Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность дефектов и деформаций зубных рядов 10
1.2. Современные представления об изменениях в зубочелюстном аппарате у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов 12
1.3. Диагностика окклюзионных взаимоотношений и состояния окклюзионной поверхности зубных рядов 16
1 4 Лечение пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов.20
Глава 2. Материал и методы исследования. 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы исследования 38
2.2.2. Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов 39
2.2.3. Анализ окклюзии - окклюзография 41
2.2.4. Аксиография 42
2.2.5. Лучевые методы исследования 43
2.2.6. Методы ортодонтического лечения 44
2.2.6.1. Комбинированное применение ФНТА с брекет-системой пассивного самолигирования Damon 45
2.2.6.2. Применение ортодонтических миниимплантов 47
2.2.6.3. Применение эластопозиционеров 48
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследования 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Результаты клинических исследований 50
3.2. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов 54
3.3. Результаты окклюзографии 56
3.4. Результаты аксиографии 56
3.5 Результаты лучевых методов исследования 58
3.6. Тактика лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов 61
3.7. Результаты ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов 84
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 110
Выводы 125
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Современные представления об изменениях в зубочелюстном аппарате у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
- Результаты клинических исследований
- Тактика лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
- Результаты ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
Введение к работе
з
Актуальность темы. В настоящее время нуждаемость детей в возрасте 9-17 іет в комплексном (ортодонтическом и ортопедическом) лечении по данным щтературы составляет 6% (Жук А.О., 2004). Наблюдается высокая нуждаемость врослого населения с аномалиями и деформациями зубных рядов в фтодонтическом лечении - от 30 до 55% (Алимский А.В. и соавт.,2006; Дмитриенко IB., и соавт., 2006 Смердина Л.Н., 2000; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2005). "акая патология сопровождается перегрузкой тканей пародонга, что не позволяет доводить рациональное ортопедическое лечение без предварительной коррекции номалий и деформаций зубочелюстного комплекса (Голубенцева Н.С., Шулькина Ш„ 2000; Арсенина О.И., 2005; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006).
Аномалии окклюзии у взрослых в 98% случаев сочетаются с частичным тсутствием зубов (Шварцман В.А., 2003) и почти всегда сопровождаются начительными морфологическими, функциональными, эстетическими и сихологическими проблемами. Адекватное протезирование пациентов с дефектами деформациями зубных рядов лишь в редких случаях может быть проведено без частия врача-ортодонта.
Однако не однозначным является мнение исследователей о выборе методов эмплексного лечения данной группы пациентов, сроков ортодонтического и ртопедического лечения, алгоритма действий.
Внедрение современных технологий позволяет проводить эффективное этодонтическое лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной «темы и показывает необходимость и целесообразность сотрудничества ортодонта ) специалистами смежных специальностей - хирургом, пародонтологом, зтоледом, терапевтом и др. (Арутюнов Д.С. 2006; Мягкова Н.В., Бимбас B.C., 2003; конешников Е.А. 2007; Spalding Р., 2001).
Возросшие на современном этапе развития стоматологии требования к ічеству протезирования, эстетике лица и улыбки пациента, нормализации жлюзии зубных рядов и функций жевательного аппарата указывают на
4 необходимость проведения ортодонтического лечения в комплексе лечебны; мероприятий по подготовке к протезированию.
Актуальность изучения вышеизложенных вопросов, определяющих тактик; врача-ортодонта, а также дальнейшее совершенствование методо: ортодонтического лечения пациентов послужило целью настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизация междисциплинарного подхода к выбору тактики и способ ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов зависимости от возраста и выраженности патологии для проведения рациональног протезирования и повышения эффективности комплексного лечения.
Задачи исследования:
Изучить состояние зубочелюстного комплекса у пациентов с дефектами деформациями зубных рядов на основе данных клинического рентгенологического исследования.
Определить показания к ортодонтическому лечению пациентов с дефектами деформациями зубных рядов.
Изучить влияние ортодонтического лечения на состояние зубочелюстно системы у пациентов с дефектами зубных рядов перед протезированием.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты ортодонтическог лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов по данны клинического, рентгенологического исследования для выбора единой тактик ортодонтом и ортопедом.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм планирования поэтапного ортодонтическої лечения детей и подростков, а также взрослых с дефектами и деформациями зубнь: рядов на основе индивидуального подхода в зависимости от возраста пациента выраженности патологии. Определены этапы ортодонтического лечения пациенте с дефектами и деформациями зубных рядов в различные периоды формировані прикуса: в период смены зубов; в период прикуса постоянных зубов.
Впервые предложен алгоритм лечения взрослых пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов и проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов для нормализации окклюзии зубных рядов с целью создания непрерывности зубного ряда без протезирования.
Впервые проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов при ортодонтическом лечении для подготовки к протезированию пациентов с нарушением окклюзии, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов. Данные рентгенологических критериев (нормализация наклона, положения зубов, высоты резцового перекрытия, параллельности корней опорных зубов, наличие места для дентальных имплантатов в зубной дуге) свидетельствовали о создании благоприятных условий для рационального протезирования. Доказано, что проведение этапного ортодонтического лечения у пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов, повышает эффективность комплексного лечения.
Практическая значимость
Разработанный комплексный подход к лечению пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, определение показаний к лечению с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Научно разработанные рекомендации с учетом объективных критериев клинико-рентгенологической диагностики при ортодонтическом лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, позволяют обосновать выбор тактики и способа лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения и протезирования таких пациентов.
б Научные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-рентгенологические исследования пациентов с дефектами
деформациями зубных рядов выявили значительные нарушения зубочелюстно
комплекса в периоды смены зубов и прикуса постоянных зубов (несимметричн
сужение и деформация зубных рядов - 38%, аномалии положения зубов -100
деформация окклюзионной плоскости - 95,2%), что усугубляет имеющую
патологию и является показанием к ортодонто-ортопедическому лечению пациент
с целью создания благоприятных условий для протезирования, достижен
стабильных результатов лечения.
2. Научно обосновано применение разработанного алгоритма комбинирование
применения брекет-системы, функционального несъемного телескопическс
аппарата, ортодонтических микроимплантатов, что позволяет оптимизировг
комплексное лечение пациентов с нарушением окклюзии зубных ряд<
сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов, в различные перио,
формирования окклюзии зубных рядов, нормализовать анатомо-функциональи
состояние зубочелюстной системы, провести рациональное протезирован!
предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
3. На основании данных клинико-рентгенологического обследован)
антропометрических исследований до и после проведенного комплексного лечем
с учетом показателей нормы обоснован выбор комплексного подхода к лечені
ортодонтом и ортопедом.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИІ и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучен клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном фору «Стоматология 2006» (Москва, 2006); на X и XII съездах ортодонтов Росс (Москва, 2006; 2009); на IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 200 посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).
7 Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональной диагностики, современных технологий протезирования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, отдела ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати - 3.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 144 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал иллюстрирован 57 рисунками и содержит 6 таблиц. Список литературы включает 166 источников, из них отечественных - 87, зарубежных - 79.
Современные представления об изменениях в зубочелюстном аппарате у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
В ряде работ отмечено, что скученное положение фронтальной группы зубов является не только следствием аномалии развития зубочелюстной системы, но и следствием функциональной перегрузки пародонта этих зубов (Г.Б. Оспанова, 1990; Ф.Я. Хорошилкина, 1990; Л.С. Персии, 1995; А.С. Щербаков и соавт., 1997; А.И. Грудянов, Н.А. Стариков, 1999; Д.И. Тельча-ров, 2005; А.Ю. Дробышев и соавт., 2002; Н.С. Дробышева, 2007; О.И. Арсе-нина, 2009). Последняя имеет место при потере моляров с обеих сторон на одной челюсти или перекрестной потере этих зубов (травматическая окклюзия). Окклюзионная нагрузка на пародонт в области премоляров резко возрастает, и эти зубы, удерживающие высоту прикуса, приобретают подвижность или внедряются в альвеолярный отросток. Реже наблюдается стирае-мость твердых тканей перегруженных зубов. В обоих случаях «высота прикуса» (межальвеолярное расстояние) снижается. В результате происходит смещение передних, перегруженных зубов в сторону губы с образованием диастем и трем между ними. При ортогнатическом, глубоком и прогнатическом соотношениях зубных дуг вестибулярный наклон приобретают верхние резцы и клыки, а при прогеническом - нижние одноименные зубы (Х.А. Ка-ламкаров, 1995, 1997).
Каждый зуб имеет определенное место в зубном ряду, что обеспечивает оптимальное соотношение зубов и зубных рядов, приемлемую эстетику улыбки и полноценное выполнение функции жевания и речи (Е.Н. Сухорец-кая, 1995; А.С. Щербаков и соавт., 1997; Л.С. Персии, 1995, 1999; В.М. Безруков, 1998; Л.В. Польма Л.В., 2007; D.S. Hombrook, 1995; В.Е. Johnson, 1994). В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждой челюсти плотно прилегают друг к другу апроксимальными поверхностями, а точнее, экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункты. Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травмы десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствуют перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зубному ряду (Р.А. Инжиянц, 1977; В.Ю. Миликевич и соавт., 1999; Мехди М. Халиль, 2008).
Нарушения в формировании зубных рядов сводятся к двум патологиям: нарушению образования зубного ряда, которое заключается в неправильном размещении отдельных зубов или групп зубов, и к аномалиям формы зубных рядов (В.П. Киракосян, 1986; А.О. Курбанов, 1994; Л.С. Персии, 1995; В.А. Тугарин, 1995; A.R. Gribble, 1994; W.J. Huang, CJ. Creath, 1995). При аномалиях и деформациях зубных рядов наблюдаются эстетические и функциональные нарушения, выраженность которых зависит от вида аномалии, соотношения зубных рядов и состояния тканей пародонта (Н.П. Сысоев, 1975; Е.И. Гаврилов, 1984; Л.С. Персии, 1995, 1996; Д.С.Арутюнов, 2006). Функциональные нарушения выражаются в дефектах речи, в ухудшении жевания, особенно откусывания пищи. Кроме того, при неправильном расположении зубов, пародонт воспринимает окклюзионную нагрузку необычную по направлению, в результате которой возникает функциональная травматическая перегрузка пародонта, нарушается кровоснабжение его тканей. В зонах давления развиваются патологические изменения: сдавление пародонта, кровоизлияние, сужение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка (А.Н. Пересторонина, 1962; В.А. Пономарева, 1979; В.Ю. Миликевич, 1984; СВ. Дмитриенко, 1994; Т.Ф. Данилина, 1997; P. Rygh et al., 1986).
При вестибулярном расположении резцов верхней челюсти перегружаются ткани периодонта с вестибулярной стороны, так как окклюзионная нагрузка не совпадает с вертикальной осью зуба. Горизонтальный компонент силы особенно пагубно действует на пародонт этих зубов (З.Ф. Василевская, 1953, 1975; Е.Н. Жулев, 1986; Э.Г. Баграмов, 1987; Ф.Я. Хорошилкина и со-авт., 1990; А.П. Кибкало, 1997; СВ. Дмитриенко, 1998; В.Н. Копейкин, 1998). Перегруженные зубы отклоняются в сторону в соответствии с направлением действующей силы. Это, в свою очередь, усугубляет перегрузку зубов, которые приобретают патологическую подвижность, смещаются или наклоняются в сторону, поворачиваются по оси (Г.Б. Оспанова и соавт., 1978; В.Н. Копейкин, 1986; Е.Э. Зубкова, 1985; В.Н. Копейкин, 1986; В.Г. Кульгавов, 1990; Л.И. Камышева, 1995; К.А. Наумович, 1995; X. Юсра, 1995; Х.А. Каламкаров, 1995, 1997; Т.Ф. Данилина и соавт., 1998).
Нарушения ВНЧС
При интактных зубных рядах и ортогнатическом прикусе особенностью структурной организации височно-нижнечелюстного сустава является различие его строения в зонах максимальной и минимальной компрессии. Трансформация жевательной нагрузки, смещение зон компрессии вследствие утраты зубов вызывает адаптивно-компенсаторную перестройку костных образований сустава. Изменяется толщина кортикальных пластинок, структура и архитектоника костных балок, размеры межбалочных пространств.
При длительном (6-7 лет) существовании двухсторонних дистально неограниченных дефектов зубных рядов, а также при полной адентии изменяется архитектоника волокнистого остова суставного диска, возрастает его коллагенизация, основным компонентом ткани диска становится дистрофически измененный волокнистый хрящ. Наблюдается эрозирование суставных поверхностей элементов сустава.
Дефекты зубных рядов, осложненные снижением высоты нижнего отдела лица, вызывают: пространственные топографо-анатомические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, трансформацию жевательной нагрузки, транслокацию зон компрессии, что обуславливает функциональную и морфологическую перестройку его элементов. Выраженные морфофункциональные изменения в структуре височно-нижнечелюстного сустава проявляются клиническими симптомами, характеризующими степень его дисфункции. СЮ. Кондрашин (2007), занимаясь проблемой морфо-функциональных изменений в ВНЧС при частичном и полном отсутствии зубов, дает ряд практических рекомендаций по поводу протезирования таких пациентов. Так, например, с целью предотвращения усугубления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава пациентам с длительным существованием дефекта (6-7 лет) зубных рядов, осложненных снижением высоты нижнего отдела лица, необходимо проведение на этапе реабилитации предварительного протезирования с обязательной коррекцией окклюзионной поверхности зубных протезов и длительным периодом реадаптации.
Хорошо известно, что деформации зубных рядов ведут к различным - нарушениям жевательной системы. Изменения вертикального размера лица сопровождается нарушениями его гармонии. Поэтому необходимы знания как по анатомии височно-нижнечелюстных суставов, так и о взаимоотношении зубных рядов, что способствует установлению стабильной окклюзии (M.R. Sesemann, 2005). Междисциплинарные знания важны для решения диагностических и этиологических проблем. Включение ортодонта в их решение помогает избежать кранио-мандибулярных нарушений, что, в свою очередь, дает возможность решить функциональные, эстетические и психологические проблемы (Z.Benhabib-Demerdji, 2006). Успешное ортодонтическое лечение порой позволяет избежать удаления зубов и других хирургических вмешательств (J.M.Salagnac, 2006; N.D.Kravitz, B.Kusnoto, 2007).
Правильный диагноз и планирование лечения являются зачастую совместной работой ортодонта, ортопеда и челюстно-лицевого хирурга (F.B. Naini et al., 2006). По мнению N.Shigenobu et al. (2007), при постановке диагноза до лечения окклюзионных нарушений необходимо учитывать не только морфологические, но функциональные факторы, такие как окклюзионные силы и центры их действия. Статические и функциональные окклюзионные взаимоотношения необходимо учитывать так же, как и окклюзионные нагрузки на обеих половинах зубного ряда (I.S. Kalachev, 2005).
По мнению J.L.Vaden (2005), диагностические «схемы» влияют на общий план ортодонтического лечения, который может включать удаление отдельных зубов. Клиническое применение различных диагностических критериев, используемых при их кластерном и дискрименантном анализе, позволяет индивидуализировать лечение пациентов с дентоальвеолярными нарушениями (J.Y. Kim et al., 2005).
Результаты клинических исследований
Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 52 пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов в возрасте от 9 до 48 лет.
Обследование полости рта показало, что в санации нуждались 43,6% человек. Как следствие плохой гигиены полости рта у 14,5% пациентов обнаружен гипертрофический гингивит. Пародонтит легкой степени выявлен у 12%.
Среди пациентов всех групп отмечено клиническое сужение зубных рядов - у 54,6% человек, глубокая резцовая дизокклюзия - у 58,5%, глубокая резцовая окклюзия - у 20,5%, вертикальная резцовая дизокклюзия - у 6,7%, обратная резцовая окклюзия - у 5,3%, нормальная высота резцового перекрытия - у 9%, аномалии положения отдельных зубов - у всех пациентов, деформация окклюзионной плоскости - у 92,5% пациентов (табл. З.1.).
Дистальная окклюзия боковых зубов выявлена у 61,8%, нейтральная - у 32,6%, мезиальная - 5,6% пациентов. У 2% пациентов выявлена односторонняя лингвоокклюзия, как результат несоответствия ширины зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей в области боковых зубов (рис.3.1.).
В каждой группе пациенты были распределены по виду аномалии окклюзии: дистальная окклюзия, мезиальная окклюзия, нейтральная окклюзия, для корректной интерпретации полученных данных клинических методов обследования (согласно возрастным нормам) (рис.3.2).
В 1-й группе у пациентов от 9 до 11 лет выявлены включенные дефекты в области 1 -2 зубов на нижней и верхней челюстях по III и IV классу Кеннеди.
Во 2-й группе преобладали пациенты от 12 до 17 лет с включенными дефектами в области 1 -2 зубов на нижней и верхней челюстях по III и IV классу Кеннеди, которым было необходимо провести ортодонтическое лечение для нормализации положения зубов, окклюзии зубных рядов, высоты резцового перекрытия, совместить межрезцовые линии верхнего и нижнего зубных рядов, создать место для отсутствующих зубов при их адентии для последующего протезирования с использованием имплантатов. После окончания активного ортодонтического лечения у пациентов 14-17 лет с адентией резцов использовали мерилендский мостовидныи протез в переднем отделе. В ночное время рекомендовали применение эластопозиционера до окончания роста лицевого отдела черепа и окончательного протезирования. У пациентов до 14 лет применяли съемные протезы и эластопозиционер.
В 3-й группе были пациенты в возрасте от 18 до 48 лет с дефектами зубных рядов по I, II, III и IV классу Кеннеди, которым было необходимо провести ортодонтическое лечение для нормализации положения зубов, окклюзии зубных рядов, высоты резцового перекрытия, совместить межрезцовые линии верхнего и нижнего зубных рядов, создать место для отсутствующих зубов для последующего протезирования с использованием имплантатов, различных видов протезирования, определенных при составлении комплексного плана лечения ортопедом.
На первичной консультации из всех пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов только у 37% человек были отмечены жалобы на нарушение функции ВНЧС (пациенты 3-й и 2-й групп). Из них 20% пациентов в течение нескольких лет ощущали щелчок в области ВНЧС во время еды с одной стороны, 9% пациентов предъявляли жалобы на чувство утомляемости в области жевательных мышц, 9% пациентов отмечали наличие щелчков в суставе и болезненность при широком открывании рта (с одной стороны). Из них 14% пациентов сознательно в течение нескольких лет удерживали НЧ в выдвинутом положении для улучшения профиля и эстетики лица, однако при жевании НЧ находилась в дистальном положении. Остальные 63% пациентов предъявляли жалобы на нарушение прикуса, неправильно расположенные зубы, дефекты зубных рядов. Следует отметить, что 26% пациентов получили консультации ортопеда с рекомендациями провести ортодонтическое лечение перед протезированием. При внешнем осмотре лица в фас и профиль у 35% пациентов отмечено снижение нижней трети лица, при осмотре области суставов изменений выявлено не было.
При пальпаторном обследовании клинические признаки функциональных нарушений ВНЧС в различных их сочетаниях были выявлены у 57,3% от всех обследованных.
У 5,7 % - выявлены все 5 клинических признаков дисфункции ВНЧС: 1) нарушение плавности движения НЧ; 2) изменение амплитуды движения головки НЧ; 3) девиация НЧ; 4) наличие шумовых явлений в суставе; 5) боль при пальпации области ВНЧС.
У 15,2% - выявлены четыре клинических симптома нарушения функции ВНЧС.
У 11,5 % - отмечено 3 клинических симптома дисфункции: - нарушение плавности движения НЧ, девиация НЧ, щелчок при максимальном открывании рта.
У 5,7% пациентов выявлены 2 клинических симптома дисфункции: у всех - увеличение амплитуды движения головки НЧ, щелчок при максимальном открывании рта (у 1 - с одной, у 1 - с обеих сторон).
У 19,2 % пациентов определили один клинический симптом в виде увеличения экскурсии головки НЧ - 11,5%; - уменьшения экскурсии головки НЧ - 5,7%.
Тактика лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
При осуществлении междисциплинарного подхода ортодонтом, хирургом и ортопедом планировалось проведение комплекса мероприятий: этапы и последовательность лечебных мероприятий, осуществление выбор тактики и способа ортодонтического лечения для подготовки к протезированию.
Учитывая, что реабилитация пациентов с аномалиями прикуса, заболеваниями пародонта, врожденными и приобретенными деформациями зубных рядов и челюстей, особенно на современном этапе развития стоматологических технологий, требует комплексного подхода и тесного взаимодействия хирургов, ортодонтов, пародонтологов и ортопедов для более эффективной их работы, были разработаны алгоритмы организации взаимодействия специалистов и рациональных методов лечения. При комплексном лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов учитывали индивидуальные особенности каждого пациента: функциональные, эстетические и психологические.
Задачи активного периода ортодонтического лечения перед протезированием:
1. нормализация наклона, положения зубов;
2. коррекция формы и размеров зубных дуг челюстей;
3. устранение деформации окклюзионной плоскости, коррекция кривой Spee;
4. нормализация высоты резцового перекрытия;
5. в зависимости от выбранной тактики лечения при составлении плана комплексного лечения ортодонтои и ортопедом устранение или создание промежутка в зубной дуге для последующего протезирования.
6. нормализация положения нижней челюсти при ее ретрогнатии;
7. восстановление множественных контактов зубов-антагонистов;
8. улучшение эстетики лица, нормализация пропорций нижней части лица при ее снижении.
Задачи ретениионного периода ортодонтического лечения:
1. стабилизация положения передних зубов с помощью фиксированного несъемного ретейнера на нёбной и язычной поверхности зубов протяженностью до дефекта зубного ряда с каждой стороны;
2. сохранение созданного промежутка для протезирования в области отсутствующих зубов с использованием временного съемного протеза, мерилендского мостовидного протеза, съемной силиконовой каппы с включенным в неё искусственным зубом в области дефекта зубного ряда;
3. стабилизация положения боковых зубов при их перемещении с использованием вестибуляного несъемного проволочного ретейнера;
4. устранение супраконтактов зубов-антагонистов с применением избирательного пришлифовывания;
5. осуществление адаптационно-функциональной перестройки жевательных мышц и ВНЧС с использованием эластопозиционера для закрепления достигнутых результатов.
Лечение растущих пациентов в возрасте 9-11 лет проводилось с помощью съемных ортодонтических аппаратов различных конструкций. В зависимости от полученного результата лечения далее либо проводился второй этап ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре, либо изготавливались съемные ортопедические протезы для ретенции полученных результатов с последующей сменой на постоянные конструкции по окончании периода роста.
При лечении «растущих» пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР, адентией отдельных зубов, вогнутым профилем большое внимание уделяли сохранению и улучшению эстетики лица.
Проводили коррекцию положения и наклона передних зубов, предотвращая их ретрузию, уплощение верхней губы и ухудшение профиля лица. Сохраняли пропорции лица, профиль в процессе роста ребенка с использованием съемных протезов в области отсутствующих зубов. В ночное время использовали эластопозиционеры для нормализации функции жевательных мышц, сохранения правильного взаимоотношения зубных рядов. В процессе роста своевременно проводили смену съемных протезов и эластопозиционера.
После активного периода ортодонтического лечения детей с адентией вторых резцов старше 12 лет с использованием брекет-системы фиксировали мерилендский мостовидный протез в ретенционном периоде. В ночное время применяли эластопозиционер для нормализации функции жевательных мышц.
У ряда пациентов с первичной адентией вторых резцов, клыков проводили мезиальное перемещение клыков, премоляров с устранением промежутков в переднем отделе зубной дуги с использованием брекет-системы. В ретенционном периоде фиксировали несъемный проволочный ретейнер в переднем отделе. Оставшиеся промежутки для протезирования между премолярами и молярами сохраняли с использованием съемных протезов. После 18 лет планировали проведение имплантации и окончательное протезирование (рис.3.6.1-3.6.5).
Выбор тактики лечения в отношении положения клыков при адентии боковых резцов
При необходимости создания места искусственным зубам или устранения промежутков между зубами учитывали следующие особенности:
1. Закрытие промежутков между центральными резцами и клыками ведет к уплощению профиля лица
2. Вид окклюзии: при мезиальнои окклюзии не показано устранение трем за счет мезиального смещения клыков.
3. Форма и размер коронки и корня клыков:
- широкая шейка клыка - ведет к неэстетичности реставрации;
- положение и форма корня - выбухание альвеолярного отростка в области корня - нарушает эстетику улыбки;
- цвет эмали клыка (необходимо отбеливание).
4. Возможность ортодонтической регенерации костной ткани альвеолярного отростка за счет перемещения зуба в зону атрофии костной ткани (и обратно).
При лечении «растущих» пациентов с мезиальной окклюзией, адентией отдельных зубов, вогнутым профилем большое внимание уделяли сохранению и улучшению эстетики лица (рис.3.6.6-3.6.9).
Результаты ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
После проведения клинико-рентгенологического обследования всех пациентов и анализа полученных данных, нами разработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий пациентов с нарушением окклюзии, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов в зависимости от возраста, места расположения и протяженности дефекта зубного ряда, вида зубочелюстной деформации и ее выраженности
Все алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов включали:
- Совместная консультация ортодонтом и ортопедом для составления плана последовательности проведения лечебных мероприятий.
- Всем пациентам с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения назначали: профессиональную гигиену полости рта, обучение индивидуальным гигиеническим процедурам, курс профилактических мероприятий.
- Всем пациентам, у которых были выявлены воспалительные изменения со стороны тканей пародонта, проводили комплексное лечение гингивита и пародонтита легкой степени, включающее: 1) гигиеническое обучение; 2) профессиональную гигиену полости рта; 3) лечение заболеваний пародонта; 4) санацию полости рта; 5) пластику уздечек губ, слизистых тяжей, преддверия полости рта и т.д.
- При выявлении ухудшения гигиенического состояния полости рта по сравнению с осмотром, проведенным перед фиксацией брекет-системы, требовалось проведение не только стоматологической просветительской работы в каждое последующие посещение, но и закрепление мануальных навыков с критерием самоконтроля в виде чувства гладкости зубов. Для нормализации положения отдельных зубов, формы и размеров зубных дуг, окклюзии зубных рядов у пациентов 12-48 лет использовали несъемную ортодонтическую технику, которая позволяла провести коррекцию положения зубов в 3 плоскостях: вертикальной, трансверсальной и сагиттальной.
- При ортодонтическом лечении применяли современную несъемную технику, высокотехнологичные термоактивные проволочные дуги, создающие постоянные легкие ортодонтические силы, низкие силы трения в брекет системе, необходимые для применения «скользящей механики» перемещения зубов.
- При зубоальвеолярном удлинении боковых зубов вследствие отсутствия зубов-антагонистов, проводили зубоальвеолярное укорочение и вертикальное выравнивание и моляров с использованием на проволочных дугах изгибов второго и третьего порядка, а также ортодонтических мини-имплантатов и вертикальную эластичную тягу, применение которых обеспечивает стабильную опору и эффективное и прогнозируемое перемещение зубов.
- Для устранения деформации окклюзионной плоскости, для устранения мезиального наклона моляров, для дистального перемещения передней группы зубов, мезиального перемещения моляров осуществляли комбинированное использование брекет-системы, ортодонтических мини-имплантатов и эластичной тяги.
- В ретенционном периоде применяли съемные ретенционные аппараты, эластопозиционеры и несъемные ретейнеры.
Для пациентов 1-й группы комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
1. совместная консультация ортодонтом и ортопедом для составления плана последовательности проведения лечебных мероприятий;
2. проведение коррекции зубочелюстной аномалии с использованием съемных механически-действующих аппаратов, функциональных съемных аппаратов (эластопозиционер) для нормализации формы и размеров зубных дуг, высоты резцового перекрытия, положения нижней челюсти, коррекции окклюзионной плоскости, улучшения пропорций и эстетики лица, создания места коронковой части зуба в области планируемого последующего протезирования;
3. протезирование с изготовлением съемных протезов и своевременная их смена в процессе роста пациента; после 18 лет
4. окончательное протезирование с использованием имплантатов и несъемных ортопедических конструкций;
Для пациентов 2-ой группы комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
1. совместная консультация ортодонтом и ортопедом для составления плана последовательности проведения лечебных мероприятий;
2. коррекция окклюзии зубных рядов, окклюзионной плоскости, нормализация формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения нижней челюсти; восстановление окклюзионных контактов зубов-антагонистов, выравнивание зубов и нормализация их торка и ангуляции, создание места для имплантации или устранение промежутков в области отсутствующих зубов без протезирования в этом отделе зубного ряда с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических миниимплантатов при ортодонтическом лечении для подготовки к протезированию пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов;
3. после окончания активного периода ортодонтического лечения фиксация в переднем отделе несъемных ретейнеров, мерилендского мостовидного протеза или съемного протеза; при мезиальном перемещении моляров при адентии премоляра или моляра фиксация вестибулярно ретейнера в области боковых зубов или использование съемной эластомерной каппы для стабилизации положения зубов; в ночное время использование эластопозиционера для нормализации координированной работы мышц челюстно-лицевого комплекса, стабилизации окклюзии зубных рядов;
4. после 18 лет установка имплантатов в области отсутствующих зубов с последующим протезированием; вантовое протезирование. При отказе от имплантации пациентам предлагались другие виды ортопедической коррекции( мостовидные протезы и др.).
У всех пациентов было проведено эффективное ортодонтическое лечение с применением брекет-системы с параллельным замещением дефектов зубного ряда имплантатами.
В 3-й группе превалировали пациенты, которым была необходима смена старых мостовидных протезов, восстановление коронок ранее леченых зубов. Комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
1. Составление комплексного плана лечения
2. восстановление разрушенных коронок зубов культевыми вкладками, временными коронками;
3. замена старых протезов на временные одиночные пластмассовые коронки;
4. проведение ортодонтического лечения - коррекция окклюзии зубных рядов, окклюзионной плоскости, нормализация формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения нижней челюсти; восстановление окклюзионных контактов зубов-антагонистов, высоты резцового перекрытия, выравнивание зубов и нормализация их торка и ангуляции, создание места для имплантации или устранение промежутков в области отсутствующих зубов без протезирования в этом отделе зубного ряда с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических миниимплантатов;
5. завершение активного ортодонтического лечения: окончательная коррекция положения, поворотов зубов; снятие аппаратуры; изготовление временных мостовидных протезов; ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и эластопозиционера; обязательно протезирование боковых отделов зубных рядов с восстановлением контактов зубов-антагонистов;
6. окончательное протезирование.
В 3-й группе пациентам с включенными дефектами 1-2 зубов и наличием интактных опорных зубов, прилегающих к дефекту, был применен следующий комплекс лечения:
1. Составление и обсуждение плана лечения, получение согласия пациента на дентальную имплантацию;
2. Проведение ортодонтического лечения — нормализация формы и размеров зубных рядов, коррекция окклюзии, восстановление окклюзионных контактов, устранение промежутков и т.д., создание места для имплантации;
3. На заключительном этапе ортодонтического лечения проводится установка дентального имплантата/тов, сохранение места для последующего изготовления несъемной конструкции происходит за счет дуги и раскрывающих пружин (в малоактивной фазе);
4. Снятие ортодонтической аппаратуры, фиксация несъемных ретейнеров, изготовление мерилендских мостов, съемных протезов, ретейнеров;
5. Через 3-6 мес (время, необходимое для внутрикостного приживления имплантатов и формирования десны ), проводится протезирование на имплантах с последующим изготовлением новых ретенционных аппаратов.
