Содержание к диссертации
Введение
1.1 Характеристика местноанестезирующих препаратов, применяемых в стоматологической практике 13
1.2 Выбор анестетика при амбулаторных стоматологических вмешательствах 18
1.3 «Стоматологический стресс» и аспекты его влияния на организм 20
1.4 Проблема повышения эффективности и снижения риска осложнений местной анестезии при лечении стоматологических заболеваний 24
1.5 Взаимосвязь «стоматологического» стресса, функционального состояния вегетативной нервной системы и конституционально-личностной предиспозиции в педиатрической практике 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика пациентов 41
2.3. Клиническая характеристика исследуемых пациентов 42
2.4. Методы исследования пациентов 44
2.5. Методика проведения местного обезболивания и оценка его эффективности 51
2.6 Статистическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. Результаты проведенного исследования 58
3.1. Влияние методов обезболивания на состояние сердечно-сосудистой системы исследуемых пациентов 58
3.1.1. Влияние метода обезболивания на гемодинамические показатели у пациентов группы 1 59
3.1.2. Влияние метода обезболивания на гемодинамические показатели у пациентов группы 2 64
3.1.3. Влияние метода обезболивания на гемодинамические показатели у пациентов группы 3 67
3.1.4. Влияние метода обезболивания на гемодинамические показатели у пациентов группы 4 71
3.2. Влияние метода обезболивания на состояние индивидуальной стресс- реактивности в исследуемых группах 74
3.2.1. Влияние метода обезболивания на показатели адаптации у пациентов группы 1 74
3.2.2. Влияние метода обезболивания на показатели адаптации у пациентов группы 2 77
3.2.3. Влияние метода обезболивания на показатели адаптации у пациентов группы 3 79
3.2.4 Влияние метода обезболивания на показатели адаптации у пациентов группы 4 81
3.3. Влияние метода обезболивания на глубину, продолжительность анестезии и степень болезненности вмешательства у исследуемых пациентов 84
3.3.1. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 1 84
3.3.2. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 2 86
3.3.3. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 3 87
3.3.4. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 4 89
3.3.5 Оценка степени болезненности проводимого вмешательства у исследуемых пациентов 90
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов проведенного исследования 92
4.1. Сравнительная динамика показателей сердечно-сосудистой системы по группам 92
4.2. Сравнительная оценка динамических изменений показателей адаптации у пациентов исследуемых групп 98
4.3. Сравнительная оценка показателей продолжительности и глубины методов обезболивания у пациентов исследуемых групп 101
4.4. Сравнительная оценка адекватности методов обезболивания у пациентов исследуемых групп 104
Заключение 117
Практические рекомендации 126
Список литературы: 128
- Выбор анестетика при амбулаторных стоматологических вмешательствах
- Клиническая характеристика исследуемых пациентов
- Влияние метода обезболивания на состояние индивидуальной стресс- реактивности в исследуемых группах
- Сравнительная оценка динамических изменений показателей адаптации у пациентов исследуемых групп
Выбор анестетика при амбулаторных стоматологических вмешательствах
Местное обезболивание в стоматологии непрерывно совершенствуется: синтезируются новые анестетики, разрабатываются новые методы их введения в организм. В стоматологической практике наряду с аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезией, разработаны методы интралигаментарного, внутрипульпарного, внутрикостного введения анестетиков, а также продленной местной анестезии [Гуленко О.В., 2006]. Однако само понятие местной анестезии появилось в медицине только после того, как был выявлен эффект ряда химических веществ, в частности кокаина, при его введении в эпидуральное пространство позвоночника [Баарт Ж.А., 2010]. Следовательно, основой местной анестезии является анестезирующий препарат, который в настоящее время содержит уже не только анестетик, но и ряд вспомогательных веществ: консерванты, вазоконстрикторы и стабилизаторы [Петрикас А.Ж., 1997, 2009; Рабинович С.А., 2000]. Усложнение структуры анестезирующего препарата напрямую связано с расширением представлений о местной анестезии, базирующихся на знаниях анатомии, физиологии и фармакологии. Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты, поскольку для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства [Баарт Ж.А., 2010]. Данный эффект впервые был отмечен в 1901 году Н. Braun, который с этой целью использовал добавление адреналина к местно-обезболивающему раствору кокаина. В настоящее время представление о целесообразности сочетанного применения местного анестетика и вазоконстриктора расширилось. Добавление вазоконстрикторов в анестезирующий раствор позволяет пролонгировать и углубить анестезию, снизить токсичность местного анестетика путём уменьшения его резорбции [Шугайлов И.А., 2003], что обусловлено рядом особенностей механизмов формирования болевых реакций, а также действия местных анестетиков и вазоконстрикторов.
Однако существуют и значимые отрицательные стороны использования катехоламинов в растворе для местной анестезии. В частности, даже небольшие их дозы могут обусловливать негативные системные последствия - положительные хроно- и инотропный эффекты, а также спазм периферических сосудов [Ивасенко П.И., 2000; Назаров И.П., 2004].
Среди существующих вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах в современной стоматологии наиболее часто используются адреналин и норадреналин. Имеются также лекарственные формы, которые содержат гормон нейрогипофиза вазопрессин [Шайда Л.П., 2002; Петрикас А.Ж., 2009; Баарт Ж.А., 2010].
Адреналин, так же, как и норадреналин, активизируя а- и Р-адренорецепторы, вызывает сокращение периферических сосудов, повышает интенсивность обмена веществ, работу сердца, потребность в кислороде миокарда и ряд других системных эффектов. При этом действие на Рг-адренорецепторы за счет расширения сосудов скелетной мускулатуры, компенсирует повышение среднего артериального давления, вызванного стимуляцией а-адренорецепторов. Это создает условия для облегчения сердечной деятельности и является основой для рекомендаций предпочтительного использования адреналина в составе местного анестетика. Тем не менее, безусловным требованием является применение минимальных доз вазоконстрикторов, что позволяет значительно снизить риск развития системных осложнений [Шайда Л.П., 2002].
При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местно-анестезирующих препаратов [Петрикас А.Ж., 1997; Крылов Ю.Ф., 2000; Николаев А.И., 2000; Рабинович С.А., 1999; 2000, Кононенко Ю. Г., 2002].
Местные анестетики по химической структуре делят на две группы: эфирные и амидные, основное отличие между которыми заключается в том, что первые быстрее подвергаются в тканях гидролизу, поскольку эфирные связи нестойки. В крови гидролиз их ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют кратковременно. Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, не разрушаются холинэстеразой крови, действуют более длительно, что позволило данной группе сохранить свою клиническую значимость и в настоящее время. Среди эфирных анестетиков в ряде ситуаций продолжает использоваться лишь новокаин. Такими ситуациями в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии являются необходимость обезболивания большого объема тканей в области операционного вмешательства при определенных ресурсных трудностях. Основным и единственным преимуществом новокаина, как представителя группы эфиров, перед амидными анестетиками в этих случаях является его низкая токсичность. В терапевтической же стоматологии, учитывая значительные недостатки новокаина (низкая эффективность, наибольшие вазодилатирующие свойства, высокий аллергенный потенциал) в настоящее время препарат используется все реже
Клиническая характеристика исследуемых пациентов
Для оценки состояния пациента в условиях стоматологического стресса ориентировались на нормальные показатели, свойственные детям аналогичного возраста, полученные в результате анализа литературных данных:
Показатель частоты сердечных сокращений в норме у детей 10-12 лет составляет 60-100 уд/мин., 12-15 лет - 55-95 уд/мин., старше 16 лет - 60-80 уд/мин., в то время как в условиях стресса частота сердечных сокращений повышается, достигая 150-180 ударов в минуту [Медведев О. С, 1986].
Показатель артериального давления у детей 10-12 лет в норме составляет 110-126 (систолическое) и 70-82 (диастолическое), у детей 13-16 лет - 110-136 (систолическое) и 70-86 (диастолическое). В стрессовой ситуации для человека характерно повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. При длительном негативном эмоциональном состоянии отмечены прессорные реакции артериального давления, ведущие к стойкому гипертензивному состоянию [Медведев О. С, 1986].
Среднее артериальное давление — это средняя величина давления, измеренного в течение определенного промежутка времени. Оно не равно среднему арифметическому значению между систолическим и диастолическим давлением, потому что в течение большей части сердечного цикла артериальное давление остается ближе к диастолическому уровню, чем к систолическому. По этой причине среднее артериальное давление на 60% определяется уровнем диастолического давления и на 40% — уровнем систолического давления (измерялось на аппарате Datascope автоматически).
Пульсоксиметрия является неинвазивным методом определения степени насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови - Sp02 и ЧСС. В основе метода лежит спектрофотометрический способ оценки количества гемоглобина в крови. Нормальные значения Sp02 составляют 95-98 %, в то время как более низкие указывают на дыхательную недостаточность. Электрокардиография представляет собой методику регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца, показатели которой используются для оценки функционального состояния не только СС, но и других регуляторных систем организма. В норме для детей 7-15 лет характерна дыхательная аритмия, нормальное или вертикальное положение ЭОС.
Определение степени адаптации пациента к стрессовой ситуации. В настоящее время известно, что под влиянием стрессовой реакции практически мгновенно происходит изменение показателей различных систем организма. Наиболее ярко это проявляется со стороны сердечнососудистой системы (ССС), функции которой строго согласованы благодаря нервно-рефлекторной регуляции, что позволяет поддерживать гомеостаз в условиях изменяющейся внешней среды. Нервная регуляция величины просвета сосудов обеспечивает сбалансированность емкости кровеносной системы и объема содержащейся в ней крови при необходимых высоте кровяного давления и скорости кровотока. Продукты тканевого обмена, гормоны (адреналин, вазопрессин), иные вазоактивные вещества, циркулирующие в крови (гистамин, ацетилхолин и др.), могут непосредственно воздействовать на гладкомышечную стенку кровеносных сосудов.
Степень вовлеченности организма в стресс рассчитывали по показателю индекса напряжения (ИН), динамика которого носит ускорительный характер, всегда опережая абсолютные сдвиги деятельности сердца. Поэтому его применение целесообразно, когда речь идёт о донозологических состояниях организма или дифференцировке мало отличающихся статистических выборок.
Необходимые для расчета показатели получали, используя метод оценки вариабельности сердечного ритма и его частный случай -кардиоинтервалографию (КИГ). Формула для расчета ИН была предложена P.M. Баевским (1976): HH=AMo(%)/2MoxdX(c), где Mo - мода - продолжительность наиболее часто встречаемого значения кардиоинтервала в секундах; Амо - амплитуда моды - частота встречаемости кардиоинтервала, равного по значению Мо, выраженная в процентах; dX - вариационный размах в секундах, он вычисляется по разности максимального и минимального значений продолжительности каридиоинтервалов (разброс кардиоинтервалов RR); средняя продолжительность кардиоинтервалов (М) в секундах.
ИН отражает степень централизации процессов регулирования ритма сердечной деятельности. При увеличении Амо и уменьшении Мо и dx, показатель ИН увеличивается, что свидетельствует об усилении симпатического тонуса, и, наоборот, при уменьшении Амо и увеличении Мо и dx, ИН уменьшается, что отражает увеличение парасимпатического тонуса.
Нормальным значением ИН, свидетельствующим о том, что человек хорошо справляется с психологическими и физическими нагрузками, является показатель 30-120 у.е. Диапазон 120-250 у.е., свидетельствует о наличии компенсированного дистресса. При этом человек справляется с нагрузками, способен к ним адаптироваться, однако ценой больших энергозатрат, что истощает жизненные силы. Значения индекса в 250-400 у.е. свидетельствует о том, что дистресс может привести к различным функциональным расстройствам. При 400-800 у.е. можно ожидать повреждающего действия стресс-реализующих систем на органы. При величине индекса 800 у.е. и выше есть высокий риск развития декомпенсированной патологии.
Помимо требуемых для расчета ИН показателей в рамках КИТ целесообразна оценка соотношения различных типов волн в зависимости от их длительности. При этом данное графическое изображение получают при расположении по оси абсцисс порядковые номера кардиоинтервалов, а по оси ординат — их длительность. При этом HF (High Frequency) — это высокочастотные короткие быстрые волны отражают активность парасимпатического центра продолговатого мозга, реализуются через блуждающий нерв, их частота колебаний 0,15-0,4 Гц. LF (Low Frequency) — низкочастотные волны, медленные, средней длины, частота колебаний — 0,04-0,15 Гц, отражающие уровень активности симпатического отдела нервной системы.
Согласно нормативам Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций, опубликованным в 1996 году, соотношение LF/HF во время бодрствования в спокойном состоянии должно быть в пределах 1,5-2,0, отражая процессы мобилизации и расхода энергии. В то время, как во время сна преобладают процессы расслабления и восстановления энергии, и соотношение LF/HF становится меньше единицы. В момент нагрузки (физической или психологической) соотношение LF/HF меняется в сторону увеличения. По этой величине и ее динамике можно определить насколько организм адаптирован к нагрузкам [Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996].
Худшим вариантом является ситуация стойкого увеличения доли LF, даже при наличии компенсированного дистресса по ИН, что помимо устранения стрессового воздействия, требует проведения длительных лечебно-реабилитационных мероприятий [Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996].
Влияние метода обезболивания на состояние индивидуальной стресс- реактивности в исследуемых группах
Анализ временных интервалов и глубина обезболивания определялась нами по данным электороодонтодиагностики - метода определения реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток. Степень болезненности проводимого вмешательства определялась после его проведения с помощью аналого-визуальной шкалы.
Исходные средние показатели ЭОД в исследуемых группах пациентов достоверно не различались (табл.17), что в дальнейшем позволило их сопоставить и сравнить.
При анализе результатов в данной группе отмечено, что в среднем НО наступало через полминуты после проведения обезболивания , а НПА через 3,2 минуты, при этом максимальное повышение показателя ЭОД зарегистрировано на 15-ой минуте, которое в среднем составило 164,3+ 14,1 мкА. Период пульпарной анальгезии длился в среднем 65,4 мин, а общая продолжительность обезболивания составила 138,6 мин, что могло обеспечить достаточную глубину обезболивания и безболезненность проводимого вмешательства. 3.3.2. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 2.
Динамика средних значений показателя ЭОД в группе 2. В результате исследования отмечено, что в среднем НО наступало через полминуты после проведения обезболивания , а НПА через 4,2 минуты, при этом максимальное повышение показателя ЭОД зарегистрировано на 10-ой минуте, которое в среднем составило 105,4+ 11,5 мкА. Период пульпарной анальгезии длился в среднем 24,3 мин, а общая продолжительность обезболивания составила 63,2 мин, что по данным Петрикаса А.Ж с соавторами, должно быть достаточным для проведения безболезненного вмешательства.
Полученные данные в группе 3 показали, что в среднем НО наступало через полминуты после проведения обезболивания , а НПА через 2,4 минуты, при этом максимальное повышение показателя ЭОД , которое в среднем составило 197,2+15,6 мкА зарегистрировано на 20-ой минуте стоматологического вмешательства. Период пульпарной анальгезии длился в среднем 96,7 мин, а общая продолжительность обезболивания составила 183,4 мин, что могло обеспечить достаточную глубину обезболивания и безболезненность проводимого вмешательства. 3.3.4. Влияние метода обезболивания на глубину и продолжительность анестезии в группе 4.
Степень болезненности проводимого вмешательства в каждой группе анализировалась ретроспективно после проведенного вмешательства по субъективным ощущениям пациента во время него с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Показатели степени болезненности по визуальной аналоговой шкале приведены на рисунке 34. Группа Группа Группа Рис. 34 Средний балл степени болезненности по ВАШ у пациентов исследуемых групп. Согласно представленным на рисунке данным следует, что степень болезненности проводимого вмешательства была максимально выражена у пациентов 2 группы и составила 3,5 балла (р 0,05) по сравнению с другими группами, что говорит о недостаточной глубине обезболивания 4% артикаином в сочетании с клонидином. Минимальная степень болезненности проводимого вмешательства 1,3 балла по ВАШ ((р 0,05) по сравнению с другими группами была отмечена у пациентов группы 3, обезболивание которым проводилось 4% артикаином в сочетании с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000). У пациентов группы 1, где применяли 4% артикаин с адреналином (1:200 000) степень болезненности вмешательства была менее выраженной, чем в группе 2 и 4 и составила 2,7 балла (р 0,05). У пациентов 4 группы, обезболивание которым проводили 4% артикаином с уменьшенной дозой адреналина( 1:200 000) в сочетании с клонидином (1:100 000), степень болезненности вмешательства была выше, чем в группе 1 и 3 (р 0,05), но существенно ниже , чем в группе 2 (р 0,05) и составила 2,8 балла .
Зарегистрированные данные свидетельствует о том, что степень болезненности проводимого вмешательства зависит от соотношения адреналина и клонидина в местноанестезирующем растворе. Однако оценку эффективности и безопасности применения местного обезболивания с использованием 4% артикаина в сочетании с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000) возможно осуществить лишь при комплексном анализе его влияния на все изучаемые показатели, что будет отражено в следующей главе.
Определение наиболее безопасного метода обезболивания из примененных нами у детей старшего возраста, было проведено на основе сравнительной оценки их влияния на динамические изменения изучаемых показателей ССС у пациентов всех четырех исследуемых групп.
В группе 1 ожидаемыми были гемодинамические системные эффекты в связи с присутствием в растворе для обезболивания адреналина. Это выражалось в быстрой смене состояний симпатико- и парасимпатикотонии, т.е. фазностью действия, что у ряда детей ( 3 человека) сопровождалось плохой переносимостью данного метода обезболивания.
Указанная фазность по показателям САД, и сАД двух противоположных влияний была в наибольшей степени выражена в группе 1 и в меньшей степени в группе 3 (табл. 22) В группе 2 отмечалась ситуация с преобладанием парасимпатикотонии (нисходящий тип кривых), в то время как в группе 4 преобладание какого-либо влияния отсутствовало (рис.35,36).
Сравнительная оценка динамических изменений показателей адаптации у пациентов исследуемых групп
С целью уменьшения выраженности психосоматических реакций были изучены методы анестезии на основе 4% артикаина с добавлением клонидина (1: 100 000) и различных концентраций адреналина (1:200 000, 1:400 000 и в его отсутствии). В результате исследования было выявлено, что применение клонидина (1:100 000) в 4% растворе артикаина без адреналина обеспечивает недостаточную эффективность, однако нормализует показатели основных жизненно-важных функций пациента, измененных в результате предоперационного психоэмоционального напряжения.
Попытка использования вазоконстриктора в уменьшенной дозе показала, что эффективность обезболивания несколько повысилась, но не всегда была эффективна, особенно при таких травматичных вмешательствах как депульпирование зубов.
И наконец, сочетанное применение клонидина и адреналина в 4% растворе артикаина, как и предполагалось, обеспечило наиболее длительный и выраженный эффект даже при лечении хронических пульпитов в стадии обострения.
В этом случае эффективное обезболивание протекало на фоне стабильных показателей гемодинамики. Указанная ситуация подтверждалась литературными данными, согласно которым, интратекальное введение клонидина приводит к развитию двухфазного действия на артериальное давление, причем маленькая доза (150 мкг) вызывает гипотензию за счет центрального действия, большая доза (450 мкг) вызывает гипертензию, в основном из-за периферической вазоконстрикции, а умеренная доза (300 мкг), вследствие уравнивания периферического и центрального эффектов, оказывает незначительное действие на артериальное давление [Mizobe Т., 1995]. В этой связи используемая в настоящем исследовании микродоза препарата (20 мкг) теоретически не могла значительно влиять на системную гемодинамику. В то же время центральное действие, а также местный вазоконстрикторный эффект в зоне инъекции были возможными.
Более высокой дозой клонидина объясняются результаты, полученные ранее В. Brkovic (2005), согласно которым, добавление клонидина (15мкг/мл) к 2% лидокаину в местноанестезирующий раствор при удалении зубов у взрослых вызывало достоверное снижение ДАД после окончания стоматологического вмешательства по сравнению с показателем до анестезии. Аналогичные результаты при удалении зубов были получены в работе Ю.В. Мишунина с соавторами (2005), которые использовали клонидин в дозе 1мкг/кг в 4 мл 2% раствора лидокаина у взрослых. Авторами было отмечено, что использование клонидина в данном сочетании снижает АД в результате снижения общего периферического сопротивления сосудов, уменьшает симпатическое напряжение во время операции и стабилизирует ЧСС.
В отличие от вышеперечисленных работ в исследовании О.В. Гуленко (2006), системные проявления клонидина не были зарегистрированы, что по нашему мнению могло быть связано с еще более низкой концентрацией клонидина в местноанестезирующем растворе (1:200 000), нежели в настоящем исследовании.
Помимо этого нами было доказано, что стабилизирующее влияние на жизненно важные функции организма, благоприятным образом отражается на его адаптивных возможностях - отсутствие клонидина в местноанестезирующем растворе результировалось увеличением ИН до уровня компенсированного дистресса во время анестезии и стоматологического вмешательства за счет увеличения симпатикотонии. Этого не происходило при использовании методов анестезии с включением клонидина.
На основании полученных результатов было высказано предположение, что решающее значение на стабильность адаптивных возможностей организма и, связного с их истощением, психологического напряжения во время стоматологического вмешательства имеет комбинированное антагонистическое и синергическое действие при одновременном применении клонидина и адреналина. При этом опасность быстрого подъема артериального давления за счет усиления периферического спазма сосудов в тканях зуба не была подтверждена по результатам изучения показателей гемодинамики, однако замедление высвобождения адреналина в системный кровоток приводило к уменьшению попеременной стимуляции симпатической и парасимпатической систем и, таким образом по-видимому, не вызывало срыва адаптивных возможностей организма. Этому способствовало и центральное а2-адреномиметическое действие клонидина, усиливавшее парасимпатикотонию.
Эффективность изучаемых методов обезболивания была проанализирована в сравнении с данными О.В. Гуленко (2006), которая оценивала следующие схемы интралигаментарной анестезии: лидокаин (2%) + адреналин (1:100 000); лидокаин (2%) + адреналин (1 :100 000) + клонидин (1:200 000); лидокаин (2%) + клонидин (1:200 000).
В обоих исследованиях различия по времени начала обезболивания во всех группах отсутствовали.
Однако дальнейшее течение обезболивания имело ряд существенных различий между группами, как в настоящем исследовании, так и в исследовании О.В. Гуленко.
В группе 3 настоящего исследования, где применяли местное обезболивание артикаином (4%) в сочетании с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000), НПА наступало быстрее, так же как и ППА значительно превышало таковое по сравнению с другими группами. Последний показатель в группе 3 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000) + клонидин (1 :100 000) был в 3,98 раз выше, чем в группе 2 (артикаин (4%) + клонидин (1 :100 000), в 1,48 раз - чем в группе 1 (артикаин (4%) + адреналин (1 : 200 000), и в 2,3 раза, чем в группе 4 (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000).