
1.3.Патогенетические механизмы развития патологии в пародонте больных сахарным диабетом 17
1.4. Особенности лечения заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 23
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы стоматологического обследования больныххроническим генерализованным пародонтитом и сахарным диабетом 39
2.3. Биохимические методы исследования слюны и десневои жидкости 45
2.4. Определение подвижности зубов с помощью Периотеста 47
2.5. Оценка микроциркуляции в десне методом лазерной доппле-рографии 48
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 51
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных сахарным диабетом в процессе комплексного лечения у них хронического генерализованного пародонтита с применением препарата «Диабетон» 53
3.2. Изменения интенсивности капиллярного кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом с сахарным диабетом в процессе комплексного лечения с применением препарата «Диабетон» 65
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Распространенность заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
- Клинические особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
- Клиническая характеристика больных
- Динамика клинико-лабораторных показателей у больных сахарным диабетом в процессе комплексного лечения у них хронического генерализованного пародонтита с применением препарата «Диабетон»
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди больных сахарным диабетом большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер (А.С. Григорьян и соавт., 2004; Н.Н. Гаража и соавт. 2006) и в большинстве случаев имеют средне-тяжелую степень (27 – 31%). По данным ВОЗ число больных сахарным диабетом увеличивается в год в 2 раза (Доклад исследовательской группы ВОЗ 2007 года). Заболевания пародонта у этих больных, согласно результатам исследований различных авторов, встречаются от 51,8% случаев (Ю.А. Беляков, 2008) до 98,8-100% (Л.М. Цепов, А.И. Николаев, 2002, Л.Ю. Орехова и соавт. 2002; А.Д. Сперанский, 2009; A. Kalkvarf, R. Krejci, 2003). B. Thorstensson и D. Hugoson (2007) считают, что диабет относится к факторам риска для развития поражения тканей пародонта.
На тяжесть этих поражений существенное влияние оказывает плохо контролируемая гигиена полости рта (С.Б. Улитковский, 2006; C. Sepalla et al., 2006). В связи с этим явления гингивита и кровоточивости десен у них более выражены, и, кроме того, убыль костной ткани более значительна (C. Sepalla, A. Ainamo, 2004). К структурным изменениям в тканях пародонта у больных диабетом приводят глубокие метаболические нарушения (T. Oliver et al., 2003). В многочисленных исследованиях (О.А. Алексеева, 2002; В.Б. Недосеко, 2006; С.Ю. Медведева, 2008) установлено, что у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета имеются выраженные нарушения в микроциркуляторном русле пародонта: повреждение базальной мембраны и эндотелиоцитов кровеносных капилляров, нарушение проницаемости их стенок и реологических свойств в них крови. Это существенно влияет на трофику тканей пародонта, способствуя прогрессированию в них дистрофических и воспалительных процессов. Патологические изменения в тканях пародонта считают (А.И. Грудянов, 2009) следствием специфической для сахарного диабета микроангиопатии.
По мнению M. Aldridge с соавт. (2005), доминирующими процессами во взаимосвязи между тяжестью поражений тканей пародонта и диабетом являются метаболические нарушения у больных сахарным диабетом. В исследованиях В.С. Иванова (2001), Г.Д. Куторгина и соавт. (2002) была убедительно доказана эффективность лечения пародонтита у больных сахарным диабетом производными сульфонилмочевины, так как они регулируют углеводный, белковый и липидный обмены.
Цель исследования – повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом путем применения препарата «Диабетон» в комплексной терапии заболеваний пародонта.
Задачи исследования:
-
Дать клинико-лабораторную оценку эффективности предложенной методики комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом II типа по данным ближайших и отдаленных результатов наблюдения в сравнении с традиционными методами терапии.
-
На основании интерпретации данных периотестометрии в динамике провести анализ качества лечения пародонтита и эффективность влияния препарата «Диабетон» на подвижность зубов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
-
Исследовать влияние препарата «Диабетон» на микроциркуляцию в тканях пародонта с использованием метода лазерной допплерографии.
-
Провести метаболическую оценку применения сахароснижающего препарата «Диабетон» у больных сахарным диабетом путем определения уровня сульфонилмочевины в десневой жидкости и нестимулированной слюне.
-
Разработать методику применения препарата «Диабетон» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом и обосновать целесообразность ее клинического применения.
Научная новизна работы. Впервые в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом целенаправленно использован препарат «Диабетон», который принимает активное участие в энергетическом, углеводном и белковом обменах в организме.
Впервые установлено, что сульфонилмочевина достигает высоких концентраций в десневой жидкости, что может быть связано с ее активным участием в качестве кофермента декарбоксилаз, участвующих в пентофосфатном пути распада глюкозы, что особенно важно, так как углеводный обмен у больных сахарным диабетом значительно нарушен.
При клинической оценке показателей эффективности применения препарата «Диабетон» в комплексной терапии легкой и средней тяжести пародонтита у больных сахарным диабетом было установлено, что в течение полугода у них нормализуется окраска слизистой оболочки десны, снижаются существенно воспалительные и дистрофические процессы в тканях пародонта при хорошей гигиене полости рта.
Для поддержания положительного воздействия на ткани пародонта у этих больных рекомендовано шире использовать физиотерапевтические средства, включая лазеротерапию. Местное противовоспалительное лечение пародонтита у больных сахарным диабетом необходимо проводить через каждые 3 – 4 месяца.
Впервые с помощью периотестметрии установлено, что прием препарата «Диабетон» на 45,5% уменьшает подвижность зубов у больных средней степенью пародонтита на фоне сахарного диабета. Через полгода подвижность зубов не достигает исходных значений и отличается от них на 27,9%.
Впервые с помощью лазерной допплерографии установлено, что уровень капиллярного кровотока в десне у больных сахарным диабетом с легкой и средней степенью тяжести пародонтита значительно снижен (на 50-75% от нормы) и прием препарата «Диабетон» обеспечивает низкий уровень микроциркуляции в десне, несмотря на улучшение клинического состояния пародонта.
Практическая значимость работы. Разработана методика комплексного лечения легкой и средней тяжести хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом с применением препарата «Диабетон», который уменьшает болевые ощущения в деснах и улучшает трофику тканей пародонта, способствует нормализации углеводного, белкового, минерального и энергетического обменов в организме.
Научно обоснованно, что противовоспалительную местную терапию следует проводить у этих больных один раз в 3-4 месяца под контролем чистки зубов.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале, входящем в «Перечень изданий», рекомендованный ВАК Минобразования и науки РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII международной научной конференции «Здоровье семьи. XXI век» (Израиль, 2008), а также на межкафедральных научных конференциях ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры стоматологии и отдела по апробации диссертационной работы ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л. Хетагурова Рособразования.
Практическое использование полученных результатов. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей эндокринологического центра г. Владикавказа, пародонтологического центра ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова, а также в учебном процессе кафедры стоматологии ГОУ ВПО СОГУ им. К.Л.Хетагурова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней тяжести у больных сахарным диабетом II типа «Диабетон» является препаратом выбора.
2. «Диабетон», участвуя в углеводном обмене, улучшает метаболические процессы пародонта, что препятствует развитию воспалительно-дистрофических процессов.
3. Эффект от местного противовоспалительного лечения ХГП быстро прекращается и состояние пародонта возвращается к первоначальному, тогда как с применением «Диабетона» он продолжается в 3-3,5 раза дольше.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ литературы о современных методах лечения хронического генерализованного пародонтита, принимала участие в клиническом, биохимическом, рентгенологическом исследованиях. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Объем и структура работы. Общий объем работы составляет 113 страниц стандартного компьютерного текста, содержит 7 таблиц, 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 111 отечественных и 87 иностранных источников.
Диссертация выполнена на кафедре стоматологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинский государственный университет имени Коста Левановича Хетагурова».
Лабораторная часть выполнена на базе биохимической лаборатории Владикавказского научного центра РАН и Правительства Республики Северная Осетия-Алания.
Номер государственной регистрации 01215154024.
Распространенность заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
Согласно Докладу исследовательской группы ВОЗ (2007) «... диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения». Во всех странах мира число больных диабетом ежегодно увеличивается в два раза. Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития слепоты в Великобритании среди лиц работоспособного возраста (Department of Health and Social Security, 1979). Частота развития язв на стопах по данным ряда авторов в США и Великобритании составляет от 5% до 10,2% [164]. Более 40% не связанных с травмой ампутаций конечностей проводится из-за развития диабетической гангрены.
По данным ряда авторов, заболевания пародонта встречаются у 51,8 — 90% больных сахарным диабетом [91]. По другим данным у 59 — 100% больных сахарным диабетом в патологический процесс вовлечен пародонт [71, 74, 109, 152, 92]. При тяжелой форме диабета патологию краевого пародонта наблюдали у 87,2 ± 3,6% больных, кровоточивость и рыхлость десневых сосочков - у 75,5 ± 4,6%, генерализованный гингивит — у 66,2 ±5,1%, пародон-тальные карманы с гнойным отделяемым и разрастанием грануляций — у 16,2 ± 3,9%, подвижность зубов II и III степени - у 11,6 ± 3,4% [89].
Некоторые авторы патологический процесс в пародонте называют «малым симптомом заболевания» [40,14,21]. В ряде случаев это позволило стоматологам диагностировать сахарный диабет. Так, [135] при заболеваниях пародонта в 1 — 10% обнаружил сахарный диабет, [67] - в 8 - 12%. [29] среди детей и подростков эндокринологического диспансера установили, что у 50% лиц с заболеванием пародонта сахарный диабет имеется в 15,6% случаев.
По наблюдениям [23], частота сахарного диабета увеличивается с возрастом больных пародонтитом: в группе больных до 30 лет сахарный диабет встречается в 4,7% случаев, от 30 до 60 лет - в 25,6%, т. е. у каждого четвертого пациента.
При обследовании больных сахарным диабетом, находящихся на диспансерном учете у эндокринолога и стоматолога, выявили крайне низкий процент (12,8%) типичных поражений пародонта и медленное их прогресси-рование [20, 63]. В свое время [65] диагностировала это в 27,0% случаев. Осматривая инсулинозависимых больных, отдельные авторы пришли к выводу, что имеется индивидуальная предрасположенность к поражениям пародонта при сахарном диабете [89].
Ряд авторов обратили внимание на давность заболевания сахарным диабетом и появление поражений пародонта. Так, было установлено [23, 19], что изменения в пародонте у больных сахарным диабетом длительностью не более года имеется в 28% случаев, а более 10—15 лет - 100%. [194] этому вопросу специально посвятил свое исследование. Автор исследовал состоя ниє пародонта у 72 больных диабетом с непродолжительным сроком заболевания и у 82 - с длительным сроком. 77 человек составили контрольную группу в том же возрасте. Оказалось, что убыль костной ткани у лиц 40 - 49 лет с длительным сроком заболевания сахарным диабетом была такая же, как в контрольной группе у лиц в возрасте 60 - 69 лет.
Обследовав 83 больных сахарным диабетом с длительностью заболевания 18-25 лет и 99 человек, не больных диабетом, в возрасте 40 - 70 лет, исследователи пришли к выводу, что возраст, в котором появился диабет, является важным фактором риска для развития поражений пародонта.
Наблюдая в течение 2-х лет инсулинозависимых больных сахарным диабетом в возрасте 35-56 лет давностью заболевания 1 - 8 лет и с различной гигиеной полости рта установили, что случаях плохо контролируемой гигиены явления гингивита и кровоточивости были более выраженными. Из этого следовало, что не только давность заболевания отражается на состоянии пародонта, но и гигиена полости рта [97, 180, 194].
Позднее [180] сообщили о большой убыли костной ткани у больных сахарным диабетом с плохо контролируемой гигиеной полости рта.
У больных диабетом с длительным течением заболевания была выявлена связь заболеваний пародонта с осложнениями в других органах [77, 153]. Регрессионный анализ показал, что ретинопатия коррелирует с тяжестью поражения тканей пародонта (глубина пародонтальных карманов 4 мм и более).
По мнению [183], доминирующим во взаимосвязи между тяжестью поражений тканей пародонта и диабетом должна быть оценка метаболических нарушений у больных сахарным диабетом.
Изучение состояния пародонта в двух возрастных группах (15-24 года и 25 - 36 лет) позволило [176] прийти к выводу, что взаимосвязь между диабетом и заболеваниями пародонта существует только в возрастной группе 25 -36 лет. Авторами не было найдено также существенной корреляции между состоянием пародонта, длительностью заболевания сахарным диабетом, до зой инсулина, получаемой больными, и сахаром в крови. Это противоречит результатам исследования, проведенного [176], которые обнаружили значительную корреляцию между диабетом и заболеваниями пародонта.
Обследование лиц молодого возраста (12-18 лет) дало основание [169] прийти к заключению, что возраст не связан с тяжестью поражений пародонта у больных сахарным диабетом. Ювенильному диабету посвятили свое исследование [116], которые нашли, что в 37,53% лица в возрасте 11-18 лет страдают диабетом. Авторы пришли к выводу, что эти лица должны составлять группу риска заболеваний пародонта.
В возрастной группе от 14 до 35 лет больных инсулинзависимым сахарным диабетом нашла воспалительные заболевания пародонта в большом проценте случаев - 98,83 ± 1,17% [35]. Столь же высокий процент (85,36%) патологии пародонта выявлен [76] у детей с тяжелой формой сахарного диабета. По данным ряда авторов [41, 29, 64] из общего количества больных сахарным диабетом 5 - 8% составляют дети.
Установлено, что из 73,9 ± 2,9% детей, больных диабетом и заболеваниями пародонта, гингивит составляет 55,1 ± 33,2%, пародонтит — 17,9 ± 2,5%). На основании своего исследования авторы выявили прямую зависимость тяжести поражений пародонта от длительности основного заболевания. Так, при легкой форме сахарного диабета заболевания пародонта встречались в 60,7 ± 6,3% случаев, при тяжелой - в 95,0 ± 3,4% [88].
Клинические особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
Сахарный диабет остается одной из важнейших медико-социальных проблем для здравоохранения практически всех стран. Распространенность сахарного диабета постоянно растет, и прогноз экспертов о том, что число больных диабетом ежегодно будет удваиваться, по-видимому, оправдывается [33, 34]. В России количество только зарегистрированных больных приближается к трем миллионам человек.
Большая социальная значимость сахарного диабета заключается в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, что обусловлено развитием сосудистых осложнений диабета. Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития слепоты в Великобритании среди лиц работоспособного возраста (Department of Health and Social Security, 1979).
Частота развития язв на стопах по данным ряда авторов в США и Великобритании составляет от 5% до 10,2% [117]. Более 40% не связанных с травмой ампутаций конечностей проводится из-за развития диабетической гангрены.
Пародонтит является также одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета, «моделируя» общность патогенетических механизмов, но уже в тканях пародонта.
Однако не только тяжесть медицинских последствий сахарного диабета ставит эту болезнь в ранг приоритетов первого порядка различных проблем здравоохранения. Сахарный диабет является тяжелым финансовым бременем. Затраты на лечение диабета быстро растут во многих странах Европы [114]. Например, в Великобритании они составляют 6-7% от всего бюджета здравоохранения и в текущей декаде достигнут 10 % [158]. В США в 1992 г. доля расходов на диабет составила около 15%, причем затраты на одного больного диабетом (9493 долл.) были в 3 раза выше, чем для лиц без диабета (2604 долл.) [176].
Начало заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом характеризуется появлением катарального гингивита с локализацией у края десны и верхушек сосочков. Десна поражается в области фронтальных зубов, а в дальнейшем на всем протяжении. Ранними симптомами являются зуд и чувство распирания в деснах, повышенная чувствительность к холодной и горячей пище. Позже присоединяется кровоточивость, отложение зубного камня, неприятный запах изо рта [11].
У детей начало заболеваний пародонта может протекать бессимптомно. Позднее их обращение к стоматологу приводит к возникновению серьезных осложнений: образованию глубоких пародонтальных карманов, разрастанию грануляций, быстрому образованию абсцессов в тканях пародонта, патологической подвижности зубов, не соответствующей глубине деструкции тканей пародонта [21, 88].
При сравнении значений клинических индексов оценки состояния пародонта у инсулинзависимых больных сахарным диабетом (I тип) и инсулин-независимых (II тип) [104] не нашли у них статистически достоверных различий показателей индекса зубного налета, индексов гингивита, кровоточивости и потери зубо-десневого прикрепления.
При обследовании инсулинзависимых больных сахарным диабетом отдельные авторы [38] отметили постоянную сухость слизистой оболочки (9,41 ± 3,14%) и ее бледность (2,35 ± 1,93%). При сочетании с хроническим тонзиллитом клиническая картина пародонтита более выражена: отек десны, гноетечение и абсцедирование [36, 103], а также отмечали сухость и жжение во рту.
Различные авторы выдвигали на первый план различные клинические признаки поражений тканей пародонта у больных сахарным диабетом. Так, было обращено внимание на кровоточивость десен [154], которая, была пропорциональна тяжести сахарного диабета, на катаральный гингивит у детей [64].
Установлены рано возникающие рентгенологические изменения в пародонте у детей при сахарном диабете: нарушение непрерывности кортикальных пластинок, остеопороз вершин межзубных перегородок и боковых стенок лунок преимущественно у моляров, при неизменной ширине перио-донтальной щели [67].
Ряд авторов [8, 23, 44, 79] наблюдали горизонтальную атрофию межзубных перегородок, воронкообразный или кратерообразный тип рассасывания костной ткани до верхушки корня, преимущественно вокруг моляров.
Отмечались явления гиперпластического гингивита и пародонтальные карманы глубиной до 7 мм у больных сахарным диабетом [106], а также усиление дистрофических процессов в пародонте при длительном течении сахарного диабета [62].
На характер изменений пародонта, по мнению ряда авторов, влияет правильность лечения основного заболевания. Так, [179, 168, 160] обратили внимание на то, что наиболее выраженные поражения пародонта бывают при «неконтролируемом» эндокринологами сахарном диабете: зубной налет, воспаление, абсцедирование и резорбция альвеолярной кости.
Однако, далеко не все авторы считали поражения пародонта при сахарном диабете специфическими [66, 173].
Полагали, что при сахарном диабете, как и при других нарушениях обмена веществ, типичность поражений пародонта определяется только локализацией. [59], исследовав изменения в пародонте у больных инсулиноза-висимым сахарным диабетом, пришла к выводу, что они характеризуются генерализованностью и постепенным прогрессированием процесса, несмотря на проводимое местное и общее лечение, утяжелением процесса с возрастом больных и особенно под влиянием местных травмирующих факторов, продуктивным воспалением с образованием грануляций на поздних стадиях сахарного диабета. Все это приводит к быстрому расшатыванию и выпадению зубов.
Заболевания пародонта являются важной проблемой современной стоматологии [30, 13, 108, 44, 91], так как характеризуются сложной этиологией и патогенезом и сопровождаются выраженными морфо-функциональными нарушениями зубочелюстной системы.
В настоящее время получены убедительные данные о важной роли в патогенезе пародонтита иммунных нарушений, способствующих хроническому, рецидивирующему и зачастую торпидному к терапии течению заболевания [50, 1, 19,91].
Характер изменений в иммунной системе у больных пародонтитом разнообразен. Одни авторы указывают на вторичный иммунодефицит и ау-тосенсибилизацию организма пациентов, на фоне которых прогрессирует па-родонтит [17], другие — на нарушение клеточного звена иммунитета [1], третьи - делают акцент на изменения гуморального звена [19]. При воспалительных заболеваниях пародонта в первую очередь страдает местный иммунитет полости рта, который находит свое отражение в изменении качественного состава десневой жидкости [7, 66].
Клиническая характеристика больных
Нами была осмотрена полость рта 102 больных сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимый), из которых 7 человек имели полные съемные протезы (давность заболевания более 15 лет), 34 чел. — бюгельные протезы на обеих челюстях (давность заболевания более 10 лет) и 11 чел. - частично съемные протезы и подвижность зубов III - IV степени.
В связи с указанной адентией и значительной подвижностью зубов, которые по большей части подлежали удалению, под наблюдение и лечение было взято 64 чел. При этом учитывали давность заболевания сахарным диабетом, так как согласно данным литературы, это отражалось на тяжести изменений в пародонте.
В связи с тем, что при отборе в исследуемую группу учитывали максимальное количество функционирующих зубов и тяжесть пародонтита, то под наблюдение и комплексное обследование было взято 64 больных диабетом II типа.
Отбор больных проводили в республиканском эндокринологическом диспансере г. Владикавказа. Основными клиническими показаниями, по которым отбирались пациенты, было наличие диабетической полинейропатии у больных диабетом II типа в стадии компенсации.
В связи с тем, что в Республиканском эндокринологическом диспансере проводят клинико-лабораторные наблюдения и лечение больных диабетом обоих типов, мы при своем отборе больных исходили из двух клинических показаний: компенсированная стадия диабета и заболевания пародонта. Больных диабетом специально отбирали в стадии компенсации, так как доказано, что в стадии декомпенсации происходит обострение в течение хронического пародонтита средней степени тяжести с явлениями абсцедирова-ния [91].
В комплекс лечебных мероприятий у больных сахарным диабетом включали общие рекомендации, направленные на нормализацию всех видов обмена веществ в организме: соблюдение диеты, регламентирование труда, отдыха и активной мышечной деятельности. Специализированное лечение больные проводили под контролем врачей-эндокринологов в республиканском эндокринологическом диспансере.
Комплексное клинико-лабораторное и функционально-диагностическое обследование было проведено у 64 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести и сахарным диабетом II типа, (инсулин-независимый сахарный диабет, ИНЗСД).
Пациенты были в возрасте от 34 до 60 лет и давностью заболевания сахарным диабетом от 2 до 8 лет. Из всех обследованных нами больных было 21 мужчина и 43 женщины. Заболевание диабетом у всех пациентов было в стадии компенсации (сахар в крови у них не превышал 8 ммоль/л) (табл. 1).
Всем больным лечение начинали с санации полости рта и обучения комплексу гигиенических мероприятий. Традиционная противовоспалительная терапия заключалась в удалении над- и поддесневых зубных отложений и кюретаже пародонтальных карманов с последующим полированием поверхности зубов, покрытием их фторпротектором, и назначении полосканий 0,06% раствором хлоргексидина в течение 1 недели.
Комплексное обследование больных обеих групп проводили до лечения и в сроки: через 2 недели после противовоспалительной терапии, непосредственно после окончания курса лечения препаратом «Диабетон» (через 1,5 месяца во 2ой группе), затем через 3 и 6 месяцев после соответствующего лечения в группе контроля и исследуемой группе.
В республиканском эндокринологическом диспансере общее представление больного об эффективности лечения препаратом «Диабетон» оценивали с помощью анкеты «Clinical Global Impression» (CGI), анализ данных которой позволял выявить нежелательные побочные явления, а также оценить по балльной шкале болевые ощущения в верхних и нижних конечностях.
Больные, вошедшие в группу наблюдения (64 чел.), имели легкие или умеренные боли (1-8 баллов) по шкале CGI. Кроме того, в эндокринологическом диспансере у больных определяли вибрационную чувствительность кончика большого пальца обеих ног с помощью камертона «Riedel Seifert». У больных группы наблюдения эта чувствительность колебалась в пределах 7-8 баллов. Фактором компенсации у них была гликемия натощак в пределах 5,3 - 8,0 ммоль/л.
Диабетон MR — новая лекарственная форма гликлазида — содержит гидрофильный матрикс, который регулирует высвобождение действующего вещества, что позволяет принимать этот препарат перорально 1 раз в сутки независимо от общей дозы. Высокая биодоступность (97%) позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию гликлазида в крови при суточной дозе 30-120 мг. Согласно данным экспериментальных исследований, гликла-зид избирательно, с высоким сродством и обратимо связывается с регулятор-ной субъединицей КАТФ-каналов р-клеток поджелудочной железы.
Полагают, что именно этим объясняются высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата, в том числе при назначении больным пожилого возраста и пациентам с почечной недостаточностью средней тяжести.
В отличие от других производных сульфонилмочевины гликлазид восстанавливает ранний пик инсулиносекреции и предотвращает избыточный выброс инсулина во второй фазе секреции. Благодаря этому риск развития гипогликемии на фоне приема препарата минимален, кроме того, он сохраняет нейтральность в отношении массы тела. Помимо восстановления физиологического профиля секреции инсулина, гликлазид повышает чувствительность тканей к инсулину (в первую очередь, печени и скелетных мышц), что имеет важное значение для сохранения нормального уровня глюкозы в крови.
Результаты проведенных широкомасштабных исследований подтверждают высокую метаболическую эффективность новой лекарственной формы гликлазида, предназначенной для приема перорально 1 раз в сутки [47]. Так, «Диабетон» эффективен в виде монотерапии у большинства пациентов с сахарным диабетом II типа, ранее принимавших один или даже два перо-ральных сахароснижающих препарата. Кроме того, «Диабетон» обладает способностью замедлять прогрессирование диабетической ангиопатии. Результаты, полученные при исследовании больных с диабетической ретинопатией, свидетельствуют о том, что «Диабетон» оказывает вазопротекторное действие [28, 137].
Динамика клинико-лабораторных показателей у больных сахарным диабетом в процессе комплексного лечения у них хронического генерализованного пародонтита с применением препарата «Диабетон»
Лечение пародонтита у больных сахарным диабетом недостаточно эффективно, так как применяются в основном консервативные местные методы лечения. Хирургическое лечение таким больным противопоказано в связи с осложнениями, вызванными основным заболеванием, а значит, комплексное лечение затруднено.
Проведенный анализ результатов лечения пародонтита у больных сахарным диабетом показал, что большинство стоматологов-пародонтологов сводят все методы специфического лечения больных сахарным диабетом к рациональной терапии, назначаемой эндокринологом, не принимая собственного участия в комплексном специфическом лечении этой патологии.
В свою очередь, стандартные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта, не учитывающие специфику изменений в полости рта при сахарном диабете, а также изменений, происходящих в организме больного сахарным диабетом, необходимо отметить, не эффективны.
С нашей точки зрения, имеет большое значение коррекция биохимических показателей, как крови, так и десневой и ротовой жидкости, ведущая к клинико-рентгенологической эффективности и благоприятно влияющая на результаты местного лечения.
В качестве средства общего воздействия мы считаем целесообразным использовать препарат «Диабетон», корректирующий биохимические и иммунологические показатели крови, десневой и ротовой жидкостей больных сахарным диабетом и способствующий на этом фоне повышению эффективности местного консервативного лечения.
Изменения в клинической характеристике состояния пародонта у больных сахарным диабетом определяли относительно исходной картины до проведения противовоспалительной терапии, затем сравнивали данные кли-нико-лабораторных показателей после курса приема препарата «Диабетон» (во 2-ой группе) относительно состояния после местной терапии и в сроки 1,5, 3 и 6 месяцев в группе контроля (1-ая группа без приема препарата).
Несмотря на то, что больные диабетом были в стадии компенсации, все они до местной противовоспалительной терапии предъявляли жалобы на кровоточивость, подвижность зубов и неприятный запах изо рта.
Эти жалобы были характерными для больных сахарным диабетом и носили по своей выраженности индивидуальный характер, так как проявлялись в активной форме у отдельных больных и в группе больных сахарным диабетом II типа.
У больных наблюдали неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, а также тяжелое состояние краевого пародонта. Десна имела синюшный оттенок, десневые сосочки отечны, а у некоторых больных гипертрофированы. Подвижность отдельных зубов была различной степени. Паро-донтальные карманы были от 3 до 5 мм, с гнойным содержимым и грануляциями.
Отличительной особенностью этих проявлений было то, что они носили генерализованный характер. В связи с тем, что пародонтальные карманы были достаточно глубокими, это давало основание у некоторых больных поставить диагноз «пародонтит средней тяжести».
В установлении окончательного диагноза состояния пародонта мы ориентировались на результаты рентгенологического обследования. Рентгенологически отмечали выраженную неравномерную резорбцию костной ткани и межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты, пародонтальные карманы, костные карманы, генерализованный остеопороз альвеолярной кости обеих челюстей, отсутствие компактной пластинки. Пародонтальные карманы были наиболее глубокими в области моляров.
До лечения (до проведения местной терапии и применения препарата «Диабетон») у больных сахарным диабетом, взятых нами на лечение наблюдались плохое гигиеническое состояние полости рта и выраженные воспалительно-дистрофические процессы в пародонте (табл. 2).
Выявленную нами закономерность, по-видимому, можно объяснить тем, что сульфонилмочевина активно участвует в углеводном обмене, а как известно у больных сахарным диабетом в значительной степени и рано начинают проявляться признаки нарушений в углеводном обмене в связи с недостатком инсулина в крови. Следует полагать, что резкое падение концентрации сульфонилмочевины в десневой и ротовой жидкости объясняется ее активным включением в углеводный обмен.
Хорошо известно, что всасываясь из кишечника сульфонилмочевина фосфорилируется, превращаясь в кофермент декорбоксилаз, участвующий в распаде глюкозы. Справедливость такого предположения может быть подтверждена известным снижением уровня в крови и тканях пировино-градной и молочной кислот. Известно также, что некоторое количество сульфонилмочевины депонируется в тканях организма, и это может отразиться на установленном нами низко стабильном уровне ее концентрации в слюне и ротовой жидкости. Эффективность применения препарата «Диабетон» в комплексном лечении пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных сахарным диабетом определяли, прежде всего, при анализе показателей, отражающих клиническую характеристику состояния тканей пародонта. Анализ строился на основе сравнения состояния тканей пародонта в 1-й (контрольной) группе и во 2-й - прошедшей курс лечения препаратом «Диабетон».
Через 1,5 месяца вызывались для осмотра полости рта и определения клинических индексов больные, получавшие «Диабетон», а также больные сахарным диабетом, которые после местной терапии не получали препарат «Диабетон», а выполнявшие общие рекомендации, включая гигиену полости рта, и оставаясь в стадии компенсации основного своего заболевания под наблюдением эндокринологов в республиканском эндокринологическом диспансере. У этих больных сохранялись жалобы на ухудшенное зрение (ретинопатия), онемение в кончиках пальцев рук и ног (микроан-гиопатия), однако в полости рта они отмечали состояние комфорта: исчез запах изо рта, значительно уменьшилась кровоточивость десен.
Объективно: десневой край был более плотным и бледным по сравнению с состоянием до противовоспалительной местной терапии. В отдельных случаях и у отдельных зубов сохранялась небольшая отечность десневого сосочка. На поверхности отдельных зубов отмечали накопление мягкого зубного налета (ИГ= 1,68 ± 0,05 балла.).
Положительная динамика показателей клинических индексов свидетельствовала о благоприятном воздействии на ткани пародонта профессиональных и самостоятельных гигиенических мероприятий у больных сахарным диабетом даже при генерализованном воспалительно-дистрофическом процессе в пародонте.
