Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Факторы риска развития воспалительных заболеваний пародонта 11
1.2 Проблемы профилактики стоматологических заболеваний у студенческой молодежи 16
1.3 Роль личностных особенностей студентов в профилактике заболеваний пародонта 19
1.4 Влияние минерального состава ротовой жидкости на стоматологическое и соматическое здоровье 21
1.5 Заключение 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Дизайн исследования 28
2.2 Социологический метод исследования пациентов 30
2.3 Оценка психологического статуса студентов 30
2.4 Клинические методы обследования студентов медицинского вуза 33
2.5 Инструментальные методы исследования 38
2.6 Лабораторный метод исследования 39
2.7 Методы профилактики, применяемые для студентов 42
2.8 Статистические методы исследования 44
Глава 3. Результаты комплексного первичного обследования студентов медицинского вуза 46
3.1 Общие факторы риска заболеваний пародонта 46
3.1.1 Оценка режима и рациона питания студентов 46
3.1.2 Девиантное поведение студентов 48
3.2 Уровень мотивации и знаний о профилактике заболеваний пародонта 50
3.3 Психологический уровень требований личности к себе 55
3.3.1 Корреляционный анализ показателей перфекционизма и результатов социологического опроса 55
3.3.2 Выявление различий по уровню показателей перфекционизма 60
3.4 Клиническая характеристика состояния полости рта у обследованных студентов 68
3.5 Анализ соматического здоровья студентов медицинского вуза 71
3.6 Результаты определения макро и микроэлементов в ротовой жидкости 75
Глава 4. Разработка и оценка эффективности программы комплексной профилактики заболеваний пародонта 81
4.1 Разработка программы комплексной профилактики заболеваний пародонта 81
4.2 Анализ эффективности профилактических мероприятий 86
4.2.1 Динамикаизменения гигиенического ухода за полостью рта 86
4.2.2 Изменения состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом 88
4.3 Влияние уровня перфекционизма на стремление соблюдать профилактическую программу 90
Заключение 94
Выводы 102
Список сокращений 105
Список литературы 106
Приложение 1 131
Приложение 2 133
- Влияние минерального состава ротовой жидкости на стоматологическое и соматическое здоровье
- Уровень мотивации и знаний о профилактике заболеваний пародонта
- Результаты определения макро и микроэлементов в ротовой жидкости
- Влияние уровня перфекционизма на стремление соблюдать профилактическую программу
Влияние минерального состава ротовой жидкости на стоматологическое и соматическое здоровье
В пародонтологии традиционные клинические критерии часто недостаточны для определения активного заболевания, для оценки ответа на терапию или для измерения степени восприимчивости к прогрессированию заболевания. Слюна является легко доступной неинвазивной диагностической средой для быстрого определения различных заболеваний [167].
Тем не менее исследование макро- и микроэлементов в биологических жидкостях вызывает много проблем. Прежде всего этот тип материала характеризуется сложной матрицей, что может привести к многочисленным помехам во время анализа. Более того, многие элементы присутствуют в биологических материалах в таких низких концентрациях, что для их количественной оценки требуются высокочувствительные аналитические методы исследования [125].
Элементарный анализ биологических образцов в основном включает спектроскопические методы, среди которых наиболее часто используется спектроскопия с оптической эмиссией с индуктивно связанной плазмой (ИСП-ОЭС). Данный метод позволяет проводить одновременное определение многочисленных элементов, а также имеет хорошие метрологические параметры, такие как низкие пределы обнаружения [105, 125].
Одним из важным питательным веществом, необходимым для широкого круга биологических видов деятельности является цинк. На сегодняшний день было идентифицировано более 300 цинксодержащих ферментов. Таким образом, цинк не только действует как антиоксидант, но также обладает противовоспалительным эффектом [152] (рисунок 1).
Ионы цинка регулируют функцию Т- и В-лимфоцитов, что делает его жизненно важным для поддержания нормальной иммунной функции и резистентности к инфекции [200, 239].
Цинк необходим для успешного роста многих внутренних органов, стабилизации клеточных мембран и моделирования связанных ферментов [15, 133]. Дефицит цинка вызывает нарушения экспрессии генов, синтеза белка, иммунитета, роста скелета, изменения восприятия вкуса и аппетита [101, 238].
Некоторые авторы связывают изменения концентраций микроэлементов в ротовой жидкости с заболеваниями пародонта и кариесом зубов [4, 7, 72, 90, 96, 133, 142, 201]. Была выявлена корреляция некоторых параметров окислительного стресса при болезни Бехчета и доказано, что уровни цинка обратно коррелированы с показателями клинических проявлений заболеваний пародонта. Это продемонстрировало важность влияния цинка как антиоксиданта в клетках, индуцированных воспалением [147, 179]. Ряд авторов обнаружил, что у взрослых людей с высокой распространенностью заболеваний пародонта наблюдались повышенные концентрации таких элементов, как Fe, Sc, Mn, Cr, Co, Cu, Se, Ag и Hg с пониженной концентрацией цинка. Однако после нехирургического лечения заболеваний пародонта отмечали увеличение показателей содержания цинка и магния и уменьшение содержания меди [27, 49, 91].
В нескольких исследованиях также были оценены возможные влияния цинка и меди на состояние тканей пародонта. Авторами отмечается, что дефицит цинка и меди обычно имеет плейотропный эффект, поскольку они являются компонентами множества ферментов [157, 161].
Дефицит цинка и меди также влияет на иммунную систему и соединительные ткани, в состав которых они входят. Изменения в этих системах могут приводить, в свою очередь, к патологии в тканях пародонта [116, 157, 161, 162, 234].
Ионизированный кальций также наиболее интенсивно изучается как потенциальный маркер заболеваний пародонта в слюне. Sewon и др. (1998) сообщили о более высокой концентрации свободного кальция в стимулированной слюне у пациентов с пародонтитом [96].
Экспериментальные исследования показали, что имеется корреляция между содержанием кальция в слюне и заболеванием пародонта у группы собак, классифицированных по тяжести заболевания, от здоровых до имеющих тяжелую степень пародонтита. Автор проводил исследование на содержание неорганического кальция в слюне и отмечает, что именно он является самой модифицируемой фракцией с помощью диеты в нормальных условиях [106, 114, 173].
Тем не менее важность концентрации кальция в слюне в отношении прогрессирования заболеваний пародонта окончательно не определена. Кальций обладает лишь ограниченными возможностями в качестве маркера для заболеваний пародонта.
Экспериментальные исследования, в частности на грызунах, проводились в физиологических условиях повышенной потребности кальция, а именно — во время беременности и лактации, и во всех случаях высокое содержание кальция в продуктах положительно влияло на альвеолярную кость [106, 114, 172].
Отмечается, что существует значительная связь между состоянием тканей пародонта и уровнем магния. Магний является одним из самых распространенных катионов, присутствующих в живых клетках. На клеточном уровне он может действовать как важный регулятор функций клеток. Его концентрация в сыворотке чрезвычайно стабильна у здоровых людей.
Дисбаланс в метаболизме магния является общим и связан с различными патологическими состояниями [234]. Клинические исследования показали, что добавление в пищу Mg может предотвращать или замедлять развитие пародонтита [160].
Взаимодействие между различными стадиями патогенеза пародонтита может объяснить взаимосвязь между пародонтальным статусом и отношением Mg / Ca [129].
При воспалении тканей пародонта активация нейтрофилов является важным фактором повреждения тканей. Нейтрофилы, вторгающиеся в пародонтальные ткани, поддерживают воспалительный процесс и участвуют в разрушении ткани, проявляемом потерей прикрепления, а также системными реакциями [176]. Статус магния имеет прочную связь с иммунной системой, действуя как модулятор иммунного ответа [121]. Активация нейтрофилов является ранним эффектом гипомагниемии, а высокие концентрации Mg ингибируют образование свободных радикалов. Таким образом, снижение концентрации Mg связано с усилением воспалительного ответа на бактериальный вызов. Напротив, дефицит кальция оказывает защитное действие на воспалительный процесс [149, 150].
У пациентов с диабетом увеличивается экскреция Mg почками, что приводит к дефициту Mg [127]. Существует сильная корреляционная связь между уменьшением показателя Mg и метаболическим синдромом [144]. Дефицит Mg также связан с низкой массой кости, которая проявляется в ротовой полости как потеря альвеолярной высоты кости и потери зубов, сопровождающаяся стимуляцией провоспалительных цитокинов.
Ежедневное употребление магния снижало скорость потери костной ткани. За счет воздействия на внутриклеточные процессы магний оказывает влияние на состояние тканей пародонта, улучшая пародонтальный статус [160, 176].
Медь является одним из важных микроэлементов и играет важную роль в функциях цитохромоксидазы на конце конъюнкции митохондриальной транспортной цепи электронов. Потеря этой активности может способствовать характерному набуханию и повреждению митохондрий, которые могут наблюдаться при дефиците меди [15]. Повышение уровня меди в крови наблюдается у пациентов с пародонтитом и может вызывать определенные изменения в метаболизме коллагена. Медь необходима для правильного развития соединительной ткани, а повышение уровня меди может отражать изменения в пародонтальном синтезе коллагена [27, 107].
Дефицит Zn, Mg и Cu повышает восприимчивость к инфекции, ухудшает функцию нейтрофилов и макрофагов и вызывает замедление реакции гиперчувствительности и истощение антиоксидантов. Улучшение состояния пародонта при нехирургическом лечении может также поддерживать гомеостаз уровня Zn, Mg и Cu.
Уровень мотивации и знаний о профилактике заболеваний пародонта
Вследствие проведенного анкетирования нами были получены следующие результаты: с необходимостью чистить зубы для поддержания здоровья полости рта согласились 337 (74,9%) респондентов, 113 (25,1%) студентов ответили отрицательно. Знания о правильной методике чистки зубов имелись у 236 (52,5%) студентов, 50 (11,0%) респондентов сообщили, что не интересовались данным вопросом, у 169 (37,5%) отсутствовали такие знания.
Два раза в день зубы чистили 223 (49,6%) опрошенных студентов. Остальные респонденты проводили гигиенические мероприятия с различной степенью регулярности. При сравнении частоты чистки зубов у девушек и юношей, которые чистили зубы один раз в день, преобладали девушки (23,1% девушек против 16,0% юношей). Однако юноши чаще вовсе пропускали ежедневную процедуру, так 21,3% отмечали, частоту чистки зубов менее 1 раза в день. Полностью игнорировали чистку зубов чаще юноши (12,0%), чем девушки (6,9% случаев). Частота чистки зубов в зависимости от пола представлена на рисунке 7.
О низком уровне мотивации и интереса к гигиеническим мероприятиям свидетельствует то, что 40% меняли зубную щетку один раз в два месяца, 198 (44,0%) респондентов — по мере ее износа и 72 (16%) студента меняли щетку редко. Более половины респондентов (265 — 59,0%) использовали электрическую зубную щетку. При выборе средств гигиены мануальную зубную щетку чаще выбирали юноши (66,67%), чем девушки (56,98% случаев).
На рисунке 8 показано, что для очистки апроксимальных поверхностей зубов 83,5% студентов использовали зубную нить, далее по частоте следует деревянная зубочистка — 34,8%, причем девушки использовали их чаще (36,4%), чем юноши (29,2%); на третьем месте среди интердентальных средств представлены зубные ершики — их выбирали 29,4% респондентов. Ирригаторы входили в набор гигиенических средств у четверти студентов. Самым непопулярным средством для очистки межзубного пространства являлась пластиковая зубочистка (14,2%). Фторсодержащие пасты использовали большинство респондентов (77,2%).
По результатам анкетирования 297 (64,7%) студентов сообщили, что постоянно наблюдаются у одного врача-стоматолога, 159 (35,3%) студентов отметили, что посещают разных врачей.
Опрошенные студенты отмечали, что обращаются к стоматологу два раза в год 56,5% девушек и 44,4% юношей. Остальные респонденты посещали стоматолога 1 раз в год или реже. Доля юношей, посещающих стоматологов реже 1 раза в год, составила 20,0%, доля девушек — 13,0% (рисунок 9).
Врача-стоматолога посещали с целью плановой санации 37,5% студентов, с острой болью обращались к стоматологам 10% респондентов, и только 51,7% посещали профилактические осмотры. Целью визита к стоматологу для 56,1% юношей и 52,6% девушек стал плановый осмотр. С целью проведения лечения обращаются 46,6% девушек и в 1,5 раза меньше юношей (28,8%). Так же в 2,1 раза больше доля юношей (15,2%), посещающих стоматолога при возникновении ургентных состояний (в частности, с острой болью), чем девушек (7,3%).
Как показано на рисунке 10, из тех, кто посещает стоматолога каждые полгода, они в равной степени делают это как для лечения, так и с целью профилактического осмотра, меньшая доля (26,1%) студентов — для получения консультаций. Из числа студентов, посещающих стоматолога редко (1 раз в 1,5–2 года), большинство респондентов (80%) обращаются за проведением лечения.
Результаты субъективной оценки полости рта показали, что большинство респондентов оценивали состояние своих зубов как идеальное и очень хорошее (51,5%). Хорошим признавали состояние зубов более половины студентов (32%).
И только 4,5% студентов оценили его как плохое. В результате данного исследования также выявлены гендерные различия (рисунок 11).
Так, юноши оценивали состояние своих зубов в более позитивном ключе. Идеальными и очень хорошими считали свои зубы 57,7% юношей по сравнению с 42,8% девушек. В то же время девушки более критично относились к состоянию тканей пародонта, считая их состояние плохим (3,9%) и удовлетворительным в 10,8% случаев, по сравнению с юношами, среди которых никто не определял у себя патологию, и в 3,7% случаев отмечали удовлетворительное состояние тканей пародонта.
Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне знаний и мотивации у студентов, необходимых для поддержания здоровья тканей пародонта.
Результаты определения макро и микроэлементов в ротовой жидкости
Определение концентрации макро- и микроэлементов проводили после комплексного стоматологического обследования студентов, постановки диагноза и распределения на группы исследования. Полученные концентрации макро и микроэлементов сравнивались с условными нормами.
В группе студентов с диагнозом «хронический катаральный гингивит» выявлено следующие значения макро- и микроэлементов: Уровень кальция в ротовой жидкости варьировалось от минимального 18,7 мг/л до максимального 86,5 мг/л. Среднее значение кальция 36,43 ± 7,0 мг/л (95% ДИ от 36,8 до 51,0 мг/л) при норме от 50 мг/л до 100 мг/л.
Содержание магния варьировалось от минимального 2,85 до максимального 14,5 мг/л. Среднее значение магния составило 7,67 ± 2,69 мг/л (95% ДИ от 6,3 до 11,1 мг/л) при нормативном значении от 13 до 28 мг/л.
Содержание меди варьировалось от минимального 0,03 мг/л до максимального 2,6 мг/л. Среднее значение концентрации меди в ротовой жидкости 0,37 ± 0,12 мг/л (95% ДИ от 0,4 до 0,8 мг/л) при нормальных показателях от 0,02 – 0,12 мг/л.
Концентрация цинка в ротовой жидкости составила от 0,02 мг/л до 2,38 мг/л. В среднем уровень цинка 0,35 ± 0,1 мг/л (95% ДИ от 0,4 до 0,8 мг/л) при нормативных показателях 1,45-1,6 мг/л.
В группе пациентов с клинически здоровыми тканями пародонта определялись следующие изменения:
Уровень кальция в ротовой жидкости варьировалось от минимального 26,7 мг/л до максимального 87,6 мг/л. Среднее значение кальция 52,6 ± 6,69 мг/л (95% ДИ от 44,1 до 64,1 мг/л) при норме от 50 мг/л до 100 мг/л.
Содержание магния варьировалось от минимального 4,5 до максимального 29 мг/л. Среднее значение магния составило 10,1 ± 2,1 мг/л (95% ДИ от 6,6 до 13,7 мг/л) при нормативном значении от 13 до 28 мг/л.
Концентрация цинка в ротовой жидкости составила от 0,001 мг/л до 1,2 мг/л. В среднем уровень цинка 0,71 ± 0,27 мг/л (95% ДИ от 0,5 до 0,9 мг/л) при нормативных показателях 1,45-1,6 мг/л.
Содержание меди варьировалось от минимального 0,12 мг/л до максимального 0,84 мг/л. Среднее значение концентрации меди в ротовой жидкости 0,48 ± 0,2 мг/л (95% ДИ от 0,3 до 0,6 мг/л) при нормальных показателях от 0,02 – 0,12 мг/л. По результатам исследования ротовой жидкости у пациентов двух групп установлено, что концентрация кальция у студентов с хроническим катаральным гингивитом была ниже (36,43 ± 7,0), по сравнению с пациентами с интактным пародонтом (52,57 ± 6,69) и условной нормой. В биообразцах пациентов с катаральным гингивитом наблюдалось пониженное содержание цинка в сравнении с условной нормой (0,35 ± 0,1). Содержание марганца было повышено у пациентов, имеющих здоровые ткани пародонта по сравнению с пациентами с катаральным гингивитом, и условной нормой. Уровень магния в обеих группах находился в пределах принятой нормы. Однако в группе пациентов с ХКГ уровень магния был ниже, чем у здоровых пациентов.
Анализ зависимости между макро- и микроэлементами в группе пациентов со здоровыми тканями пародонта позволил обнаружить, что повышение кальция будет сопровождаться ростом меди (r = 0,64 при р 0,05) и магния (r = 0,76 при р 0,05). У пациентов установлена в среднем отрицательная корреляция между концентрациями марганца и цинка. При высоких концентрациях марганца в ротовой жидкости наблюдаются склонность к низким концентрациям цинка. (r = – 0,68 при р 0,05) (таблица 18).
Выявлена корреляционная связь между низкими показателями индекса КПУ и повышенным содержанием кальция (r = –0,9 при р 0,05), меди (r = –0,61 при р 0,05) и магния (r = –0,66 при р 0,05) у пациентов со здоровыми тканями пародонта.
В результате проведенного анализа было выявлено, что в группе пациентов с ХКГ повышение кальция будет сопровождаться ростом магния (r = 0,38 при р 0,05) и марганца (r = 0,4 при р 0,05) (таблица 19).
Выявлена отрицательная корреляционная связь между интенсивностью кариозного процесса (индекс КПУ) и макроэлементами (таблица 20). Повышение кальция (r = –0,81 при р 0,05), магния (r = –0,41 при р 0,05) и марганца (r = – 0,37 при р 0,05) будет способствовать снижению индекса КПУ. При низких значениях индекса гигиены наблюдается повышенное содержание цинка (r = – 0,76 при р 0,05). Корреляционный анализ выявил наличие положительной связи между высокими значениями индекса PMA и содержанием меди и в ротовой жидкости (r = 0,39 при p 0,05). Высокие показатели индекса РМА будут сопровождаться высоким содержанием кальция (r = 0,81 при р 0,05).
Корреляционные связи между стоматологическими показателями макро- и микроэлементов ротовой жидкости Низкое содержание кальция и магния в ротовой жидкости пациентов с ХКГ является ответной реакцией на воспаление в тканях пародонта. В то же время, высокое содержание меди обычно характерное для пациентов с пародонтитом, наблюдалось как у пациентов с ХКГ, так и пациентов с клинически здоровыми тканями пародонта. В обеих группах пациентов наблюдались отклонения содержания ионов ротовой жидкости от нормы, характерные для заболеваний пародонта. Однако, для группы пациентов с ХКГ, изменения были более выраженными.
Дефицит цинка влияет на биологическую активацию гормонов, уменьшает выработку интерферонов и интерлейкинов. Оказывает влияние на содержание T -киллеров, тем самым повышает чувствительность организма к инфекциям. Дефицит цинка, косвенно указывающих на снижение уровня иммунитета организма, являются дополнительным фактором риска заболеваний пародонта.
Научные исследования свидетельствуют, что повышение показателя меди при дефиците цинка в ротовой жидкости приводит к высокой проницаемости десневого эпителия бактериями, а также влияет на развитие кариеса.
Магний имеет способность уменьшать воспаление, вызванное бактериальными токсинами. Дефицит магния играет важную роль в развитии воспалительных процессов. Магний является необходимым компонентом для усвоения кальция. Некоторые авторы отмечают, что повышение содержания кальция, магния является защитной реакцией, которая направлена на активизацию процесса минерализации (реминерализации) зубов в ответ на сопутствующее общим заболеваниям недостаточное самоочищение полости рта, неудовлетворительную гигиену, увеличение количества микроорганизмов в полости рта и др.
Содержание макро- и микроэлементов (Ca, Cu, Mg, Mn, Zn) в ротовой жидкости может быть важным диагностическим критерием при стоматологических заболеваниях. Исследование этих элементов в ротовой жидкости позволит создать дифференцированные программы профилактики и лечения стоматологических заболеваний.
Влияние уровня перфекционизма на стремление соблюдать профилактическую программу
Для того чтобы доказать влияние перфекционизма на стремление соблюдать программу, был применен метод логистической регрессии, который заключается в способности выявить значимость для соблюдения программы особенностей перфекционизма и его компонентов. Статистический анализ был выполнен с помощью программы Statistica 10.
В ходе анализа было выявлено (таблица 22), что в первой группе здоровых студентов на стремление соблюдать профилактическую программу оказывают влияние такие показатели, как восприятие других людей как делегирующих (2 = 10,4 при р = 0,0013), высокие стандарты деятельности (2 = 5,6 при р = 0,018), селектирование информации о неудачах и ошибках (2 = 6,89 при р = 0,0087), общий уровень перфекционизма (2 = 7,56 при р = 0,006). Пациенты, которые доверяют врачу-стоматологу, прислушиваются к его рекомендациям, при этом стараются в точности выполнять рекомендации, соблюдали профилактическую программу.
При этом выявлено, что завышенное требование к себе и поляризованное мышление не оказывают значимого влияния на стремление соблюдать программу профилактики.
Выявлено, что на стремление соблюдать программу в группе пациентов ХКГ оказывают влияние такие шкалы, как восприятие других людей как делегирующих (2 = 8,62 при р = 0,0033), шкала высоких стандартов деятельности (2 = 5,94 при р = 0,0148), селектирование информации о неудачах и ошибках (2 = 4,01 при р = 0,0453),а также общий уровень перфекционизма (2 = 8,68 при р = 0,0032) (таблица 23). Пациенты, которые предъявляют высокие стандарты к своей деятельности, обладают высоким уровнем притязаний и ориентированы на максимальные результаты, стремятся к выполнению рекомендаций, полученных на приеме врача-стоматолога.
Несмотря на то что завышенное требование к себе и поляризованное мышление не оказывают значимого влияния на стремление соблюдать программу у больных обследуемых, всё же выявлена выраженная тенденция влияния этих переменных на стремление соблюдать программу.
Таким образом, в группе здоровых пациентов и в группе пациентов с диагнозом «хронический катаральный гингивит» на соблюдение рекомендаций влияют такие особенности личности, как влияние восприятия других людей как делегирующих, высокие стандарты деятельности и ориентация на полюс самых успешных индивидов, селектирование информации о неудачах и ошибках.
Основываясь на средних значениях шкал перфекционизма, представленных в таблице 24, было выявлено, что уровень перфекционизма выше у людей, не стремящихся к соблюдению программы.
На выполнение рекомендаций врача у здоровых пациентов оказывают влияния такие факторы, как склонность фиксироваться на неудачах и игнорировать свои достижения, а также обязательства, которые другие люди делегируют им. Пациенты со здоровыми тканями пародонта имеют завышенные требования к выполнению собственной деятельности.