Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Оптимизация клинической картины в ближай шие и отдаленные сроки немедленного имплантаци онного протезирования протяженными конструкциями (обзор литературы) 13
1.1. Дефиниции и современные термины в стоматологической имплан тологии 13
1.2 Особенности и последствия немедленного имплантационного протезирования, в том числе с помощью протяженных протетических конструкций 14
1.3 Поддерживающие профилактические и терапевтические процедуры после немедленного имплантационного протезирования (в том числе при мукозите и периимплантите) 26
1.4 Оценка пациентом качества немедленного имплантационного протезирования и поддерживающих процедур 38
ГЛАВА 2 Объект и методы исследования 44
2.1 Характеристика обследованных пациентов 44
2.2 Характеристика имплантационных протезов 47
2.3 Методы исследования
2.3.1 Клинические методы исследования 49
2.3.2 Параклинические методы исследования 57
2.3.3 Математический метод исследования 58
ГЛАВА 3 Результаты исследований 61
3.1 Клинико-рентгенологическая характеристика полости рта в ближайшие и отдаленные сроки после немедленного протезирования протяженными ортопедическими конструкциями 61
3.2 Гигиенический уход за имплантатами, имплантационными проте -з зами, тканями протезного и имплантационного ложа 67
3.3 Оптимизация функциональной нагрузки на периимплантатные ткани в области непосредственных (немедленных) протяженных имплантационных протезов 77
3.3.1 Использование функционального питания у пациентов с немедленными (непосредственными) протяженными имплантационными зубными протезами 77
3.3.2 Фармако-ортопедическая нормализация функциональной нагрузки на периимплантатные ткани 85
3.3.3 Введение биомеханических принципов шинирования и наклонов имплантатов при непосредственном имплантационном протезировании протяженными ортопедическими конструкциями
3.4 Оптимизация имплантационной оттискной ложки и определения центрального соотношения челюстей при непосредственном протезировании протяженными имплантационными конструкциями 93
3.5 Разработка клинической критериальной классификации протяженных имплантационных протезов у пациентов с полной потерей зубов 100
3.6 Мероприятия по оптимизации непосредственных (немедленных) мплантационных протяженных протезов (на примерах выписок из амбулаторных карт) 111
3.6.1. Мероприятия по оптимизации непосредственных (немедленных) имплантационных протяженных протезов (на примерах выписок из амбулаторных карт) 111
3.6.2 Оптимизация имплантационного протезирования с использовани ем полноконтурных диоксидциркониевых замещающих конструк ций 130
3.6.3 Особенности протезирования съемными имплантационными замещающими конструкциями 132
3.7 Динамика качества жизни пациентов при оптимизации импланта ционного протезирования и отношение их к результатам стоматологического ортопедического лечения (социологическое исследование) 155
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов исследований 164
4.1 Выработка клинико-оценочных диагностических критериев состояния полости рта пациентов с непосредственными имплантацион-ными протезами большой протяженности (оптимизация диагностического ресурса) 166
4.2 Разработка и обоснование послеоперационного послепротетиче-ского диспансерного ведения пациентов с непосредственными им-плантационными зубными протезами большой протяженности (оптимизация гигиенического протокола) 170
4.3 Совершенствование основных лечебных приемов имплантацион-ного немедленного протезирования, уточнение клинико-эксплуатационных особенностей протетических материалов, конструктивных особенностей, классификация типов протезов (оптимизация терапевтического ресурса) 177
4.4 Построение врачебной тактики уменьшения функциональной перегрузки периимплантатных тканей, в том числе – при осложнении клинической картины гипертонией «жевательных мышц» 186
4.5 Экспертно-социологическая оценка результатов непосредственного имплантационного протезирования протяженными замещающими конструкциями и качества жизни респондентов 188
5 4.6 Критериально-факторная структура клинической концептуальной модели оптимизации немедленного имплантационного протезиро вания протяженными конструкциями 190
Выводы 194
Практические рекомендации 195
Список использованных источников 1
- Поддерживающие профилактические и терапевтические процедуры после немедленного имплантационного протезирования (в том числе при мукозите и периимплантите)
- Клинические методы исследования
- Фармако-ортопедическая нормализация функциональной нагрузки на периимплантатные ткани
- Динамика качества жизни пациентов при оптимизации импланта ционного протезирования и отношение их к результатам стоматологического ортопедического лечения (социологическое исследование)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Непосредственное, или немедленное, имплантационное протезирование способствует скорейшему восстановлению нарушенных эстетических и функциональных норм, экстренно переводя пациентов с уровня инвалидизации до разряда высокого качества жизни (Абдуллаев Ф.А., 2003; Арутюнов С.Д., 2013; Лосев Ф.Ф., 2013; Sloan J., 2001; Strassburger C., 2004; Briccoli L., 2012). Однако функциональная нагрузка при этом распространяется на костную рану, что затрудняет заживление и повышает риск воспалительных осложнений (Иванов С.Ю., 2004; Дробышев А.Ю., 2007; Mombelli A., 2002; Renvert S., 2012).
Если при немедленном наложении имплантационные протезы имеют еще и большую протяженность, это чревато функциональной перегрузкой периимплантатных тканей (Олесова В.Н., 2004; Cohran D., 2007; Berquist G., 2008; Esposito M., 2013). Поэтому риск возникновения воспаления периим-плантатных тканей и отторжения имплантатов в этой ситуации крайне высок. Он требует особых условий профилактики и купирования осложнения.
Методов и средств, направленных на это, в настоящее время известно множество (Колесов О.Ю., 2008; Розов Р.А., 2009; Трезубов В.Н., 2010, 2011; Кулаков А.А., Архипов А.В., 2012; Улитовский С .Б., 2013; Яр еменко А.И., 2015; Heitz-Mayfield L., 2014). Однако подходы к этой проблеме неоднозначны, не систематизированы, порой не обоснованы, не выработана четкая врачебная тактика немедленного имплантационного протезирования протяженными конструкциями. Все это не способствует надежным, гарантированным, благоприятным исходам имплантационного протезирования и требует дальнейшего совершенствования клинических и концептуальных подходов, направленных на дальнейшее совершенствование указанной специализированной медицинской помощи.
Цель исследования: повышение эффективности немедленного и м-плантационного протезирования протяженными ортопедическими конструкциями путем оптимизации диагностического, терапевтического ресурсов и гигиенического протокола.
Задачи исследования:
-
Определить информативные клинико-оценочные диагностические критерии состояния периимплантатных тканей пациентов с немедленными имплантационными протезами большой протяженности.
-
Создать усовершенствованную систематизацию протяженных имплан-тационных протезов, применяемых у пациентов с полной потерей зубов.
-
Разработать, создать и клинически апробировать разборную оттискную ложку для имплантационного протезирования нижней челюсти с жестким армирующим каркасом для предотвращения ее деформации во время получения оттиска.
4. Разработать концептуальную клиническую модель оптимизации н е-медленного имплантационного протезирования протяженными ортопедическими конструкциями.
Научная новизна:
-
Впервые систематизированы протяженные имплантационные протезы, используемые при полной потере зубов и разработана их критериальная клиническая классификация.
-
Разработано и реализовано конструктивное усовершенствование от-тискной разборной ложки с усиливающим каркасом признанное новой конструкцией (патент РФ на полезную модель № 154845; 2015).
-
Определен комплекс, включающий 20 клинико-оценочных диагностических критериев состояния полости рта, дающий полную характеристику ее состояния, как при немедленном, так и при отсроченном имплантационном протезировании протяженными ортопедическими конструкциями.
-
Построена концептуальная клиническая модель оптимизации н е-медленного имплантационного протезирования протяженными з а-мещающими конструкциями, позволившая ему добиться хороших результатов и исходов лечения.
-
Модернизированы социологические анкеты - опросники для оценки качества протезирования и качества жизни, валидность которых проверена параллельным применением известной методики «OHIP-14».
Теоретическая и практическая значимость работы: предложенная автором разборная имплантационная оттискная ложка для нижней челюсти, а также клинически апробированные инновационные разборная имплантаци-онная отти скная ложка верхней челюсти и прибор для определения центрального соотношения челюстей, позволяют уточнить результаты основных этапов имплантационного протезирования полости рта.
Установленная посредством разработанной критериальной клинической классификации рациональная типология протяженных имплантацион-ных протезов явится практическим пособием для клиницистов при в ыборе врачебной тактики протезирования.
По результатам настоящего исследования и на основе клинического опыта автора из множества предлагаемых методик синтезирован оптимальный профилактически-гигиенический подход, необходимый при немедленном имплантационном протезировании, сформулированы его основные принципы и предложены эффективно проявившие себя в исследовании методы и регулярность диспансерных принципов патронажа пациентов.
Для нормализации, сопровождающей немедленное имплантационное протезирование протяженными конструкциями функциональной перегрузки рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий. В н его включены использование разобщающих двухслойных капп, изменения биомеханической геометрии расположения имплантатов, шинирование последних и назначения пациентам щадящего, разработанного в работе функцио-
нального питания, рацион которого, с одной стороны, был сбалансирован, с другой имел низкую степень вязкости и мягкую консистенцию.
По итогам исследования даны технологические и клинические характеристики различных типов протяженных протезов, выработаны рекомендации по числу и положению имплантатов, материалам протетических каркасов, особенностям крепления имплантационных съемных протезов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обоснована и предложена клиническая критериальная систематизация (классификация) имплантационных протяженных протезов, используемых у пациентов с полной потерей зубов.
-
Доказана эффективность систем организационных, диагностических, профилактических и терапевтических мероприятий и принципов концептуальной клинической модели оптимизации немедленного имплан-тационного протезирования протяженными замещающими конструкциями.
Апробация работы: материалы диссертации и ее основные положения доложены, обсуждены и одобрены на: заседаниях кафедр ортопедической стоматологии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова (2017), дополнительного образ ования по стоматологическим специальностям НовГУ им. Ярослава Мудрого, пленарных заседаниях научно-медицинского о бщества стоматологов СПб и ЛО (2014, 2015), совместном заседании кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, челюстно-лицевой хирургии Московского ГМСУ им. А.И. Евдокимова (2017), XV, XVI, XXI Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 2010, 2011, 2016), Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Казань, 2015), Международной научно-практической конференции «Стоматология Славянских Государств» (Белгород, 2014, 2015), Всероссийской учебно-научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ДГМА (Махачкала, 2015), симпозиумов Nobel Biocare (Сочи, 2014; Москва, 2016).
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова, «Первой профессорской клиники «Стоматология - СПб»», «ЭлВис стоматология», «РАЙДЕН» (Санкт-Петербург), «Арт Ораль» (Москва), а также в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова, кафедры дополнительного образования по стоматологическим специальностям Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого.
Личный вклад автора в проведенное исследование: сформулированы концепция, цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, применен статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первич-
ной медицинской документации, об следование, лечение, анкетирование. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись и редактировались научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации до 100%, в математической обработке более 90%, в обобщении и анализе материала -100%, формировании выводов и рекомендаций - до 100%, лечении обследуемых - более 90%. В целом, вклад автора превышает 90%.
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе описание 1 патента РФ и 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, в которых достаточно полно отражены основные положения исследования.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, вкл ючающего 350 наименований (98 - отечественных и 252 - зарубежных), иллюстрирована 79 рисунками и 22 таблицами.
Поддерживающие профилактические и терапевтические процедуры после немедленного имплантационного протезирования (в том числе при мукозите и периимплантите)
Проблеме немедленной функциональной нагрузки имплантатов посвящены многочисленные работы (Colomina L., 2001; Botticelli D., 2004; Taffin R. , 2004; Cochran D., 2004; Avila G., 2007; Crespi R., 2007; Berguist G., 2008; Barbier L., 2012; Bricolli L., 2012). Barone A. e.a. (2003) изучали плотность кости вокруг немедленно нагружаемых имплантатов, а Degidi M. e.a. (2002) проводили гистологическую оценку при немедленной нагрузке на титановые имплантаты с пористым гальваническим покрытием поверхности.
Было изучено (Horel N., 2013) клинико-рентгенологическое различие между непосредственным и отдаленным имплантационным протезированием. Glauser R. e.a. (2005), Degidi M. e.a. (2006) доказывали положительное влияние на остеоиндукцию немедленной функциональной нагрузки.
Gapski R. e.a. (2003), Attard N. e.a. (2005), Glauser R. e.a. (2005), Degidi M. e.a. (2006), Van Damme K. e.a. (2007) используя непосредственную имплантацию отмечали, что первичная стабилизация имплантатов достигается их креплением оставшейся костью. Через 72 часа после внедрения имплантатов нужно создать временный или постоянный протез (Allen P., 2003; De Bruyn., 2008; Agliardi E., 2010). Использование временного акрилового протеза может сопровождаться его армированием металлическим или стекловолоконным каркасом (Collaert B., 2008). Van de Velde e.a. (2007) описал процедуру с использованием ложки, которая может использоваться, как хирургический шаблон и как оттискная ложка, и для регистрации центрального соотношения челюстей.
В последние годы достаточно часто используются имплантационные протезы большой протяженности. Ряд из них опирается на небольшое число опор (Булычева Е.А., 2014; Villa R., 2010; Zou D., 2012). Изучению немедленной функциональной нагрузки на опорные имплантаты этих протезов, а также – функциональной перегрузке периимплантатных тканей в специальной литературе уделено большое внимание (Miata T., 2000; Mel-sen B., 2001; Firme C., 2014). Имеют место экспериментальные исследова - 1 8 ния указанных вопросов на животных (Miata T., 2000; Gotfredsenk A., 2001; Heitz-Mayfield L., 2004; Berglundh T., 2005). Pera P. (2014) изучал нормализацию распределения жевательного давления за счет шинирования имплантатов. При немедленной нагрузке большое значение имеет точность и жесткость протеза. Это предотвращает перегрузку и микроподвижность (Menini M., 2013). Schincaglia G. e.a. (2008) определяли убыль периимплантатной кости в группе с немедленной и отложенной нагрузкой за 12 мес. соответственно составила 0,77мм и 1,2мм. Различие оказалось статистически достоверным (p=0,22). При этом 1 имплантат был утрачен при ранней нагрузке. При отсроченной нагрузке потери имплантатов не было. Глубина карманов вокруг имплантатов, по мнению Koldsland O. e.a. (2010), обычно составляет от 4 до 6 мм и 5 мм согласно исследованию Rinke S. e.a. (2011), а потеря кости равняется согласно первому источнику 2-3 мм, согласно второму – 3,5 мм.
Изучение в течение 1 года пациентов с непосредственным и ранним внедрением имплантатов, в том числе в инфицированные лунки (после верхушечного периодонтита), показало, тем не менее, высокие результаты «выживаемости» имплантатов – 97,4%-100% с убылью кости от 0,55 до 1,0мм. (Villa R., 2007; Kan J., 2007). Schou S. (2008) не было выявлено достоверно большей потери имплантатов у лиц с заболеваниями пародонта по сравнению с субъектами со здоровым пародонтом.
Отсутствие или недостаточность первичной стабилизации импланта-тов, как правило, является свидетельством их отсроченной подвижности (Glauser R., 2001). Шестилетние перспективные исследования немедленного имплантационного протезирования беззубых пациентов (Tealdo T., 2014) продемонстрировали примерно те же результаты, что и при традиционной двухфазной методике. Быть может, заметна большая потеря пери-имплантатной кости при просроченном протоколе функциональной нагрузки. - 1 9 Ряд исследователей, в частности Zembic A. e.a. (2014), изучали осложнения при имплантации. Биологические осложнения составили в среднем 6,4%, при этом 10,4%-для керамических (1,9%-46,7%) и 6,1% (3,1%-12,0%) -для металлических головок. Gholami H. e.a. (2014) проводили рентгенологическое исследование сразу после имплантации, при получении оттисков, и через 1 год и 5 лет после начала функциональной нагрузки. Уровень альвеолярной кости измерялся от плеча (платформы) имплантата до первого контакта с костью. Изучались связи между глубиной кармана, кровотечением при зондировании и уровнем резорбции кости. Изучен 61 имплантат у 20 пациентов (средний возраст 62±7 лет). Через 5 лет у 19 пациентов (58 имплантатов) при частичной и полной потере зубов убыль была соответственно равна 1,1±0,6 мм и 1,5±0,9 мм. Наибольшая атрофия происходила в первые 3 мес. (50%-0,7мм) и в течение первого года (21%-0,3 мм). «Сохраняемость» им-плантатов составила 98,4% (один пациент умер). Средняя убыль кости за 5 лет была менее 0,12 мм. Средняя глубина кармана равнялась 2,6±0,7 мм. В области 17% имплантатов имела место кровоточивость при зондировании, чаще у женщин. Безотносительно от того часть или все зубы были утрачены, убыль кости находилась в нормальных пределах.
Уменьшение кости при непосредственной нагрузке в первые 3 месяца составило, по данным Rao W., Benzi R. (2007), 0,75 мм, в конце года достигнув 1,12 мм. Finne K. e.a. (2007) отмечали уменьшение уровня кости через 6 месяцев на 0,54 мм, а через год – на 0,68 мм. При этом у 40% им-плантатов через 6 мес. уровень вообще не уменьшился, у 24% - на 1 мм, у 25% - на 2 мм, у 6% - на 3 мм, у 5% - более чем на 3 мм. Через 1 год уровень не изменился у 29%. Еще у 32% он достигал 1 мм, у 30% доходил до 2 мм, у 6% - до 3 мм, у 3% - свыше 3 мм.
Клинические методы исследования
Критериями исключения являлись: отсутствие положительной мотивации к имплантационному протезированию, возраст обследуемого старше 80 лет, низкий уровень гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем и табакокурением, хронический пародонтит средней и тяжелой степеней, значительная атрофия альвеолярных частей челюстей, недостаточная плотность челюстной кости, остеопороз, малое (недостаточное) протезное пространство, наличие эндокринных заболеваний, иммунодефицит, болезни свертываемости крови, лучевая и химиотерапия, системная кортикосте-роидная терапия. При этом у указанных пациентов изучалась динамика состояния периимплантатных тканей и гигиены полости рта.
Социальный статус обследованных был весьма разнообразен. Среди них имелись люди различных профессий: экономисты, программисты, менеджеры, домохозяйки, инженерно-технические работники, юристы, преподаватели, военнослужащие, пенсионеры и др. На момент исследования 427 больных (88,22%) работали, а еще 57 пациентов (11,78%) по различным причинам не работали. Инвалидность была у двоих из 484 обследованных (0,41%).
В ходе опроса уточнялись семейное положение больных, их жилищные условия, наличие у пациентов соматических и психических заболеваний, наследственной отягощенности, психических травм, вредных привычек, а также профессиональных вредностей в их трудовой деятельности. При этом обследованных 259 из 484 человек (53,51%) – женаты (замужем), 140 пациентов (28,93%) – не состояли в браке или были вдовы, 85 (17,56%) – состояли в разводе. Свои жилищные условия 438 пациентов (90,5%) определили, как удовлетворительные.
Сопутствующие соматические заболевания имели место у 181 человека (37,4%). К ним следует отнести заболевания органов дыхания (хронический гайморит, хронический тонзиллит), болезни опорно-двигательной системы (остеохондроз, сколиоз I-II степени), патологию желудочно тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, энтероколит).
При опросе психические заболевания и наследственная отягощен-ность ими не установлены ни у одного из обследованных. На наличие психических травм указали 149 человек (30,79%), причем 107 из них сообщили о повторных стрессовых ситуациях.
На наличие вредных привычек (умеренное курение и/или употребление алкоголя) указали 38 человек (7,85%). Остальные пациенты (445 человек – 92,15%) отрицали этот факт.
Наличие профессиональных вредностей в трудовой деятельности отмечено 130 пациентами (26,86%). По большей части имела место регулярная работа с компьютером (108 человек – 22,3%). Помимо этого, к профессиональным вредностям можно отнести риск инфицирования у медицинских работников, а также – контакт с химически активными веществами у химиков, провизоров, медицинских работников (13 человек – 2,69%).
При сборе аллергологического анамнеза было установлено отсутствие его отягощения у 392 пациентов (80,99%). Аллергические реакция на некоторые продукты питания (куриные яйца, фрукты, кофе, шоколад и др.) выявлены у 31 больного (16,4%), на фармацевтические препараты (антибиотики, анестетики, поливитамины) - у 28 (15,79%), бытовые химические вещества и декоративную косметику – у 19 человек (3,93%), контакт с домашними животными – у 14 больных (2,89%).
Материалами для каркасов протезов являлись: кобальтохромовый (296 протезов; 40,94%), золотоплатиновый (107 протезов; 14,8%) сплавы, титан (53 протеза; 7,33%), а также – диоксидциркониевая керамика (267 протезов; 36,93%). Декоративной облицовкой являлась керамика (535 протезов, 74,0%) или полимеры (188 протезов; 26%). Фиксация чаще всего
Что касается имплантатов, то у 455 пациентов (91,94%) применены системы корневидных имплантатов. У остальных 39 пациентов использованы имплантаты с параллельными стенками.
В работе были использованы социологические, клинические, параклинические, эмпирический методы исследования, а также метод математической обработки полученных данных.
Клинические методы применены при обследовании всех пациентов, включающие опрос (собеседование), осмотр и регистрацию полученных данных с помощью формализованной регистрационной карты.
Опрос проводился по традиционному плану. В частности, в ходе собеседования проводилось уточнение паспортных данных, должности, специальности по образованию, вида трудовой деятельности, семейного положения, жилищных условия, характера питания, перенесенных инфекционных заболеваний, наличие профессиональных вредностей, наследственной отягощенности, психических травм, сопутствующих соматических заболеваний.
Осмотр пациента проводили в классической для стоматологии последовательности: обследование височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, полости рта, включающий исследование состояния слизистой оболочки протезного ложа, пародонта сохранившихся зубов, самих зубов, зубных рядов, прикуса. Помимо этого, изучали состояние имеющихся у пациента имплантационных протезов и самих имплантатов. Данные, полученные при обследовании, заносили в регистрационную карту, представляющую собой сокращенный вариант стандартной карты обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме, по методике, разработанной на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Трезубов В.Н., 2004).
Регистрационная карта включала: паспортные данные, анамнез жизни, анамнез заболевания, сопутствующие соматические или психические заболевания, подробный стоматологический статус, результаты проведенных клинических и параклинических исследований.
Для формулирования диагноза использовали классификатор МКБ X пересмотра. Для дополнения и уточнения применены классификации зубных рядов с дефектами Гаврилова и Кеннеди, классификация беззубых челюстей по характеру и степени атрофии их альвеолярной части – Оксмана.
Для оценки состояния периимплантатных тканей определяли глубину кармана манжетки с помощью полимерных градуированных одноразовых зондов. Измерения проводили на четырех поверхностях имплантата – вестибулярной, оральной, мезиальной и дистальной контактных. Регистрировали среднюю величину глубины.
Клиническая оценка включала, в частности, определение степени: подвижности имплантата, рецессии десны, кровоточивости периимплан-татной манжетки, глубины карманов, наличия признаков воспаления, уровня гигиены полости рта и протезов, неприятного запаха изо рта и дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта.
При выборе индексных критериев использовали наиболее применимые в современной зарубежной имплантологической литературе, что имело значение для сравнения полученных результатов. Отбирались те критерии, которые в многолетней клинической практике показали свою информативность и полезность.
Фармако-ортопедическая нормализация функциональной нагрузки на периимплантатные ткани
Данный раздел включает не общую характеристику полости рта, а ее специфические аспекты, подобранные эмпирическим путем и используемые в клинической и научной работе. Так, в частности, клинико-рентгенологическая оценка выполнялась на основе важных диагностических критериев: глубина карманов, кровоточивость периимплантатной манжетки, наличие признаков воспаления периимплантатных тканей, подвижность и потеря имплантатов, рецессия десны, уровень гигиены им-плантатов и протезов, наличие неприятного запаха изо рта, дискриминационная чувствительность слизистой оболочки, зазоры между протезами и платформами имплантатов, окклюзионные и артикуляционные нарушения, а также – атрофия периимплантатной кости.
Обследование позволило диагностировать у ряда пациентов такие воспалительные осложнения, как мукозит или переимплантит, определить утрату или удаление имплантата, что способствовало выявлению доли (процента), так называемой, «выживаемости» искусственных опор. Кроме того, изучены механические повреждения имплантатов и имплантацион-ных протезов, а также случаи преждевременного нарушения их фиксации.
Все перечисленные факторы отчасти сходны с таковыми у традиционных зубных протезов, но, по большей части, они специфичны именно для имплантационных замещающих конструкций. В связи с этим мы сочли возможным именовать их специфическими критериями оценки клинико-рентгенологической картины у пациентов с имплантационными протезами. И это – невзирая на то, что одни из этих критериев относятся к симптомам, вторые – к заболеваниям, третьи – к осложнениям, четвертые – к резуль - 6 2 татам технологических погрешностей, а пятые – к плодам функциональной перегрузки. При этом все они служат характеристиками преимущественно клинической и, в малой доле, рентгенологической картины полости рта лиц, протезированных имплантационными ортопедическими конструкциями.
Ближайшими сроками после традиционного зубного протезирования считается период от 24 часов после наложения непосредственного протеза до 12-14 суток, т.е. до периода эпителизации раны. Ближайшими же сроками имплантационного протезирования следует считать период после 24 часов и до 3-х месяцев после наложение немедленного протеза, т.е. до окончательного заживления костной раны. Поэтому первое обследование было проведено нами через 3 месяца после наложения протезов, а отдаленные результаты изучали - спустя 2-3 года после него.
В таблице 3 представлены полученные нами указанные выше специфические критерии клинической и рентгенологической картины, а также их средние значения или частота встречаемости. Ряд из них требует комментариев. Так, в таблице приведены средние параметры ближайших и отдаленных результатов дискриминационной чувствительности (ДЧ). Вторая цифра – несколько больше, но статистического подтверждения ее увеличение не получило (p 0,05). Их сравнение со средним показателем нормы (5,36±1,31) продемонстрировало отсутствие статистически значимого различия между ними, (t1=1,257; p1 0,05; t2=1,426; p2 0,05).
Явление галитоза различной степени выраженности определены у 12 человек из 484 в ближайшие сроки и только у 6 из 469 – в отдаленные. Статистически значимой разницы между балльными показателями определить не удалось. Однако в первом случае это составляло 3,178%, а во втором – только 1,706%.
Индекс кровоточивости в ближайшие и отдаленные сроки был стабильно незначительным. Мукозит десневой манжетки имел место у 4,3% опор, увеличившись до 6,33% через 2-3 года после протезирования. Показатель периимплантита также был невысоким, при этом он оказался несколько выше в отдаленные сроки. Следует отметить, что симптомами воспаления были изменение цвета слизистой оболочки (гиперемия) и ее отечность. В ряде случаев наблюдались разрыхленность периимплантат-ных тканей и гноетечение (соответственно 1,10% и 1,11%), число которых незначительно увеличилось через 2-3 года (соответственно 1,84% и 1,48%). Изъязвлений и свищей не наблюдалось.
Боль отмечена в 1,24% в ближайшие 3 месяца спустя внедрение им-плантатов, после чего ни одного случая ее возникновения не зарегистрировано.
Как в ближайшие, так и в отдаленные сроки индекс состояния слизистой оболочки периимплантатной манжетки имел стабильно идентичные спокойные показатели. Подвижность имплантатов отмечена в первые 3 месяца у тех из них, которые затем были извлечены.
Рецессии края манжетки не происходило в области 43,6% опор в первые 3 месяца и у 36,61% опор – через 3 года после лечения. Рецессия от 0,1 до 0,9 мм отмечена соответственно у 37,8% и 43,71% опор, в пределах от 1,0 до 1,5 мм – соответственно у 18,6% и 19,68% имплантатов. Следует отметить, что при этом могла обнажаться только шейка имплантата, резьба же обнажалась исключительно у тех имплантатов, которые были удалены (1,57%).
Динамика качества жизни пациентов при оптимизации импланта ционного протезирования и отношение их к результатам стоматологического ортопедического лечения (социологическое исследование)
Успешные отдаленные результаты получены нами при использовании протяженных промежуточных частей с фрезерованными каркасами (2-3 звена) из кобальтохромового сплава (Рисунки 43-45). Для более равномерного распределения корригирующей массы и снятия избыточного давления на втором этапе получения двойного оттиска была предложена так называемая «изолирующая» методика.
В оттискную ложку укладывалась масса в пластичном состоянии и покрывалась, полиэтиленовой пленкой. В таком виде материал вводился в полость рта. Ложка центрировалась и слегка прижималась. Затем, не дожидаясь окончательной полимеризации первый слой оттиска выводился изо рта, удалялась пленка, а на ее место наносился материал низкой вязкости (корригирующая масса). После этого оттиск повторно снимался.
Полиэтиленовая пленка оставляла значительные пространства для протекания корригирующей массы и не давала возможности образовываться поднутрениям, препятствующим повторному введению оттиска в полость рта. Корригирующая масса подводилась к необходимым участкам без давления, что повышало точность оттиска. Кроме того, эта методика позволяла добиться более прочного соединения между слоями материала, так как их полимеризация происходила одновременно.
Методика получения двойного оттиска индивидуальной ложкой. При поэтапном снятии оттисков следует придерживаться следующего критерия оценки оттиска: чем тоньше слой корригирующей массы, тем точнее оттиск.
Одноэтапный метод. Этот метод основан на получении оттиска основной и корригирующей массами в один прием. Ниже приведены способы получения таких оттисков: а) получение двойного оттиска с использованием шприца
Корригирующая масса наносилась на объект из специального шприца с иглой-смесителем. При этом одновременно помощник врача или медсестра должны замешать и уложить в оттискную ложку массу переминаемой консистенции. После нанесения корригирующей массы, в полость рта вводилась от-тискная ложка с основным материалом, прижималась и фиксировалась. При получении оттиска с использованием данной методики необходимо тщательно высушить объект перед нанесением на него корригирующей массы, так как адгезия материала возможна только к сухой поверхности.
В силу того, что имплантация проводилась одномоментно с удалением зубов, а также из-за значительного изъяна альвеолярной части в области удаленных 34, 35, 36 зубов (Рисунок 43), принято решение не вводить имплантаты в этой зоне. От альвеолопластики из-за тяжести операции больная отказалась, что вызвало необходимость применения имплантационного протеза с каркасом из кобальтохромового сплава, полученного по технологии компьютерного фрезерования (Рисунок 44).
Таким образом, клиническое исследование, наиболее востребованных в лечебных учреждениях кобальтохромовых каркасов позволило, во-первых, определить и систематизировать их основные недостатки. Во-вторых, был установлен количественный оптимум опорно-удерживающей конструкции для изучаемых имплантационных протезов и некоторые конструктивные особенности последних (Рисунок 45).
Как показывает клиническая практика, в ближайшие сроки после немедленного имплантационного протезирования возникает ряд функциональных нарушений: застревание пищи между имплантационным протезом и соседними зубами с последующим развитием таких клинических осложнений, как муко-зит, периимплантит, дисфункция ВНЧС, скол облицовки искусственных им-плантационных коронок.
Основная причина их возникновения связана с малым диаметром платформы имплантата, и как результат, вынужденной формой имплантационного протеза в виде цветка тюльпана (Трезубов В.Н., Розов Р.А., 2008).
Устранения указанных функциональных нарушений при замещении боковых зубов нами было проведено имплантационное лечение 27 пациентов в возрасте 35-68 лет, у которых были использованы новые конструкции имплан-татов с диаметром платформы, равным 5,1 мм, созданные для имплантационно-го протезирования боковых зубов, которые вводились нами одномоментно с удалением зубов. На всех клинических этапах, а также спустя 6 месяцев после протезирования, проводилось обследование больных.
Для формирования контура десневой манжетки во всех случаях использовали ее формирователи и временные имплантационные головки из органического биополимера PEEK (Healing Abutment Anatomical PEEK CC WP 7x8, 6x7 mm; Temporary Abutment Anatomical PEEK CC WP 7x8, 6x7 mm). Всем больным через 2-4 месяца пользования полимерными конструкциями была проведена ак-сиография с использованием цифрового прибора «Кадиакс» и рентенцефало-метрический анализ в программе «Кадиас» ГаммаДентал (Австрия).
Результаты аксиографии использовали для индивидуальной функциональной настройки артикулятора «Референс» (Австрия). Зубным техником создавалась восковая функциональная композиция, которую подвергали цифровому сканированию. В качестве постоянного протеза применялись полноконтурные диоксидциркониевые имплантационные конструкции с использованием технологии FCZ, полученные методом компьютерного фрезерования. При этом создавалась изменяемая по углу наклона технологическая шахта винта ASC и использовались специальные винты.
Расположение технологической шахты винта во всех случаях оказалось возможным вне областей окклюзионной поверхности, значимой в функциональном плане. Спустя 6 месяцев не было выявлено ни одного дефекта диок-сидцирконивого имплантационного протеза и преждевременного нарушения винтовой фиксации. Ткани, окружающие имплантат, у всех больных были здоровыми, а по рентгенологическим данным отсутствовали признаки резорбции кости. Следует отметить, что хирургический протокол требует высокоточной техники одномоментного введения имплантатов с таким агрессивным типом резьбы, для чего использовались специальные сверла.
Широкий шаг резьбы с одной стороны обеспечивает хорошую первичную стабилизацию в рыхлой кости, с другой – осложняет введение имплантата в оптимальном положении. В случае одномоментной имплантации в области боковых зубов крайне важно сохранить межкорневую перегородку. С имплантатом с широкой платформой это возможно при условии его более глубокого внедрения в кость, что, в свою очередь, дополнительно обеспечивает оптимальный контур периимплантатной манжетки.
Исключительное преимущество технологии FCZ, по нашей экспертной оценке, заключается именно в возможности реализации индивидуальной артикуляции зубов для каждого пациента, поскольку восковая модель переводится в готовую имплантационную конструкцию с максимальной точностью, что невозможно даже при использовании технологии прессования керамики. Крепление винтами ASC в данном случае позволяло сохранить точное моделирование окклюзионной поверхности, давая возможность вывести технологическую шахту винта во второстепенную по значимости часть протеза.
Таким образом, пилотное использование имплантатов с широкой платформой с дикосид-циркониевыми полноконтурными конструкциями, полученными методом компьютерного фрезерования дает обоснованную рекомендацию для широкого внедрения указанного способа имплантационного протезирования в области боковых зубов. Тем не менее, данный вид протезирования требует специального оборудования и дополнительной подготовки специалистов по цифровым технологиям и биомеханике жевательно-речевого аппарата.