Оптимизация методики пломбирования корневых каналов зубов методом вертикальной компакции гуттаперчи (клинико-лабораторное исследование) Николаева Екатерина Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Качественное пломбирование корневых каналов зубов – важнейшее условие эффективности эндодонтического лечения (обзор литературы) 12

Глава 2. Материалы и методы исследования 36

Опрос-анкетирование практических врачей-стоматологов 37

Анализ материально-технического обеспечения ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения .эндодонтического лечения 41

Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля 43

Лабораторное исследование температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтура ции корневых каналов методом вертикальной компакции гут таперчи с использованием современного оборудования 48

Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой пломбы при применении различных методик обтурации 52

Исследование клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи 60

Методы статистического анализа полученных данных 68

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 70

Инструменты, методики и технологии, применяемые при первичном эндодонтическом лечении по данным опроса анкетирования 70

Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения

Результаты ретроспективного анализа качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического

лечения в ЛПО стоматологического профиля 87

Результаты лабораторного исследования температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного

Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении различных методик обтурации 109

Результаты анализа средней себестоимости обтурации корневых каналов при применении различных методик 119

Результаты исследования клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей

Практические рекомендации 146

Список сокращений 148

Список литературы 149

• Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля
• Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой пломбы при применении различных методик обтурации
• Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения
• Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении различных методик обтурации

Введение к работе

Актуальность исследования

Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии [Боля-чин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R. E ., 2014]. С о временно е эн додонт и ч е ско е лечен и е я вляет ся высокот ех н ологичной медицинской процедурой [Мамедова Л.А ., 2005; Сарапульцева М.В ., 2010; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонти-ческого восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндо-донтии [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтура-ция всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Koch M., 2013]. Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более про -стыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. Техника непрерывной волны признана наиболее эффективной методикой пломбирования корневых каналов зубов с точки зрения краевой проницаемости, качества адаптации материала к стенке канала и формирования трехмерной корневой пломбы [Аржанцев А.П . и соавт., 2010; Гутманн Дж., 2012; Ardizzoni A. et al., 2013]. Но несмотря на высокую медицинскую эффективность метода, остается недостаточно изученным целый ряд вопросов.

На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых каналов зубов ме-

4 тодами горячей компакции гуттаперчи [Ho E.S et al., 2016]. Отмечается, что необходимый для их выполнения минимум оборудования имеет очень высокую цену [Ржанов Е.А., 2012]. Многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 С. Высказываются опасения, что при этом возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Велитченко И.А ., 2011; Sant’Anna jr. A., 2015]. В литературе встречаются лишь единичные исследования влияния разогревания гуттаперчи в процессе пломбирования ко р н е вы х кан а л о в н а т кани зуба и п е р и одо нт а [ В и н н ич е нко Ю .А и с о а вт. , 2010; S i m e o n e M. el al., 2014]. С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии.

На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различ -ных методик пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях.

Цель исследования: повышение медицинской эффективности и безопасности эн-додонтического лечения за счет оптимизации выбора температурного режима и методики обтурации при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

Задачи исследования

1. Выявить методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов наиболее распространенные методики выполнения различных этапов эндодонтического лечения, оценить причины выбора и эффективность применяемых технологий; оценить

5 уровень оснащенности ЛПО стоматологического профиля современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения.

1. На основе изучения медицинской документации и анализа рентгенограмм провести ретроспективное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля.

2. Изучить в лабораторных условиях динамику температурных процессов, происходящих в корневых каналах, дентине корня зуба и окружающих тканях при пломбировании корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования.

3. Исследовать в лабораторных условиях качество заполнения корневых каналов зубов и герметичность «корневой пломбы» при применении различных методик обтурации: метода одного штифта, метода латеральной компакции, метода вертикальной компак-ции, гибридной техники, пломбировании термопластифицированной гуттаперчей на носителе.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных клинических результатов эндодонтиче-ского лечения с применением метода вертикальной компакции и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы.

5. На основе полученных в ходе исследования данных разработать клинические рекомендации по повышению эффективности и безопасности пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

Научная новизна исследования

1. На основании изучения динамики температурных процессов, происходящих в корневых каналах зубов, дентине корня и окружающих тканях при пломбировании каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи, установлено, что при использовании современных электронных термоплаггеров повышение температуры на наружной поверхности корня зуба не представляет опасности для перирадикулярных тканей.

6. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования установлена более высокая эффективность эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, по сравнению с традиционными методами при сопоставимой средней себестоимости данных процедур.

7. Установлен недо статочный уровень оснащения современным высокоэффективным оборудованием для эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля, его нерациональное использование, широкое применение недостаточно эффективных методик пломбирования корневых каналов зубов.

Практическая значимость работы

1. Разработаны эффективные и безопасные температурные режимы работы для электронного термоплаггера при применении метода вертикальной компакции гуттаперчи и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонти-ческого лечения.

2. Разработаны клинические рекомендации по выбору методики пломбирования корневых каналов зубов термопластифицированной гуттаперчей при проведении эндодон-тического лечения с учетом медицинских, технологических и экономических аспектов проблемы.

3. Разработаны рекомендации по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадровому обеспечению эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля , по выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, по ведению медицинской документации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применяемые в настоящее время методики проведения эндодонтического лечения мало эффективны, что связано с неоптимальным выбором техники пломбирования корневых кана лов зубов и недо статочной материально-техниче ской обе спеченно стью ЛПО стоматологического профиля.

2. При обтурации корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения методами горячей компакции гуттаперчи соблюдение разработанных в процессе исследования температурно-временных режимов работы электронных программируемых термоплаггеров позволяет обеспечить эффективность и безопасность проводимых лечебных манипуляций.

3. Наиболее эффективным с медицинской точки зрения является комплексный подход к планированию и проведению эндодонтического лечения, предусматривающий соче-танное применение наиболее эффективных методик: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, обтура-ции каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского университета. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ООО «Стоматологическая кли -ника МАН» (г. Брянск), ООО «Ортос» Стоматологический центр «МАКСИМА» (г. Смоленск), ООО «Клиника 33» (г. Брянск), ООО «Дентал-Мастер» (г. Смоленск), ООО «Даль-вен» Стоматологическая клиника Генри Кларка (г. Москва), ООО «Десна-Дент» (г. Брянск). Результаты НИР внедрены в конструкторско-производственном департаменте ЗАО «Геософт-Дент» и используются в серийном производстве электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс RU.ИМ22. Д01277).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы: сборе фактического материала, проведении лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФДПО, ка ф ед р ы п с и х и ат р ии, наркол о ги и и п с ихотерапии ФД П О , ка ф едры н ев р ол о гии и нейрохирургии, проблемной комиссии «Основные стоматологические заболевания» ФГ -БОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ 29 июня 2016 г. Повторное заслушивание диссертации для выяснения соответствия профилю диссертационного совета Д 208.040.14 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ состоялось на расширенном заседании учебно-методической конференции кафедры терапевтичекой стоматологии ФГБОУ ВО «Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ 12 сентября 2016 г.

Основные положения и материалы диссертации представлены и обсуждены на авторских научно-практических семинарах для врачей-стоматологов «Обзор современных методов обтурации корневых каналов» (г. Брянск, 18.05.2014), «Способы повышения качества пломбирования корневых каналов зубов» (г. Орел, 06.06.2014), «Обтурация корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи» (г. Смоленск, 10.06.2014), «Предсказуемая эндодонтия: как качественно запломбировать корневой канал?» (г. Москва, 21.11.2015), «Современные методики обтурации корневых каналов» (г.Москва, 10.12.2015, 07.02.2016, 20.04.2016).

Публикация результатов исследования в научной печати

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ, в которых полностью отражены результаты проведенного исследования.

Структура и объем диссертации

Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля

Долгое время в мировой стоматологии основным условием успеха или неудачи эндодонтического лечения являлось положение о необходимости инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в сочетании с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала [Масис Г., 2013; Friedman S., 2004; Graunaite I. et al., 2011; Tsesis I. et al., 2013]. Данная концепция была основана на теории «очаговой инфекции» W. Hunter (1911), концепции «элективной локализации» E.C. Rosenow (1919) и теории «полой трубки» U.G. Rickert и C.M. Dixon (1931). Именно постулаты этих учений определили критерии качества эндодонтического лечения, сформулированные еще в 1950-х годах [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008]. Основной причиной неблагоприятного результата эндодонтического лечения при этом считалось отсутствие герметичного пломбирования апикальной части корневого канала [Vieira C.L.Z., Caramelli B., 2009]. Даже на сегодняшний день, несмотря на появление новых научных данных и практических разработок, эта концепция имеет своих приверженцев [Дмитриева Л.А. и соавт., 2010; Indramohan J. et al, 2012].

В то же время современное состояние научных знаний в области прикладной эндодонтии продвинулось далеко вперед и обогатилось рядом научных данных, клинических наблюдений и новых технологий.

Многочисленными клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что абсолютная стерилизация системы корневого канала недостижима по причине того, что даже после качественной инструментальной и медикаментозной обработки «основного» корневого канала микроорганизмы остаются в пульпо-периодонтальных анастомозах, «плавниках», каналах апикальной дельты и в дентинных канальцах [Мамедова Л.А., 2003; Соломонов М.Е., 2008; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2010; Baker B.W., 2012]. Не нашли достаточных научных подтверждений теория «локальной инфекции» и концепция «элективной локализации» [Indramohan J. et al, 2012], эн-додонтической наукой была полностью опровергнута теория «полой трубки» [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Pallasch T.J., Wahl M.J., 2003].

Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Большинство ранних исследований, посвященных данной проблеме, основывались на оценке качества эндодонтического лечения зубов, каналы которых были либо недостаточно очищены, либо неадекватно медикаментозно обработаны, либо запломбированы техникой одного штифта, которая, по определению, не позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов [Максимова О.П., 2012; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Тем не менее, именно на основе результатов этих исследований был сделан вывод о ведущей роли роли микроподтекания корневой пломбы в неблагоприятном исходе эндодонтического лечения [Horsted-Bindslev P. et al, 2007]. В то же время высказывается вполне обоснованное мнение, что исследования микроподтекания корневой пломбы с помощью красителей являются не более чем попыткой статической оценки динамического процесса и слишком упрощают представления о коронковом и апикальном микроподтеканиях, происходящих в зубах с запломбированными корневыми каналами [Pommel L et al., 2001].

Современные исследования микроподтекания корневой пломбы после эн-додонтического лечения показали, что герметичной изоляции канала на всем его протяжении не происходит [Мамедова Л.А. и соавт., 2003; Абакарова Д.С., 2011; Gillen B.M. et al, 2011; Keles A. et al., 2014], что на сегодняшний день не существует материалов и методов, позволяющих неизменно добиваться идеальной обтурации корневого канала [Hamedy R. et al, 2014], что даже современные техники обтурации каналов с использованием адгезивных пломбировочных материалов не позволяют полностью исключить микроподтекание корневой пломбы [Гутманн Дж., 2012; Ricucci D., Siqueira J.F., 2011], что после обтурации корневых каналов герметизм корневой пломбы рано или поздно нарушается [Ше-плев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Jordan R.A. et al., 2014].

Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011]. Только полное понимание того, какие факторы оказывают влияние на результаты эндодонтического лечения, позволяет использовать эти весьма разнообразные и зачастую противоречивые данные в формировании комплексного подхода к эндодонтическому ле чению [Смирницкая М.В., 2011; Бердженхолц Г., 2013; Wu M.K. et al., 2009; Baker B.W., 2012; Ruddle C.J., 2013].

Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодон-тического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014].

Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой пломбы при применении различных методик обтурации

У 108 пациентов в возрасте от 20 до 49 лет провели первичное эндодон-тическое лечение 297 зубов различной групповой принадлежности с различными диагнозами (депульпирование по ортопедическим показаниям, пульпит, апикальный периодонтит) (табл. 3, 4, 5).

Перед проведением эндодонтического лечения проводили тщательное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Для оценки состояния периапикальных тканей и выяснения анатомических особенностей корней и каналов зубов использовали прицельную внутриротовую компьютерную радиови-зиографию.

При отсутствии рентгенологических признаков периодонтита оценивали состояние пульпы зуба с помощью холодового теста и электроодонтометрии (ЭОМ). При проведении ЭОМ учитывали тот факт, что чувствительность пациентов к диагностическому току при проведении электроодонтометрии подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Поэтому при проведении электроодонтодиагностического исследования ориентировались только на относительные цифры ЭОМ. Для этого сначала проводили определение электровозбудимости заведомо интактных зубов – соседних с исследуемым зубом, симметричных или зубов-антагонистов. Полученные данные принимали за индивидуальную физиологическую норму для данного пациента, и лишь затем измеряли и анализировали показатели ЭОМ «причинного зуба».

Окончательный диагноз ставили на основе сопоставления и анализа всех данных, полученных в процессе комплексного обследования пациента. Критериями включения пациента в исследование были: возраст от 20 до 49 лет; отсутствие пародонтита средней и тяжелой степени, а также генерализованного пародонтита легкой степени, резистентного к проводимому лечению; отсутствие у пациента хронических эрозивно-язвенных заболеваний слизистой оболочки рта; отсутствие в полости рта пациента не более 3 зубов, удаленных по медицинским показаниям (без учета третьих моляров); наличие в полости рта пациента не более 5 единиц несъемных ортопедических конструкций; отсутствие у пациента съемных зубных протезов; отсутствие тяжелой соматической патологии, значительно ухудшающей об- щее состояние или стоматологический статус пациента; возможность и готовность пациента регулярно посещать ЛПУ для контрольных осмотров и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Все эндодонтическое лечение выполняли с изоляцией рабочего поля с помощью коффердама. Эндодонтический доступ формировали с помощью боров, входящих в набор «Cavity Acsess» (Dentsply Maillefer) и шаровидных твердосплавных боров для углового наконечника «LN-burs» (Dentsply Maillefer). На отдельных этапах формирования эндодонтического доступа использовали ультразвуковые насадки системы «Start-X» (Dentsply Maillefer).

Для обнаружения устьев корневых каналов и определения их первоначального направления использовали эндодонтический зонд DG16/17 (Hu-Friedy). Корневые каналы проходили каналы стальными К-файлами №10 по ISO под контролем апекслокатора «Apex D.S.P.» (Septodont). Устья корневых каналов расширяли с помощью машинных инструментов «Sx» системы «ProTaper Universal» (Dentsply Maillefer). После расширения устьев и эвакуации дентин-ных опилок корневые каналы вновь проходили с помощью стальных К-файлов №10 по ISO под контролем апекслокатора и выполняли измерительный рентгеновский снимок (радивизиограмма) с инструментами, введенными в корневые каналы. После определения рабочей длины формировали «ковровую дорожку» и расширяли корневые каналы до необходимого размера, но не менее 25 по ISO, с применением машинных никель-титановых инструментов «PathFile» и «Proaper Universal» (Dentsply Maillefer). В случае выраженной кривизны корневого канала (изгиб более 45) для предотвращения его транспортаци, образования ступенек и поломки инструмента за счет повышенной циклической нагрузки использовали ручные никель-титановые инструменты «File NiTiFlex» и «Proaper Universal» (Dentsply Maillefer).

Для ирригации корневого канала в процессе инструментальной обработки применяли 3% р-р гипохлорита натрия. Препарат обновляли после каждого инструмента и активировали с помощью устройства «EndoActivator» (Dentsply Maillefer). После завершения формирования корневого канала проводили финишную ирригацию, протокол которой зависел от начального диагноза. Корневые каналы зубов с витальной пульпой (депульпирование по ортопедическим показаниям, все формы пульпитов) промывали 3% раствором гипохлорита натрия из расчета 5 мл на один корневой канал, который затем смывали стерильной дистиллированной водой из расчета 5 мл на один корневой канал. Затем каналы высушивали и обтурировали.

Протокол финишной ирригации корневых каналов девитальных зубов (все формы апикальных периодонтитов) предполагал удаление смазанного слоя с помощью 17% раствора ЭДТА и дополнительное антимикробное воздействие 2% водным р-ром хлоргексидина биглюконата. Последний препарат не смывали, корневые каналы высушивали с помощью бумажных штифтов. Если лечение периодонтита проводили вне обострения и удавалось высушить всю систему корневых каналов, обтурацию проводили в первое посещение.

При острых формах периодонтита (обострениях хронических форм), при непрекращающейся экссудации из периапикальных тканей, корневые каналы заполняли водной суспензией гидроксида кальция сроком на 2 недели. В полость эндодонтического доступа накладывали временную пломбу по технике «double-seal» из водного дентина и классического стеклоиономерного цемента автоматического типа замешивания «Ionofil Molar AC» (Voco).

Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения

Таким образом, результаты проведенного опроса-анкетирования врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»), свидетельствует о недостаточном внедрении в практику современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения. Обработку корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов проводит лишь 31,0±2,45% респондентов. Количество стоматологов, применяющих для определения рабочей длины достоверные, высокоинформативные методы - измерительные рентгенограммы и апекс-локаторы (40,8±2,61% и 16,6±1,97% соответственно) - представляется крайне недостаточным. Технологически правильно, в оптимальной концентрации и с дополнительной активацией в просвете корневого канала применяют раствор гипохлорита натрия при проведении эндодонтического лечения лишь 13,8±1,83% респондентов. Большинство опрошенных проводят эндодонтическое лечения без изоляции рабочего поля с помощью коффердама (89,0±1,66%) и без дополнительного оптического увеличения (90,7±1,54%). При этом обращает на себя внимание тот факт, что наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,02% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи. Данную методику применяет при пломбировании корневых каналов большинство стоматологов, которые на остальных этапах лечения используют более современные и эффективные технологии. Методики обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяют лишь 12,4±1,75% опрошенных: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 7,7±1,41%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,46% респондентов. При этом наибольшие трудности у практических врачей вызывают наиболее важные технологические этапы эндодонтического лечения: создание эндодонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов.

В целом, согласно результатам опроса-анкетирования, оптимально с медицинской и технологической точек зрения, с комплексным использованием на всех этапах современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик проводят эндодонтическое лечение лишь 5,1±1,17% респондентов. Значительным резервом повышения качества эндодонтического лечения представляется широкое внедрение в практику современных методик обтурации корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

Результаты изучения и оценки уровня материально-технического обеспечения 47 ЛПО стоматологического профиля Брянской, Калининградской, Калужской и Смоленской областей показали их недостаточную оснащенность современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. В распоряжении стоматологов, работающих в указанных учреждениях, имеется всего лишь 43,4±2,29% ассортимента необходимого оборудования (рис. 25): рентге-нодиагностическое оборудование (радиовизиограф, ортопантомограф, конусно-лучевой компьютерный томограф), эндомоторы, оборудование для работы с термопластифицированной гуттаперчей, оптические аксессуары, апекслокатор, ультразвуковые аппараты со специальными рабочими насадками для проведения эндодонтического лечения, оснащение для работы с коффердамом.

Уровень оснащенности частных ЛПО стоматологического профиля Брянской, Калининградской, Калужской и Смоленской областей современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения составляет 49,6±3,23% от необходимого ассортимента (рис. 25). Рисунок 25 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля (имеется в наличии от всего необходимого ассортимента оборудования, %).

Все частные стоматологические ЛПО имеют (рис. 26) рентгенологическое оборудование для выполнения внутриротовых рентгенограмм (радиовизио-грамм) и апекслокаторы, 58,3±10,06% - эндодонтические моторы, но всего лишь ЛПО 29,2±9,28% используют термоплаггеры для обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции. Обращает на себя внимание тот факт, что 20,8±8,28% частных ЛПО стоматологического профиля, включенных в исследование, имеют дентальные микроскопы, и это, вероятно, подразумевает полное оснащение эндодонтического кабинета. При этом оснащение лишь единичных (12,5±6,75%) частных стоматологических кабинетов и клиник соответствует современным подходам к эндодонтическому лечению: имеются конусно-лучевые компьютерные томографы, операционные микроскопы, оборудование для машинного препарирования корневых каналов и обтурации их термопластифици-рованной гуттаперчей, использование коффердама в них является обязательным условием проведения манипуляций в корневых каналах. Рисунок 26 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения частных ЛПО стоматологического профиля.

В то же время государственные стоматологические поликлиники, несмотря на наличие в большинстве из них отделений (кабинетов) по оказанию платных стоматологических услуг, не оснащены должным образом современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. В этих поликлиниках имеется в наличии лишь 37,0±3,18% необходимого ассортимента оборудования (рис. 25). Только 39,1±10,17% государственных ЛПО имеют эндодонти-ческие моторы, 13,0±7,01% - бинокулярные линзы, 4,3±4,23% - коффердам, 8,7±5,88% - оборудование для работы с термопластифицированной гуттаперчей, ни одна из принявших участи в исследовании ЛПО не имеет операционного микроскопа (рис. 27). В связи с этим стоматологи, работающие в них, не имеют возможности проводить эндодонтическое лечение в соответствии современными подходами. Рисунок 27 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения государственных ЛПО стоматологического профиля.

Важно понимать, что в большинстве принявших участие в исследовании государственных и частных ЛПО вышеперечисленное современное высокотехнологичное оборудование имеется в единичном экземпляре, что по отношению к общему количеству рабочих мест (стоматологических установок) и числу стоматологов-терапевтов, проводящих эндодонтическое лечение, составляет ничтожное количество. Так всего на 47 проанализированных баз приходится 265 стоматологических установок, на которых ведется эндодонтический прием: 197 - в государственных ЛПО и 68 - в частных. Анализ оснащенности по шести пунктам исходной таблицы, исключая рентгенологическое оборудование, а также коффердам, поскольку невозможно оценить реальную обеспеченность рабочих мест стоматолога-терапевта по количеству имеющихся наборов, показал, что уровень материально-технической оснащенности рабочих мест стоматологов, ведущих терапевтический прием, современным эндодонтическим оборудованием является недостаточным.

Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении различных методик обтурации

Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов, а также качественная эндодонтическая подготовка зубов, по медицинским показаниям, к проведению ортопедического лечения - важная и актуальная проблема современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. При этом современное эндо-донтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтиче-ского восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии.

Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Cohen S., 2001; Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и об-турация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодон-тальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014].

Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011].

В настоящее время вопросы, касающиеся повышения качества эндодон-тического лечения, использования новых технологий механической обработки, ирригации и пломбирования корневых каналов находятся в центре внимания российских врачей-стоматологов. Эндодонтия становится все более высокобюджетной, требует использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования [Луницына Ю.В., Зубова И.Е., 2015]. Активно внедряются в практику новые эндодонтические инструменты и аппаратура, методики трехмерного очищения и обтурации системы корневых каналов, компьютерная томография, операционные микроскопы [Митронин А.В., Герасимова М.М, 2012; Saunders W.P., 2014]. Обсуждается целесообразность создания в стоматологических ЛПУ специализированных эндодонтических кабинетов.

При оценке результатов эндодонтического лечения акцентируют внимание на реакции периапикальных тканей и организма в целом на эндодонтически леченый зуб [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Wu M.K. et al., 2009], при этом подчеркивается, что все клинические и рентгенологические методы исследования должны быть обоснованными, объективными и иметь точные, понятные и сопоставимые критерии для анализа и оценки, исключать ложное трактование вариантов исхода эндодонтического лечения [Аржанцев А.П. и соавт., 2012; Glassman G., 2013; Jovicich T., 2013]. Актуальным также представляется не столько констатация через 2-4 года факта успешного или неуспешного эндодон-тического лечения, а прогнозирование результатов такого лечения непосредственно после его проведения на основании комплексного анализа клинико-рентгенологических данных. При этом углубленный анализ и оценку прогноза и результатов эндодонтического лечения следует проводить не только с учетом окончательных результатов обтурации корневых каналов и оценки рентгенологической картины, но и на основании дополнительных процедур для уточнения полученной информации [Pitt Ford T.R., 2008; Dahlkemper P.E. et al, 2013].

Наиболее эффективными в современной эндодонтии считаются различные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей: методы вертикальной компакции термопластифицированной -гуттаперчи и пломбирование корневых каналов термопластифицированной -гуттаперчей на носителе [Ржанов Е.А., 2012; Ruddle C.J., 2010; Tortini D. et al., 2011; Jordan R.A. et al., 2014; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. В то же время, достаточно распространенными в практической стоматологии способами пломбирования корневых каналов остаются метод латеральной компакции (конденсации) холодной -гутта-перчи, метод «одного штифта» и даже метод пломбирования корневых каналов одной пастой, хотя он и не рассматривается как эффективная методика эндодон-тического лечения [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013].

Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Jordan R.A. et al., 2014]. При этом многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, подчеркивается, что возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Ве 134 литченко И.А., 2011], ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 С.

С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Natera M. et al., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаггеров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и компакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, -безопасность использования, предупреждение термического повреждения пе-рирадикулярных тканей.