Содержание к диссертации
Введение
2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Клинические методы обследования пациентов в возрасте 6-12 лет с мезиальной окклюзией зубных рядов и преждевременным удалением временных моляров и 12-15 лет с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы 51
2.2. Морфометрия зубов и зубных рядов у детей в период смены и после смены зубов с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров 54
2.3 Рентгенологические методы обследования детей в период смены и после смены зубов с мезиальной окклюзией зубных рядов
и преждевременным удалением временных моляров 57
2.4. Функциональные методы диагностики 67
2.5. Метод анкетирования 79
2.6. Методы доказательной медицины и статистической обработки данных 80
2.7. Метод корреляционного анализа 87
3. Новые аппараты и способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей 89
3.1. Новые способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей 6-12 лет 89
3.2. Новые способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы у детей 12-15 лет 1. 29
3.3. Алгоритмы диагностики и ортодонтического лечения мезиальной окклюзии по разработанным автором методам у пациентов 6-15 лет 1. 53
4. Результаты собственных исследований 156
4.1. Результаты клинического, антропометрического и
рентгенологического обследования детей с мезиальной окклюзией
до и после ортодонтического лечения 1. 56
4.2. Результаты изучения морфометрических параметров зубных рядов у пациентов 6-12 лет и 12-15 лет до и после лечения мезиальной окклюзии 1. 56
4.3. Стадии формирования корней постоянных клыков и вторых премоляров на нижней челюсти у детей с мезиальной окклюзией в период и после смены зубов 1. 76
4.4. Результаты анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции с помощью программы Dolphin imaging пациентов 6-15 лет до и после ортодонтического лечения мезиальной
окклюзии 1. 85
4.5 Результаты анализа функционального обследования детей 6-15 лет до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии 2. 07
4.6. Оценка качества жизни у детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов, до и после лечения 2. 20
4.7. Виды осложнений у пациентов 6-15 лет на этапе и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии новыми аппаратами 233
4.8. Сравнительная характеристика ортодонтического лечения детей 6-12 лет и 12-15 лет с мезиальной окклюзией аппаратами собственной конструкции и по общепринятой схеме 234
Заключение 239
Список литературы
- Морфометрия зубов и зубных рядов у детей в период смены и после смены зубов с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров
- Новые способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы у детей 12-15 лет
- Результаты изучения морфометрических параметров зубных рядов у пациентов 6-12 лет и 12-15 лет до и после лечения мезиальной окклюзии
- Результаты анализа функционального обследования детей 6-15 лет до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии 2.
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о тенденции к увеличению частоты распространенности, а также тяжести зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций среди детского населения (Хамадеева А.М. с соавт., 2000, 2012; Гуненкова И.В. с соавт., 2009; Карпов А.Н., 2014), в том числе и мезиальной окклюзии, что требует не только значительных материальных затрат на их лечение, но и ухудшает качество жизни детей. О.И. Арсенина (1998), С.В. Дмитриенко (2009), Л.С. Персин (2015), T.M. Graber (2012), M. Rossi (2015) указывают, что с возрастом у детей неуклонно растет распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий и составляет 36-83% случаев от числа обследованных.
В Российской Федерации распространенность мезиальной окклюзии у детей составляет 1-14% случаев (Хорошилкина Ф.Я., 2010; Гиоева Ю.А. с соавт., 2014). Мезиальная окклюзия часто сопровождается сложным сочетанием аномалий зубов, зубных рядов и нередко другими видами аномалий окклюзии, при этом имеет зубоальвеолярную и реже гнатическую формы (Дробышев А.Ю. с соавт., 2007; Богатырьков Д.В. с соавт., 2009; Водолацкий В.М., 2010; Agarwal S. et al., 2014; Liu C. et al., 2015).
Многие авторы проводили изучение морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы в периоды ее формирования (Добыш Н.И., 1994; Кукушкин В.А., 2002; Айвазян А.А., 2005; Газдарова И.Г., 2005; Степанов Г.В., 2011; Суетенков Д.Е. с соавт., 2012). Изучали морфологическое состояние зубочелюстной системы у дошкольников (Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1997; Иванова Ю.А., 2009; Тимощенко Т.В., 2012), у школьников (Панкратова Н.В., 1991; Анохина А.В., 2004; Ягупова В.Т., 2008; Русакова Е.Ю., 2014; Sharma A. et al., 2014), а также у подростков (Магомедов Т.Б. с соавт., 2012; Zentner A., 2001; Almeida R.R. et al., 2015).
Проводился анализ изменений морфофункционального состояния зубочелюстной системы до и после проведения ортодонтического лечения с
использованием как съемных пластиночных аппаратов, так и несъемных устройств - брекет-системы (Айрапетова Я.Г., 2008; Туманян С.М. с соавт., 2015; Aileni K. R. et al., 2011; Masucci C. et al., 2014).
Однако ограничен круг исследований (Яговая Н.А., 1972; Варес Э.Я. с соавт., 1982; Латий А.А., 1990; Убирия Ю.И., 2013), в которых определенные морфофункциональные показатели зубочелюстной системы проанализированы до и после аппаратурного ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей в период смены и после смены зубов. Изучение этого вопроса позволило бы выделить наиболее изменчивые в ходе лечения параметры зубочелюстной системы и дать их сравнительную оценку у пациентов с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров.
Проблема диагностики и ортодонтического лечения пациентов с мезиальной окклюзией является одной из актуальных и сложных в современной ортодонтии. Мезиальная окклюзия уже на ранних стадиях формирования сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно влияет на физическое и психоэмоциональное состояние детей, подростков и взрослых (Проффит У.Р., 2008; Козлова А.В. с соавт., 2013; Karthi M. et al., 2013; De Almeida R.R. et al., 2015).
В зависимости от степени выраженности, сложности и формы мезиальной окклюзии, а также возраста пациента применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Использование этих конструкций возможно в сочетании с хирургическими методами лечения. В настоящее время выбор ортодонтических аппаратов огромен (Персин Л.С., 2006, 2015; Mitchell L., 2013; Clark W.J., 2015). Для лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы у пациентов в период прикуса постоянных зубов используют несъемный ортодонтический аппарат для расширения верхнего зубного ряда в сочетании с лицевой маской (Польма Л.В. с соавт., 2003; Фадеев Р.А. с соавт., 2014; Ramos A.L., 2014; Lione R. et al., 2015).
Вероятность рецидива мезиальной окклюзии в подростковом возрасте после лечения составляет от 20 до 65%, так как рост нижней челюсти у многих пациентов еще продолжается, что тяжело поддается контролю (Park J.H., 2012; McNamara J.A. Jr. et al., 2014). Все ортодонтические перемещения зубов в той или иной степени «нестабильны» и требуют длительного периода закрепления полученного результата.
Актуальную проблему отечественной и зарубежной ортодонтии составляют поиск и разработка новых ортодонтических аппаратов, способов лечения и улучшения качества жизни у детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов (Оспанова Г.Б., 2000; Григорьев С.С. с соавт., 2015; Ngan P., 2006; Papadopoulos M.A., 2010). В настоящее время используют показатель качества жизни для определения эффективности ортодонтического лечения, направленного на улучшение и сохранение здоровья детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями (Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., 2004; Ишмуратова А.Ф., 2012; Янушевич О.О. с соавт., 2012; Нагоева М.М., 2013).
На сегодняшний день в научной литературе нет данных об определении качества жизни у детей 6-15 лет до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии. Поиск новых современных методов диагностики и лечения нарушений морфофункциональных структур зубочелюстной системы у детей с мезиальной окклюзией в процессе нашего исследования имеет целью совершенствовать ортодонтическое лечение, в первую очередь при выборе правильного и рационального способа исправления выявленных нарушений. Разработанные и предложенные алгоритмы диагностики и ортодонтического лечения детей с мезиальной окклюзией позволят значительно уменьшить возникновение рецидивов в будущем и повлиять на повышение качества жизни пациентов.
Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы диагностики и выбора способов лечения пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с ранней потерей временных зубов и другими зубочелюстно-лицевыми аномалиями. Отсутствуют единые алгоритмы диагностики и лечения. Не разработаны четкие
показания и противопоказания к использованию различной ортодонтической техники. Не обозначены сроки проведения ортодонтического лечения в зависимости от возраста и степени формирования костного скелета пациентов. Не выработан последовательный алгоритм ведения таких пациентов, не обоснована необходимость последующего зубного протезирования и реабилитации.
Отсутствие такой информации явилось поводом проведения настоящего исследования для дальнейшего совершенствования способов аппаратурного ортодонтического лечения детей с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии в период смены и после смены зубов.
Цель исследования
Повышение эффективности ортодонтического лечения и качества жизни детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов путем оценки морфофункциональных показателей зубочелюстной системы до и после лечения новыми аппаратами.
Задачи исследования
1. Изучить морфометрические и функциональные показатели
зубочелюстной системы у детей с мезиальной окклюзией и преждевременным
удалением временных моляров до и после ортодонтического лечения в период
смены и после смены зубов.
-
Разработать многофункциональные ортодонтические аппараты для лечения мезиальной окклюзии у детей в период смены и после смены зубов на основании выявленных морфофункциональных нарушений.
-
Определить персонифицированные показания и противопоказания к использованию съемных и несъемных ортодонтических конструкций для ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей в период смены и после смены зубов.
-
Разработать и обосновать клинические рекомендации ортодонтического лечения детей с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров в различные возрастные периоды.
-
Дать сравнительную характеристику морфофункциональным изменениям зубочелюстной системы у детей и подростков с мезиальной окклюзией до и после ортодонтического лечения новыми аппаратами.
-
Оценить по результатам ортодонтического лечения предложенные новые аппаратурные методы, а также изменения в качестве жизни детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов.
Научная новизна
При диагностике мезиальной окклюзии у детей 6-15 лет применен персонифицированный подход с использованием компьютерной программы Dolphin imaging (США) при расшифровке телерентгенограмм головы в боковой проекции и сопоставлением с индивидуальной возрастной нормой пациента. В результате исследования получен новый блок данных морфофункциональных параметров зубочелюстной системы у детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов до и после ортодонтического лечения. Разработан алгоритм применения съемных и несъемных ортодонтических аппаратов и изучен показатель качества жизни у детей с мезиальной окклюзией до и после ортодонтического лечения в двух возрастных группах: 6-12 лет и 12-15 лет.
Впервые предложены и апробированы запатентованные аппараты для ортодонтического лечения детей 6-12 лет с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров: многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез (патент РФ № 52566 от 10.04.2006, патент РФ № 2307620 от 10.10.2007), аппарат для лечения зубоальвеолярной формы мезиальной окклюзии (патент РФ № 145478 от 13.08.2014), аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с лицевой маской (патент РФ № 2546403 от 10.04.2015).
Впервые для комплексного лечения детей 12-15 лет с мезиальной окклюзией в сочетании с дефицитом места в зубном ряду апробировано новое ортодонтическое устройство (патент РФ № 92323 от 20.04.2010); применен модифицированный ортодонтический аппарат для расширения и удлинения
верхнего зубного ряда (патент РФ № 139357 от 20.04.2014); разработан и применен аппарат-протез (патент РФ № 142310 от 27.06.2014).
Впервые предложен и внедрен способ лечения мезиальной окклюзии в сочетании с дефицитом места в зубном ряду у детей после смены зубов (патент РФ № 2428951 от 20.09.2011).
В результате использования аппаратов собственной конструкции у пациентов 6-15 лет с мезиальной окклюзией в сочетании с аномалиями зубов и зубных рядов дана сравнительная характеристика морфофункционального состояния зубочелюстной системы до и после лечения и доказано улучшение качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования позволили применить персонифицированный подход к ортодонтическому лечению пациентов с мезиальной окклюзией; расширить научные представления о роли аппаратов-протезов при проведении ортодонтического лечения у детей 6-15 лет; разработать новые средства и способы лечения детей до и после смены зубов. Открываются возможности для нового взгляда на оценку результатов ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей.
Знания изменений изученных морфофункциональных параметров зубочелюстной системы до и после ортодонтического лечения пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с преждевременным удалением временных моляров в период смены и после смены зубов расширяют возможности алгоритма лечения в разных возрастных группах.
Предложенный аппарат-протез для лечения детей в период смены зубов с мезиальной окклюзией в сочетании с преждевременным удалением временных моляров способствует восстановлению жизненно важных функций: жевания, глотания, речи, эстетики.
Проведение лечения мезиальной окклюзии, сочетающейся с ранним удалением временных моляров у пациентов до смены зубов аппаратом-протезом
собственной конструкции, способствует сохранению места в зубном ряду для премоляров.
Разработанное устройство и способ лечения мезиальной окклюзии при дефиците места в зубном ряду расширяют и удлиняют верхний зубной ряд без применения хирургических методов лечения.
Предложенный аппарат-протез для лечения мезиальной окклюзии в сочетании с первичной или вторичной частичной адентией верхних резцов устраняет аномалию окклюзии и сохраняет функцию откусывания пищи, эстетику лица и улыбки у детей после смены зубов.
Раннее ортодонтическое лечение мезиальной окклюзии у детей 6-12 лет аппаратом для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с крючками и лицевой маской устраняет зубочелюстную аномалию до окончания смены зубов и сокращает время лечения.
Для диагностики нарушений зубочелюстной системы при мезиальной окклюзии применение современной компьютерной программы Dolphin imaging (США) позволяет использовать персонифицированный подход у детей в период смены и после смены зубов.
Новые способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии, предложенные нами, способствуют повышению качества жизни у детей 6-15 лет.
Методология и методы исследования
В ходе ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у 310 детей 6-15 лет сформированы 2 группы (основная и группа сравнения). В основной группе применяли запатентованные аппараты (подгруппа 6-12 лет - 100 человек и подгруппа 12-15 лет – 150 человек) и в группе сравнения использовали традиционные аппараты: регулятор функции Френкеля III типа - 30 человек 6-12 лет и аппарат Норда с брекет-системой - 30 человек в возрасте 12-15 лет.
Проведен анализ 423 литературных источников по проблемам диагностики, ортодонтического лечения и оценки качества жизни детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов.
Дана оценка клинического обследования 310 детей 6-15 лет с мезиальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров и обратным резцовым перекрытием.
Изучены параметры зубочелюстной зубочелюстной системы по гипсовым моделям челюстей у пациентов 6-15 лет с мезиальной окклюзией до и после ортодонтического лечения.
Анализ результатов ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у пациентов 6-15 лет по данным ортопантомограмм челюстей, телерентгенограмм головы в боковой проекции, электронейромиограмм, термограмм и реограмм до и после ортодонтического лечения.
Применено анкетирование для подтверждения улучшения качества жизни пациентов после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии. Изучен индекс качества жизни до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у пациентов 6-15 лет.
Использована компьютерная программа Dolphin imaging для расшифровки телерентгенограмм головы в боковой проекции.
Статистический анализ цифровых данных обследования двух групп пациентов в возрасте 6-12 лет и 12-15 лет с мезиальной окклюзией проведен по программам Statistika 8.0. и Microsoft Office Excel 2007 и их корреляционный анализ.
Положения, выносимые на защиту
-
Новые морфофункциональные показатели зубочелюстной системы у пациентов 6-12 лет с мезиальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров до и после ортодонтического лечения, определенные на гипсовых моделях челюстей, ортопантомограммах, телерентгенограммах головы в боковой проекции, электронейромиограммах, термограммах, реовазограммах в период смены зубов.
-
Новый блок данных морфофункциональных параметров зубочелюстной системы у пациентов 12-15 лет с мезиальной окклюзией после смены зубов до и после ортодонтического лечения запатентованными аппаратами.
-
Способы ортодонтического лечения детей 6-15 лет с мезиальной окклюзией с использованием съемных и несъемных аппаратов собственной конструкции.
-
Алгоритм и критерии использования различной ортодонтической техники в возрастном аспекте в зависимости от степени формирования костного скелета у детей 6 -15 лет.
-
Лучшие результаты комплексного ортодонтического лечения детей с мезиальной окклюзией в период смены и после смены зубов.
Степень достоверности
Достоверность результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом полученных данных клинических, рентгенологических и функциональных исследований, изучением качества жизни, анкетирования, ортодонтического лечения с использованием аппаратов собственной конструкции, их статистического анализа в двух возрастных группах детей 6-12 лет и 12-15 лет с мезиальной окклюзией, сформированных методом случайной выборки по критериям включения, невключения и исключения. Достоверность обеспечивается достаточным объемом исследований с применением современного оборудования и средств обработки полученных данных, включающих методы доказательной медицины, корреляционный анализ, с внедрением результатов работы в практическое здравоохранение.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ; на лекционных занятиях для студентов, интернов и клинических ординаторов, врачей факультета постдипломного образования, в ортодонтических отделениях ГБУЗ СО «Самарская детская стоматологическая поликлиника №4 Промышленного района», ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3 Советского района», ГБУЗ СО «Тольяттинская стоматологическая поликлиника №1» г. Тольятти, ГБУЗ СО «Сызранская стоматологическая поликлиника» г. Сызрани, на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО СГМУ
им. В.И. Разумовского МЗ РФ, на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ, на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО СамГМУ, в областном центре ортодонтии и детского зубопротезирования ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника».
Полученные в процессе исследования результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения нарушений морфологических и функциональных структур у пациентов с мезиальной окклюзией в сочетании с аномалиями зубов и зубных рядов и помогут врачам-ортодонтам в выборе рационального метода коррекции обнаруженных аномалий.
Апробация результатов
Основные результаты выполненного исследования доложены на международной конференции, посвященной 80-летию Самарского муниципального здравоохранения (Самара, 2008), на I-ой Академической конференции по ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Дамаск, Сирия, 2008), на 85-ом, 86-ом, 87-ом, 88-ом, 89-ом, 90-ом, 91-ом конгрессах Европейского общества ортодонтов (Хельсинки, Финляндия, 2009; Порторож, Словения, 2010; Стамбул, Турция, 2011; Сантьяго де Компостела, Испания, 2012; Рейкьявик, Исландия, 2013; Варшава, Польша, 2014; Венеция, Италия, 2015), на VI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты ортодонтии и ортодонтической хирургии» (Одесса, 2009), на XII Всероссийском конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2009), на международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Харьков, 2009), на I-ой Всероссийской стоматологической студенческой научной конференции «Стоматология XXI века» с международным участием (Москва, 2009), на VII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты ортодонтии» (Киев, Украина, 2010), на XII съезде, XIV съезде, XV съезде, XVI съезде ортодонтов России (Москва, 2010, 2013; Санкт-Петербург, 2012, 2014), на XIII-ом Всероссийском конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2010), на
сателлитном клиническом симпозиуме Европейской ортодонтической ассоциации (EOS) (Киев, 2011), на международном симпозиуме по ортодонтии и детской стоматологии «Актуальные вопросы практической ортодонтии и детской стоматологии» (Самара, 2012), на семинаре «Актуальные вопросы ортодонтии» (Самара, 2013), на I-ом Украинском ортодонтическом конгрессе «Новые технологии в ортодонтии» (Киев, 2013), на I-ом Белорусском международном стоматологическом конгрессе (Минск, 2013), на международном симпозиуме по ортодонтии и детской стоматологии «Актуальные вопросы практической ортодонтии и детской стоматологии» (Самара, 2013), на международном симпозиуме по ортодонтии и детской стоматологии (Самара, 2014), на конференции «Актуальные вопросы ортодонтии» (Тольятти, 2015), на 8 Мировом конгрессе ортодонтов (Лондон, Англия, 2015), на XVIII Всероссийском форуме с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2015).
Всего представлено 29 публичных выступлений, в том числе 11 стендовых докладов на Европейских и Мировых конгрессах ортодонтов.
Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии с членами ученого совета ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России по специальности «Стоматология» №5/2014 от 28 октября 2014 года, на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и кафедры стоматологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (протокол №4 от 20 октября 2015 года).
Личный вклад автора
Автором определены цель и задачи комплексного научного исследования, осуществлен подробный анализ специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработаны методология и алгоритм ортодонтического лечения детей 6 - 15 лет с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы, детально проработаны этапы исследования. Разработаны три новых эффективных метода лечения двух разных возрастных групп пациентов (6-12 лет и 12-15 лет). Применены новые ортодонтические
аппараты конструкции автора. Обсуждены протоколы ортодонтического лечения и определены показания к применению каждого аппарата. На все разработанные способы лечения и ортодонтические аппараты получены патенты РФ. Автором лично проведены диагностика и ортодонтическое лечение аппаратами собственной конструкции 100 детей в возрасте 6-12 лет и 150 детей в возрасте 12-15 лет с мезиальной окклюзией. Проведена сравнительная характеристика ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей 6-15 лет в основной группе и группе сравнения новыми аппаратами автора и основной группе и группе сравнения новыми аппаратами автора и общепринятыми. Организованы клинические, рентгенологические, функциональные исследования, проведено ортодонтическое лечение новыми аппаратами. На основании полученных результатов и данных анкетирования проведен подробный анализ с последующей статистической обработкой данных. Сформулированы достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Номер государственной регистрации - 01201067394 от 16.12.2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 15 - в международной печати. Новизна разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на изобретения, 5 патентами РФ на полезные модели.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа представлена на 316 страницах компьютерного текста и состоит из: введения, основной части, включающей обзор литературы, материалы и методы исследования, новые аппараты и способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у детей, результаты собственных исследований, заключения, состоящего из итогов выполненного исследования, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы (423
источников: 220 отечественных и 203 иностранных) и приложения; диссертация содержит 44 таблицы и 159 рисунков.
Морфометрия зубов и зубных рядов у детей в период смены и после смены зубов с мезиальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров
Отличительными внутриротовыми признаками при мезиальной окклюзии являются: обратное резцовое перекрытие зубов с наличием или отсутствием сагиттальной щели, оральный наклон зубов нижней челюсти; наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия зубов, тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту; нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (смыкание по III классу Э. Энгля); функциональные нарушения, шепелявая речь, снижение жевательной эффективности (Еловикова А.Н., 1997; Козлова А.В. с соавт., 2013; Stellzig-Eisenhaeur A. et al., 2002; Uysal T. et al., 2005; Crismani A.G. et al., 2007; Mandall N., 2010; Klempner L., 2011; Suk K.E. et al., 2013; Wen L. et al., 2015; Nelson S.J., 2015).
Согласно классификации Энгля, мезиальная окклюзия относится к III классу. При этом нижние моляры смещаются кпереди (мезиально), с обратным резцовым перекрытием на 1/3, 2/3, 3/3 (на всю длину их коронковой части) или без перекрытия. Nanda R. (2015) относит мезиальную окклюзию к аномалиям и деформациям лица, так как для нее характерно переднее положение нижней челюсти как по отношению к верхней челюсти, так и к переднему отделу основания черепа. Он выделяет три типа деформаций лица в вертикальной плоскости: длинный, средний и короткий.
Е.С. Бимбас с соавт. (2015) определила частоту встречаемости нестершихся временных клыков у детей 3-9 лет с мезиальной окклюзией в 24% случаев, обратившихся за ортодонтической помощью. Обьясняется это тем, что несошлифованные временные клыки длиннее резцов, и часто не дают возможности ребенку откусить пищу. В результате нижняя челюсть вынужденно смещается мезиально, вследствие чего и формируется данная аномалия окклюзии.
Обращаемость родителей детей раннего возраста к врачу-ортодонту по поводу мезиального прикуса бывает чаще, чем при других видах окклюзии. Это объясняется тем, что на соотношение нижних и верхних зубов родители обращают внимание даже тогда, когда патология еще не резко выражена, когда всякая другая аномалия, например, дистальный или глубокий прикус, еще не заметна (Kilic N. et al., 2010; Rakosi T.,Graber T.M., 2010).
Способствовать возникновению мезиальной окклюзии у детей может недоразвитие верхней челюсти как по сагиттальной, так и по вертикальной плоскостям (Куршиев А.М., 2000; Graber T.M. et al., 1997; Clark J.R. et al., 2001; Atalay Z., Tortop T., 2010). При вертикальном недоразвитии верхней челюсти нижняя челюсть ротируется вверх и вперед, в результате чего образуется мезиальная окклюзия, обусловленная в большей степени положением нижней челюсти, чем ее размером (Проффит У.Р., 2015; Kau C.H. and Richmond S., 2008; Bilodeau J.E., 2011; Masucci C. et al., 2014).
Среди зубочелюстных аномалий и деформаций большой удельный вес по обращаемости больных со сложной клинической картиной, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы мезиальной окклюзии (Картон Е.А., Ленденгольц Ж.А., Персин Л.С., 2006; Алимова М.Я., 2009; Мягкова Н.В. с соавт., 2013; Hemrend B. et al., 1989; Battagel J.M., 1993; Arslan S.G. et al., 2004; Rinchuse D.J. et al., 2007; Janson G. et al., 2009; Meyer-Marcotty P. et al., 2011; Mcllvaine E. et al., 2014).
McNamara J. A. Jr. (1987) сказал: «Мудрый клиницист никогда не дает гарантии относительно раннего лечения аномалии класса III по Энглю, потому что результат этого лечения очень трудно прогнозировать».
Диагностика нарушений челюстно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией. Многие авторы занимались исследованием морфофункциональных характеристик зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией в различные возрастные периоды (Малыгин Ю.М., 1990; Хорошилкина Ф.Я., 2005; Гиоева Ю.А., Персин Л.С., 2008; Жулев Е.Н., Павлова Е.П., 2013; Deguchi T., et al., 1999, 2010; Chan C.A., 2004; Saleh M. et al., 2013; Rodriguez-Cardenas Y.A. et al., 2014). Многообразие клинических разновидностей мезиальной окклюзии влечет за собой изменение морфологических параметров зубочелюстной системы. Ряд исследователей (Рабухина Н.А., 1991; Yagci A. et al., 2011; Chatzoudi M.I. et al., 2014) выделяют чрезмерное развитие нижней челюсти в качестве ведущего фактора в формировании этой аномалии, в то же время другие ученые (Sakamoto T.A. et al., 1984; Choi H.J. et al., 2010) считают изменение размеров и положение верхней челюсти основополагающими факторами.
В результате исследований А.А. Аникиенко, Н.В. Панкратовой, Л.С. Персина (2007) были изучены гипсовые модели челюстей пациентов с различными аномалиями окклюзии и установлены обоснованные связи аномалий зубов и челюстей с аномалиями окклюзии. Были установлены деформации и аномалии челюстей, приводящие к возникновению мезиальной окклюзии: сокращение количества верхних зубов в зубном ряду, их мезиодистальных размеров и смещение назад; увеличение количества нижних зубов, их мезиодистальных размеров и смещение вперед.
Используя данные телерентгенограмм головы в боковой проекции, Ф.Я. Хорошилкина (2005) классифицировала две формы мезиальной окклюзии: зубоальвеолярную и гнатическую. Аномалии положения зубов, смещение альвеолярного отростка и принужденное смещение нижней челюсти вперед способствуют развитию зубоальвеолярной формы, которая характеризуется несоответствием размеров зубных рядов и апикальных базисов. При гнатической форме верхняя челюсть укорочена и расположена дистально. При диагностике нарушений зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией применяют основные и дополнительные методы обследования (Балгурина О.С., 1996; Анохина А.В., 2004; Бимбас Е.С., 2005; Чепик Е.А., 2008; Гиоева Ю.А. с соавт., 2009; Потапов В.П., 2010; Аникиенко А.А. с соавт., 2010; Дорошенко С.И., 2013; Кротова Ю.Н., 2013; Richter A.E., et al., 2011; Cozzani M. et al., 2011; Dascalu I.T. et al., 2013). Структурные изменения костей черепа определяются компьютерной томографией, краниометрией, телерентгенографией, ортопантомографией (Персин Л.С., Косырева Т.Ф., 1996; Янушевич О.О., Смирнов В.Г., Митронин А.В., 2013; Garib D. G. et al., 2006; Ballanti F., et al., 2010; De Clerck H.J. et al., 2012; Pangrazio-Kulbersh V. et al., 2012; Kim E.J. et al., 2013). Необходимо дифференцировать зубоальвеолярную и гнатическую формы мезиальной окклюзии (Хорошилкина Ф.Я. с соавт., 1987, 2004; Картон Е.А., 2002; Туманян С.М., 2012; Ракоши Т. с соавт., 2012; Митчелл Л., 2015; Linder-Aronson S. et al., 1979; Reyes B.C. et al., 2006; Toffol L.D. et al., 2008; Talapaneni A.K. et al., 2011). С этой целью используют клиническую функциональную пробу. Форму лица пациента оценивают в профиль при обычной окклюзии (симптом «капризного выражения лица»). Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад к краевому смыканию резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируется зубоальвеолярная форма мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед. В другом случае, возможно, мезиальная окклюзия обусловлена разницей в размерах зубоальвеолярных дуг и (или) челюстей. При наличии смещения челюсти выражение лица улучшается только после ее установления в правильное положение.
Новые способы ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубоальвеолярной формы у детей 12-15 лет
Как следует из закона Ома, сила тока обратно пропорциональна сопротивлению. При этом полное электрическое сопротивление живых тканей слагается из омического (основного) и реактивного (дополнительного). Последнее возникает при прохождении электрического тока вследствие поляризации клеточных мембран. Для нейтрализации дополнительного сопротивления используется ток высокой частоты (30-175 кГц) и малой величины (1-10 мА), так как оно мешает проведению исследования из-за уменьшения стабилизации электропроводности, электрического сопротивления покровных тканей и устранения влияния внешних факторов при проведении реовазографии.
Основное сопротивление состоит из постоянного, зависящего от характера органа и его структуры, и переменного, обусловленного изменением кровенаполнения в результате работы сердца. Реограмма - это регистрация пульсовых колебаний переменной составляющей импеданса. При исследовании состояния гемодинамики щечных областей лица использование слабого высокочастотного тока дает возможность применять поверхностные электроды, установленные на соответствующем участке тела.
Характеристика реограммы зависит от пропульсионной способности сердца, состояния проходимости и тонуса сосудистого русла, свойств зондирующего тока и площади электродов. Для конкретной методики последние два параметра являются стандартными. Основное внимание врач-ортодонт уделяет исследованию первых двух факторов и желательно в комбинации.
В диагностическом плане реография позволяет оценить с достаточной степенью точности: проходимость крупных (магистральных) артерий; тонус и эластичность артерий различного калибра; объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого органа; состояние венозного оттока; при наличии окклюзии (закупорки) артерий ее уровень и распространенность. Этот метод позволяет дифференцировать органические и функциональные изменения сосудов. Неинвазивность и безвредность реографии открывает широкие возможности для выполнения функциональных проб и динамического наблюдения за течением заболевания и лечебным процессом.
Получение достоверных результатов в ходе проведения реографического исследования зависят от свойств регистрирующей аппаратуры, методического уровня и квалификации медицинского персонала. Нами использовался реограф Рео-Спектр-3 производства НПФ «Нейрософт» (г. Иваново). Технические характеристики прибора представлены в Таблице 4.
Фиксация электродов осуществлялась лентами типа «велкро» с отверстиями для крепления электродов, изготовленных из алюминия с покрытием тонким слоем хлорида серебра. Они имели округлую форму, площадь 1,5 см и толщину 3 мм. Крепление к отводящим экранированным проводам производилось зажимами типа «крокодил». Непосредственно перед исследованием кожа пациента в месте наложения электродов обрабатывалась спиртом. Для улучшения электропроводности использовался специальный гель. Электроды устанавливались симметрично на щечных областях (Рисунок 22).
Качество установки электродов проверялось с помощью величины базового сопротивления, которая не должна превышать определенного порогового значения. Обследование проводилось в положении пациента сидя. Продолжительность обследования в среднем составляло 1 минуту. В дальнейшем нами производился качественный и количественный анализ реовазограмм (Рисунок 23). Диапазон измерения базового размаха сигнала объемной реограммы (переменной составляющей сопротивления) от 0,025 до 4 Ом
Пределы допускаемой относительной погрешности измерения амплитудных и временных параметров объемной реограммы и дифреограммы ± 10% В норме форма реографической волны соответствует двухфазному циклу работы сердца, в результате чего в сосудах возникают пульсовые колебания при кровенаполнении. При визуальном анализе выделяют опорные (узловые) точки реоволны: начало и окончание, угол наклона () восходящей части волны (анакроты), вершину, нисходящую часть -катакроту, расположение и степень выраженности инцизуры и дикротического зубца. Также оценивают максимальную амплитуду волны.
Вершина в норме является самой высокой точкой реоволны, однако при патологии может смещаться и не быть пиком кривой. Особенно часто это происходит при венозных нарушениях.
Реографическая кривая обладает большой информативностью в плане различных аспектов регионарного кровообращения исследуемого органа. Для того чтобы получить эту информацию, необходимо подвергнуть реограмму компьютерному математическому анализу.
Имеется прямая зависимость между интенсивностью кровенаполнения и амплитудой реографической волны. На значение реографического индекса влияют частота сердечных сокращений, артериальное давление, величина ударного объема крови, состояние тонуса сосудистой стенки.
Другим параметром, необходимым для оценки кровообращения щечных областей, является показатель венозного оттока. Мы использовали индекс венозного оттока Симонсона (ИВОСим, %): ИВО_ Сим = кат х 100%. Выбор нами этой характеристики обусловлен тем, что он позволяет выявить нарушения венозного оттока на уровне щечных вен малого калибра. Реографический индекс и индекс венозного оттока Симонсона измеряли до и после лечения мезиальной окклюзии.
Статистическая обработка результатов исследования включала вычисление следующих показателей: среднего, стандартной ошибки среднего, стандартного отклонения, критерия Шапиро-Уилка. В дальнейшем был проведен однофакторный дисперсионный анализ.
Электронейромиография (ЭНМГ) - метод диагностики, основанный на регистрации и анализе биоэлектрических потенциалов мышц и периферических нервов. При этом, в зависимости от целей исследования, оценивается как спонтанная, так и вызванная путем стимуляции активность нейромышечного аппарата.
Физиологической основой ЭНМГ, как и многих других методов функциональной диагностики, является колебание электрического потенциала биологических мембран, в данном случае - мембран мышечных волокон, аксонов, входящих в состав смешанных периферических нервов, а также структур нервно-мышечного синапса.
В нашей работе мы использовали поверхностную ЭНМГ жевательных (m. masseter) и височных (m. temporalis) мышц при их произвольном максимальном изометрическом сокращении. На исследуемые мышцы накладывались поверхностные электроды, представляющие собой металлические диски площадью 1 см2, вмонтированные в фиксирующую колодку для обеспечения постоянного расстояния между ними в 20 мм. Кожа пациента обрабатывалась спиртом и смачивалась изотоническим раствором хлорида натрия. Активный электрод располагался над брюшком мышцы (в проекции двигательной точки), референтный - над костным выступом. Заземляющий электрод хорошо располагался на правом предплечье.
Для регистрации электромиографических кривых и их последующей компьютерной обработки применялся аппаратно-программный комплекс «Нейро-МВП-8» производства НПФ «Нейрософт» (г. Иваново). Пациента просили сжать зубы как можно сильнее и удерживать в течение 10-15 секунд (Рисунок 24). Оценивались амплитудно-частотные характеристики потенциалов двигательных единиц, попавших под отводящий электрод. В норме при изометрическом сокращении жевательных и височных мышц амплитуда в среднем составляет 2-3 мВ, а частота не менее 100-200 Гц. Снижение этих показателей характерны для мышечной гипотрофии и атрофии, а также для снижения числа эффективно сокращающихся мышечных волокон под отводящим электродом (Рисунок 25).
Результаты изучения морфометрических параметров зубных рядов у пациентов 6-12 лет и 12-15 лет до и после лечения мезиальной окклюзии
Исходя из величины индекса соотношения сумм мезиодистальных размеров двенадцати верхних и двенадцати нижних зубов установлено, что пропорциональность этих зубов не нарушена.
Как следует из данных Таблицы 13, ширина зубных рядов на верхней и на нижней челюстях уменьшена на 3,2-7,0 мм, при этом параметры верхнего зубного ряда уменьшены в большей степени, чем нижнего. Уменьшена на 2,5 мм длина переднего отрезка верхнего зубного ряда, а нижнего находится в пределах значений индивидуальной нормы. Проекционная же длина зубных рядов незначительно увеличена.
После проведенного обследования и анализа полученных данных расчета гипсовых моделей челюстей, ортопантомограммы челюстей, телерентгенограммы головы в боковой проекции (Рисунок 82) поставлен диагноз и установлена обусловленность данной аномалии. На ортопантомограмме челюстей определены H - стадии формирования корней 138 клыков нижней челюсти (Рисунок 83) - ожидаемый прирост возможен 5-10%. Телерентгенограмма головы в боковой проекции пациентки А., 12 лет (амбулаторная карта №000781) с мезиальной окклюзией в сочетании с обратной резцовой окклюзией до ортодонтического лечения с расшифровкой в программе Dolphin imaging Диагноз: мезиальная окклюзия зубных рядов в сочетании с обратной резцовой окклюзией, скученное положение резцов верхней челюсти вследствие сужения и укорочения верхнего зубного ряда. Переднее положение нижней челюсти по отношению к переднему отделу основания черепа (увеличен угол SNB).
Для устранения нарушений зубочелюстной системы, приведших к формированию мезиальной окклюзии с учетом возможного прироста (5-10%), для пациентки А. 12 лет выбран способ лечения (патент РФ №2428951) с использованием ортодонтического аппарата (патент РФ №923223) конструкцции автора (Рисунок 84).
Ортопантомограмма челюстей пациентки А., 12 лет (амбулаторная карта №000781) с мезиальной окклюзией в сочетании с обратной резцовой окклюзией до ортодонтического лечения. Стрелками показаны стадии формирования нижних клыков Аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда на гипсовой модели (а)пациентки А., 12 лет (амбулаторная карта №000781) и в полости рта (б) Спустя 2 месяца использования описанной выше конструкции
Нами предложены и внедрены в практику врача-ортодонта алгоритмы диагностики и ортодонтического лечения пациентов 6-15 лет с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы с помощью разработанных методик и новых аппаратов (Рисунок 108, Рисунок 109).
После обследования и постановки диагноза детям 6-12 лет с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы рекомендуется ортодонтическое лечение аппаратом для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с крючками и лицевой маской. Если данная зубочелюстно-лицевая аномалия осложнена преждевременным удалением временных моляров или адентией жевательной группы зубов, мы рекомендуем использовать пациентам данной возрастной группы многофункциональный двучелюстной аппарат-протез не только для коррекции взаимоотношения челюстей, но и для восстановления функций жевания, речи, дыхания, глотания, эстетики лица.
Если ребенок по каким-то причинам не носил ортодонтические аппараты в период смены зубов, или впервые пришел в возрасте 12-15 лет на прием к врачу-ортодонту с диагнозом мезиальная окклюзия зубоальвеолярной формы, тактика лечения должна меняться. В период после смены зубов мы рекомендуем применять аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда в сочетании с брекет-системой. При лечении детей с мезиальной окклюзией в сочетании с заболеваниями пародонта (гингивит, пародонтит) мы рекомендуем применять модифицированный ортодонтический аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда с двухслойным пластмассовым базисом. Если мезиальная окклюзия сочетается с частичной адентией верхних резцов, мы рекомендуем использовать модифицированный ортодонтический аппарат с пластмассовыми зубами в области отсутствующих. Если аппарат для расширения и удлинения верхнего зубного ряда применять в комбинации с брекет-системой и лицевой маской, то эффект ортодонтического лечения наступит раньше на 3-6 месяцев, чем если лечить без лицевой маски.
Результаты анализа функционального обследования детей 6-15 лет до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии 2.
Морфометрические параметры зубных рядов до и после лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией у пациентов 12-15 лет в основной группе и группе сравнения. Пациенты в возрасте 12-15 лет после аппаратурного лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией (основная группа – 1 группа 2 подгруппа – аппарат автора и брекет-система) обследованы повторно. Полученные морфометрические показатели параметров зубочелюстной системы представлены в Таблице 11.
Сопоставление с индивидуальной возрастной нормой показателей трансверсальных и сагиттальных размеров зубных рядов у обследованных детей в возрасте 12-15 лет до лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией определено достоверное отличие от нормы некоторых параметров. Расстояние между верхними и нижними первыми премолярами уменьшено на 7,29-7,34% (соответственно, р0,01 и р0,001), и уменьшена ширина верхнего зубного ряда в области первых моляров на 5,58% (р0,05).
В пределах индивидуальной нормы (р0,05) находится ширина зубных рядов в области клыков верхней и нижней челюстей, тогда как изменение расстояния между нижними первыми молярами уменьшено на 3,9% ( р0,05).
В пределах средних значений индивидуальной нормы (р0,05) находится длина переднего отрезка верхнего зубного ряда, а нижнего – уменьшена на 7,04%, и ее изменения достоверны (р0,05).
Из данных Таблицы 19 видно, что ширина зубных рядов в области клыков до лечения у пациентов 1 группы (основной) 2 подгруппы была изменена незначительно, в ходе аппаратурного лечения увеличилась и достоверно стала больше индивидуальной нормы (на 5,01% и 5,17%, p 0,05). Различие между параметрами до и после лечения недостоверны. Если ширина зубного ряда в области первых премоляров до лечения была уменьшена на верхней челюсти на 7,29% (p 0,01), а на нижней - на 7,34% (p 0,001), то после ортодонтического лечения она практически соответствует значениям индивидуальной нормы (p 0,05). Подтверждается это достоверным отличием показателей данных параметров до и после лечения (p 0,01; p 0,001). Ширина зубных рядов в области первых моляров верхней и нижней челюстей до и после лечения имеет достоверное отличие от индивидуальной нормы – она уменьшена на 4,64%-6,69% (p 0,05, p 0,01), а следовательно, в ходе аппаратурного лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией изменения расстояния между молярами были минимальными (Рисунок 115). Существенные различия выявили у показателей длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов. До лечения длина верхнего зубного ряда соответствовала значениям индивидуальной нормы (p 0,05), в ходе лечения она увеличилась, но недостоверно. Длина переднего отрезка нижнего зубного ряда до начала лечения была укорочена на 7,04% (p 0,05), в процессе лечения она увеличилась, но не достигла значения индивидуальной нормы (p 0,05).
У пациентов 12-15 лет 1 группы (основной) 2 подгруппы трансверсальные и сагиттальные размеры зубных рядов при проведении аппаратурного лечения аппаратом нашей конструкции изменялись в той или иной степени выраженности. По окончании активной фазы лечения параметры зубных рядов находились в пределах границ индивидуальной нормы. У расстояния между первыми премолярами выявлены достоверные отличия при сравнении показателей их значений до и после ортодонтического лечения. Коррекцию положения отдельных зубов, в частности поворот по оси далее проводили с использованием брекет-ситемы. Аппаратурное ортодонтическое лечение аппаратом конструкции автора у пациентов 12-15 лет 1 группы (основной) 2 подгруппы длилось от 4 до 8 месяцев, что в среднем составило 6,1±0,6 месяцев. Показатели
Сравнительная характеристика трансверсальных и сагиттальных размеров зубных рядов детей 12-15 лет 1 группы (основной) 2 подгруппы до (М1) и после (М2) лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией аппаратом автора и брекет-системой (М1 – 100%)
Изменения (в %) трансверсальных и сагиттальных размеров зубных рядов детей 12-15 лет 1 группы (основной) 2 подгруппы до (М1) и после (М2) лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией аппаратом Постникова и брекет-системой по сравнению с индивидуальной нормой (100%) и между собой (М1 -100%) После первичного обследования, постановки диагноза (мезиальная окклюзия), определения обусловленности аномалии во 2-ую группу (группу сравнения) 2-ую подгруппу был выделен ряд пациентов в возрасте 12-15 лет, с учетом показаний и их личного предпочтения (при наличии выбора) в использовании съемного ортодонтического аппарата нашей конструкции. Таким образом, обсуждение морфометрических параметров моделей челюстей группы сравнения до ортодонтического лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией аналогичны данным, представленым выше в Таблице 18. Приводим сравнительную характеристику морфометрических параметров до и после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у пациентов 2-ой группы (сравнения) 2-ой подгруппы. По окончании ортодонтического аппаратурного лечения нами определены цифровые значения параметров гипсовых моделей челюстей, а их анализ представлен в Таблице 20. Из данных Таблицы 20 видно, что до лечения ширина зубных рядов в области клыков была изменена незначительно, в ходе аппаратурного лечения увеличилась по сравнению с индивидуальной нормой (на 2,2% и 1,5%, p 0,05). Различие между параметрами до и после лечения недостоверны. Если до лечения в области первых премоляров ширина зубного ряда была уменьшена на верхней челюсти на 7,29% (p 0,01), а на нижней - на 7,34% (p 0,001), то после ортодонтического лечения она практически соответствует значениям индивидуальной нормы (p 0,05). На это указывает достоверное отличие показателей этих параметров до и после лечения (p 0,01; p 0,001).
Ширина зубных рядов после лечения в области первых моляров верхней и нижней челюстей не имела достоверного отличия от индивидуальной нормы (p 0,05). В ходе аппаратурного ортодонтического лечения мезиальной окклюзии в сочетании с обратной резцовой окклюзией изменения расстояния между молярами были значительными.
Длина верхнего зубного ряда в ходе лечения увеличилась недостоверно и находится в пределах индивидуальной нормы (p 0,05). Длина переднего отрезка нижнего зубного ряда до начала ортодонтического лечения была укорочена на 7,04% (p 0,05), в процессе лечения она увеличилась на 6,3% и достигла значения индивидуальной нормы (p 0,05) (Рисунок 116).