Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Виды дефектов и деформаций носа 11
1.2 Принципы хирургического лечения пациентов с деформациями и дефектами носа 16
1.3 Психологические особенности пациентов с дефектами и деформациями носа 18
1.4 Заключение 21
Глава 2 Материал и методы исследования 23
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 23
2.2 Методы обследования пациентов 30
2.2.1 Риноскопия 30
2.2.2 Мультиспиральная компьютерная томография 29
2.2.3 Ринометрия 31
2.2.4 Психологическое обследование 36
2.3 Методы хирургического лечения 41
2.4 Критерии оценки эффективности проведенного лечения 54
2.4.1 Эстетическая оценка 54
2.4.2 Психологическая оценка результатов лечения 57
2.5 Критерии оценки полученных результатов 60
2.6 Методы статистической обработки данных 62
Глава 3 Результаты собственных исследований 63
3.1 Результаты внешнего осмотра и объективная оценка эстетической составляющей дефекта или деформации носа 63
3.2 Результаты рентгенологического обследования 64
3.3 Результаты ринометрии 65
3.4 Результаты психологического обследования 68
3.5 Результаты хирургического лечения 71
Глава 4 Оценка результатов лечения, анализ ошибок и осложнений 116
Заключение 122
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы 131
Приложения 145
- Виды дефектов и деформаций носа
- Методы хирургического лечения
- Результаты хирургического лечения
- Оценка результатов лечения, анализ ошибок и осложнений
Виды дефектов и деформаций носа
Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных операций с целью исправления и изменения его врождённых и приобретённых деформаций и дефектов. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с центральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем, травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их приходится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица [60, 72, 83, 113,141, 167]. Анатомическое положение, разнообразие деформаций и стремление людей быть привлекательным считаются одним из основных причин распространенности операций на носу.
В клиническом и анатомическом отношении нос подразделяется на наружный и внутренний отделы [129].
В наружном носе различают:
1) корень — radix nasi, расположенный между обеими глазницами, в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости (там же имеется выемка – переносица);
2) кончик (верхушку) носа (apex nasi);
3) спинку носа — dorsum nasi, узкую выпуклую часть наружного носа от корня до верхушки;
4) боковые стороны и крылья (alares) носа;
5) ноздри, ограниченные крыльями носа;
6) перегородку
Наружный нос по своему внешнему виду напоминает полую трехгранную костно-хрящевую пирамиду неправильной формы. Кожа, покрывающая нос имеет неравномерную толщину [4, 28, 76, 177]. Она довольно толстая у корня (до 1,25мм в области носолобного угла) и постепенно истончается и становится более мобильной (на спинке и скатах доходит до 0,6 мм), далее опять утолщается на кончике носа, имея больше выраженные сальные железы [14, 17, 20, 65, 78, 108, 129]. Костный остов наружного носа образован парными носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, носовой частью лобной кости. Тело носа в основном состоит из хрящей, таких как: четырехугольный хрящ, парные латеральные хрящи носа, парные большие хрящи носа или же нижнелатеральные к которым прикрепляются парные малые хрящи крыльев, а так же парные добавочные носовые хрящи в количестве 2-3 (Рисунок 1) [55, 77]. Все хрящи между собой соединены связками, которые представляют собой фиброзные волокна и образуют так называемый поддерживающий аппарат носа [80, 84, 105,142].
Не менее важную роль в поддержании формы носа имеет мышечная система, особенно его концевого отдела. Различают следующие мышцы носа: 1. Носовая мышца, которая начинается от надкостницы верхней челюсти, поднимается вверх и делится на две части – наружная (огибающая крыло носа) и внутренняя часть (прикрепляется к заднему концу латеральной ножки и при сокращении сужает крылья носа). 2. Мышца опускающая перегородку носа начинается от надкостницы в области луночкового возвышения выше медиального резца и прикрепляется к нижней поверхности медиальной ножки нижнего латерального хряща - при сокращении тянет кончик носа книзу особенно это видно при улыбке. 3. Мышца поднимающая верхнюю губу и крыло носа начинается у основания лобного отростка верхней челюсти и вплетается своими пучками в кожу верхней губы и крыла носа – при улыбке приводит к расширению ноздрей, а так же эта мышца поддерживает наружный носовой клапан в открытом состоянии. 4. Мышца гордецов начинается от носовой кости и от апоневроза носовой мышцы при сокращении у корня носа с обеих сторон образуются поперечные складки. 5. Аномальная мышца – располагается в виде тонкой полоски с латеральной стороны от купола нижнего латерального хряща. 6. Передний расширитель ноздрей проходит по крылу носа в виде плоской ленты [44, 68, 106, 130] (Рисунок 2).
Иннервация мимических мышц носа осуществляется лицевым нервом, чувствительная иннервация осуществляется конечными ветвями n.ophtalmicus и n.maxillaris тройничного нерва. Кровоснабжение наружного носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий, отток крови он стенок наружного носа осуществляеися по наружным носовым венам, которые впадают в угловую вену, а та в лицевую из системы внутренней яремной вены. Особенностью венозного оттока крови от носа является связь данной области с венозным сплетение глубокого отдела лица и кавернозным синусом [37, 101, 103, 125]. Функциональная часть носа состоит из трех наиболее важных участков – перегородки, зоны клапана носа и носовых раковин. Полость носа представляет собой расположенное в сагитальной плоскости пространство, разделенное перегородкой носа на две половины [128, 132, 147, 157].
Наружная стенка полости носа наиболее сложно устроена. Носовые раковины формируют выступы на наружной поверхности полости носа. Верхняя и средняя носовые раковины являются выростами решетчатой кости. Нижняя носовая раковина — отдельная кость черепа. Между верхней и средней носовой раковиной образуется верхний носовой ход, между средней и нижней носовой раковиной — средний носовой ход, между нижней носовой раковиной и дном полости носа — нижний носовой ход. В верхний носовой ход открывается отверстие основной пазухи. В средний носовой ход открываются отверстия лобной пазухи и верхнечелюстной пазухи. В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Слизистая оболочка носа выстилает все раковины, ходы и придаточные пазухи [9, 25, 32, 117, 163].
Кровоснабжение полости носа осуществляется, прежде всего, клиновидно-небной артерией. Эта артерия является ветвью верхнечелюстной артерии. В полости носа представлены обонятельные нити (ветви обонятельного нерва), чувствительные и секреторные нервы (ветви тройничного и лицевого нерва). Тройничный нерв обеспечивает в полости носа общую чувствительность тактильную, температурную и болевую. Лицевой нерв обеспечивает специальную чувствительность — чувствительность к запахам [100, 102, 110, 114].
Из всего можно понять, что деформация или дефект носа зависит от множества факторов анатомического строения и расположения составных частей носа и их различных вариаций.
В доступной литературе [5, 12, 17, 47, 61,165] мы встретили ряд классификаций деформаций носа, их все можно подразделить на три большие группы:
по виду деформации;
по локализации деформации;
смешанные (по виду и по локализации деформации) [8, 23, 46].
Например Кручинский Г.В., среди врожденных дефектов и деформаций носа различает следующие группы [53, 56, 150,170]:
1) седловидное западение спинки носа;
2) чрезмерно длинный нос;
3) чрезмерно горбатый нос;
4) сочетание чрезмерной длины носа с чрезвычайной горбатостью его;
5) деформации кончика носа.
Михельсон Н.М. (1954) и соавторы подразделяют деформации носа по их виду на пять основных групп:
1. западение спинки носа (седловидный нос);
2. длинный нос;
3. горбатый нос;
4. комбинированные деформации (длинный и горбатый нос);
5. деформации концевого отдела носа.
A. Fioretti с соавторами (1968) подразделяют деформации на следующие группы: ринокифоз, ринолордоз, риносколиоз [42, 102, 175].
Заслуживает внимания разработанная Л А. Крикун (1961) классификация посттравматических деформаций носа, которые классифицируются по виду и локализации поражений следующим образом.
Методы хирургического лечения
Хирургическое лечение по устранению дефекта или деформации костно-хрящевого отдела носа основывалась, в первую очередь, на возможности обойтись местными тканями или же в случаях дефекта, привнесении тканей из прилежащих (различные лоскуты) или отдаленных (реберный хрящ) участков.
На основе осмотра и данных проведенного комплекса исследований (МСКТ, ринометрии, психологического исследования) принималось решение о тактике хирургического вмешательства, в каждом случае индивидуально, принимая во внимание психологическую готовность пациента к тому или иному виду операции.
При дефектах носа проводили двух- или трехэтапное лечение по устранению дефекта лоскутами из различных прилегающих к носу областей (лоскут со лба и лоскут с носогубной складки), с применением хрящевых аутотрансплантатов при несостоятельности хрящевого каркаса носа и без них.
При седловидной деформации, как правило, наблюдали несостоятельность каркаса носа и чаще всего этот вид деформации требует привнесение каких либо трансплантатов. Предпочтительно использовали реберный хрящевой аутотрансплантат в виду того, что четырехугольный хрящ у данных пациентов отсутствовал или был сильно деформирован, и его использование не представлялось возможным. Реберный хрящ имеет плотную и менее эластичную структуру в сравнении с ушным хрящом, не имеет тенденции к воспалению и способен удержать весь объем тканей носа, нередко рубцово-измененных, в правильном положении [91].
Пациентам с горбиной носа проводили открытую или закрытую ринопластику с укреплением внутреннего клапана носа и при необходимости септопластику и эндоскопическую конхотомию.
Пациентам с искривленной спинкой носа так же проводили открытую или закрытую ринопластику, при этом спинку носа и внутренний клапан носа укрепляли при помощи резецированного искривленного участка четырехугольного хряща.
Пациентам с эстетической неудовлетворенностью формой носа проводили коррекцию формы носа при помощи полной открытой и закрытой или же неполной (вмешательство, направленное на коррекцию отдельных составляющих носа) ринопластики.
По необходимости также использовались вспомогательные методы коррекции, такие как липофилиг, инъекции ботулотоксина типа А, инъекции препаратов на основе гиалуроновой кислоты и различные виды лазерного воздействия.
Хирургическое лечение пациентов с дефектами носа
В предоперационном периоде, по данным допплеровского исследования определяют место выхода и дальнейшее расположение надблоковых артерий с наиболее эстетически подходящей стороны (Рисунок 21). Оценивают размер дефекта и, учитывая зону локализации артерий, рассчитывают необходимый объем тканей. Далее в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом после трехкратной антисептической обработки операционного поля в области кожных покровов раствором спирта 70% и слизистой оболочки полости носа раствором 0,05% хлоргексидина, предварительной разметки и гидропрепаровки кожи в области концевого отдела носа, и спинки раствором NaCl 0.9% с добавлением 0,1% Адреналина 1:400 производится разрез по ранее нанесенной разметке, формируя границы дефекта. Изготавливается шаблон дефекта из мягкой стерильной ткани (Рисунок 22).
После предварительной разметки и гидропрепаровки, в лобной области, с учетом расположения питающей артерии а. Supratrochlearis, выкраивается кожно-жировой лоскут размерами, соответствующими контурам и размерам дефекта концевого отдела носа по изготовленному шаблону. Ножка лоскута имеет длину около 7,5 см и ширину около 1 см в области ее основания. Лоскут мобилизуется подкожно на протяжении Рисунок 23. Мобилизация лоскута.
После гемостаза лоскут перемещается и укладывается в сформированную реципиентную область для закрытия дефекта, фиксируется отдельными узловыми швами (Рисунок 24). Кожа и подкожная клетчатка в донорской области широко мобилизуется для свободного закрытия дефекта, в рану устанавливаются два полутрубчатых дренажа, края раны послойно ушиваются. Ножка лоскута в области спинки носа укрывается углеродной повязкой «Легиус» (Рисунок 25). Рисунок 25. Первые сутки после операции.
Носовые ходы тампонируются тампонадным бинтом - «Tempograss».
На область лоскута и в преддверие полости носа накладывается асептическая повязка с раствором Димексид в разведении 1:4 для улучшения микроциркуляции. На область лба повязка с полуспиртовым раствором и давящая асептическая повязка. Далее через две-три недели начинается этап тренировки лоскута, заключающийся в перевязке питающей ножки лоскута. Через 3 дня тренировок проводится второй этап формирования носа лоскутом со лба – отсечение питающей ножки.
Хирургическое лечение пациентов с седловидной деформации носа.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной антисептической обработки операционного поля в области кожных покровов и слизистой оболочки полости носа производится гидропрепаровка кожи в области концевого отдела, спинки и крыльев носа физиологическим раствором с добавлением 0,1% адреналина в соотношении 1:400, выполняются передние вестибулярные интраназальные разрезы, сходящиеся в области колумеллы W-образно. Методом острой диссекции производится отслаивание кожи в области концевого отдела, спинки и скатов наружного носа проходя до переднего края носовой кости (Рисунок 26). После мобилизации кожного лоскута, по переднему или по верхнему краю перегородки носа производится доступ к четырехугольному хрящу, который полностью выделяется поднадхрящнично и удаляются его искривленные участки, либо извлекаются. Искривленные участки костной части перегородки носа и сошника осмтеотомируются (Рисунок 27). Освободив носовые ходы от искривленной носовой перегородки, осуществляется доступ и обзор для манипуляций на носовых раковинах. Под контролем 4 мм эндоскопа Karl Storz (Германия) с углом обзора 300, выполняется латеропозиция нижних и при необходимости средних носовых раковин, электрокоагуляция и по показаниям резекция их задних отделов [94]. При наличии буллезных изменений носовых раковин, выполняется вскрытие булл с последующей конхеальной резекцией.
Результаты хирургического лечения
Целью хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями носа является достижение баланса между гармонией пропорциональных черт лица желаниями пациента и дыхательной функцией носа в каждом случае, а так же получение стабильного положительного результата.
В нашей работе различными методами пролечено 100 пациентов. Всего выполнено 118 оперативных вмешательств.
В зависимости от наличия дефекта или вида деформации пациенты были разделены на 5 групп. Рассмотрим каждую группу отдельно и клинический пример из нее.
1 группа (пациенты с дефектами носа)
К данной группе относятся 18 пациентов, которым было проведено 37 операций, в 16 случаях была применена двухэтапная операция. Первым этапом проводили устранение дефекта носа лоскутом со лба на питающей надблоковой артерии, вторым – отсечение питающей ножки лоскута. В двух случаях при изолированном дефекте устранение дефекта было проведено в 1 этап местными тканями. В ходе нашей работы мы наблюдали в данной группе 14 хороших результатов (форма носа соответствовала анатомическим параметрам, функция внешнего дыхания была восстановлена полностью, психоэмоциональное состояние пациента по всем используемым нами тестовым методика не выходило за пределы нормы); 4 удовлетворительных результата (дефект был устранен полностью, но имела место заметная деформация носа, функция внешнего дыхания восстановлена полностью или составляла не менее 60% от нормы). При этом сами пациенты вполне были удовлетворены результатом операции. Следует отметить, что для восстановления правильной формы положения носа и восстановления функции внешнего дыхания в таких случаях требовалась корригирующая операция, меньшая по объему, чем первоначальная. Так же в данной группе мы наблюдали 1 неудовлетворительный результат (на первом этапе устранения дефекта носа лоскутом со лба мы отметили нарушение микроциркуляции, в связи со сниженным иммунитетом после химио- и лучевой терапии, и впоследствии частичный некроз лоскута в последующем провели дополнительную корригирующую операцию до этапа отсечения питающей ножки лоскута).
Клинический пример
Пациентка Ф. 42 лет (а/к 0188392-16), поступила в клинику «ЦНИИСиЧЛХ» с жалобами на дефект хрящевого отдела носа
Со слов травму получила в результате укуса человеком 4 января 2016г. Первая медицинская помощь в объеме ПХО ран лица (попытка реплантации ампутированного фрагмента) в ГКБ№ 36 г.Москва. В послеоперационном периоде наблюдался некроз реплантированного фрагмента, в последующем его полное отхождение.
При внешнем осмотре отмечался дефект концевого отдела носа в объеме: дефект арки крыла носа слева, верхнего отдела колумеллы, кончика носа и части латеральной ножки крыльного хряща справа. На момент осмотра имелись грануляции, рана чистая, края раны эпителизировались вторичным натяжением (Рисунок 47).
Во время предоперационной подготовки выполнено клинико-лабораторное исследование, УЗДГ сосудов лобной области, в частности надблоковой артерии, установлено, что скорость кровотока и размеры сосудов в пределах нормы, далее размечено место выхода артерии и ее дальнейший ход. Так как костный отдел носа не был травмирован, компьютерная томография не проводилась. Во время риноскопии отмечалась гиперемия слизистой оболочки преддверия полости носа, рубцовые изменения и признаки воспаления больше слева, перегородка не искривлена, четырехугольный хрящ рубцово изменен в каудальном отделе.
С целью изучения функции внешнего дыхания пациентке выполнена передняя активная и акустическая ринометрия (Рисунок 48).
По результатам исследований у пациентки выявлено значительное расширение площади поперечного сечения носового хода в проекции внутреннего клапана носа слева, данные наружного клапана носа проследить не удалось из-за его дефекта. Справа показатели находились в пределах нормы.
При передней активной ринометрии показатели суммарного сопротивления воздуха и его суммарный объем справа находились в пределах нормы, а на стороне дефекта в передних отделах так-же не удалось проследить (Таблица 10).
Оперативное лечение выполнено под комбинированным эндотрахеальным наркозом в объеме: устранение дефекта носа лоскутом со лба в два этапа.
В ходе выполнения операции поверхностный слой грануляций был снят при помощи скальпеля, края раны щадяще иссечены. Далее выделен четырехугольный хрящ, часть которого была резецирована. В носовые ходы на перегородку носа установлены и фиксированы интраназальные защитные сплинты, а полученный хрящевой трансплантат фрагментирован, смоделировано три компонента, воссоздающие хрящевой каркас носа: спинка носа с арками и латеральными ножками крыльных хрящей.
Трансплантаты фиксированы между собой в проекции купола носа нитями Пролен 4-0, монокрил 4-0 (Рисунок 49).
После предварительной разметки и гидропрепаровки, в лобной области, с учетом расположения питающей артерии а. Supratrochlearis, выкроен лоскут размерами 3 х 3,8 см., соответственно контурам дефекта концевого отдела носа, ножка лоскута длинной 7,5 см. После гемостаза лоскут перемещен в область носа для закрытия дефекта кожной части перегородки, кончика и крыльев носа и фиксирован проленом 6/0 (Рисунок 50).
Рана в области лба после широкой мобилизации краев послойно ушита викрилом 5/0 и проленом 5/0 внутрикожно. Оставлен полутрубчатый дренаж. Ножка лоскута в области спинки носа укрыта графитовой повязкой.
Носовые ходы затампонированы тамопнадным бинтом - «Tempograss».
На область лоскута наложена асептическая повязка с раствором Димексид в разведении 1:4, на область лба повязка с полуспиртовым раствором.
Оценка результатов лечения, анализ ошибок и осложнений
В предыдущих главах были изложены использованные нами методы устранения дефектов и деформаций носа различной этиологии. Всего проведено 118 операций 100 пациентам, из них пациентов с дефектами носа – 18 человек, с седловидной деформацией носа – 19 человек, пациентов с горбиной носа – 22 человека, с искривлением спинки носа – 20 человек, пациентов с эстетической неудовлетворённостью формой носа 21 человек.
Из 118 операций было проведено: 37 операций по устранению дефекта носа лоскутом со лба – два этапа. 81 операция по устранению деформации носа из них: 39 с использованием четырехугольного хряща, 14 с использованием реберного хрящевого аутотрансплантата в качестве опорных структур носа, в 8 случаях помимо хрящевого аутотрансплантата использовался трансплантат сделанный из фрагмента фасции прямой мышцы живота и измельченного хряща и 22 риносептопластики.
Результаты внешнего осмотра и объективная оценка лечения.
Подводя итоги лечения во 2, 3, 4 и 5 группе по результатам антропометрическиих измерений мы получили следующее (Таблица 46)
Сравнивая антропометрические данные до и после операции можно увидеть, что в результате хирургического лечения показатели улучшились и приблизились к нормальным значениям, и составляют во 2 группе 98,7% от нормы, в 3 группе 98,2% от нормы, в 4 – 99,1%, в 5 – 99,7%. Разница оказалась достоверной при сравнении углов р 0,05
Результаты ринометрии после операции.
Функциональные результаты лечения оценивали при помощи повторной ринометрии по степени изменения клапанного механизма через 12 месяцев после операции и представленны в Таблице 47.
Показатели АР у большинства пациентов улучшились на всем протяжении полости носа. Достоверное улучшение функции клапана носа, по данным АРМ, отмечено у 86% пациентов. А достоверное улучшение показателей АР на уровне средних и задних отделов полости носа получено у 92% пациентов. Таким образом, стойкий функциональный результат по данным ринометрии получен у 90% пациентов.
Показатели ПАРМ у пациентов всех групп значительно улучшились на стороне прежней деформации перегородки носа практически у всех пациентов (Таблица 48). На противоположной искривлению перегородки носа стороне, показатели ПАРМ так же достоверно улучшились, но изменение их по сравнению с дооперационным значением, оказалась менее выраженным.
Результаты психологических исследований после операции.
У пациентов 2, 3 и 4 группы спустя 12 месяцев после проведенного хирургического лечения по данным теста «САН» отмечалось улучшение психоэмоционального состояния. Так, показатель «Самочувствие» после лечения составил 5,2±2,0 и был достоверно выше, чем до лечения (p=0,04), у пациентов 1 и 5 группы значение этого показателя составило 4,4±3,4 и 4,6±3,2 балла соответственно и также значимо превышало (p 0,005) соответствующий уровень до лечения (Таблица 49, 50, 51). Уровень шкалы «Активность» у пациентов 2, 3, и 4 групп был значительно ниже и составил 5.2±0,28 5.5±0,79 5.4±0,15 балла соответственно и был значимо выше, чем до лечения (p=0,005). У пациентов 1 и 5 групп значение данного параметра возросло до 4.5±0,7 и 5.1±0,31 балла и также было достоверно выше исходного уровня (р=0,038).
В группе пациентов с горбиной носа и эстетической неудовлетворённостью формой носа нами были отмечены только хорошие результаты. У одного пациента после схождения отека пальпаторно отмечалось наличие небольшой неровности в области ската носа, однако это не вызвало у пациента ощущения дискомфорта. Результатом операции пациент был доволен, от корригирующей манипуляций отказался. Такой высокий уровень результатов мы связываем с правильным выбором применяемой нами методики.
В группе пациентов с дефектами носа, седловидной деформацией носа и искривлением спинки носа мы получили хорошие и удовлетворительные результаты. К наиболее сложной группе пациентов относятся пациенты с дефектами носа. Им было проведено 2 повторных операций и все они были направлены на истончение лоскута, увеличение диаметра преддверия носовых ходов. В случаях, когда отмечалась несостоятельность каркаса носа, проблемы, как правило, были связаны с тяжестью и объемом перемещенного ранее лоскута, а так же значительным сокращением мягких тканей за счет рубцевания. В таких случаях проводили корригирующие операции, направленные на укрепление каркаса носа при помощи хрящевых аутотрансплантатов.
В одном случае у пациента с искривлением спинки носа через 1 месяц после операции наблюдалось повторное искривление спинки носа, это связанно с мышечной памятью и гипертонусом мышц со стороны искривления. В этом случае для достижения симметрии провели инъекцию ботулинического токсина типа А в мышцу. Восстановление нормального мышечного тонуса обеспечивали рубцевание тканей в максимально физиологичном состоянии и предотвратило рецидив деформации.
Так же в одном случае у пациента с седловидной деформацией наблюдалось рассасывание фасциально-хрящевого трансплантата, мы связываем это с приемом гормональных препаратов в связи с сопутствующей патологией. В данном случае пациентка от повтрной объемной операции категорически отказалась и нами было принято решение провести три этапа липофилинга для утолщения мягких тканей спинки носа и нивелирования образовавшейся деформации.
Таким образом, у пациентов, в соответствии с разработанными критериями оценки результатов лечения были получены следующие результаты. В 85 случаях (85%) получены – хорошие результаты, в 11 случаях (11%) – удовлетворительные и в 3 (3%) – неудовлетворительные.
Осложнения наблюдались в 1 случае на первом этапе устранения дефекта носа лоскутом со лба (нарушение микроциркуляции, в связи со сниженным иммунитетом после химио- и лучевой терапии, и впоследствии частичный некроз лоскута, провели дополнительную корригирующую операцию до этапа отсечения питающей ножки лоскута); в 1 случае устранения седловидной деформации носа с использованием аутореберного хряща и фасциального трансплантата (частичное лизирование фасциального трансплантата, пациентка от повторной объемной операции категорически отказалась, нами было принято решение провести три этапа липофилинга, для утолщения мягких тканей спинки носа и нивелирования образовавшейся деформации.); в 1 случае устранения искривления спинки носа с использованием четырехугольного хряща (повторное искривление спинки носа за счет гипертонусом мышц со стороны искривления – для достижения симметрии провели инъекцию ботулинического токсина типа А в мышцу).