Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология и распространенность ранней потери временных зубов у детей 11
1.2. Морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, возникающие у детей вследствие ранней потери временных зубов 19
1.3. Методы протезирования зубных рядов у детей с ранней потерей верхних временных резцов 25
1.1 Резюме 33
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Дизайн исследования и характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Изучение структуры нарушений зубочелюстной системы и сроков прорезывания постоянных резцов у детей 39
2.3 Цефалометрическое исследование боковых телеренгенограмм головы 43
2.4 Индексная оценка сложности и результатов ортодонтического лечения (индекс ICON) 44
2.5 Оценка уровня адаптации к съемным ортодонтическим конструкциям по методике АРСОК 46
2.6 Оценка уровня качества жизни 47
2.7 Методы статистической обработки полученных результатов 49
Глава 3. Развитие зубочелюстной системы у детей после ранней потери временных резцов 50
3.1 Этиология, распространенность, структура ранней потери верхних временных резцов у детей 1-5 лет 50
3.2. Нарушение формирования зубочелюстной системы у детей после ранней потери (1-5 лет) верхних временных резцов 57
3.3 Цефалометрический анализ развития лицевого скелета у детей 6-9 лет 66
3.4 Нарушение сроков прорезывания постоянных зубов у детей после ранней потери верхних временных резцов 70
Глава 4. Влияние протезирования зубных рядов на развитие зубочелюстной системы у детей 6-9 лет после ранней потери верхних временных резцов 81
4.1 Выбор конструкций для протезирования детей 3 – 5 лет после потери верхних временных резцов. Оценка уровня адаптации к ортодонтическому устройству 81
4.2 Состояние окклюзии зубных рядов у детей 6-9 лет после протезирования зубных рядов 88
4.2 Цефалометрический анализ развития лицевого скелета у детей 6-9 лет 95
4.3 Влияние протезирования на прорезывание постоянных зубов у детей после ранней потери верхних временных резцов 100
4.5 Индексная оценка сложности ортодонтического лечения и результатов профилактического протезирования у детей 6-9 лет 106
4.6 Влияние протезирования зубных рядов после ранней потери верхних временных резцов на качество жизни детей 109
Глава 5.Обсуждение результатов исследования 112
Выводы 118
Литература 120
- Морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, возникающие у детей вследствие ранней потери временных зубов
- Этиология, распространенность, структура ранней потери верхних временных резцов у детей 1-5 лет
- Выбор конструкций для протезирования детей 3 – 5 лет после потери верхних временных резцов. Оценка уровня адаптации к ортодонтическому устройству
- Влияние протезирования зубных рядов после ранней потери верхних временных резцов на качество жизни детей
Введение к работе
Актуальность исследования
Ведущее место в структуре стоматологических заболеваний у детей занимает кариес зубов и его осложнения, которые являются основной причиной потери временных зубов. По данным исследований распространенность раннего кариеса неуклонно растет с возрастом: от 20% на 1-м году жизни до 75% — на 3-м. В возрасте 1—2 лет встречаются дети с удаленными зубами [Леонтьев В.К., 2010; Кузьмина Э.М., 2016; Ожгихина Н.В., 2017; Кисельникова Л.П., 2017]. За последние десятилетия отмечается рост кариеса верхних резцов у детей в возрасте от 1 до 3 лет, увеличивается число детей с дефектом зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти [Ипполитов Ю.А., 2013; Маслак Е.Е., 2017; Colak H.,2013; Bahreman A.,2013].
Временные зубы играют большую роль в развитии ЗЧС, влияют на прорезывание и правильное размещение постоянных зубов. После удаления зубов нарушаются функции жевания, речи, глотания [Гаязов А.Р., 2007; Бакерникова Т.М., 2008; Козлов Д.С., 2009]. Вследствие раннего удаления временных зубов происходят негативные изменения в ЗЧС: деформации зубных рядов; изменение положения зачатков постоянных зубов; нарушения окклюзии. Нарушения ЗЧС развиваются за короткое время в связи с интенсивным ростом ребенка и не поддаются саморегуляции. [Васильев В.В., Шкавро Т.К., 2011]. В современной литературе отмечают высокое значение целостности зубных рядов, акцентируя внимание на сохранение боковых зубов. Однако исследования о нарушениях ЗЧС после потери временных зубов касаются детей дошкольного возраста, которым были удалены молочные моляры. Исследований о развитии ЗЧС после потери верхних временных резцов в раннем (1-5 лет) возрасте крайне мало. Не изучено влияние раннего удаления верхних временных резцов в раннем возрасте на прорезывание постоянных зубов и развитие ЗЧС в отдаленные сроки после потери зубов.
Отмечается, что протезирование предупреждает вторичные деформации зубных рядов, способствует устранению заместительных вредных привычек [Фанакин В.А., 2008; Слабковская А.Б., 2016; Морозова Н.В., 2017]. Большинство исследований этой темы касаются изучения ЗЧС при потере временных моляров, когда дефекты зубных рядов замещаются съемными пластиночными протезами. Для протезирования дефекта в переднем отделе применяются конструкции аналогичные замещению боковых отделов зубных рядов. Однако, клинический опыт показывает, что при дефектах верхнего зубного ряда в переднем отделе, особенно для детей раннего возраста, они обладают рядом недостатков, которые ограничивают их применение.
Таким образом, в связи с высокой потребностью в протезировании детей после ранней потери верхних временных резцов, сложностью лечения, трудностью освоения протезов детьми необходима разработка ортодонтического устройства, которое отвечало бы физиологическим особенностям детей раннего возраста, не оказывало отрицательного воздействия на ткани полости рта и способствовало правильному формированию функций ЗЧС. Отмеченные проблемы послужили основанием для данного исследования.
Цель исследования
Разработать и обосновать применение ортодонтического устройства для профилактики нарушений развития челюстно-лицевой области у детей после ранней потери верхних временных резцов.
Задачи исследования
-
Выявить частоту ранней потери верхних временных резцов среди детей 1-5 лет с множественным кариесом зубов.
-
Исследовать влияние удаления верхних временных резцов в раннем возрасте (1-5 лет) на сроки прорезывания постоянных зубов у детей.
-
Доказать отрицательное действие ранней потери верхних временных резцов (1-5 лет) на развитие зубочелюстной системы у детей 6-9 лет.
-
Оценить клиническую эффективность применения разработанного ортодонтического устройства для профилактики зубочелюстных аномалий у детей раннего возраста с отсутствием верхних временных резцов.
-
Показать положительное влияние авторского ортодонтического устройства на социологические показатели стоматологического здоровья детей.
Научная новизна
-
Впервые установлено негативное влияние ранней потери верхних временных резцов у детей 1-5 лет на развитие нарушений челюстно-лицевой области в отдаленные сроки формирования зубочелюстной системы.
-
Разработан новый способ профилактики нарушений зубочелюстной системы на основе применения авторского ортодонтического устройства для детей 3 -5 лет с отсутствием верхних временных резцов (патент РФ на полезную модель №174594 от 23 октября 2017г «Ортодонтическое устройство»).
-
Обосновано применение нового ортодонтического устройства для протезирования дефекта переднего отдела верхнего зубного ряда у детей 3 – 5 лет: устройство обладает более высокими показателями адаптации детей к ортодонтическим аппаратам по сравнению с традиционными.
-
Доказана высокая клиническая эффективность профилактики нарушений челюстно-лицевой области с помощью протезирования дефекта переднего отдела верхнего зубного ряда у детей 3 – 5 лет.
Теоретическая и практическая значимость работы: Проанализированы особенности развития ЧЛО у пациентов 6-9 лет после ранней потери верхних временных резцов. Проведенный анализ позволил обосновать необходимость раннего протезирования дефекта верхнего зубного ряда у детей 3-5 лет после ранней потери верхних временных резцов.
Результаты исследований доказали эффективность разработанного
ортодонтического устройства после раннего удаления верхних временных резцов,
которое позволяет создать условия для восстановления функций и гармоничного
развития ЗЧС у детей. Предложенное ортодонтическое устройство непосредственно
относится к практической стоматологии и имеет преимущества перед
традиционными способами восстановления зубных рядов детей: обеспечивает высокую адаптацию к устройству, улучшает качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем.
Предложенные на основе результатов исследования и опыта применения ортодонтического устройства методические рекомендации для работы врачей ортодонтов способствуют повышению качества профилактической помощи детям.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ранняя потеря верхних временных резцов без своевременного протезирования верхнего зубного ряда нарушает формирование зубочелюстной системы у детей.
-
Своевременное протезирование после ранней потери верхних временных резцов способствует гармоничному развитию зубочелюстной системы.
-
Применение ортодонтического устройства собственной разработки для протезирования дефекта зубного ряда верхней челюсти повышает эффективность комплексного лечения детей дошкольного возраста после ранней потери верхних временных резцов.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс
кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО УГМУ
Минздрава России для студентов, ординаторов, слушателей ФУВ; в учебный
процесс стоматологических факультетов ФГБОУ ВО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Кемеровский
государственный медицинский университет» Минздрава России; в практику работы
отделения стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России,
АНО «Объединение «Стоматология» филиал №4, МАУ «Стоматологическая
поликлиника №12», «Мегадента Клиник», «Приор-М» (г. Екатеринбург);
стоматологическая клиника «Орто-Бьюти» г. Челябинск.
Полученные результаты исследования представлены в методических
рекомендациях (2018 г.).
Апробация материалов диссертации
Апробация материалов диссертационного исследования проведена на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава РФ (06.10.2017 года), проблемной комиссии по стоматологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава РФ (19.12.2017 года).
Результаты диссертационного исследования представлены на научных собраниях: Всероссийские научно-практические конференции молодых учёных и студентов с международным участием (г. Екатеринбург, 2014, 2015, 2016, 2017 гг.); Международные конгрессы «Стоматология Большого Урала» с Всероссийскими рабочими совещаниями по проблемам фундаментальной стоматологии и научными школами для молодежи (г. Екатеринбург, 2015, 2016, 2017 гг.); VI Российско-европейский конгресс по детской стоматологии (г. Москва, 2017г.); VIII Всероссийский съезд ортодонтов России (г. Сочи, 2017г.).
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 5 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов исследования. Получен патент РФ на полезную модель №174594 от 23 октября 2017г «Ортодонтическое устройство».
Структура и объем диссертации
Морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, возникающие у детей вследствие ранней потери временных зубов
Ранняя потеря зубов может служить причиной различных проблем для формирования прикуса. Для гармоничного роста и развития ребенка важное значение имеет физиологическое прорезывание зубов в определенные сроки и в установленной последовательности. В проанализированной литературе, авторы указывают на изменения, происходящие после ранней потери временных зубов. Все исследователи отмечают высокое значение целостности зубного ряда и влияние на гармоничный рост челюстей, формирование стабильного вертикального перекрытия, своевременного прорезывания, благоприятного установления постоянных зубов в альвеолярной дуге [24, 33, 34]. Клинические проявления ранней потери зубов многообразны. Временные зубы играют большую роль в формировании ЗЧС, их разрушение и преждевременная утрата приводит к необратимым изменениям ЗЧС [5, 64, 77, 80, 86, 93, 106, 137, 191].
Преждевременная потеря временных зубов, приводит к перестройке костной ткани и атрофии альвеолярного отростка [12, 31, 72].
В 2007 году А.Р. Гаязов провел эпидемиологическое исследование, которое включало обследование 3625 детей г. Казани в возрасте от 3 до 16 лет. По данным исследования каждый ребенок в возрасте 3-6 лет имел дефекты зубных рядов в результате преждевременного удаления временных зубов по поводу осложненного кариеса. Автор указывает, что основная причина в возникновении ЗЧА и нарушения формирования ЗЧС – это раннее удаление временных зубов [33].
По данным Миняевой В.А. (2003): «при преждевременной потере временных зубов прорезывание постоянных задерживается или наблюдается ретенция в связи с образованием плотного слоя костной ткани над зачатками постоянных зубов». Автор на основании гистологического исследования слизистой оболочки альвеолярного отростка в области преждевременно утраченных временных зубов определила увеличение количества коллагеновых волокон в подслизистом слое десны [77].
По данным ряда авторов, при преждевременном удалении временных зубов наблюдается замедление роста альвеолярного отростка в вертикальной и сагиттальной плоскостях, в связи с отсутствием влияния со стороны зачатков постоянных резцов и снижением окклюзионно – жевательной нагрузки на передний участок верхней челюсти. Поступление меньшего количества механических импульсов раздражения на беззубый участок альвеолярного отростка ведет к ослаблению деятельности рефлекторных дуг, идущих от нервных окончаний периодонта удаленных зубов [48, 96, 113]. В результате этих изменений происходит недоразвитие альвеолярного отростка, возникает дефицит физиологического раздражения, при отсутствии которого нарушается процесс физиологического прорезывания зачатков постоянных зубов [14, 35]. Главным фактором, являющимся причиной возникновения ретенции авторы считают раннее удаление временных зубов и отсутствие последующего протезирования возникшего дефекта зубного ряда [7,10]. По мнению О.В. Луцевича 20% зубочелюстных деформаций у детей 4-15 лет обусловлены нарушением жевательной функцией, связанной с вторичной гиподентией. По данным исследователя, при целостности зубных рядов частота деформаций ЧЛО снижается на 30-60%. Автор приходит к заключению, что наибольшее отрицательное действие на формирование окклюзии оказывает удаление временных зубов в возрасте 3-5 лет, а их потеря в 7-8 лет не влияет на образование физиологического прикуса [5]. Обобщая результаты обзора литературы по данной проблеме у детей в возрасте от 3 до 6 лет, установлена высокая степень распространенности приобретенных ЗЧА. С.В. Дмитриенко определил нуждаемость детей в протезировании: для 3-х летних детей она составила 11,6±2,02%, у 4-х летних нуждаемость в замещении дефектов зубных рядов увеличилась в три раза [45].
Среди общей стоматологической патологии ЗЧА у детей занимают одно из ведущих мест и встречаются у 32% детей дошкольного возраста в нашей стране [115].
Для диагностики ЗЧА многие авторы использовали дополнительный метод исследования – анализ цефалометрии. Существует множество методик анализа ТРГ различных авторов: A. Bjork; A. Hasund; G. Steiner; A. Jacobson и др. [16, 17, 84, 91, 94]. Обращает внимание на себя факт, что многие исследования зарубежных и отечественных авторов относятся к возрастной категории более 18 лет. Исследований ТРГ в боковой проекции черепа у детей недостаточно, нет данных о нормальных параметрах ТРГ у детей 6-9 лет [9, 29]. В связи с этим, актуальным является изучение нарушений ЗЧС у детей, после ранней потери зубов (взаиморасположение челюстей относительно друг друга, расположение челюстных костей в пространстве черепа, осевой наклон резцов) с помощью цефалометрии. В литературе нет данных о развитии лицевого скелета после раннего удаления верхних временных резцов в отдаленные сроки наблюдения. Основной причиной повышения распространенности ЗЧА среди детей является преждевременная потеря зубов в периоде временного прикуса [104, 112, 118]. Известно, что в связи с наличием в полости рта разрушенных временных резцов и ранним их удалением наиболее вероятно развитие аномалий прикуса и зубных рядов. Снижение показателей санации зубов временного прикуса приводит к ухудшению развития ЗЧС и к формированию выраженных ЗЧА [53, 120]. По данным исследователей определена прямая взаимосвязь между высоким показателем кариозной активности (индекс КПУ+кп) и наличием аномалий окклюзии. Сохранение временных зубов обусловливает процесс повышения высоты прикуса; гармоничное формирование зубных рядов, обеспечивает благоприятный рост челюстей; правильное положение в альвеолярном отростке и своевременное прорезывание постоянных зубов [70, 188]. Главенствующее значение для формирования ЗЧА имеют следующие факторы: ранний возраст ребенка в момент преждевременного удаления временных резцов, число отсутствующих резцов, интенсивность кариозного процесса, отсутствие своевременного профилактического протезирования. Ранняя потеря временных резцов происходит у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет, то есть за долго до физиологического прорезывания постоянных резцов и существенно раньше окончательного формирования ЗЧС [170, 182].
В настоящее время возросло количество детей дошкольного возраста, имеющих дефекты зубных рядов по причине раннего удаления временных зубов [137]. Этому же мнению придерживаются Ю.М. Малыгин и М.А. Данилова, которые указывают основополагающей причиной повышения распространенности ЗЧА - увеличение числа преждевременного удаления временных зубов. Нуждаемость в детском протезировании в возрасте до 6 лет составила до 45,4% [40].
По данным отечественных авторов, основные ЗЧА формируются из-за раннего удаления временных зубов детей 3-5 лет. Сформированные деформации значительно отличаются от нарушений наблюдающихся у взрослых, в большей степени связаны с нарушением гармоничного скелетного роста у детей [4, 25, 37]. По данным литературы ранняя потеря временных зубов у детей без своевременного замещения дефекта приводит к различным морфофункциональным и эстетическим изменениям ЗЧС:
- изменение положения отдельных зубов: мезиализация временных зубов в сторону дефекта, суперпозиция зубов антагонистов;
- укорочение зубных рядов. Исследователи Dincer M. et all. (1996), Brill W.A. (2002) доказали, что происходит уменьшение длины зубного ряда даже при потере одного временного зуба. Ситуация усугубляется в случае если увеличивается количество удаленных временных зубов, отсутствуют тремы на этапе временного прикуса, скученное положение зачатков постоянных зубов по данным ОПТГ [132];
- формирование аномалий прикуса в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях;
- формирование толстого и плотного слоя костной ткани над глубоко залегающими зачатками постоянных зубов, как следствие затрудненное и несвоевременное прорезывание постоянных.
Этиология, распространенность, структура ранней потери верхних временных резцов у детей 1-5 лет
Проведено ретроспективное когортное исследование: анализ историй болезни 233 пациентов 1-5 лет, проходивших санацию полости рта под общим обезболиванием на базе отделения ЧЛХ ДМБ № 9.
У 233 пациентов (ОГ-1), по гендерному признаку различий не выявлено: девочек было 118 (50,6%), мальчиков- 115 (49,4%). В таблице 8 представлено распределение детей по возрасту и полу (Таблица 9).
Среди 233 пациентов 1-5 лет (ОГ-1) осложненный кариес временных резцов наблюдался у 124 детей (53,2%), из них 52 пациентам (22,32%) проведено удаление верхних временных резцов. В этом возрасте происходит формирование временного прикуса, и появление дефектов зубных рядов негативно сказываются на развитии ЗЧС.
Основным этиологическим фактором, способствующим ранней потере верхних временных резцов, было осложнение кариеса в 96% случаев. В 4% случаев ранняя потеря наблюдалась вследствие травмы верхних временных резцов. При анализе анамнеза выявлены кариесогенные факторы, такие как эндогенные и экзогенные (рис.1). В 5,15% случаев отмечались антенатальные эндогенные факторы: токсикоз первой половины беременности, острые инфекционные и хронические заболевания матери, стресс, прием лекарственных препаратов (антибиотики) во время беременности. Среди постнатальных наблюдались эндогенные (11,5%) и экзогенные факторы (83,7%). Данные анамнеза представлены на Рисунке 2.
Эндогенные постнатальные факторы: недоношенность ребенка в 7,7% случаев, патология родов- 15,4%, искусственное вскармливание – 76,9%. Среди экзогенных кариесогенных факторов наблюдались такие как, избыточное поступление углеводов (сладкие напитки), ночное вскармливание, неудовлетворительная гигиена полости рта (отсутствие проведения индивидуальной гигиены полости рта), заболевания ЛОР органов (нарушение носового дыхания). Частота постнатальных факторов представлена на Рисунке 3.
Анализ историй болезни детей, поступивших на санацию полости рта под общим обезболиванием в ЧЛХ ДМБ № 9, показал, что кариозный процесс у детей раннего возраста имеет свои особенности. Кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности верхних резцов в пришеечной области, очаги поражения могут быть грязно-белого цвета с нечеткими границами или пигментируются в коричнево-желтый цвет, могут достигать апроксимальных поверхностей и режущего края резцов. Распространение кариозного процесса по всему периметру зуба приводит к циркулярному поражению по шейке зуба, к патологическому отлому коронки зуба. В процесс быстро вовлекается пульпа и периодонт. Зачастую ребенок попадает на прием к стоматологу, когда коронки временных резцов значительно разрушены, выражена клиническая картина обострения хронического периодонтита. По данным нашего исследования 1/3 зубов у детей были с осложненным кариесом (Рисунок 5). Выявлено что осложненный кариес (в 53% случаев) встречался именно в верхних временных резцах.
Верхние временные резцы прорезываются на первом году жизни ребенка, на которые начинают воздействовать кариесогенные факторы. В связи с малым возрастом, ребенок не может сформулировать и предъявить жалобы. Также ситуация осложняется еще тем, что у детей раннего возраста незрелая ЦНС и несформированные нервные окончания в пульпе временных резцов, поэтому дети не могут согласовать болевые ощущения.
Анализ жалоб у 52 пациентов с ранней потерей верхних временных резцов показал, что поводом, для обращения к врачу стоматологу у детей 1-5 лет было: возникновение самопроизвольной зубной боли, возникновение боли при приеме пищи, отказ ребенка от приема пищи, нарушение эстетики зубов (88,7%). 11,3% пациентов и их родители жалоб не предъявляли, обратились в ЧЛХ ДМБ № 9 по направлению врачей детских стоматологов.
В связи с увеличением интенсивности, быстрым осложнением кариозного процесса среди детей раннего возраста (1–5 лет) возрастает число с удаленными верхними временными резцами. Из числа 233 детей у 52 при санации полости рта под общим обезболиванием были удалены от 2х до 4х верхних временных резцов.
На диаграмме (Рисунок 7) представлено распределение по возрасту детей, которым проведено удаление верхних временных резцов (n- 52). Как следует из диаграммы, в 45,3% случаев проведено удаление верхних временных резцов в очень раннем возрасте (до 2 лет), когда еще не произошло формирование временного прикуса.
Выбор конструкций для протезирования детей 3 – 5 лет после потери верхних временных резцов. Оценка уровня адаптации к ортодонтическому устройству
Проведено лечебно-профилактическое протезирование после ранней потери верхних временных резцов 40 детям в возрасте 3-5 лет.
В 20 случаях применялся традиционный частичный съемный протез из акриловой пластмассы, с кламмерной фиксацией, в 20 случаях ортодонтическое устройство собственной разработки.
Традиционный протез из акриловой пластмассы изготавливали методом горячей полимеризации с большим базисом, занимающим всю небную поверхность ВЧ для анатомической ретенции, достаточной толщины для усиления прочности из пластмассы «Редонт». Для механической фиксации аппарата использовали кламмера Адамса на вторые временные моляры и круглые кламмера на временные клыки. Искусственные пластмассовые зубы из стандартных гарнитуров для временного прикуса устанавливались на приточке или искусственной десне. По мере прорезывания постоянных резцов проводилась коррекция пластмассы аппарата в этой области. Профилактические протезы заменяются на аналогичной конструкции аппараты в среднем 1 раз в год (Рисунок 34).
Наш опыт применения традиционных протезов позволил сформулировать недостатки их применения для детей 3 -5 лет. Существенным недостатком этой конструкции является толщина и величина базис, которая существенно изолирует язык от нёба, способствует его низкому расположению в покое и во время функции, исключает функциональное стимулирование развития верхней челюсти. Правильная артикуляция языка, его контакт со структурами нёба при выполнении функций в возрасте 3-5 лет имеет значение не только для формировния ЗЧС, но и для психолого – речевого развития. К недостаткам относятся также жесткость конструкции (протез из акриловой пластмассы может сдерживать рост челюсти) и недостаточно эффективная кламмерная фиксация в связи с особенностями анатомического строения временных зубов.
В течение наблюдения за 20 детьми, использовавшими традиционные протезы было проведено: 8 починок (в связи с переломами базиса или кламмеров), изготовления 3-х новых аппаратов (в связи с утерей), 4 случая (20%) временной отмены протеза (в связи с воспалительной реакцией слизистой оболочки в границах аппарата). Преимуществами традиционных протезов из акриловой пластмассы были восстановление функции жевания, нормализация эстетики. Двое детей, которые не вошли в группу, отказались от такого протеза, так как не смогли адаптироваться.
В связи с ростом распространенности раннего удаления верхних временных резцов у детей 1-5 лет, учетом недостатков традиционной конструкции для детей 3-5 лет целесообразным оказался поиск новых конструктивных решений, которые могут предупредить развитие зубочелюстных аномалий, но максимально снизят недостатки протезировании съемными протезами из акриловой пластмассы. Этому способствует появление новых материалов и технологий изготовления. Следует заметить, что конструкция и материалы традиционного протеза применяются более 70 лет.
Нами разработано ортодонтическое устройство для замещения дефекта верхнего зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти у детей 3 – 5 лет. Устройство представляет собой полуэластичный базис, покрывающий зубы и альвеолярные отростки. Искусственные зубы 5.2, 5.1, 6.1, 6.2 перекрывают нижние резцы на 1-2 мм. Конструкция ортодонтического устройства надежно фиксируется в результате анатомической ретенции, легко осваивается детьми младшего возраста. Базис выполнен двухслойным: внутренний слой сверхэлстичный из термоплпстичного полиуретана; наружный – упругий, из полиэтилентерефтолата гликоля. Сверхэластичный слой базиса выбран с учетом необходимости улучшения адгезии базиса к слизистой оболочке и распределения жевательного давления на ткани. Указанные материалы сертифицированы, используются широко в ортодонтической практике для изготовления капповых аппаратов, зарекомендовали себя отсутствием аллергических реакций, неприятных вкусовых ощущений и запаха, полной безвредностью для тканей полости рта, легко дезинфицируются.
Достоинством материала для наружного слоя является возможность индивидуального выбора толщины исходной заготовки. Эластичность предлагаемого ортодонтического устройства не сдерживает рост альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти. Как результат конструктивные особенности предлагаемого устройства позволяют эффективно сохранять место в зубном ряду верхней челюсти, нормализовать функции (жевания, глотания, речи), нормализовать эстетику, что в целом создает условия физиологического развития зубочелюстной системы. Для профилактики возможных осложнений ортодонтическое устройство рекомендуется использовать 6 -8 часов в сутки, соблюдать правила гигиены полости рта и ухода за протезом, использовать устройство как каппу для реминерализирующей терапии в соответствии с индивидуальными назначениями (см. практические рекомендации).
На Рисунке 35 представлено предлагаемое ортодонтическое устройство для протезирования верхней челюсти детей дошкольного возраста.
Изготовление устройства состоит из ряда клинических и лабораторных этапов: 1-й клинический этап – снятие оттисков альгинатным слепочным материалом с верхней и нижней челюсти, регистрация высоты прикуса; лабораторный этап - изготовление контрольных и рабочих моделей из упрочненного гипса; биометрический анализ диагностических моделей с нанесением разметки границ устройства, изготовления базиса методом термовакуумной штамповки, гипсование моделей в артикуляторе, установка и фиксация искусственных зубов; 2-й клинический этап – припасовка устройства в ротовой полости (Рисунок 36).
В исследовании адаптации детей 3 – 5 лет к съемным протезам приняли участие родители 40 детей. Из них 20 детей пользовались традиционными пластиночными протезами, 20 детей – конструкцией предложенного нами ортодонтического устройства. Для проведения анкетирования получено информированное согласие родителей. Средние данные представлены в Таблице 15.
Анализ биологических факторов показал, что при использовании традиционной конструкции протеза такие утверждения, как «Ребенок испытывает болевые ощущения после сдачи аппарата», «Наличие у ребенка непреодолимого желания снять аппарат сразу же после его сдачи», «Ребенок испытывает дискомфорт в полости рта, ощущение чего-то лишнего», «Появление у ребенка сложности при произношении некоторых звуков» отмечены в анкетах в 2 раза чаще, чем у детей с авторским ортодонтическим устройством.
Анализ психологических факторов также показал более негативное отношение детей к протезированию в группе с традиционной конструкцией аппарата. Такие утверждения как: «Ребенок отказывается продолжать лечение», «Ребенок не выполняет назначения врача», «Ребенок не соблюдает режим ношения аппарата» наблюдались в этой группе в 1,6 – 2 раза чаще, чем у детей с авторской конструкцией. По указанным утверждениям различия между группами было статистически значимым, (р 0,5).
Анализ социальных факторов не выявил различий между группами (Таблица 15).
Показатель АРСОК к разработанному нами устройству составил 25,5 баллов, при использовании пластиночного протеза – 33,5 балла.
Влияние протезирования зубных рядов после ранней потери верхних временных резцов на качество жизни детей
Анализ КЖ (OHRQoL) в группе ОГ-2А выявил существенные различия по идентичным показателям у детей с потерей верхних временных резцов, когда детям было 3 – 5 лет и в возрасте 6 – 9 лет, после использования протезов в раннем возрасте. Выявлены достоверные различия КЖ у детей 6 – 9 лет ОГ-2А, получавших протетическую помощь в раннем возрасте с детьми ОГ-2Б, не использовавших профилактические протезы.
По всем оценочным направлениям анкеты: физический дискомфорт и функциональные нарушения (вопросы 1-5), эмоциональное благополучие (вопрос 6), социальное благополучие (вопросы 7-9) и семейное благополучие ребенка (вопросы 10-13) выявлены более высокие значения баллов в ОГ-2А (возраст 3-5 лет), то есть ухудшение КЖ.
Рисунок 56 наглядно показывает какие параметры в большей степени ухудшали КЖ детей. Средний балл оценочного критерия, характеризующего физический дискомфорт и функциональные нарушения, у детей ОГ-2А до протезирования в 3 раза превышал показатели этих детей после протезирования (р=0,03).
Это связано с наличием дискомфорта при приеме пищи и нарушением произношения звуков при отсутствии верхних временных резцов, данные проблемы были наиболее часто отмечены родителями детей с дефектом верхнего зубного ряда. Значительное ухудшение КЖ по разделу «семейное благополучие» у детей ОГ-2А до протезирования связано с необходимостью материальных и временных затрат (p=0,02). Критерии социального благополучия также значительно ухудшали КЖ у детей после ранней потери зубов. Наиболее значимой проблемой по ответам родителей были сложности в общении детей со сверстниками (p=0,05).
Обследование детей ОГ-2А в 6-9 летнем возрасте показало снижение балльной оценки по всем разделам анкеты: физический дискомфорт и функциональные нарушения у ребенка, эмоциональное и социальное благополучие – в 3 раза, семейное благополучие – в 2 раза, что свидетельствует об улучшении КЖ обследованных детей, которые получили протетическую помощь в возрасте 3-5 лет.
Анализ показателей КЖ, обусловленного стоматологическим здоровьем, у детей после ранней потери верхних временных резцов, не получивших протетическую помощь (ОГ-2Б), демонстрирует высокие значения баллов по всем разделам анкеты, по сравнению с детьми, использовавших профилактические протезы, что говорит о более низком КЖ. Наиболее значимыми являлись различия разделов анкеты эмоционального и семейного благополучия (p=0,04). Показатели КЖ в ОГ-2Б были лучше, чем у детей 3-5 лет до протезирования. Это связано с прорезыванием зубов, формированием функции жевания, вследствие этого – снижением физического дискомфорта. Улучшается эмоциональное и социальное благополучие, что связано с формированием речи и возможностью улыбаться. Однако остается выраженное влияние состояния ЗЧС на семейное благополучие, что связано с необходимостью сложного ортодонтического лечения и потенциальных материальных, психоэмоциональных и временных затрат семьи.
Таким образом, своевременное протезирование детей после ранней потери верхних временных резцов улучшает КЖ, обусловленное стоматологическим здоровьем, а его отсутствие существенно снижает его.