Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Терминология и классификация врожденного отсутствия зубов 12
1.2. Распространенность разновидностей адентии . 14
1.3. Этиология олигодентии 22
1.4. Диагностика врожденного отсутствия зубов 23
1.5. Комплексное стоматологическое лечение олигодентии 32
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика материала 38
2.2. Методы клинического обследования 40
2.3. Методы рентгенологического исследования .42
2.4. Метод функционального исследования 48
2.5. Методы социологического исследования .48
2.6. Методы статистического анализа 50
Глава 3. Результаты собственных исследований. 51
3.1. Особенности стоматологического статуса пациентов при изолированной олигодентии 52
3.1.1.Сочетание изолированной олигодентии с другими зубными аномалиями 54
3.1.2. Частота врожденного отсутствия различных видов зубов при изолированной олигодентии 57
3.1.3. Разновидности дефектов зубных рядов при изолированной форме олигодентии .63
3.2. Особенности стоматологического статуса пациентов при синдромной олигодентии .76
3.2.1.Частота адентии видов зубов при синдромной олигодентии .80
3.2.2. Разновидности дефектов зубных рядов при синдромной олигодентии...85
3.2.3 Проявления синдромной олигодентии в периоде формирования окклюзии молочных зубов. 88
3.3. Оценка состояния персистентных молочных зубов при олигодентии .95
3.4. Анализ плотности костной ткани челюстей при олигодентии 105
Глава 4. Ортодонтическое лечение пациентов с врожденным множественным отсутствием зубов
4.1. Ортодонтическое лечение пациентов с изолированной олигодентией 108
4.2. Алгоритм лечебных мероприятий для реабилитации пациентов с изолированной олигодентией 140
4.3. Междисциплинарное стоматологическое лечение при синдромной
олигодентии 143
4.4. Алгоритм лечебных мероприятий при реабилитации больных с
синдромной олигодентии 154
ГЛАВА 5 Оценка обращаемости за ортодонтической помощью пациентов с олигоденией и уровня ее оказания .159
5.1 Анализ обращаемости и уровня оказания лечебно-диагностической помощи больным с олигодентией по данным анкетирования врачей-ортодонтов РФ 159
5.2. Оценка распространенности синдромной олигодентии в РФ 164
5.3. Оценка уровня оказания ортодонтической помощи по данным социологического опроса пациентов с олигодентией .166
Заключение .173
Выводы .180
Практические рекомендации 183
Список сокращений .185
Список литературы .
- Распространенность разновидностей адентии .
- Методы рентгенологического исследования
- Частота врожденного отсутствия различных видов зубов при изолированной олигодентии
- Алгоритм лечебных мероприятий для реабилитации пациентов с изолированной олигодентией
Распространенность разновидностей адентии .
Адентия, или врожденное отсутствие от 1 и более зубов, наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий зубов [1, 2, 16, 18, 19, 27, 35, 45, 68, 69, 76, 82, 85] . В соответствии с рекомендациями ВОЗ для обозначения врожденного отсутствия зубов применяется единый термин - «адентия». После рентгенологического обследования пациента в качественный диагноз адентии возможно привнести количественную характеристику; в соответствии с МКБ-10 (раздел К00.0) допустимы еще 2 термина: «гиподентия» – для обозначения незначительного количества врожденно отсутствующих зубов и «олигодентия» – при множественном их отсутствии. При потере зубов в процессе жизнедеятельности диагноз формулируется как «дефект зубного ряда» с указанием формулы отсутствующих зубов и причины их утраты, если она известна.
Однако, в современной специальной литературе продолжает дискутироваться вопрос о терминологии и классификации врожденного отсутствия зубов. До настоящего времени многие отечественные ученые продолжают отступать от рекомендаций ВОЗ 1980 г. и используют привычные термины: «первичная» адентия [6, 13, 22, 37, 44, 54, 55, 75, 87], «истинная» адентия [36, 43, 70], «врожденная» адентия [5, 24, 38, 39, 88] и т.д.
Ф.Я. Хорошилкина и С.Х. Агаджанян [2, 84] разработали классификацию, в которой адентия подразделяется на частичную - при врожденном отсутствии 10 и менее зубов и множественную - при отсутствии более 10 постоянных зубов. Авторы определили типичные морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области при разновидностях адентии, а именно боковых резцов верхней челюсти (ВЧ), вторых премоляров и третьих моляров, а также при сочетании с синдромом ангидротической эктодермальной дисплазии (АЭД).
Н.В. Бондарец [16] при обследовании 256 детей с врожденным отсутствием зубов различной степени выраженности показала, что чаще наблюдается адентия центральных резцов нижней челюсти (НЧ) по сравнению с третьими молярами. Автор описала клинические случаи врожденного полного отсутствия зубов у детей и применила для такой патологии термин «анодентия». Обобщенно клиническая классификация адентии по Бондарец выглядит следующим образом: адентия в постоянном периоде формирования прикуса менее 6 зубов обозначается термином «гиподентия», более 6 зубов – «олигодентия», всех постоянных зубов – «анодентия»; при адентии молочных зубов в диагноз добавляется уточнение «лакто-» : «гиполактодентия», «олиголактодентия», «анолактодентия» с указанием формулы врожденно отсутствующих зубов.
В.Г. Галонский и соавт. [24] оценили вышеприведенную классификацию как наиболее удачную и на ее основе предложили свой вариант подразделения адентии на временную и постоянную гиподентию, олигодентию и полную первичную адентию. При врожденном отсутствии молочных зубов автор применяет термин «временная» адентия, что не совсем стилистически приемлемо, поскольку адентия не может быть временным состоянием. К тому же, при адентии молочных зубов аналогичные постоянные зубы также отсутствуют [14, 15, 75, 81, 83]. Термин «постоянная гиподентия» также неточен, поскольку ее можно устранить путем аутотранспланации зубов, а в недалеком будущем, возможно, и с помощью успешного выращивания зубов из стволовых клеток не только в эксперименте на животных, но и у человека. В диагнозе полная адентия уточнение «первичная» является лишним, так как адентия – это исключительно врожденное состояние.
Различают также спорадическую форму адентии у детей при клинически здоровых родителях и семейную форму адентии, передающуюся из поколения в поколение [70, 75, 116]. Олигодентия может встречаться как изолированная патология или как симптом генетически обусловленных синдромов (ЭД). Термин ЭД подразумевает аномальное формирование дериватов эктодермы и применяется относительно синдромов, при которых наблюдается множественное нарушение производных эктодермы [12, 14, 48, 49, 51]. 1.2.Распространенность разновидностей адентии
Изучение эпидемиологии адентии у детей и подростков продолжает оставаться актуальной задачей современной стоматологии. Объективные данные о распространенности и частоте врожденного отсутствия зубов различной степени выраженности необходимы для планирования и организации ортодонтического и многопрофильного лечения пациентов с такой патологией, определения объема, последовательности и сроков стоматологического вмешательства.
В нашей стране при обследовании 1752 учащихся школ Москвы и области адентия определена у 6% из них [84]. Одновременно при изучении 1145 ОПТГ челюстей детей и подростков, обратившихся за ортодонтической помощью на кафедру ортодонтии в ЦИУ врачей в Москве, врожденное отсутствие 1 и более зубов диагностировано у 21, 5% пациентов [2]. Исследования на той же кафедре, проведенные в 1990 г. установили адентию у 16,5 % из 1516 пациентов в Москве и у 5,5 – 6,1 % - в городских детских поликлиниках областных центров европейской части России [16]. Автор провела мета-анализ распространенности врожденного отсутствия зубов по данным специальной литературы за период с 1959 по 1989 г. и убедительно продемонстрировала неуклонный рост частоты этой патологии со среднестатистическим значением в 7, 35%.
Нами также изучены и обобщены данные публикаций по эпидемиологии адентии за последние 10 лет [87, 90, 93, 96, 98, 102, 110, 111, 112, 117, 122, 128, 131, 173] (таблица 1). Анализ таблицы показывает вариабельность распространенности адентии от 3,99 % в Турции до 14,7% в Венгрии. Отмечается некоторый рост этой патологии в среднем до 8,13% по сравнению с ретроспективными сведениями.
Методы рентгенологического исследования
Для дополнительной диагностики плотности костной ткани использовали метод ультразвуковой остеометрии.
Ультразвуковая остеометрия (эхоостеометрия) — метод количественной оценки состояния плотности костной ткани путем измерения времени прохождения УЗ-колебаний через исследуемый участок кости. Метод основан на том, что скорость прохождения звука в разных средах варьирует и зависит от плотности: чем плотнее среда, тем быстрее проходит в ней звук, и наоборот. Эхоостеометрия отличается большой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани, поэтому позволяет получить объективную информацию о плотности кости и оценить ее механические (прочностные) свойства в конкретном участке.
Ультразвуковую остеометрию проводили с помощью эхоостеометра «ЭОМ-01Ц» в тетраполярном режиме. Радиоимпульс частотой 1,2 МГц поступает на передающую ультразвуковую головку (УЗГ-1), с помощью которой зондирующий сигнал передается через мягкие ткани в кость. Пройдя участок кости, сигнал возвращается в прибор для измерения.
С помощью этого метода измеряли плотность костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей с их правой и левой стороны. Исследования воспроизводились не менее трех раз. Достоверность различия средних данных находили с помощью t-критерия Стьюдента (р 0,05). Норма: для верхней челюсти — 3100 м/с, для нижней челюсти — 3320 м/с.
Нами предпринята попытка проанализировать частоту встречаемости олигодентии в Российской Федерации. Минздрав не располагает статистическими данными по распространенности врожденного множественного отсутствия зубов и его сочетании с эктодермальной дисплазией среди детского населения в регионах России. Разработаны анкеты для врачей - ортодонтов с целью выяснения количества пациентов с олигодентией и эктодермальной дисплазией у них на приеме (Приложение 2). Анкеты были заполнены участниками 16-го съезда ортодонтов России. Анкета для врачей включала в себя вопросы об уровне их образования и стаже работы по специальности «ортодонтия», выясняли сталкивались ли врачи с проблемой олигодентии и/или эктодермальной дисплазии в своей повседневной практике и как часто, могли ли они оказать квалифицированную стоматологическую помощь на базе своего МСУ, если нет, то в какие центры направляли таких пациентов, у каких специалистов было рекомендовано пройти обследование и получить дополнительную консультацию.
Анкета для пациентов с олигодентией включала данные анамнеза об особенностях развития и роста детей, начиная с раннего постнатального периода. Выясняли наличие сопутствующих общих заболеваний, состояние кожного и волосяного покрова, ногтей, органа зрения, слуха, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, пищеварительного тракта. Особое внимание уделяли вопросам стоматологических проявления патологии в полости рта, сроках прорезывания молочных зубов и их смены, функциональных нарушениях зубочелюстной системы. Собирали генеалогический анамнез, учитывали наличие мертворождений или ранней смертности детей в семье, выявляли родственников с аналогичной патологией, интересовались установлен ли вид синдрома и тип наследования. В каком лечебном учреждении проводилось ортодонтическое лечение и направляли ли на консультацию к другим специалистам, какие виды обследования проводили, имеется ли инвалидность, какие виды ортодонтических аппаратов и протезов использовались, как пациент оценивал качество оказанной помощи.
Создан общероссийский интернет-сайт, на котором ведется добровольная регистрация и анкетирование детей и подростков из различных регионов РФ с разновидностями эктодермальной дисплазии или их родителей. 2.6 Методы статистического анализа
Статистический анализ проводили с использованием стандартного
статистического пакета программ для социальных исследований в версии 19.0 (SPSS). Результаты клинических исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины и ошибки среднего, критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя программы «Excel» (MSOffice), с учётом количества выборки определяли вероятность различий Р. Достоверность различий средних арифметических оценивали по параметрическому критерию Стьюдента.
Решение о достоверности различий принимали в том случае, если вычисленная величина t превышала табличное значение для данного числа степеней свободы. В нашем исследовании статистически достоверными считали значения Р 0,05. Использовали точный двусторонний Критерий Фишера для проверки гипотезы о наличии взаимосвязи изучаемой патологии с полом. Для дифференциальной диагностики ИО от СО провели ROC – анализ чувствительности и специфичности патологии по критерию суммы имеющихся зубов и, следовательно, количеству врожденно отсутствующих зубов. Построены графики кривых ROC. Пользовались также непараметрическими критериями Спирмана и Пирсона для выявления корреляционных связей между изучаемыми признаками.
Частота врожденного отсутствия различных видов зубов при изолированной олигодентии
Для адекватного планирования ортодонтического и междисциплинарного стоматологического лечения детей и подростков с врожденным множественным отсутствием зубов необходимо учитывать возраст пациентов при обращении, количество и функциональную принадлежность отсутствующих зубов, сопутствующие аномалии зубов, нарушения окклюзии, соотношение челюстей, а также локализацию и протяженность дефектов зубных рядов.
С этой целью были обобщены данные клинического и рентгенологического обследования 136 пациентов, у которых врожденное множественное отсутствие зубов было изолированным, т.е. не взаимосвязанным с генетически обусловленными синдромами.
Из 136 пациентов гр.1 обследованные мужского пола составили – 51 (37,5%), женского – 85 (62,5%). С помощью точного двустороннего Критерия Фишера проверили гипотезу о наличии взаимосвязи данной патологии с полом. Удалось подтвердить эту гипотезу с учетом преобладания в Российской Федерации среди детей и подростков в возрасте до 15 лет индивидуумов мужского пола в 1,06 раза над лицами женского пола. Распределение в процентах составляет x+1,06 x=100%, следовательно, из 136 пациентов при случайном выборе будет 70 (51,46%) мальчиков и 66 (48,54%) девочек. Уровень значимости для двустороннего критерия Фишера составил Р = 0, 279, что гарантирует статистическую значимость превалирования в 1,67 раза пациентов женского пола в группе обследованных с изолированной олигодентией.
Сбор анамнеза и клиническое обследование пациентов и их близких родственников показали, что у 57 (41,9%) пациентов олигодентия являлась семейной аномалией и передавалась из поколения в поколение (рисунок 4).
При внешнем осмотре лица пациентов отмечается непропорциональность со снижением его гнатической части. Углублены носогубные и надподбородочная складки. Анализ по Изару выявил наличие преимущественно брахиоцефалического типа лица - у 89 (65,4%) обследованных, мезоцефалического - у 37 (27,2%) и долихоцефалического - у 10 (7,3%). Профиль лица был слабовыпуклым с выступанием точки sn у 31 (22,8%) , прямым – у 38 (27,9%) и вогнутым с передним расположением точки pg - у 67 (49,3%). При оценке профиля лица у большей части пациентов (94 - 69,1%) выявлено ретроположение губ по отношению к эстетической плоскости Ricketts (рисунок 5) Такая форма профиля была обусловлена снижением высоты гнатической части лица и передней ротацией нижней челюсти. Положение губ было взаимосвязано также с осевым положением резцов и видом окклюзии. При протрузии резцов верхней челюсти или гнатической форме дистальной окклюзии, обусловленной чрезмерным развитием верхней челюсти (у 16,9%) или недоразвитием нижней челюсти в сагиттальном направлении (у 12,5%) отмечено ретроположение только
При осмотре полости рта у пациентов с олигодентией обращает на себя внимание отсутствие альвеолярного отростка или его резкое недоразвитие в области врожденно отсутствующих зубов, наличие задержавшихся молочных зубов в периоде окклюзии постоянных зубов, что подтверждается при рентгенологическом обследовании (рисунок 6).
Установить клинически ортодонтический диагноз не всегда представлялось возможным, в связи с врожденным отсутствием первых постоянных моляров. Часто отмечалось смещение ключевых зубов в сторону отсутствующих, их наклоны и повороты по оси, а у 6 (4,4%) пациентов отсутствовала фиксированная высота нижней части лица. При определении класса имеющейся окклюзии учитывали соотношение первых моляров и клыков. Нейтральная окклюзия (Cl I по Энглю) установлена у 38 (27,9%) пациентов с ИО, дистальная окклюзия (Cl II по Энглю) – у 28 (20,6%) и мезиальная окклюзия (Cl III по Энглю) – у 14 (10,3%). У 34 (25,0%) пациентов односторонний первый класс сочетался с дистальным соотношением моляров на противоположной стороне челюстей, у 2 (1,5%) - с мезиальным и у 6 (4,4%) – с односторонним отсутствием первых моляров или смыкания между ними. У 8 (5,9 %) отмечалось дистальное соотношение моляров с одной стороны и мезиальное с другой.
Отмечен феномен зубоальвеолярного удлинения по Ильиной-Маркосян в области зубов, не имеющих антагонистов, особенно ярко выраженный в случаях адентии резцов нижней челюсти (рисунок 9). Рисунок 9. Множественная адентия, в том числе всех резцов на нижней челюсти, гипоплазия альвеолярного отростка в области отсутствующих резцов и зубоальвеолярное удлинение в области центральных резцов верхней челюсти. У 10 (7,35 %) пациентов адентия сопровождалась транспозицией – клыков верхней челюсти с боковыми резцами или первыми премолярами (рисунок 10). Рисунок 10. ОПТГ пациента 14 лет с адентией 9 постоянных зубов. Стойкая ретенция первого премоляра 1.4 и его транспозиция с клыком 1.3. Задержка в зубных рядах молочных 5.2,5.3,5.5,6.2,6.3,7.5,8.5 зубов. Ретенция встретилась у 19 (13,97%) пациентов, у 11 (8,09%) из них – на верхней челюсти (рисунок 11).
Рисунок 11. ОПТГ пациентки 13 лет 9 мес с олигодентией 9 зубов и множественной стойкой ретенцией зубов 1.5, 1.3 и 2.5. Как правило, ретенированными были постоянные клыки (рисунок 12), редко - вторые моляры, вторые и первые премоляры. У одного пациента отмечена правосторонняя ретенция двух вторых премоляров (1.5 и 4.5) и еще у одного – вторых моляров на верхней челюсти (1.7 и 2.7).
Тавродонтизм выявлен у 6-ти (4,41%) обследованных и относился, в основном, к первым постоянным молярам на нижней челюсти. Такие зубы имели характерное увеличение пульповой камеры часто с отсутствием сужения в области цементно-эмалевой границы, а также апикальное смещение бифуркации и соотношением коронки к корню 1:1 (рисунок.13).
Всего у 136 пациентов с изолированной формой множественной адентии врожденно отсутствовало 1492 зубов, их количество индивидуально колебалось от 6 до 26 и в среднем составляло М =10,97. Количественная характеристика олигодентии представлена на диаграмме (рисунок 14 ).
Алгоритм лечебных мероприятий для реабилитации пациентов с изолированной олигодентией
Таким образом, у пациентов с олигодентией молочные зубы задерживаются в зубных рядах при отсутствии замещающих их постоянных позже срока физиологической смены.
При изолированной олигодентии в 60,7% и в равном соотношении задержавшимися были вторые молочные моляры или клыки. Чаще (51,7%) персистентными бывают зубы ВЧ - преимущественно это молочные клыки (19,65%) и вторые моляры (17,47%); на НЧ приоритетное место среди задержавшихся молочных зубов занимают центральные резцы (13,97%), затем вторые моляры (13,1%) и клыки (10,48%).
При СО, в отличие от ИО, среднее количество задержавшихся зубов в расчете на одного пациента было меньшим (М= 4,33 и М=5,87 соответственно). Среди сохранившихся молочных зубов не было боковых резцов и центральных резцов НЧ и очень (2,8%) редко наблюдали первые молочные моляры. Наиболее часто задержавшимися и в этой группе больных были вторые молочные моляры -51,7% и клыки 39,9%.
С учетом множественности врожденного отсутствия зубов, тактика лечения при олигодентии предусматривает сохранение молочных зубов на длительный период времени. Основная цель состоит в обеспечении непрерывности зубных рядов, исключении необходимости в протезировании или его отсрочка до взрослого возраста, а также сохранении размеров костной ткани АО челюстей. Такой подход обеспечит непрерывность зубных рядов и отсутствие необходимости в ортопедическом лечении или отсрочит его до взрослого возраста. Однако применить его было возможно только в отношении 66,9% из всех задержавшихся молочных моляров. Каждый второй из молочных моляров (54,1%) подвергается анкилозу.
Комплексный анализ состояния коронок молочных моляров, резорбции их корней и окружающей альвеолярной костной ткани, а также наличия пломб и реставраций позволяет сделать вывод о возможности сохранения 72, 9% вторых молочных моляров в зубных рядах на длительный период времени. У 55,1% этих зубов анкилоз отсутствовал, а у 17,8% его степень была клинически и функционально не значимой с инфраокклюзией коронок до 0,2. Вторые молочные моляры ВЧ задерживаются сверх срока их физиологической смены чаще (53,74%), чем на НЧ, и подвергаются анкилозу реже. Только 36,52% из 115 персистентных вторых моляров имели признаки анкилоза, тогда как их нижние аналоги в 54,54% из 99.
Перспективно запланировать сохранение вторых молочных моляров возможно в 72,9% из всех задержавшихся в периоде постоянной окклюзии, в 79,1% - из персистентных моляров ВЧ и 84,8% - из моляров НЧ.
Первые молочные моляры не целесообразно сохранять, так как в 88,7% они подвергаются анкилозу со значительной и прогрессирующей резорбцией окружающей их костной ткани, обусловливая в дальнейшем значительные пародонтальные проблемы, и в 46,3% они имеют реставрации. Рекомендуется удаление этих зубов, как только диагноз анкилоза установлен и даже при первой степени его выраженности во избежание возможных осложнений.
Оценка состояния костной ткани у детей с помощью ультразвуковой остеометрии позволила установить особенности минеральной плотности челюстных костей и уточнить показания к планированию ортодонтического лечения и сроков ретенционного периода после завершения фазы активного лечения.
Функциональное остеометрическое исследование челюстей проведено у 47 пациентов с олигодентией, принятых на лечение, из них 20 пациентов относились к гр.1 – с изолированной формой олигодентии и 27 составили гр.2. Средний возраст пациентов соответствовал 9 годам 6 мес. (Sd=3,8), 26 из них - муж. пола, 21 – жен. пола. Скорость прохождения ультразвука через костные структуры челюстей составила в среднем для 47 пациентов с олигодентией на ВЧ справа М = 1527 ± 17,5 м/сек, слева М = 1519 ± 14,6 м/сек, на НЧ справа М =1685±22,0 м/сек, слева М = 1676 ± 19,4 м/сек.
Оценка плотности челюстных костей дифференцированно у пациентов с изолированной (гр.1) и синдромной олигодентией (гр.2) (таблица 28) демонстрирует несколько меньшие ее значения у больных гр.2, особенно на ВЧ, однако эти различия статистически не достоверны.
Выявлена тенденция повышения минерализации костной ткани челюстей с увеличением возраста обследуемых, но различия между значениями скорости прохождения ультразвука в возрастном аспекте были статистически не значимыми и не достигали нижней границы нормы. При оценке взаимозависимости между плотностью костной ткани и возрастом обследованных с применением непараметрического критерия Spearman корреляционных связей не установлено. Проверка полученных результатов с помощью критерия Пирсона подтвердила отсутствие такой корреляции. В то же время последний статистический метод позволил выявить характерные для множественной адентии стойкие и достоверные корреляции (р 0,05) между плотностью костной ткани на ВЧ и НЧ , а также между их правыми и левыми сторонами. Гендерные различия в полученных данных также не выявлены. У 26 пациентов мужского пола с изучаемой патологией и у 21 - женского пола отсутствовала взаимосвязь между плотностью челюстных костей и возрастными показателями, но установлены сильные корреляционные связи между показателями плотности кости справа и слева каждой из челюстей.
При сравнительном анализе полученных данных с данными средней нормы можно сделать вывод о статистически достоверной сниженной плотности костной ткани челюстей у пациентов с множественной адентией.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что в соответствии с критериями ВОЗ показатели плотности костной ткани челюстей у пациентов с разновидностями олигодентии соответствуют диагнозу остеопении. Низкие значения скорости прохождения ультразвука возможно объясняются и снижением функциональных нагрузок на альвеолярные отростки челюстей при применении специальной диеты и размягченной пищи. Полученные результаты остеометрии следует учитывать при ортодонтическом лечении для расчета опоры и прилагаемых сил при перемещении зубов, а также при установлении ортодонтических минивинтов и проведении дентальной имплантации у пациентов с олигодентией.