Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1 Атрофия челюстей, эпидемиология. Проблемы ортопедического лечения. Достоинства дентальной имплантации 11
1.2 Анатомические особенности кости верхней и нижней челюсти при атрофии. Классификации атрофий и типов костной ткани челюстей 13
1.3 Методы хирургического устранения атрофии челюстей (костная пластика, синус-лифтинг и т.д.). Преимущества и недостатки методов 19
1.4 Морфологические особенности приживления костнозамещающих ксеногенных материалов 25
1.5 Материалы, используемые при осуществлении методик костной пластики и аугментации 26
ГЛАВА II. Материалы и методы 33
2.1 Общая характеристика пациентов 33
2.2 Лучевые методы исследования
2.2.1 Ортопантомография 35
2.2.2 Высокотехнологичные методы лучевой диагностики 36
2.3 Костнопластические материалы 40
2.3.1 «Gen- Os» 41
2.3.2 «Apatos» 42
2.3.3 Мембрана «Evolution»
2.4 Гистологическое исследование 44
2.5 Методики проведения реконструктивных хирургических вмешательств в области альвеолярной кости
2.5.1 Техника проведения НКР с использованием резорбируемой мембраны при горизонтальном восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти 46
2.5.2 Методика открытого синус-лифтинга с применением ксеногенных материалов «Apatos» или «Gen-Os» и мембраны «Evolution» 47
2.6 Статистическая обработка данных 48
ГЛАВА III. Результаты собственного исследования 49
3.1 Результаты клинического исследования 49
3.1.1 Результаты хирургического лечения пациентов в 1 группе пациентов 49
3.1.2 Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы 52
3.1.3 Результаты хирургического лечения пациентов в 3 группе пациентов 57
3.1.4 Результаты хирургического лечения пациентов в 4 группе пациентов 64
3.1.5 Результаты хирургического лечения пациентов в 5 группе пациентов
3.2 Оценка плотностных характеристик КПМ и нативной костной ткани по данным лучевых методов исследования 75
3.3 Результаты гистологического исследования
3.3.1 Результаты гистологического исследования пациентов в 1 группе пациентов 87
3.3.2 Результаты гистологического исследования пациентов во 2 группе пациентов 90
3.3.3 Результаты гистологического исследования пациентов в 3 группе пациентов 92
3.3.4 Результаты гистологического исследования пациентов в 4 группе пациентов 93
3.3.5 Результаты гистологического исследования пациентов в 5 группе пациентов 94
3.4 Анализ течения раннего и позднего послеоперационного периодов 96
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы
- Методы хирургического устранения атрофии челюстей (костная пластика, синус-лифтинг и т.д.). Преимущества и недостатки методов
- Высокотехнологичные методы лучевой диагностики
- Техника проведения НКР с использованием резорбируемой мембраны при горизонтальном восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти
- Оценка плотностных характеристик КПМ и нативной костной ткани по данным лучевых методов исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Имплантация зубов считается наиболее функционально и эстетически эффективным методом замещения дефектов зубных рядов или лечения полного их отсутствия (Олесова В.Н., 2004; Робустова Т.Г., 2003; Кулаков А.А., 2006). Установка имплантата в благоприятные анатомические условия, при отсутствии каких-либо противопоказаний к лечению данным методом, в настоящее время не представляет особых трудностей. Однако, по данным литературы, более чем в 30% случаев стандартные методики имплантации могут применяться только в определенных модификациях из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух, неудовлетворительного качества кости и мягких тканей в области предполагаемой имплантации (Яременко А.И., 2007; Параскевич В.Л., 2011).
В связи с этим актуальными остаются вопросы комплексной оценки клинической ситуации на дооперационном этапе, систематизации состояния костной ткани на основе наиболее важных клинико-диагностических критериев, включающих объем, качество костной ткани и мягкотканого окружения, анатомо-топографические особенности. Современные достижения позволяют проводить операции по увеличению объема костной ткани с использованием как аутогенной кости, так и синтетических заменителей (Simion M. et al., 2004; Панкратов А.С., 2011). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительное число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, посвященных разработке методик хирургических костнопластических вмешательств, выявлению преимуществ и недостатков этих методов, исследованиям по созданию материалов, вызывающих эффекты остеоиндукции и остеокондукции (Скулеан А., 2005; Павленко М.А., 2008; Блок Майкл С., 2011), недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с определением показаний к выбору того или иного метода и материала для остеопластики в зависимости от типа костной ткани в области предполагаемой имплантации.
4 Отсутствуют достоверные данные об объективных критериях оценки
эффективности результатов лечения различными методами по восстановлению
объема костной ткани альвеолярных отростков в зависимости от клинической
ситуации. После проведенных костнопластических операций острой проблемой
остается объективная оценка качества образованного регенерата. Несмотря на
появление большого количества остеопластических материалов, нет четких
рекомендаций по их применению в зависимости от плотности (типа) костной
ткани альвеолярной кости (Misch C.E., 1995; Alfaro F.H., 2006). В связи с этим
актуальными являются вопросы изучения остеопластических материалов и
оценки качества костного регенерата в зависимости от типа костной ткани
челюстей.
Цель исследования
Повышение эффективности костно-восстановительных операций при атрофии или дефектах альвеолярной кости с дифференцированным применением ксеногенных материалов различного состава в зависимости от типа костной ткани челюстей.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность использования ксеногенных материалов, коллаген содержащих и материалов без коллагена при недостаточном объеме костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти по ширине при различных типах костной ткани.
-
Провести клиническое и рентгенологическое сравнение применения ксеногенных материалов, коллаген содержащих и материалов без коллагена при недостаточном объеме костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти по высоте в боковом отделе при операциях синус-лифтинга и оценить эффективность используемых материалов в зависимости от характеристики костной ткани пациента.
-
Проанализировать (изучить) особенности клеточного состава костного регенерата у пациентов с дефектами зубных рядов после
5 костнопластических операций с учетом исходной плотности воспринимающей
костной ткани.
4. Систематизировать показания к применению ксеногенных материалов
с коллагеном и без коллагена при различных типах костной ткани челюстей
Научная новизна исследования
Впервые проведена клинико-рентгенологическая и морфологическая оценка костного регенерата при дифференцированном применении остеопластических материалов ксеногенного происхождения с сохраненным коллагеном и без коллагена, в сочетании с резорбируемой коллагеновой мембраной при направленной костной аугментации и синус-лифтинге.
Впервые применен подход с дифференцированным применением ксеногенных материалов в зависимости от их состава при различных типах костной ткани челюстей.
Практическая значимость работы
Показана эффективность дифференцированного подхода к выбору ксеногенных материалов в зависимости от типа костной ткани челюстей при подготовке пациента к дентальной имплантации методами направленной костной регенерации (НКР) и синус-лифтинга.
Улучшены прогностические показатели в отношении костного регенерата при использовании различных ксеногенных материалов в зависимости от типа костной ткани челюстей в зоне атрофии.
Внедренные в практику результаты исследования позволили улучшить качество костного регенерата при костно-восстановительных операциях, снизили риск осложнений связанных с увеличением костной ткани в зоне предполагаемой имплантации, повысили эффективность стоматологического лечения методом дентальной имплантации при применении костнопластических материалов (КПМ) ксеногенного происхождения. Улучшили долгосрочный прогноз реабилитации пациентов с помощью дентальных имплантатов после костно-восстановительных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
С целью повышения эффективности костно-восстановительных операций выбор костнопластического (ксеногенного) материала должен проводиться дифференцировано, в зависимости от типа костной ткани челюстей, что требует углубленного изучения с помощью клинико–рентгенологического и морфологического исследований.
-
Использование дифференцированного подхода к выбору костнопластических материалов ксеногенного происхождения позволяет получить костный регенерат с необходимыми качественными и плотностными характеристиками.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность поликлинического отделения комплексной санации полости рта (отделение стоматологии № 3), Клинического центра стоматологии Клиники МГМСУ, стоматологической клиники Dentex, а также в педагогический процесс при чтении лекций, проведении практических занятий, в научных исследованиях на кафедрах обезболивания в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России.
Личный вклад
Автором проведено стоматологическое обследование пациентов с дефицитом костной ткани. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором осуществлён подбор пациентов, нуждающихся в костно-восстановительных операциях, направленных на увеличение объёма костной ткани челюстей, определен объем хирургического вмешательства и биотип костной ткани c помощью компьютерной томографии с измерением плотности альвеолярной кости в ед. Хаунсфилда. Автор принимал непосредственное участие в выполнении операций по костной пластике у 80 пациентов.
Определены объективные критерии выбора КПМ в зависимости от типа костной ткани альвеолярной кости. Проведен анализ полученных
7 гистоморфометрических и рентгенологических исследований, сделаны выводы и
практические рекомендации.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены на:
-
II Межрегиональная научно-практическая конференция «Сложный стоматологический пациент». Ушаков А.И., Серова Н.С., Юрьев Е.М., Багиров Э.А., Канноева М.В. «Дифференцированный подход к выбору костнопластического материала при дентальной имплантации», Петрозаводск, 2014.
-
Научная конференция Молодых ученых МГМСУ им А.И.Евдокимова. Юрьев Е.М, Ушаков А.И., Серова Н.С., Багиров Э.А., Канноева М.В. «Дифференцированный подход к выбору костнопластического материала в зависимости от типа костной ткани при дентальной имплантации, Москва, 2016.
-
XXI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Юрьев Е.М., Ушаков А.И. «Дифференцированный подход к выбору костнопластических материалов в зависимости от типа костной ткани при дентальной имплантации», Санкт-Петербург, 2016.
-
14th IFDAS Congress and the 2nd JOINT DGMKG/BDO Congress in Berlin (Gemany 8–10 October 2015) 14-ый международный стоматологический конгресс по вопросам обезболивания в стоматологии и седации. Московец О.Н., Ушаков А.И., Онищенко В.Г., Багиров Е.А., Юрьев Е.М. «Прогнозирование ранних осложнений при дентальной имплантации с помощью метода биоимпедансной спектрометрии», Берлин, 2015.
-
На межкафедральном заседании кафедр: обезболивания в стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 журнальных статей, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации.
Объем и структура диссертации
Методы хирургического устранения атрофии челюстей (костная пластика, синус-лифтинг и т.д.). Преимущества и недостатки методов
Основными характеристиками дефицита костной ткани являются вестибуло-оральный в переднем отделе и вертикальный – в боковом отделе верхней челюсти, вертикальный или горизонтальный – на нижней челюсти [113,147].
Cardaropoli и соавт. (2003) в своих исследованиях наблюдали, образование кровяного сгустка после удаления зубов, который преобразовывался под влиянием фибробластов в недолговечную матрицу, приобретающую через несколько недель тонкую структуру ретикулофиброзной кости с уменьшением доли костной ткани в лунке удаленного зуба на 15%.
Schropp и соавт. (2003) исследовали в динамике постэкстракционный процесс резорбции и уменьшение ширины альвеолярного гребня у 46 пациентов. В результате исследования авторы установили несколько хронологических аспектов: резорбцию костной ткани челюстей наблюдали преимущественно в первые 3 месяца после удаления зубов - на 60% от первоначальной высоты альвеолярного гребня, и через 12 месяцев у 46 пациентов диагностировали уменьшение его ширины на 50%.
По данным ряда авторов, уменьшение ширины альвеолярного гребня в результате резорбции вестибулярной кортикальной пластинки происходит в первые 1 – 3 года после удаления зубов. Причем в дистальных отделах нижней челюсти - теряют ширину и резобируются примерно в 4 раза быстрее, чем во фронтальном отделе [39,154,164].
Современные взгляды на динамику атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти после удаления зубов выглядит таким образом: в первый год после удаления происходит потеря 25 % костного объема, ориентировочно 2/3 этой резорбции происходит в первые 3 месяца. В следующие 2 – 3 года теряется до 40 – 60 % объема альвеолярной кости относительно исходного показателя [38,109,110]. Перед проведением хирургического этапа дентальной имплантации необходимо проводить всестороннюю оценку костной ткани АОВЧ и АЧНЧ с учетом таких характеристик, как: объем, высота, ширина, плотность. А.С. Иванов (2011) считает предпочтительным для имплантации тип кости при сохранении большей части альвеолярного отростка/части и ее преимущественной однородности в компактном слое. Однако среди хирургов в последние несколько лет существует другая точка зрения, результаты хирургического этапа дентальной имплантации лучше при большем объеме губчатой кости между кортикальными пластинками благодаря хорошему кровоснабжению [54].
А.С. Иванов (2011) изучил анатомо-топографические особенности челюстей и обнаружил отсутствие зависимости изменений ширины альвеолярного гребня от пола и возраста пациентов. Например, этот показатель составил 9,3-9,7 мм и 11,0-12,0 мм у мужчин и женщин соответственно при измерении в области премоляров, а в области первых моляров равнялся 12,5-13,9 мм и 14,0-15,6 мм, у мужчин и женщин соответственно. Было отмечено уменьшение ширины альвеолярного отростка/части по направлению от первого к третьему моляру на 2-4 мм.
Большое значение имеют показатели величины расстояния от верхушек корней зубов до нижнечелюстного канала. Установлено, что наименьшим значением для него в зоне первого премоляра является 1,8-7,4 мм, 5,3-11,8 мм - в области первого моляра, в области нижнего третьего моляра в среднем равно 3,6-4,5 мм. Данное расстояние на нижней челюсти меньше слева на 0,5-2,0 мм, чем справа [24,87,140].
С.В. Сирак и соавт. (2008), изучив топографию канала нижнечелюстного нерва, удостоверились в его магистральном с дополнительными ответвлениями типе. В большинстве случаев встречалось 5 видов топографии канала нижнечелюстного нерва в зависимости от характера стенок нижнечелюстного канала, а также 3 варианта локализации нижнечелюстного канала по отношению к верхушкам корней зубов (высокий, средний, нижний), что нужно учитывать при планировании костнопластических операций и операций по дентальной имплантации [86,88,120]. Подбородочное отверстие, как у мужчин, так и у женщин справа и слева чаще встречается на уровне второго премоляра. Подбородочное отверстие может смещаться в связи с атрофией альвеолярной части нижней челюсти и уменьшением ее высоты [87].
На ортопантомограмме не всегда возможно увидеть отображение передней петли подбородочного нерва с его продолжением в составе сосудисто-нервного пучка в виде дуги, длина которой, по данным литературы, составляет около 3-5 мм, для точной диагностики необходимо применять высокотехнологичные методы лучевого обследования, такие как МСКТ и КЛКТ. Если в ходе операции применение тупого пуговчатого зонда не позволяет определить его точное расположение, то необходимо отступить несколько миллиметров от ментального отверстия с целью профилактики повреждения подбородочного нерва. В случае продолжения канала нижнечелюстного нерва далее подбородочного отверстия происходит формирование резцового сплетения, повреждение нервных волокон которого сопровождается возможным нарушением чувствительности в области его иннервации [130,141,153].
А.В. Кузнецов (2012) исследовал трехмерную математическую модель нижней челюсти с помощью компьютерной программы «UZOR» для экспериментального изучения биомеханических процессов в зубах и костных тканях в разных клинических условиях. Автор выявил при клиническом обследовании и доказал на экспериментальной математической модели зависимость развития патологических процессов зубочелюстной системы на фоне отсутствия нижнего моляра от особенностей напряженно-деформированного состояния в кости нижней челюсти при функциональных нагрузках. В то же время, восполнение дефекта нижнего зубного ряда путем протезирования с опорой на дентальный имплантат обеспечило полноценную реабилитацию пациентов и повышение качества их жизни [10,49]. Для определения характеристик костной ткани челюстей следует применять мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию с определение плотности костной ткани в ед. HU.
При рентгенологическом исследовании верхних и нижних челюстей отмечается некоторое несоответствие между их анатомическим строением и рентгенологическим изображением. Это происходит из-за того, что при используемой внутриротовой рентгенографии пучок рентгеновских лучей не точно проецирует изображение на пленку. При оценке данных рентгенологического исследования зубов и челюстей необходимо всегда исправлять указанный недочет в их теневом изображении [96,129].
Определение контуров периодонтальной щели позволяет определить наличие костной ткани в области верхушки корней зубов. Ортопантомографическое исследование и современная 3D-проекция на основе КТ/МСКТ имеют преимущество по сравнению с другими методиками, т.к. визуализируют отношение всех частей многокорневых зубов к нижней стенки верхнечелюстного синуса (ВЧС). Определение анатомо-топографических особенностей челюстей и корней зубов позволяет рационально спланировать и осуществить дентальную имплантацию [38].
Высокотехнологичные методы лучевой диагностики
Методы лучевого исследования, проводимые пациентам в ходе лечения, включали в себя ортопантомографию, радиовизиографию и компьютерную томографию с возможностью определения плотности костной ткани в ед. HU. Лучевое исследование при проведении стоматологической имплантации состояло из трех этапов: рентгенологического планирования дентальной имплантации, этапа послеоперационного лучевого контроля проведенного лечения и этапа контрольного лучевого обследования для оценки отдаленных результатов лечения через 6 месяцев.
Ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Promax» (Финляндия) на базе кафедры лучевой диагностики МГМСУ. При обследовании шея пациента максимально выпрямлена, угол между условной крылокозелковой линией и горизонтальной плоскостью составляет 5-10. Зубы во время съемки в центральной окклюзии разъединены между собой накусным пластмассовым валиком для предотвращения перекрытия коронок верхних и нижних зубов. Губы сомкнуты, язык прижат к зубам верхней челюсти и твердому небу. Перед исследованием временно извлекают съемные ортопедические конструкции, все металлические предметы в области исследования. Такая укладка пациента, позволяет получить качественные изображения без помех и искажений (Трутень В.П., 2009).
Регистрация оси изображения осуществлялась на специальную селеновую пленку с разрешением 9 пар линий на 1 мм. После экспозиции кассету помещают в дигитайзер (CR 30-X), где происходит считывание изображения лазерным лучом. Полученное излучение усиливают фотоумножителем, а затем преобразовывают в цифровой формат.
При анализе ортопантомограмм, на этапе планирования, в месте предполагаемой имплантации предварительно оценивали высоту альвеолярного отростка верхней челюсти, состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух (тип пневматизации, наличие септ, воздушность), высоту альвеолярной части нижней челюсти, расположение нижнечелюстного канала, ментального отверстия.
В послеоперационном периоде ортопантомографию выполняли для оценки правильности установки имплантатов по отношению к близлежащим анатомическим структурам и друг к другу, в отдаленных периодах - для визуализации состояния костной ткани в околоимплантационной зоне, положения дентальных имплантатов.
Преимущество рентгеновской компьютерной томографии при планировании имплантологического лечения заключается в возможности точной оценки параметров альвеолярных отростков верхних челюстей и альвеолярных частей нижних челюстей, что позволяет дать точную характеристику будущей зоны имплантации (размеры, плотность, архитектонику альвеолярных костей). С помощью данного метода исследования можно точно измерить не только высоту, но и толщину альвеолярного гребня, точно определить плотность костной ткани, что является первостепенном при определении тактики имплантологического лечения с применением костнопластических материалов. Мультиспиральную компьютерную томографию проводили на аппарате
При позиционировании пациент находился в положении на спине в соответствии со световыми разметками. Боковой лазер определял вертикальное положение пациента по оси Y, верхний лазер отвечал за определение оси X при горизонтальном положении пациента. Области исследования - верхняя и нижняя челюсть - располагались перпендикулярно столу. До начала исследования из полости рта временно извлекали съемные ортопедические конструкции, между челюстей помещали пластиковую пластинку для их разведения. В область сканирования верхней челюсти входили верхнечелюстные синусы, альвеолярный отросток и зубной ряд. Исследование нижней челюсти проводили отдельно от верхней.
Режимы сканирования осуществлялись по стандартному протоколу. Первичную информацию о состоянии лицевых костей представляли стандартные аксиальные срезы. При послепроцессорной обработке осуществлялось построение мультипланарных реконструкций в сагиттальной, фронтальной, косых проекциях и криволинейных сечениях, выполнялась 3D-реконструкция. Для планирования стоматологической имплантации использовали программу Dental Planning. Технические характеристики при обследовании пациентов с помощью МСКТ представлены ниже (Таблица 2). Таблица 2 Технические условия на MCKT BrilIiance-64 (Phillips) Параметры сканирования /программа Dental Sinus Volume kV 120 120 mAs/slice 150 100 Thickness 0,67 mm 0,9 mm Increment 0,33 0,45 Resolution High High Collimation 16x0,625 64x0,625 Pitch 0,56 0,641 Rotation time 0,5sec 0,5sec FOV 200 mm 180 mm Filter Bone Bone Window c- 200, w -2000 c- 200, w -2000 Дентальная объемная томография. Проводилась на аппарате « I-CAT» (Imaging Sciences, США) (Рисунок 2). Во всех случаях проводилась обработка изображений с построением панорамных и других мультипланарных реконструкций в специализированной программе I-CAT Vision. Наклон головы пациента должен быть под таким углом, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была наклонена вверх примерно на 5 градусов.
Техника проведения НКР с использованием резорбируемой мембраны при горизонтальном восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти
Через 6 месяцев для контроля результатов хирургического лечения проводилась РКТ с целью оценки качества костного регенерата (плотность, структуру, прилегание к воспринимающей костной ткани). Получено 11 биоптатов для морфологического исследования и оценки клеточного состава. В таблице ниже показан прирост костной ткани в горизонтальном направлении в зависимости от локализации дефекта и используемого ксеногенного материала (Таблица 6). Таблица 6
Прирост костной ткани в горизонтальном направлении после костно-восстановительных операций
Тип костной ткани D2 Прирост костной тканипо ширине в мм.Используемый материалгидроксиапатит безколлагена (n=9) Прирост костной ткани по ширине в мм.Используемый материал гидроксиапатит с коллагена (n=11) Боковой отдел нижней челюсти 4,3 3,9 4,1 4,0 4.1 4,5 4,3 4,4 3,8 4,3 Боковой отдел верхней челюсти 4,5 4,7 4,1 3,94,2 Фронтальный отдел верхней челюсти 3,2 3,5 Фронтальный отдел нижней челюсти 3,1 3,7 3,9 Клинический пример №2. Восстановление костной ткани при горизонтальной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Пациент С., 45 лет, история болезни № 7504-10, обратился с жалобами на отсутствие коронки в области ранее установленного имплантата на верхней челюсти слева. Объективно: коронка имплантата в позиции 24 зуба отсутствует, визуализируется часть абатмента, имплантат не подвижен, визуализируется зона резорбции в области шейки имплантата, протетический элемент в шахте имплантата. Рентгенологически определяется: разряжение костной ткани в области имплантата в позиции 24 зуба (Рисунок 18). Рисунок 18 - ОПТГ пациента С. до операции. После предварительного обследования (лабораторных и инструментальных, в том числе РКТ - биотип костной ткани D2) проведено хирургическое лечение в объеме: Удаление имплантата в позиции 24 зуба. Костная пластика дефекта КПМ без коллагена «Apatos» с использованием коллагеновой резорбируемой мембраны (Рисунок 19 -Рисунок 26).
Таким образом, полученные результаты при использовании различных КПМ ксеногенного происхождения в данной группе пациентов сопоставимы друг с другом в отношении качества и плотностных характеристик полученного костного регенерата, данный фактор мы связываем с биотипом костной ткани воспринимающего ложа.
У пациентов (20 человек) с биотипом костной ткани D3, с тонким слоем кортикальной кости и губчатым веществом с хорошо выраженным трабекулярным строением, выявлены значительные дефекты, как кортикальных пластинок, так и губчатого вещества.
Всего было проведено 20 операций на альвеолярном отростке верхней челюсти и на альвеолярной части нижней челюсти с дефектами костной ткани по ширине методом НКР. В боковых отделах верхней челюсти проведена костная пластика в 7,5% случаях (n = 6) с использованием КПМ с сохраненным коллагеном и в 8,75% (n = 7) с материалом без коллагена; во фронтальном отделе верхней челюсти в 2,5% (n = 2) с материалом с сохраненным коллагеном и в 3,75% (n = 3) с материалом без коллагена; в боковом отделе нижней челюсти в 1,25% (n = 1) с материалом без коллагена и в 1,25% (n = 1) с использованием материала с сохраненным коллагеном (Рисунок 28). Объем материала варьировался в объеме 0,5- 1,5 куб.см в зависимости от протяженности дефекта или атрофии. Рисунок 28 - Распределение пациентов с биотипом костной ткани D3 и атрофией в зависимости от отдела челюстей и используемых материалов.
Через 6 месяцев для контроля результатов хирургического лечения проводилась РКТ с целью оценки качества костного регенерата (плотность, структура, прилегание к воспринимающей костной ткани). Получено 13 биоптатов для морфологического исследования и оценки клеточного состава.
В таблице ниже показан прирост костной ткани в горизонтальном направлении в зависимости от локализации дефекта и используемого ксеногенного материала (Таблица 7). Таблица 7
Прирост костной ткани в горизонтальном направлении после костно-восстановительных операций.
Тип костной ткани D3 Прирост костной тканипо ширине в мм. Используемый материал гидроксиапатит (n = 11) Прирост костной тканипо ширине в мм. Используемый материалгидроксиапатит ссохраненным коллагеном(n = 9) Боковой отдел нижней челюсти 4,5 4,1 Боковой отдел верхней челюсти 4,3 4,7 4,2 4,5 4,7 4,1 4,0 4,14,4 3,93,7 4,5 Фронтальный отдел верхней челюсти 3,8 4,1 3,9 3,5 3,3 Фронтальный отдел нижней челюсти 4,7 4,3 Клинический пример №3. Восстановление костной ткани при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Пациент К, история болезни № 4477-10. Обратился с жалобами на отсутствие зубов во фронтальном отделе верхней челюсти, нарушение речи, неудовлетворительный внешний вид. Объективно: Отсутствие зубов в области 13,12,11,21,22,23. Слизистая оболочка бледно-розового цвета умеренно увлажнена, без признаков воспаления. Выраженная атрофия костной ткани по ширине. Диагноз: частичное отсутствие зубов на верхней челюсти, дефицит костной ткани по ширине. После проведения клинико-лабораторного и рентгенологического обследования составлен план лечения: устранение дефицита костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти методом НКР с использованием КПМ с коллагеном «Gen-Os» и коллагеновой резорбируемой мембраны с последующей дентальной имплантацией.
Оценка плотностных характеристик КПМ и нативной костной ткани по данным лучевых методов исследования
В исследуемой 1 группе пациентов с биотипом костной ткани D1 отмечалось стабильное, неосложненное течение послеоперационного периода у всех пациентов (n = 12). Осмотр пациентов после операции осуществлялся на третьи сутки, данных за патологическое изменение местного и общесоматического статуса пациентов, которое могла быть связано с оперативным вмешательством, не наблюдалось. Со стороны полости рта в 83,4% случаях (n = 10) отмечалось первичное заживление по линии швов на 10-12 сутки, в 16,6% случаях (n = 2) определялось частичное расхождения швов в области послеоперационной раны, после чего рана заживала вторичным натяжением, пациентам назначались аппликации стоматологическим гелем в состав которого входил метронидазол и хлоргексидин (Метрогил Дента) 2-3 раза в день на 5 дней, проводилась антисептическая обработка раны. Для купирования отека пациентам назначалась гепариновая мазь, местно, на кожу 3-4 раза в день в течение 3-5 дней до исчезновения отека. Во 2 группе пациентов стабильное, неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось в 100% случаев (n = 20). Со стороны полости рта у всех 20 пациентов рана заживала первичным натяжением. Отек мягких тканей купировали по стандартной методике. В 3 группе пациентов стабильное, неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось в 90% случаях (n = 18). В 10% случаев (n = 2) на момент осмотра на 10 сутки отмечалась отечность и гиперемия в области ранее проведенного хирургического вмешательства (оба материала). Проводилось снятие швов, пациентам назначались аппликации стоматологическим гелем, в состав которого входит метронидазол и хлоргексидин (метрогилдента) 2-3 раза в день на 5 дней, воспалительные явления были устранены в течение 7 дней.
В 4 группе пациентов (n = 14) стабильное, неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось во всех случаях. Со стороны полости рта у всех 20 пациентов послеоперационная рана заживала первичным натяжением без признаков воспаления. Отек мягких тканей купировали по стандартной методике.
В 5 группе пациентов (n = 14) стабильное, неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось во всех случаях. Со стороны полости рта у 1 пациента в 7,14% случаях (n = 1) определялось частичное расхождения швов в области послеоперационной раны, после чего рана заживала вторичным натяжением, пациенту назначались аппликации стоматологическим гелем, в состав которого входит метронидазол и хлоргексидин (метрогил дента) 2-3 раза в день на 5 дней, проводилась антисептическая обработка раны раствором 0,05% хлоргексидина. Отек мягких тканей купировали по стандартной методике.
Несмотря на то, что послеоперационный отек не включался нами в перечень ранних послеоперационных осложнений ввиду многообразия предрасполагающих факторов (реактивность тканей организма, объём хирургического вмешательства, физическая активность пациента), его наличие влияет на изменение качества жизни пациента. То же можно сказать и про умеренное воспаление в области послеоперационных ран, незначительное (до 1-2 мм) расхождение краев раны.
Таким образом, формируемые группы пациентов, в зависимости от развития ранних послеоперационных осложнений, скорее базируются на субъективном мнении пациентов, чем реальной хирургической необходимости. Данные по распределению пациентов по группам, в зависимости от развития ранних послеоперационных осложнений, представлены ниже (Таблица 20). Таблица 20 Ранние осложнения после проведения аугментации верхней челюсти в группах пациентов Группа I D1 Группа II D2 Группа III D3 Группа IV D4 Группа V операциисинус-лифтинга Общее кол-вопациентов,человек 12 (15%) 20 (25%) 20 (25%) 14 (17,5) 14 (17,5)
Воспаление вобластиоперации 0 (0%) 0 (0%) 2 (2,5%) 0 (0%) 0 (0%) Расхождение краев раны 2 (2,5%) 0 (0%) 1 (1,25%) 0 (0%) 1 (1,25%) Поздний послеоперационный период (от 3 месяцев до 24 месяцев) Течение позднего послеоперационного периода определялось комплексом факторов, таких, как: соблюдение гигиены полости рта, питание, курение и т.д. В 1 группе пациентов в позднем послеоперационном периоде устанавливали дентальные имплантаты и проводили дальнейшее протезирование без каких-либо осложнений. Во 2 группе пациентов в позднем послеоперационном периоде производили установку дентальных имплантатов. Постоянное протезирование проводили через 4 – 6 месяцев. Положение имплантатов было стабильным, резорбция костной ткани не превышала 1 мм. В 3 группе пациентов у 1 пациентки (5%, n = 20) на сроках 7 месяцев, после операции НКР в области сегмента верхней челюсти и 1 месяца после установки дентальных имплантатов, было диагностировано отторжение дентального имплантата в одной из позиций. Имплантат был удален, дефект замещен КПМ c коллагеном «Gen-Os». В дальнейшем через 6 месяцев в данную позицию был установлен имплантат с нагрузкой через 5 месяцев. Развитие осложнения в данном случае мы связали с неполным соблюдением рекомендаций пациенткой. В 4 группе у 1 пациентки (7,14%, n = 14) на сроках 6 месяцев, после операции НКР в области сегмента верхней челюсти и 1 месяца после установки дентальных имплантатов, был диагностирован свищевой ход и отторжение дентального имплантата в одной из позиций. Имплантат был удален, дефект замещен КПМ без коллагена «Apatos». В дальнейшем через 7 месяцев в данную позицию был установлен имплантат с нагрузкой через 5 месяцев. Развитие осложнения в данном случае мы связали с неудовлетворительной гигиеной полости рта. В 5 группе пациентов в позднем послеоперационном периоде устанавливали дентальные имплантаты и проводили дальнейшее протезирование без каких-либо осложнений.
При проведении контрольных лучевых методов исследования было установлено, что плотностные характеристики КПМ в зоне формирование костной ткани, соответствовали первоначальному типу резидуальной костной ткани, или были выше классом в зависимости от используемых КПМ и плотностных характеристик нативной кости за исключением 1 группы, в которой при использовании ксеногенного материала с коллагеном «Gen – Os» плотностные характеристики костного регенерата были ниже, что в свою очередь было благоприятным фактором для дальнейшей установки дентальных имплантатов, учитывая особенности биотипа костной ткани D1.