Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 10
1.1 Этиология функциональных изменений и состояние челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей с нарушенным носовым дыханием 10
1.2 Методы обследования ЧЛО у детей с нарушенным носовым дыханием 18
1.3 Методы лечения функциональных нарушений ЧЛО у детей с нарушенным носовым дыханием 22
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2 Клиническое обследование 29
2.3 Биометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов 30
2.4 Рентгенологическое исследование 32
2.5 Электромиографическое исследование жевательных, височных и мимических мышц 36
2.6 Оценка проходимости дыхательных путей, методом ринопневмометрии 37
2.7 Ортодонтическое лечение с использованием механически действующих аппаратов в комбинации с эластопозиционером «Корректор» и комплексом миогимнастики 38
Статистическая обработка результатов исследования 42
3.1 Распространенность деформаций зубных рядов у пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины 44
3.2 Результаты клинического обследования пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины (ГНГМ) до и после лечения 46
3.3 Результаты биометрического изучения моделей зубных рядов пациентов с ГНГМ до и после лечения 49
3.4 Результаты рентгенологических исследований пациентов с ГНГМ до и после лечения 53
3.5 Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии ротоглотки у пациентов с ГНГМ до и после лечения 58
3.6 Результаты электромиографического исследования жевательных, мимических и круговой мышцы у пациентов с ГНГМ до и после ортодонтического лечения 60
3.7 Результаты ринопневмометрии у пациентов с ГНГМ до и после ортодонтического лечения 64
3.8 Анализ результатов ортодонтического лечения пациентов 5-12 лет с аномалиями зубных рядов с ГНГМ по разработанному алгоритму 66
Клинические примеры 71
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования и заключение 84
4.1 Выводы 89
4.2 Практические рекомендации 91
4.3 Список литературы 92
- Методы обследования ЧЛО у детей с нарушенным носовым дыханием
- Биометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов
- Результаты клинического обследования пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины (ГНГМ) до и после лечения
- Результаты ринопневмометрии у пациентов с ГНГМ до и после ортодонтического лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Своевременная диагностика и лечение морфо функциональных нарушений зубочелюстной системы (ЗЧС) у пациентов является одной из актуальных вопросов в стоматологии из-за высокой распространенности. По данным отечественной и зарубежной литературы частота зубочелюстных аномалий (ЗЧА) составляет от 40 до 89 % (Л.С. Персии, 2007; Ф.Я. Хорошилкина, 2010; N.K. Chadha, 2009). Первопричиной морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе являются заболевания ЛОР-органов (аденоидные разрастания, тонзиллиты, гипертрофические изменения носовых раковин, сезонные риниты, искривление перегородки носа) (О.А. Царькова, 2006; Ф.Я. Хорошилкина, 2010; П.В. Либин, 2010; М. Ghasempour, 2009). Взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и заболеваниями ЛОР-органов изучали ряд авторов (П.В. Либин, 2010; Г.Д. Тарасова и соавт., 2015; J. Flutter, 2006; М.А. Matsumoto et al., 2010; Т. Iwasaki et al., 2012). У пациентов с патологией ЛОР-органов преобладает дыхание с открытым ртом, в результате чего увеличивается давление мышц щек на боковые отделы верхней челюсти, язык лежит на дне полости рта и не стимулирует развитие верхней челюсти, формируется «готическое» нёбо, что приводит к уменьшению полости носа, ухудшается дыхательная функция носа. В результате закрепившегося привычного ротового типа дыхания страдает развитие не только челюстно-лицевой области, но и других функциональных систем организма (Е.В. Пантелеева, Л.В. Польма, 2009; Н.А. Евдокимова и соавт., 2009; О.И. Арсенина и соавт., 2013, 2014, 2015; L.C. Yi, J. R. Jardim, D. P. Inoue et al., 2008; E. Kaygisiz, 2009). Так, в международной классификации болезней (МКБ-10) одной из нозологических форм являются «челюстно-лицевые аномалии и деформации, вызванные функциональными нарушениями» (К 07.5). В доступной литературе единичны сведения об индивидуальном подходе, методике планирования и лечения пациентов с зубочелюстной патологией и сопутствующими нарушениями строения и функции ЛОР-органов.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления, необходимость междисциплинарного комплексного подхода к решению этого вопроса, включающего обследование не только у ортодонта, но и у отоларинголога с целью определения нарушения функции дыхания и оказания лечебно-профилактической помощи. Цель исследования:
Повышение эффективности ортодонтического лечения в комплексной реабилитации пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины (ГНГМ) на основе совершенствования диагностики морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы.
Задачи исследования:
-
На основании данных клинико-рентгенологических и функциональных исследований изучить состояние зубочелюстного комплекса у детей школьного возраста с гипертрофией носоглоточной миндалины.
-
Оценить общесоматический статус, изменение функции внешнего дыхания у пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины.
-
Изучить биоэлектрическую активность жевательных, височных и круговой мышц рта у детей от 5 до 12 лет с гипертрофией носоглоточной миндалины при ортодонтическом лечении с применением комплекса миогимнастики и использованием механически действующих аппаратов и эластопозиционеров.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, методику ортодонтического лечения с применением отечественного эластокорректора в комплексе с миогимнастикой для восстановления носового дыхания.
Научная новизна
Выявлены клинические особенности зубочелюстно-лицевого комплекса, по данным конусно - лучевой компьютерной томографии, проанализированы изменения ротоглоточной трубки у пациентов с патологией зубных рядов в сочетании с гипертрофией носоглоточной миндалины, определены анатомические варианты ширины просвета ротоглотки до и после ортодонтического лечения.
Доказана возможность устранения основных проявлений ЛОР-патологии у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании ортодонтических технологий, в том числе и отечественного эластокорректора.
Определены показания к применению ортодонтических мероприятий в комплексном лечении пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины.
Впервые на основании данных электромиографии (ЭМГ) доказана эффективность применения отечественного эластокорректора при ортодонтическом лечении пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины, что способствовало нормализации нейромышечного баланса.
На основании анализа клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что использование отечественного эластокорректора, индивидуально подобранного по размеру у ортодонтических пациентов с патологией ЛОР - органов повышает эффективность лечения, нормализует положение нижней челюсти, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, эстетику лица, способствует нормализации функции мышц челюстно -лицевого комплекса, нормализует функцию дыхания. Использование отечественного эластокорректора эффективно в период ретенции, и для профилактики формирования выраженных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка.
Практическая значимость
Разработан комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями и гипертрофией носоглоточной миндалины. Выявленные с помощью клинико-рентгенологических и функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положения нижней челюсти, окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса, а также состояния ротоглоточной трубки, делает научно обоснованной необходимость ранней диагностики морфофункциональных нарушений челюстно -лицевой области у пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины.
б
Определены показания и противопоказания к лечению с использованием современных индивидуально подобранных по размеру стандартизированных отечественных эластокорректоров, что позволяет повысить эффективность лечения, сократить его сроки, уменьшить число рецидивов.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
На основании клинико-рентгенологических данных выявлена высокая распространенность ЗЧА (90%) у детей с ГНГМ. Проведенный анализ конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и телерентгенографии (ТРГ) в боковой проекции позволил сделать вывод, что ГНГМ способствуют изменению нормальных скелетотопических ориентиров. По данным ЭМГ отмечается дискоординация работы жевательных мышц. Происходит сужение просвета ротоглотки, меняется тип дыхания в процессе роста ребенка, это приводит к изменениям в зубочелюстной системе.
-
Применение отечественного эластокорректора в комбинации с механически-действующими аппаратами по разработанному алгоритму лечения, позволил сделать выводы, что улучшено функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО), сформирован правильный стереотип носового дыхания. Благодаря воздействию аппаратов в пики роста, выявлено улучшение скелетотопических ориентиров.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно осуществлен запланированный в рамках диссертационной работы объем обследования и лечения 282 пациентов, среди которых было выявлено 40 пациентов с ГНГМ, соответствующим критериям включения в исследование. Вклад автора является определяющим и заключается в личном участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения ортодонтии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, а также используются на кафедре детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России и на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей - ортодонтов.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены на: V научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2014); на 90-м Европейском ортодонтическом конгрессе (Варшава, Польша, 2014); на XVI съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2014); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 95-летию стоматологической службы Республики Саха (Якутия)(Якутск, 2015); на 91-м Европейском ортодонтическом конгрессе (Венеция, 2015); на 8-м Международном ортодонтическом конгрессе (Лондон, 2015).
Апробация работы проведена 6 июля 2015 г. на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения госпитальной ортодонтии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения сложного протезирования, отделения современных технологий и протезирования, отделения терапевтической стоматологии, профилактики стоматологических заболеваний, отделения лучевой диагностики, отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 источника, из них 116 отечественных и 68
зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 29 рисунками и содержит 20 таблиц.
Методы обследования ЧЛО у детей с нарушенным носовым дыханием
Большое значение для планирования профилактических и лечебных мероприятий имеет диагностика этих нарушений. Чаще всего патология зубочелюстно-лицевой области связана с нарушением осанки, снижением эффективности жевания, неправильном глотании, ротовом дыхании, то есть функциональными нарушениями (Н.В. Головко,1981; Ф.Ф. Маннанова,1981; A.J. Miller, К. Vargervik, G. Chierici, 1982; А.Н. Еловикова и соавт., 1989; М.А. Данилова, 2002; О.И. Арсенинаи соавт., 2012).
Необходимо комплексное обследование (Е.Н. Жулёв,1986; Ю.А. Малыгин, 1987; А.А. Адамчик, 2000; Dan Grauer, Lucia S.H.Cevidanes, 2009; J. R. Wortham, C. Dolce, S. P. McGorrayetal, 2009; Ю.В. Буковская, M.B. Серых, H.K. Витько, 2011) при планировании лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, включающее в себя: клиническое обследование, изучение пропорций лица, фотографий, рентгенологическое исследование, изучение диагностических моделей челюстей, характеристика работы мышц челюстно-лицевой области, состояния височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии
Жевание является одной из основных функций зубочелюстной системы, оно влияет на пищеварение, стимулирует обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Существуют различные методики оценки анатомо-топографических особенностей:
Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7-10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных (A.D. Lemos,2006; L.G. Pereira et al., 2007; P.M. Castelo et al., 2007, 2008).
Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов T-scan II и T-scan III Система T-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство T-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства T-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов (R.B. Kerstein, 2000; Т. Sierperinka et al., 2006).
Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круговой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц - значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина (Л.С. Персии, Ю.С. Гиоева, Л.В. Польма, Л.Г. Толстунов, 1999; А.П. Аржанцев, 1998).
.«Аденоидное» выражение лица свидетельствует о наличии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опущенным, принужденным положением головы. Динамические методы изучения функции дыхания направлены на определение способности организма задерживать дыхание и исследование жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях. Функциональная дыхательная проба заключается в выявлении ротового дыхания. С этой целью к каждой ноздре подносят ворсинки ваты и следят за их движением. При затрудненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальна или отсутствует.
Проба с глотком воды - рекомендуют набрать в рот воду и удерживать ее максимальное время. При резком затруднении носового дыхания больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.
Пробы на задержку дыхания после максимального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Генча). Обследуемому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артериализации крови в организме накапливаются продукты окисления, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание. В норме без специальной тренировки дети задерживают дыхание на вдохе- 30-60 с, на выдохе- 20-30 с. У больных с сагиттальными аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы как на вдохе, так и на выдохе (Ф.Я. Хорошилкина, 1970).
Спирометрия позволяет изучить функциональную способность легочной системы. Цель исследования - определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ): максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные данные сравнивают с результатами средней нормы с учетом пола, возраста, роста, соматического развития обследуемого. Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у больных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка. Данный метод исследования может быть применен у детей только с 6-летнего возраста.
Ринопневмометрия - осуществляется за счет переменного давления воздуха. Струя воздуха подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба, после чего определяется время, за которое давление упадет до 0. При нормальной проходимости носовых ходов у детей это время не превышает 7 секунд. Чем значительнее нарушена проходимость носовых ходов, тем большее количество времени требуется для снижения давления. Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, будет хорошо «улавливаться» в конце измерения, когда давление в баллоне минимальное (1-3 мм.рт.ст.) (В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, 2000; Ю.Г. Худорошков, 2007). Таким образом, методы оценки изменений в ЧЛО у пациентов с патологией ЛОР органов многообразны, многие методики применимы в клинике, можно проводить их во время приема, другие требуют дополнительного оборудования и посещения не в один прием.
Биометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов
Электромиография (ЭМГ) - методика определения функционального напряжения мышц, заключающаяся в регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. ЭМГ мышц проводили до и через 12 месяцев от начала лечения. Исследования проводили с помощью четырехканального полно функционального ЭМГ аппарата «Синапсис» (Россия).
Для регистрации биопотенциалов использовались биполярные, круглые электроды, с площадью 5 мм2. Расстояние между двумя электродами составляло 10 мм. Электроды на клейкой ленте фиксировались в центре моторных точек, исследуемых мышц. Исследование проводили в состоянии относительного функционального покоя, при максимальном сжатии зубных рядов или напряжении мышц в состоянии окклюзии, а также при произвольном жевании и глотании. С помощью функциональных проб определяли значение максимальной амплитуды БЭА жевательных и височных мышц во время сжатия зубных рядов, а также средние значения максимальных амплитуд в период жевания. Количественно оценивали средние значения максимальных амплитуд цикла жевания (МАЖ), оценивали качественную характеристику ЭМГ. После регистрации биоэлектрических потенциалов группы мышц высчитывали коэффициент симметрии (КС). Коэффициент симметрии определяли, как отношение значений максимальных амплитуд височных мышц, собственно жевательных мышц правой и левой сторон. Полученные результаты сравнивали с нормальным значениями амплитуд БЭА у детей от 5 до 12 лет с ортогнатическим прикусом (табл.1). Таблица 1.
При ринопневмометрии струя воздуха подавалась с начальным давлением 40 мм.рт.ст., после чего определялось время, за которое давление упадет до 0. При нормальной проходимости носовых ходов у детей это время не превышало 7 секунд. Чем значительнее нарушалась проходимость носовых ходов, тем большее количество времени требовалось для снижения давления. Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечностью слизистой оболочки, хорошо «улавливалось» в конце измерения когда давление в баллоне минимальное (1-3 мм.рт.ст.) (В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, И.П. Гринченко, Ю.Г. Худорошков) (2000). (Рис.2.5).
В исследуемую половину носа вводилась олива, другая половина носа закрывалась «глухой оливой». При закрытом кране нагнетался воздух в резиновый баллон до 40 мм.рт.ст. Исследуемого просили дышать через рот. По сигналу «не дышать» открывался кран на резиновой трубке и засекалось время по секундомеру. При снижении давления до 0 подавался сигнал «дышать» и вновь засекалось время. О степени проходимости носовых ходов судили по количеству времени, прошедшего от первого сигнала до второго. Нами было исследовано 40 детей (18 мальчиков, 22 девочки) с зубочелюстными аномалиями до и во время ортодонтического лечения.
На основании клинико-рентгенологических данных проводилась оценка состояния ЗЧС и носового дыхания у пациентов с ГНГМ, изучено функциональное состояние жевательных и мимических мышц. Разработан, алгоритм комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с сопутствующей ЛОР патологией совместно с врачом оториноларингологом.
Всем пациентам на этапе подбора эластичного аппарата предлагалось 2 вида: ЛМ-активатор (Финляндия) и «Корректор» (Россия), пациенты отдавали предпочтение эластопозиционеру «Корректор» в связи с конструктивными особенностями. Более удлиненные вестибулярные края, за счет этого фиксация аппарата в полости рта была лучше и стабильнее, более мягкий -что приятно ощущалось пациентами нашей возрастной группы (от 5-12 лет). Метод лечения выбирался в зависимости от клинической картины, степени нарушения функции дыхания и состояния мышц по данным ЭМГ. Одним из важных факторов, способствующих правильному развитию ЗЧС, является сохранение миодинамического равновесия между мышцами антагонистами и синергистами. Это проявляется в состоянии относительно физиологического покоя нижней челюсти, а также во время жевания, дыхания, глотания и речи. Все это создает условие для нормального развития ЗЧС. Ортодонтическое лечение 40 детей с аномалиями зубных рядов проводили в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов, при использовании в комбинации с Корректором (50), подобранного индивидуально по размеру; брекет-систем (10) и расширяющих пластиночных ортодонтических аппаратов (20); лицевой маской (1); ФНТА(З); Продолжительность использования Корректора - от 6 до 24 месяцев. Коррекция нарушения окклюзии достигалась в течение 12 мес, глубокого резцового перекрытия -через 3-8 мес в зависимости от режима пользования аппаратом и выполнения пациентом рекомендаций врача-ортодонта. Определены этапы лечения пациентов с ЗЧА и ГНГМ (табл.2).
При применении «Корректора» определялся только размер, так как эластопозиционер моделирует оптимальную окклюзию, без увеличения разобщения зубных рядов по оклюзионной плоскости в разных участках. Эластичная каппа для коррекции прикуса Корректор выпускается 8 типоразмеров (Табл.3 в приложении). Каждый типоразмер соответствует длине 4-х резцов, измеренной по экватору вестибулярных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей (рис. 2.6). В клинике использовали линейку для подбора эластопозиционера индивидуально для каждого пациента. Для дополнительной мотивации пациентов к использованию «Корректора» выдавали инструкцию к использованию аппарата (рис.2.7).
Повторно подбирать размер аппарата следует: когда начинают прорезываться вторые резцы нижней челюсти и когда начинают прорезываться вторые резцы верхней челюсти (необходимо использовать аппарат большего размера).Аппарат большего размера используют при тесном положении зубов, меньшего - при диастеме, тремах. Большую диастему на верхней челюсти необходимо устранить перед использованием эластопозиционера. Размер аппарата можно определять по диагностическим моделям челюстей.
Эластичная каппа для коррекции прикуса «Корректор» применяется пациентом по назначению врача ортодонта согласно плану лечения. Номер эластичной каппы «Корректор», обозначенный на коробке, рекомендуется заносить в карту пациента. Для получения хороших результатов лечения пациент должен носить эластичную каппу для коррекции прикуса «Корректор» регулярно в дневное и ночное время. В дневное время каппа «Корректор» используется в течение 2-х часов, разбив это время на 30 или 60 минутные периоды. Если у пациента нет возможности следовать этим рекомендациям, то каппу «Корректор» надевают на два часа без перерыва перед отходом ко сну. Эластичная каппа для коррекции прикуса «Корректор», рекомендуемая для ночного ношения, устанавливается на всю ночь и используется во время сна пациента. Первые несколько дней пациент может испытывать дискомфорт от повышенной чувствительности зубов. Эти симптомы исчезают спустя некоторое время активного ношения. После ношения каппы «Корректор» ее очищают мыльным раствором и промывают водой, для очистки и обеззараживания опускают в раствор с таблетками для ухода за зубными протезами, (например «Клинер» ЗАО «Стомахим»).
Результаты клинического обследования пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины (ГНГМ) до и после лечения
Примечание БЭА-биоэлектрическая активность; при p0,05 БЭА собственно жевательных мышц справа выше, чем слева в обеих группах (Ка=1,8) до лечения (табл.4.2; 4.3). Отмечены дискоординация работы жевательных мышц, повышенный тонус собственно жевательной мышцы слева. БЭА круговой мышцы рта в покое больше справа при напряжении тоже. В обеих группах у 63% обследованных обнаружили гипертонус височной мышцы справа, у 37% -слева. У всех пациентов до лечения в покое регистрировали БЭА всех исследуемых мышц, кроме собственно жевательной мышцы справа. БЭА в височных мышцах преобладала над собственно жевательными и коэффициент (Кс) был равен от 1,5 до 5,5 при норме 1-1,2. При клиническом обследовании у всех пациентов с ГМНМ 1 и 11 группы, до лечения отмечалось нарушение физиологической окклюзии. У большинства детей КС при произвольном жевании значительно отличался от КС при сжатии зубных рядов, в связи с отсутствием или находящимся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева. Отмечалось нарушение ритмичности, адинамичность периодов жевания. После лечения в обеих группах пациентов с ГНГМ от 5 до 12 лет, с аномалиями зубных рядов, по данным ЭМГ исследований амплитуда БЭА собственно жевательных мышц при сжатии зубных рядов справа в среднем составила 406±39 мкВ, слева 407 ± 33 мкВ. МАЖ височных мышц справа в среднем составила 504 ± 46 мкВ, слева 560 ± 40 мкВ, что было ниже абсолютных значений БЭА при сжатии зубных рядов и соответствовало нормальным возрастным показателям БЭА. Соотношение амплитуды БЭА височных к собственно жевательным мышцам составило справа 1,3, слева 1,1,что указывало на нормализацию координационных соотношений работы жевательных мышц в результате лечения (табл.4.2; 4.3).
Из 40 пациентов, оставшихся на ортодонтическое лечение в ЦНИИС выявлено: нормальная проходимость воздушного потока у 3 пациентов, но наличие зубочелюстной аномалии, из анамнеза аденотомия в возрасте 3-х лет; 5 пациентов со смешанным дыханием, т.е по данным (табл.4.4) функционировала только одна половина носа, вследствие чего ребенок вынужден был дышать ртом; у 12 пациентов нормализовалась носовое дыхание, во время ортодонтического лечения, после проведения аденотомии, 20 пациентов с нарушенным носовым дыханием обеих половин носа и ЗЧА. Анализ функционального исследования показал, что ортодонтическое лечение и динамическое наблюдение у врача оториноларинголога способствовало улучшению прохождения воздушного потока через верхние дыхательные пути (табл.4.5).
Пациентам обеих групп был подобран эластопозиционер Корректор, с назначением комплекса миогимнастики разработанного совместно с врачами оториноларингологами на всех этапах лечения, в некоторых клинических случаях эластопозиционер сочетался с другими аппаратами.
В главе представлены этапы и результаты ортодонтического лечения пациентов 5-12 лет с аномалиями зубных рядов и с ГНГМ. Отдаленные сроки наблюдения от 1 до 3 лет. В ходе лечения выявлены эффективность комбинированного использования механически действующих аппаратов и эластопозиционера Корректор для лечения аномалий зубных рядов и формирования физиологической окклюзии в процессе прорезывания постоянных зубов. Благодаря механически действующим аппаратам достигалась эффективность расширения зубных рядов до 10 мм в течение 5-6 мес. Коррекция нарушения окклюзии с использованием Корректора достигалась в течение 12 мес. При использовании аппарата в течение не менее чем 12-14 часов в сутки достигалась коррекция глубокого резцового перекрытия. В процессе прорезывания постоянных зубов коронки скользили в соответствующие им ячейки в корректоре, что способствовало формированию физиологической окклюзии с плотными контактами зубов-антагонистов. Происходило перепрограммирование функции жевательных, височных и мимических мышц в новом положении нижней челюсти: снижение гипертонуса и улучшение координации. ЭМГ- показатели свидетельствовали о тенденции к восстановлению симметрии активности мышц.
В процессе использования «Корректора» были выявлены преимущества: -удлиненные вестибулярные края улучшают стабильность положения в полости рта, особенно во время сна в расслабленном состоянии пациента; - удлиненные вестибулярные края выполняют функцию вестибулярных пелотов функционально-действующих аппаратов (регулятор функции Френкеля), отводя мягкие ткани губ и щек от зубоальвеолярных дуг челюстей, оптимизируя рост и развитие зубоальвеолярных дуг челюстей аналогично функционально-действующим аппаратам; - удлиненные небные края на верхней челюсти способствуют расширению зубоальвеолярной дуги в боковых отделах (2-4 мм); - окклюзионные углубления в области боковых зубов (5,6,7-е) улучшают стабильность положения в полости рта, амортизируют нагрузку на жевательный аппарат; - расширенные дыхательные отверстия - легче и быстрее адаптация к аппарату у пациентов с привычным ротовым дыханием; - за счет удлиненных вестибулярных и небных краев возможно изготовление и использование проволочных элементов (стопоры, пружины, крючки) в боковых отделах зубных рядов; - лингвальные крылья увеличены - пациенты во время сна реже теряют аппарат, нижняя челюсть дистально за аппарат не смещается; - эластичность силикона способствует легкому наложению аппарата, быстрой адаптации к аппарату; - не требует снятия слепков, лабораторного этапа изготовления, простота использования; - возможность индивидуально и мобильно сделать коррекцию аппарата; - нормализация положения и артикуляции языка;
Использование в комбинации с аппаратом протрагирующих элементов, кнопок из фотополимерных композитных материалов, фиксированных на различных поверхностях коронок зубов, позволяло более эффективно и быстро осуществить поворот, смещение. Дополнительно назначалась эластичная тяга от зуба до крючка, установленного в корректор. Благодаря эластичности аппарата и гнатотренинга осуществлялось перемещение зубов в трех плоскостях. Так же проводили введение в аппарат П-образных вестибулярных проволочных дуг, рукообразных пружин, для устранения диастем, трем, протрузии резцов (рис.5.3 в приложении).
После непродолжительного использования пластинчатых аппаратов с винтами переходили к использованию функционального аппарата Корректора с гнатотренингом (табл.4.7 в приложении):
В ходе выполнения научно-исследовательской работы было установлено, что ортодонтическое лечение с использованием индивидуально подобранного по размеру Корректора в комбинации с механически действующими аппаратами приводит к достижению эффективных положительных результатов.
В процессе лечения пациентов с нарушением носового дыхания, причиной которого является гипертрофия носоглоточной миндалины, достигнуты: нормализация положения зубов и формы зубных дуг, улучшение эстетических параметров лица, восстановление функциональной выносливости круговой мышцы рта и формирование правильного стереотипа носового дыхания. Изменение параметров лица.
Результаты ринопневмометрии у пациентов с ГНГМ до и после ортодонтического лечения
В данном исследовании мы проанализировали стоматологический статус, состояние прикуса, распространенность зубочелюстных аномалий, нуждаемость в ортодонтическом лечении. В исследовании принимали участие 282 пациента в возрасте от 5 до 12 лет, из них остались на лечение 40 пациентов. Результаты лечения зависели от выявленных морфологических нарушений, положения зубов, формы и размеров зубных рядов и нарушений окклюзии в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
На основании данных клинического обследования, изучения фотографий, диагностических моделей зубных рядов, ринопневмометрии и рентгенологического обследования челюстей до и после лечения, а так же КЛКТ оценивали результаты проведенного ортодонтического лечения. Анализ результатов проведенного лечения выявил положительную динамику изменений изучаемых показателей и функциональных исследований. В результате клинического обследования всех пациентов после комплексного лечения было отмечено улучшение эстетики лица. Была устранена сагиттальная, вертикальная щель между зубными рядами во фронтальном отделе, устранена протрузия или ретрузия передних зубов, нормализованы форма и размеры зубных рядов, положение отдельных зубов. При осмотре полости рта отмечено совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, окклюзия зубных рядов. Проведена пластика уздечек верхней и нижней губ, языка, тяжей слизистой полости рта. Так же были достигнуты фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, нормализовано соотношение пропорций верхней, средней и нижней частей высоты лица. Анализ данных изучения диагностических моделей челюстей в процессе лечения у детей выявил положительные изменения формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения отдельных зубов. Было проведено расширение верхней и нижней зубоальвеолярных дуг. Увеличилось расстояние в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти (14.24=35,0±0,3; 16.26=44,9±0,2; 34.44=34,9±0,4; 36.46=45,1±0,3). Увеличились показатели длины переднего отрезка (НЧ, период постоянных зубов: 14,0±0,5; период смены зубов: 15,0±0,4; ВЧ, период постоянных зубов: 18,5±0,5; период смены зубов: 19,0±0,4).
Показатели рентгенологического исследования у пациентов до и после лечения так же свидетельствуют об улучшении. Оптимизация формы и размеров зубоальвеолярных дуг челюстей, создание места для прорезывания постоянных зубов. Нормализованы глубина резцового перекрытия, и положение передних зубов. Улучшены показатели сагиттального положения нижней челюсти и ее ротация. Изменилось переднезаднее расстояние глотки-(ppas-pas до лечения = 6,49±1,18мм, после = 7,80±0,53мм; -ph-pph до лечения = 6,41± 1,27 мм, после = 7,76±0,27 мм.). На снимках КЛКТ, увеличено фарингеальное пространство (до лечения: I rpynna:UP=7,30±l,52; LP= 11,0±2,0; II группа UP=13,37±1,70; LP=7,23±0,95; после лечения: I группа: UP=15,60±2,33; LP=23,58±2,40; II группа UP=22,23±0,76; LP=23,80±1,29), изменено положение нижней челюсти.
Эффективность таких изменений была достигнута благодаря комбинированному применению съемных расширяющих механически действующих аппаратов и функциональных аппаратов - Корректоров. Отмечены значительные улучшения при анализе показателей электромиограмм мышц челюстно-лицевой области. У всех детей, до лечения, отмечалось нарушение физиологической окклюзии. В группе детей от 5 до 12 лет максимальные значения амплитуды БЭА собственно жевательных мышц при сжатии справа составила в среднем 1884±17 мкВ, а слева 1112±15 мкВ. Амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) височных мышц по средним значениям составила справа 2200±20 мкВ, слева 1671±19 мкВ. КС (коэффициент симметрии) собственно жевательных мышц правой к левой- 1,5, височной мышцы правой к левой- 2,06, что указывало на изначальное преобладание нагрузки справа. У большинства (85%) детей КС при произвольном жевании значительно отличался от КС при сжатии зубных рядов, в связи с отсутствием или находящихся в стадии прорезывания боковых групп зубов слева. После лечения соотношение амплитуды БЭА височных к собственно жевательным мышцам составило справа 1,3, слева 1,1, то есть нормализовано координационное соотношение работы жевательных мышц в результате лечения. Существенная разница в абсолютных величинах БЭА при сжатии зубных рядов и МАЖ при произвольном жевании в среднем составила в собственно жевательных мышцах 405±29 мкВ, в височных мышцах 505±11 мкВ.
Таким образом, результаты ЭМГ исследований после лечения показывают, что при сжатии зубных рядов к 12 годам полученные коэффициенты координации жевательных мышц указывают на нормализацию окклюзионных контактов, абсолютные значения БЭА-на возрастные силы жевательных мышц. Однако полученные МАЖ у 80% пациентов по ЭМГ регистрируют сохраняющиеся изменения координационных соотношений жевательных мышц, что подтверждает необходимость использования в ретенционном периоде функциональных аппаратов- Корректора до полного формирования физиологической окклюзии постоянных зубов и нормализации координационных соотношений жевательных мышц.
При проведении ринопневмометрии у пациентов с гипертрофией носоглоточной миндалины выявлено: до лечения увеличены показатели прохождения воздуха через верхние дыхательные пути. Дети часто форсировано выдыхали и вдыхали воздух с дополнительными усилиями. После проведенного ортодонтического лечения и комплекса миогимнастических упражнений с применением «Корректора», достигнуто минимальное время прохождения воздушного потока через верхние дыхательные пути.
Алгоритм лечения пациентов от 5 до 12 лет с морфофункциональными нарушениями зубочелюстной системы с гипертрофией носоглоточной миндалины, направлен на нормализацию формы и размеров зубных рядов, формированию физиологической окклюзии постоянных зубов при одновременном улучшении функций мышц челюстно-лицевого комплекса, что способствует оптимизации нейромышечного баланса. Анализ результатов комплексного лечения показал, что у 90% детей удалось достичь хороших морфофункциональных и эстетических результатов; у 10% удовлетворительные результаты, случаи, когда пациенты не носили ортодонтические аппараты и прекращали лечение самостоятельно.
Благодаря воздействию функциональных аппаратов в пики роста (от 5 до 12 лет) мы можем достичь стабильных результатов, за счет выдвижения нижней челюсти и роста в заданном направлении, происходит увеличение ротоглоточного пространства. Использование отечественного эластопозиционера «Корректор», индивидуально подобранного по размеру, в комбинации с механически-действующими ортодонтическими аппаратами и комплексом миогимнастики повышает эффективность лечения детей с аномалиями зубных рядов исследуемых групп, способствует нормализации функции мышц челюстно-лицевого комплекса и физиологической окклюзии постоянных зубов, достижению стабильных результатов, предупреждает формирование сложных аномалий зубочелюстной системы.