Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Дети с ограниченными возможностями здоровья. Частота встречаемости данной патологии 14
1.2. Особенности стоматологического статуса у детей с особенностями развития в разные возрастные периоды 20
1.3. Поведенческие реакции, коммуникативная активность и уровень социализации особенных детей 24
1.4. Алгоритмы оказания стоматологической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья 28
1.5. Состояние местного иммунитета полости рта у детей с ограниченными возможностями здоровья 31
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Этапы исследования 36
2.2. Методы стоматологического исследования 38
2.2.1. Ретроспективный анализ медицинской документации 38
2.2.2. Клиническое обследование детей с ограниченными возможностями здоровья 39
2.2.3. Определение психоэмоционального статуса детей с ОВЗ с использованием шкалы Франкля 49
2.2.4. Разработка способа подготовки детей с расстройствами аутистического спектра к стоматологическому лечению 50
2.2.5. Определение показателей местного иммунитета полости рта до и после стоматологической санации 52
2.2.6. Разработка способа профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра 54
2.2.7. Статистическая обработка полученных данных 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Результаты ретроспективного анализа медицинской документации 63
3.2. Стоматологический статус детей с ограниченными возможностями здоровья 76
3.2.1. Особенности стоматологического статуса детей с детским церебральным параличом 76
3.2.2. Особенности стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра 82
3.2.3. Особенности стоматологического статуса детей с синдромом Дауна 90
3.2.4. Сравнительный анализ показателей стоматологического статуса с коморбидной патологией 94
3.3. Оценка психоэмоционального статуса детей с ограниченными возможностями здоровья 96
3.4. Результаты разработки способа подготовки к стоматологическому лечению детей с расстройствами аутистического спектра, и его реализация 100
3.5. Динамика показателей местного иммунитета полости рта у детей с РАС после стоматологической санации 109
3.6. Эффективность разработанной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра 115
Глава 4. Обсуждение результатов 135
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений и условных обозначений 152
Список литературы 154
Приложение А 177
Приложение Б 178
Приложение В 180
- Дети с ограниченными возможностями здоровья. Частота встречаемости данной патологии
- Разработка способа профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра
- Особенности стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра
- Эффективность разработанной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра
Дети с ограниченными возможностями здоровья. Частота встречаемости данной патологии
В настоящее время стоматологическая заболеваемость занимает лидирующие позиции по распространенности среди болезней всех классов, а стоматологическая помощь является одним из наиболее востребованных видов медицинской помощи в большинстве стран мира. У детей и подростков этот показатель составляет, по данным разных авторов до 86,1% [15, 17, 21, 78, 99, 123 127].
В настоящее время наблюдается тенденция к росту количества людей с ограниченными возможностями здоровья. По данным ВОЗ около 10-12% населения планеты являются людьми с особенностями развития. В Российской Федерации количество особенных детей в возрасте до 18 лет приближается к 600000, в Нижнем Новгороде имеют установленную инвалидность более 3000 детей [7, 45, 47, 50, 84].
Основной патологией, приводящей к тяжелой инвалидизации с детства являются заболевания центральной нервной системы, психоневрологические расстройства и врожденные пороки развития: детский церебральный паралич, расстройства аутистического спектра, синдром Дауна [49, 51, 72].
Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к группе расстройств, которые влияют на двигательную активность и координацию. Во многих случаях также страдают зрение, слух и интеллект [1, 21, 26, 27, 93, 95, 102]. Согласно Центра по контролю и профилактике детских заболеваний как минимум 1-4 новорожденный из 1000 в мире рождается с данной патологией [4, 5, 6, 7, 30, 31]. В клинической практике диагностика ДЦП обычно основана на наблюдениях врачей и родителей о достижении и качестве основных навыков сидения, ходьбы, кормления и оценки осанки, глубоких сухожильных рефлексов и мышечного тонуса [14, 16, 17,30,31].
Детей с факторами риска контролируют и наблюдают за развитием возможных признаков данного заболевания. У детей без факторов риска могут быть признаки и симптомы, замеченные родителями или во время обычного наблюдения за ребенком. Некоторые признаки видны в период новорожденности, в то время как другие развиваются по мере развития ребенка [24, 33, 38, 44].
Признаки и симптомы появляются в младенческом или дошкольном возрасте, вызывая нарушение координации движений, связанное со спастичностью и ригидностью мышц, неправильной осанкой, неустойчивой ходьбой или сочетанием их [3, 9, 12, 18, 97, 157, 158].
Люди с ДЦП могут иметь проблемы с глотанием и обычно имеют дисбаланс глазных мышц, при котором глаза не фокусируются на объекте. Также у них может присутствовать деформации позвоночника (сколиоз, кифоз лордоз), трудности общения (нарушение речи), остеопатия, слюнотечение и стоматологическая патология [1, 2, 5, 59, 67, 70].
Некоторые пациенты могут передвигаться самостоятельно, другим нужна помощь. Однако, у 35 % детей с детским церебральным параличом имеются интеллектуальные нарушения, а в 30% присутствует эпилепсия [7, 27, 28].
Исследования Герды Юн (1997) подтверждают, что у пациентов с ДЦП особенности мимики лица (выпячивания губ, перекашивания рта, гримасничанья и прищелкивания языком) ограничивают возможности индивидуальной гигиены полости рта и вызывают сложности стоматологического лечения. Детям с ДЦП свойственны не только двигательные нарушения, но и проблемы в коммуникации, и в обучении. [89, 95, 97 ,98]. Для них характерны: смена настроения, капризность, раздражительность, замкнутость, тревожность, не уверенность в себе и в своих силах. Эти эмоциональные проявления - естественная психологическая защита ребёнка, страдающего ДЦП, приводят его к социальной изоляции, низкому уровню социализации и инфантилизму [37, 75, 76, 80,121, 159].
Однако бытует мнение, что детский церебральный паралич присутствовал у Леонардо да Винчи. У него была нетяжёлая форма ДЦП. Он хромал на правую ногу и не мог полноценно пользоваться правой рукой с рождения. Потому и писал, и рисовал всегда левой [115, 166].
У известного американского актёра Сильвестра Сталлоне диагностирован детский церебральный паралич, вследствие, повреждения нервных окончаний щеки, губ и языка при рождении. Впрочем, это не помешало актеру стать знаменитым [167].
А. В. Мудрик (2009), считает патология детей с особенностями развития в определенной степени является исходом социализации [39, 55, 77, 110, 143]. К особой группе относятся пациенты с расстройствами аутистического спектра.
Ряд авторов аутизм понимают, как аномалию функционирования деятельности нервной системы и мозга, которая получила свое отражение в парадигме нейроразнообразия [42, 43, 59].
По данным Американской ассоциации аутизма, врачи обычно диагностируют расстройства аутистического спектра в детстве, когда симптомы могут возникать до 3 лет.
Термин «спектр» относится к широкому количеству симптомов и тяжести аутизма. Некоторые люди с этим заболеванием испытывают изнурительные социальные проблемы, в то время как другие могут функционировать более независимо [152, 154].
В новейшем издании Руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM-V), добавлены следующие заболевания к категории РАС: синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство, распространенные нарушения развития [150, 151].
Может показаться, что у некоторых аутичных детей симптомы проявляются с рождения, тогда как у других могут становиться более очевидные признаки по мере взросления [144, 146, 149, 154, 157]. Аутизм также связан с другими заболеваниями, такими как эпилепсия [17,24, 51, 66, 99]. По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS), примерно у 20-30% аутичных людей развивается эпилепсия в детском возрасте [17, 91, 156, 157, 167].
Аутизм имеет возрастные особенности и тендерные признаки, сертифицируясь чаще у мальчиков, чем у девочек [19, 20, 42, 43, 92].
Причины аутизма пока неизвестны, но в настоящее время проводится много исследований с целью узнать, как он развивается [17, 40, 41, 59, 89, 94].
Исследователи идентифицировали несколько генов, которые, по-видимому, связаны с РАС. Иногда эти гены самопроизвольно мутируют, в некоторых случаях дети могут наследовать их [27, 40, 45].
Аутичные люди могут также подвергаться изменениям в ключевых областях их мозга, которые влияют на их речь и поведение. Факторы окружающей среды также могут играть роль в развитии РАС, хотя врачи еще не подтвердили связь [89, 94, 102, 107].
Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения, аутизмом в мире страдает более 10 млн человек [1, 16, 13, 14, 15, 17, 120, 124].
Ежегодно количество лиц, страдающих этим заболеванием, вырастает на 11-17%, а в Китае и Южной Корее прирост составляет 20% (Таблица 1).
Разработка способа профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра
Для создания алгоритма профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС было задействовано 63 ребенка обоего пола в возрасте от 3 до 12 лет.
Получен патент на изобретение № 2718273 «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутического спектра (РАС)» (Рисунок 24).
С целью объективизации проведения профилактических мероприятий у данного контингента пациентов мы использовали уровень выработки SIgA в смешанной слюне (Таблица 5).
Процедуры с кальцийсодержащим препаратом Туес Мусс проводили ежедневно на ночь дома в течение 1 месяца. Аппликации с фторсодержащим препаратом APF GEL были проведены 1 раз в 6 месяцев в кресле врача-стоматолога.
Эффективность профилактических мероприятий оценивали по динамике уровня SIgA в смешанной слюне, уровню гигиены полости рта, индекса интенсивности и распространенности кариеса зубов (КПУ+кп), индекса РМА через 1,6, 12 месяцев наблюдений.
Дети с РАС имеют проблемы не только с гигиеной полости рта, но и у них существуют поведенческие особенности, которые могут быть ассоциированы с гигиеническим состоянием полости рта.
Родителям или воспитателю, который имеет лучший контакт с ребенком предлагали заполнить опросник о наличие у ребенка с РАС поведенческих особенностей (Приложение Б).
Для удобства использования схема визитов приведена в таблице 1:
Для группы 1 в рамках стоматологической профилактики, данной группе детей мы проводили (Таблица 6):
- осмотр, обучение индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены
- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Cyraprox Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка.
- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600 возвратно-поступательных движений в минуту.
- профессиональная гигиена (Таблица 6)
- осмотр, обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены
- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Сугаргох Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка.
- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600 возвратно-поступательных движений в минуту - профессиональная гигиена полости рта
- Использование препарата Tooth Mousse. - осмотр, обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены;
- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Сугаргох Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка;
- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600 возвратно-поступательных движений в минуту;
- профессиональная гигиена полости рта;
- использование кальцийсодержащего препарата Tooth Mousse;
- применение фторсодержащего препарата (APF GEL).
Характеристика индивидуальных средств гигиены и реминирализирующих препаратов.
В нашем исследовании для индивидуальной гигиены полости рта использовались зубные пасты Сугаргох Be you, так как она разрешена с 3 лет, имеет 6 очень приятных вкусовых вариаций (сочного грейпфрута, яркого арбуза, хурмы персика абрикоса), не похожих на обычные зубные пасты. Низкий индекс абразивности RDA 50 - очень бережное очищение эмали. Данную зубную пасту выбрали в зависимости от предпочтений детей с РАС, участвующих в исследовании, и использовали в качестве вкусового подкрепителя при индивидуальной чистке зубов (Рисунок 25).
Особенности стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра
Анализ гигиенического индекса Федорова-Володкиной показал, что дети с РАС от 3-6 лет имели неудовлетворительную (2,13±0,3), дети 7-12 лет - плохую гигиену полости рта (3,5±0,11). У каждого четвертого ребенка с РАС, согласно индексу РМА, присутствовали заболевания тканей пародонта, проявляющиеся в виде воспаления десневого края и сосочков. Зубной камень составил у детей в возрасте от 3 до 6 лет 0,06±0,01 обследуемых, у детей 7-12 лет увеличился до 0,08±0,01 (Таблица 19).
Гигиеническое состояние полости рта у детей с РАС в возрастном периоде от 3 до 12 лет очень важно, поскольку в этот период происходит полное прорезывание всех молочных и первых постоянных зубов. Низкий уровень гигиены полости рта приводит к повышению активности кариеса зубов и числа воспалительных заболеваний пародонта.
В результате исследования установлено, что распространенность поражения твердых тканей зубов у детей с РАС от 3 до 6 лет достигала 80% (Рисунок 45).
В структуре индекса КПУ+кп у пациентов с РАС на долю «К» приходится 3,5±0,05, причем чаще всего поражаются передние центральные и жевательные молочные зубы, также первые постоянные моляры в смешенном прикусе. На компанент «П» выпадает 1,21±0,02 (Рисунок 46, 47).
Проведенное нами исследование совпадает с результатами отечественной и зарубежной литературы и свидетельствует о плохой гигиене полости рта у детей с РАС (Таблица 20).
Интенсивность кариеса варьировала от 4,1±0,02 у девочек 3-6 лет до 6,1±0,05 у мальчиков. Показатель индекса кп 7 -12 лет был самым высоким и равнялся 3,89±0,03, с превалированием компонента "кариес" (5,21±0,02) над "пломбой" (1,02±0,02), удаленными зубами было 0,8 ±0,01. Нужно отметить, что у детей с РАС в возрасте от 3 до 6 лет значение "кариес" достоверно выше у мальчиков, равно 5,07±0,05, а значение "пломба" достоверно ниже 1,34±0,03, относительно девочек 1,62±0,03 (Рисунок 48).
При объективном обследовании практически у всех осмотренных наблюдались значительная гиперплазия грибовидных сосочков, нарушение десквамации эпителия языка, серо-желтый, налет на спинке языка, цианоз и застойные явления.
У детей с РАС травматические повреждения является одним из основных проявлений соматической патологии, данной категории лиц. (Рисунок 49).
С острыми повреждениями обратились 7 (17,5%) детей, остальные 33 (55%) имели хроническую механическую травму. Реже встречались ожоги слизистой оболочки полости рта - 2 (12%). У 2 детей выявлены травматическое повреждения заболевания (острого лейкоза), поэтому оно было отнесено к отдельную группу (Рисунок 50).
При острой травме наблюдались линейные поражения на уровне эпителия. Хроническая декубитальная язва, как результат травм острыми краями зубов наблюдается достаточно часто, поскольку жалобы у данной категории лиц минимизированы, а клиническая симптоматика визуализирована (Рисунок 51).
У пациентов с РАС вследствие частого самотравмирования и прикусывания щек и губ возникали травмы СОПР у детей с РАС, было выявлено у 50% исследованных лиц. Вредные привычки и проблемное поведение детей с РАС обусловлены психогенными факторами и проявлениями соматической патологии. У 12 детей с РАС (30%) травматические поражения локализовались на слизистой оболочке губ. Также травмы СОПР выявляли в области щек (10,25%) и языка - 6 (15%), твердого неба - 3 (7%), переходной складке - 5 (13%), десне -4 (10%) (Рисунок 53).
Таким образом у детей с РАС, стоматологический статус имеет свои особенности:
1. Плохой уровень гигиены и обилие пигментированного зубного налета.
2. Доминируют заболевания пародонта.
3. Высокая интенсивность кариеса у детей с РАС, количество зубов с кариесом преобладало над пломбированными зубами на 37% в индексе КПУ+кп.
4. Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, которые чаще всего локализуются на слизистой губ и щек в виде эрозий, связанные со склонностью ребенка к самотравмированию.
Эффективность разработанной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра
Для создания алгоритма профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра и оценки ее эффективности было обследовано 63 ребенка с РАС обоего пола в возрасте от 3 до 12 лет, находившихся в центре длительной реабилитации «Добрый Сад». С целью оценки эффективности лечебно-профилактического комплекса мы использовали динамику уровня секреторного иммуноглобулина А, который является важной составляющей состояния местного иммунитета полости рта (Таблица 34).
Выявлено, что в группах детей, у которых проводились профилактические программы, мальчиков было в 3 раза больше, чем девочек (Таблица 34).
Доказано, что люди с высокой распространенностью и интенсивностью кариеса зубов и его осложнений, имеют низкое содержание секреторного SIgA. Работы С. И. Гажвы (1999), сообщают, что повышение значений секреторного SIgA является защитной иммунной реакцией. По данным отечественных и зарубежных авторов, SIgA встраивается в плотный зубной налет и в пелликулу, останавливает процесс размножения St. mutans и дальнейшее развитие кариозного процесса. По данным исследований Т. Ф. Виноградовой у пациентов с высоким уровнем SIgA отмечается кариесрезистентность.
В основе распределения детей на 3 группы исследования положено количество секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне.
Для оценки эффективности профилактических мероприятий мы использовали саливодиагностику, как малоинвазивный метод: определения уровня секреторного иммуноглобулина A (SIgA) (Таблица 35).
Исследование слюны для данной категории пациентов является информативным безболезненным методом, оценки общего состояния организма и полости рта. Также, сбор слюны удобен и прост. Для пациентов с РАС, которые приходили на повторный осмотр после стоматологической санации, предлагался специальный протокол профилактических мероприятий (Таблица 36).
Данный алгоритм направлен на повышение содержания SIgA в слюне и кариесрезистентность у данной категории детей. У группы детей, у которых после месячного курса использования крема Tooth Mouse содержания SIgA оставалось достаточно низким 0,15±0,02 положительного результата мы достигали путем фторирования и формирования защитного слоя фторида кальция, запас CaF2. Ранее доказано, что фтор существенным образом снижает кариес эмали зубов, фториды ингибирую ферменты углеводного обмена, их активность снижается даже при малых концентрациях.
Для разработки программы профилактики необходимы были исходные данные:
1. Определение секреторного иммуноглобулина А.
2. Базовые индексы, которые характеризуют состояние стоматологического статуса:
- интенсивность и распространенность кариеса зубов (КПУ+кп)
- гигиенический индекс Федорова - Володкиной для детей от 3 до 5 лет, упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S (J. S.Green, J. K.Vermillion, 1964) использовался детям с 6 лет до 12 лет.
- индекс состояния пародонта РМА в модификации Parma.
3. Гигиенические навыки ребенка с РАС и выбор средств гигиены.
4. Анкетирование родителей с целью выявления поведенческих особенностей, которые могут быть ассоциированы с гигиеническим состоянием полости рта.
Для оценки эффективности профилактических мероприятий значения данных определяли в динамике через 1 месяц и через 6, 12 месяцев.
В первой группе значение показателя SIgA в слюне до профилактических мероприятий было достоверно высоким (0,30±0,03) и показатель индекса КПУ+кп 2,14+0,03 соответствовал компенсированной форме кариеса (КПУ+кп до 5). Гигиенический индекс полости рта имел значение 1,52+0,04, он оценивался, как удовлетворительный. Состояние тканей пародонта определялось по индексу РМА 15,06+0,68, что соответствовало легкой форме воспаления (Таблица 36).
Во второй группе уровень SIgA имел средние значение ниже, чем в первой 0,19±0,02, а индекс КПУ+кп был выше - 6,32±0,12, соответствовал декомпенсированной форме кариеса (КПУ+кп от 5 до 7). Величина ИГ 1,87±0,02 определяла неудовлетворительное состояние гигиены полости рта. Индекс РМА 19,60±0,44.
Показатель SIgA 3 групп имел значения ниже, чем во второй и составил 0,13±0,03, КПУ+кп 9,45+0,18, что характерно для субкомпенсированной формы кариеса. ИГ равен 2,39+0,02 и оценивался как плохой (Таблица 36). Состояние тканей пародонта индекс РМА 19,73+0,98.
Таким образом, данные группы больных, в зависимости от предрасположенности к кариесу зубов по уровню SIgA в смешанной слюне отличались значениями показателей интенсивности и распространенности кариеса, гигиены полости рта, имели признаки поражения тканей пародонта, различной степени выраженности детям всех групп проводили (Таблица 37)