Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы
1.1. Этиология повышенного стирания [ПС]
1.2. Классификация и клинические формы ПС
1.2.1.Методы клинического обследования. Индексы ПС и окклюзиограммы
1.3. Функциональные нарушения при ПС
1.4. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при ПС
1.4.1. Клиническая оценка дисфункции ВНЧС
1.4.2. Инструментальный анализ функции ВНЧС при ПС
1.4.3. Лучевые методы диагностики ВНЧС
1.5. Электромиография жевательных мышц, миотонометрия при ПС
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика объектов исследований
2.2. Методы исследований
2.2.1. Методы клинического обследования пациентов с ПС:
2.2.1.1. Методика опроса (сбор анамнеза)
2.2.1.2. Методика предварительного обследования
2.2.1.3. Методика подробного функционального клинического обследования
2.2.2. Рентгенологические методы обследования
2.2.3. Методика электронной аксиографии
2.2.4. Методика анализа окклюзии зубных рядов в артикуляторе по гипсовым моделям, установленным по лицевой дуге
2.2.5. Методика анализа (измерения) смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения (задней контактной позиции) в множественную статическую окклюзию
2.2.6. Методика миотонометрии мышц челюстно-лицевой области
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с ПС
3.2. Результаты рентгенологического обследования
3.3. Результаты электронной аксиографии
3.4. Результаты анализа в артикуляторе гипсовых моделей, установленных по лицевой дуге в положении центрального соотношения (задней контактной позиции)
3.5. Результаты анализа (измерения) смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения (задней контактной позиции) во множественную статическую окклюзию
3.6. Результаты миотонометрии
3.7. Алгоритм комплексной окклюзионно - артикуляционной диагностики
3.8. Результаты корреляционного анализа клинико-функционального обследования пациентов с ГФПС
3.9. Клинические примеры
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение
- Этиология повышенного стирания [ПС]
- Электромиография жевательных мышц, миотонометрия при ПС
- Методика анализа (измерения) смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения (задней контактной позиции) в множественную статическую окклюзию
- Результаты электронной аксиографии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является проблема генерализованной формы повышенного стирания и возможное последующее развитие дисфункции височно-нижнечеяюстного сустава (ВНЧС).
Повышенное стирание твёрдых тканей зубов (ПС) - это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся сравнительно быстрым развитием патологического процесса, носящего необратимый характер, приводящее к окклюзионным нарушениям и патологии зубочеліостіюй системы (Каламкаров Х.А., 1984; Бушап М.Г., 1988;МаргвелашвилиВ.В., 1995).
Генерализованное стирание является пусковым механизмом в развитии функциональных и структурных нарушений зубочелюстной системы. Среди эндогенных причин данной патологии наибольшее значение имеет вид прикуса и функциональная перегрузка зубов, обусловленная зубочелюстными аномалиями, потерей многих зубов, парафункциями жевательных мышц, с возможным последующим развитием дисфункции ВНЧС. (Х.А.Каламкаров, 1996; А.С.Щербаков, В.Н.Трезубов, ЕИГаврилов, Е.Н.Жулев, 1997; С.Д.Арутюиов, 1998; M.D.Gross, J.D.Mathews, 1986;K.Strupp, E.Anderseck, G.Kujumdshiev, 1988).
По данным В А. Алексеева, А.М. Брозголь (1970) частота развития ПС зависит не только от неполноценной структуры твёрдых тканей зубов, но и от возраста пациента и воздействия вредных факторов окружающей и производственной среды. Этими авторами установлено, что данная патология встречается в 4% наблюдений у лиц в возрасте 25-30 лет, увеличивается до 23% в 30-40 лет и достигает 35% к 40-50 годам жизни пациентов. Исследования Г.Р. Гемке, О.М. Покропивной (1988) показали, что рассматриваемое заболевание встречается у 40,3% мужчин и 36,5% женщин от общего числа лиц, прошедших стоматологическое обследование.
Как следует из литературных источников, ПС даагаостируется в стоматологической практике довольно часто. Однако до настоящего времени многие
вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.
Одним из таких вопросов является оккшозионно-артикуляционный анализ, необходимый при диагностике рассматриваемой патологии. ПС сопровождается развитием окклюзионных нарушений, что в сочетании с уменьшением межальвеолярного расстояния при декомпенсированной форме приводит к дисфункции
внчс.
При планировании объема и методов реконструктивных мероприятий в полости рта врачу-стоматологу необходимо оценить состояние ВНЧС на этапе диагностики, а также контролировать изменения в ВНЧС на этапах лечения и, особенно, протезирования.
Для этих целей в первую очередь применяются методы клинического функционального анализа (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006г.) Для расширения и углубления диагностических данных, получеіпплх в ходе клинического функционального анализа, все шире применяют различные компьютеризированные устройства для инструментального функционального анализа.
Совершенствование диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у лиц с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов.
1. Провести подробный кшшико-фушециональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания (ГФГПС) твердых тканей зубов.
Изучить особенности движений нижней челюсти с помощью компьютерного аксиографа для выявления функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с ГФГПС зубов.
Определить величину смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии у больных с ГФГПС твердых тканей зубов.
Определить состояние тонуса мышц челюстно-лицевой области у пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.
Предложить оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно артикуляционной диагностики при обследовании пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.
В результате проведенных исследований получены новые данные о параметрах статической и динамической окклюзии зубных рядов при ГФГПС, о функциональном и морфологическом состоянии элементов ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области.
Предложен оптимальный алгоритм комплексной диагностики, клинического и инструментального функционального анализа у пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.
Результаты исследования позволяют существенного повысить эффективность морфо-фушщиональной диагностики и предложить патогенетически обоснованный подход к планированию комплексной реабилитации пациентов с ГФГПС.
Внедрение разработанного оптимального диагностического алгоритма с использованием современных информационных технологий способствует улучшению качества стоматологической помощи населению.
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров со студентами 5 курса, клиническими ординаторами и аспирантами.
Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:
научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2008);
XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008);
VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 10-13 февраля 2009);
XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);
совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 17 сентября 2009г.
Автор лично провел все клинические исследования по диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у 30 пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов и у 10
пациентов группы контроля. Для проведения инструментальных методов обследования автором лично было получено 80 оттисков, изготовлено 80 высокопрочных прецизионных гипсовых моделей зубных рядов.
В результате инструментальных методов обследования автором было получено 160 электронных аксиограмм, проведено 720 миотонометрических исследований.
Используя индикатор положения нижней челюсти (СРМ) автором было проведено 80 измерений величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения в положепие привычной окклюзии у пациентов с ГФГПС зубов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.
Этиология повышенного стирания [ПС]
По мнению большинства специалистов (Бушан М.Г., 1979; 1988; Каламкаров Х.А., 1984; 2004; Macherzynska-Kukula J. et al. 1979; McNeill С, 1990) наблюдаются два вида стирания твердых тканей зубов — физиологическое и патологическое (повышенное).
Физиологическое стирание (ФС) - это естественный, медленно протекающий компенсированный процесс убыли эмалевого покрова, не переходящий на дентин (Грозовский А.Л., 1946; Marxkors R., 1967), который носит приспособительный характер и обеспечивает свободное и более плавное скольжение зубных рядов в различных фазах артикуляции (Каламкаров Х.А., 1984; Садыков СБ., 1983, 1984). В то же время, ФС является одним из видимых признаков старения организма (Шарова Т.В., 1970; Чернявская З.П., 1984), так как при воздействии соприкасающихся поверхностей зубных рядов во время жевания происходит систематическое стирание их твёрдых тканей (Тиссенбаум М.С., 1955).
Приспособительный характер выявляемых изменений в зубных рядах выражается в том, что при стирании в горизонтальной плоскости происходит снижение высоты коронок, в результате уменьшается величина внешнего рычага зуба, а это компенсирует ограничение функциональных возможностей пародонта, связанных с возрастом (Гаврилов Е. И., 1984). Процесс физиологического стирания при ряде условий может быстро прогрессировать и переходить в патологический, характеризующийся ускоренной убылью твёрдых тканей зубов с вытекающими из этого морфологическими и функциональными нарушениями.
Повышенное стирание (ПС) — это сравнительно быстро протекающий процесс, сопровождающийся изменениями в зубных и околозубных тканях, нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Каламкаров Х.А., 2004).
Некоторые авторы (Villa G., Giacobini G., 1998) рассматривают ПС как физиологический механизм приспособления зубов к постоянным жевательным нагрузкам. Критерием, который позволяет дифференцировать физиологическое стирание от повышенного стирания, может служить целостность дентино-эмалевой границы (Staegemann G., 1970).
Причины ПС делят на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относятся расстройства обмена веществ, наследственная предрасположенность, нейродистрофические и эндокринные расстройства, сопровождающиеся недостаточным развитием и неполноценной структурой эмали и дентина зубов (Ковальков В.К., 1988; Turner К.A., Missirlian D.M., 1984).
На возможность наследственной предрасположенности указывает повышенная встречаемость этой патологии в нескольких поколениях, когда у родителей и детей наблюдалась одинаковая форма стирания (Бушан М.Г., 1979). Кроме того, при некоторых наследственных заболеваниях таких, как Мраморная болезнь, синдромах Порака-Дюранта, Фролика и Лобштейна, дисплазии Стентона-Капдепона выявляется функциональная недостаточность твёрдых тканей зубов, влекущая за собой их ПС (Копейкин В.Н., 1988).
Большое влияние на патогенез ПС оказывают нейродистрофические и эндокринные нарушения, вызывающие изменения минерального, главным образом фосфорно-кальциевого и белкового обменов, что способствует развитию приобретённой неполноценности твёрдых тканей зубов (Удовицкая Е.В., 1975; Шустова Е.Н., 1989).
Дистрофические и атрофические изменения, происходящие в пульпе, вызывают ослабление, а затем и прекращение обмена веществ между ней и эмалью, это способствует недостаточному образованию заместительного дентина (Никитин С.А., 1953; Заксон М.Л., 1969).
ПС выявляется при различных общесоматических заболеваниях организма, в том числе у пациентов с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, мочеполовой (Колесов А.А., 1956) и нервной систем (Османов Г.А., 1967; Юлдашев О.Т. и др., 1986), а также у пациентов с нарушением психики (Al-Hiyasat A.S. et al., 2006; Winocur E. et al., 2007).
К числу экзогенных факторов ПС специалисты относят профессиональные вредности, а также особенности жевания, вид прикуса и функциональную перегрузку зубов.
ПС зубов развивается под влиянием вредных факторов производства, таких как: вибрация (Минкер М.А., 1926), запылённость (Демнер Л.М., Молдованов А.Г., 1980; Абдуазимов А.Д., Миррахимова Д.А., 1986), наличие в воздухе рабочей зоны паров органических и неорганических кислот (Богодар P.M., 1933; Яновская Т.К., Букашова Л.М., 1979; Гемке Г.Р., Покропивная О.М., 1988;).
Механические повреждения зубов выявляются у портных, сапожников и у других лиц, имеющих вредные профессиональные привычки (Arowojolu М.О., 2001; Prpic-Mehicic G. et al., 1998). Немаловажную роль играет производственный стресс: например, у 69% военных летчиков обнаружено обнажение дентина из-за ПС, по сравнению с 27% у нелетного состава (Lurie О. et al., 2007).
Роль функциональной нагрузки при развитии ПС связывают с характером и темпом жевания (Криштаб СИ., 1986; Huszar G., 1971), разновидностью употребляемой пищи (Фалин Л.И., 1961; Любомирова И.М., 1961; Newman H.N., 1974; Pereira СВ., Evans Н., 1975) и уменьшением количества зубов, что приводит к функциональной перегрузке оставшихся (Садыков СБ., 1983; Turner К.А., Missirlian D.M., 1984).
Кроме того, возникновению функциональной перегрузки способствует гипертонус и парафункции жевательных мышц (бруксизм), которые вызывают длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Жулёв Е.Н., 1976; Скорикова Л.А., 1994; Glaros A.G., Rae S.M., 1977; Pavone B.W., 1985; Khan F. et al., 1998; Slavicek R., 2000; Bernhardt O. et al., 2004).
Бруксизм - определяется как расстройство сна и одновременно является защитной реакцией на стресс, вследствие чего происходит повышенный износ твёрдых тканей зубов и не страдают внутренние органы («адреналиновая» атака).
ПС при функциональной перегрузке наблюдали многие авторы (Курляндский В.Ю., 1977; Бушан М.Г., 1979). Однако, по мнению Каламкарова Х.А. (2004), этот фактор может быть причиной ПС только на стадии компенсации, а с появлением подвижности перегруженных зубов ПС становится невозможным.
Клинические наблюдения показывают, что на развитие ПС влияет вид прикуса (Коварский Г.А., 1930; Glier W., 1940), наличие в полости рта протезов с не выверенными окклюзионными контактами, вызывающих стирание зубов антагонистов (Бушан М.Г., 1979; Копейкин В.Н., 1988).
С возрастом ПС не возрастает в линейной зависимости, а клыковое, или боковое, стирание происходит быстрее и интенсивнее, чем стирание в задних отделах. Латеротрузионный компонент парафункции является своеобразной защитой от стирания боковых зубов. Как только утрачивается передняя направляющая, стирание зубов усиливается.
Наличие чрезмерно стертых поверхностей - четкий признак парафункции. Считается, что 75-80% повышенного стирания происходит в результате парафункции, и только небольшая часть утраты поверхности эмали (в том числе из-за эрозии), что связано с нормальной функцией (Seligmann, Pullinger, 1995).
Таким образом, основными факторами этиопатогенеза ПС являются структурная неполноценность эмали и дентина зубов, а также повышенная окклюзионная нагрузка на жевательный аппарат (Каламкаров Х.А., 2004).
Электромиография жевательных мышц, миотонометрия при ПС
Нарушение координированной функции жевательных мышц играет ведущую роль в патогенезе дисфункциональных синдромов ВНЧС.
Асимметричное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обеих нижнечелюстных головок в суставных ямках, что, в свою очередь, вызывает повреждение сочлененных поверхностей (хроническая микротравма), компрессия отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви ушно-височного нерва, иннервирующей сустав (Кашуба В.А., Комарова Е.С., 2002).
В связи с этим, пациентам с ПС, с большой вероятностью развития дисфункции ВНЧС, рекомендуется проводить электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц (Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А., 1982), хотя единого мнения о месте ЭМГ в диагностике этой дисфункции нет.
Некоторые специалисты считают данный метод пригодным в некоторых случаях и только для научных исследований, но не для клинической практики (Majewski R.F., Gale E.N., 1984; Klasser G.D., Okeson J.P., 2006).
К тому же, на его результаты сильно влияют условия проведения обследования, тип и расположение электродов, строение лица, уровень подкожной клетчатки, пол и возраст пациента. В связи с этим, чувствительность и специфичность ЭМГ для диагностики дисфункции ВНЧС оказывается низкой (Mohl N.D., 1993).
Однако, есть и другая точна зрения, Ковалев Ю.С. (1987), проводил электромиографическое обследование 15 пациентов с генерализованным повышенным стиранием. В результате установлено, что при генерализованном повышенном стирании возрастает время жевательного периода до 28,6 ± 1,7 сек, количество жевательных движений до 29,7 ± 1,4 и происходит это за счет достоверного сокращения фазы БЭА и удлинения фазы БЭП. Снижалась амплитуда биопотенциалов.
Использование ЭМГ при диагностике дисфункции ВНЧС строится на предположении о том, что биоэлектрические потенциалы жевательных мышц отражают состояние повышенной активности, утомляемости и дисбаланса этих мышц. По данным Петросова Ю.А. и др. (1996), у пациентов с нервно-мышечным функциональным синдромом ВНЧС наблюдается спонтанная биоэлектрическая активность жевательных мышц нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя.
Каламкаров Х.А. (2004) считал целесообразным исследовать биоэлектрическую активность жевательных мышц у пациентов с ПС при статическом сжатии челюстей в положении привычной окклюзии и при произвольном жевании с правой и левой сторон.
Сухарев Г.Т. (1978) на основании качественных и количественных показателей ЭМГ различал три типа дифференцировки функции правой и левой жевательных мышц при ортогнатическом прикусе. Во время произвольного жевания ЭМГ жевательных мышц имеют четкую структуру с последовательной сменой фаз активности и покоя. Фаза активности характеризуется постепенным увеличением амплитуды колебаний до определенного максимума (максимальная амплитуда) с последующим быстрым снижением и исчезновением. Время фаз активности меньше, чем фаз покоя.
Однако многие авторы отмечают, что, ввиду большой индивидуальной вариабельности данных ЭМГ, этот вид исследования может использоваться только в сочетании с другими диагностическими критериями (Kerstein R.B., Wright N.R., 1991; Mohl N.D., Crow H., 1993; Ardizone .1 et al., 2002).
Миотонометрия.
Диагностика бруксизма до сих пор остается сложной проблемой, ведущими симптомами, которого являются неконтролируемое напряжение жевательной мускулатуры, как днем, так и ночью и нарушение состояния относительного физиологического покоя.
«Нервное напряжение», связанное с эмоциональным стрессом или физическим перенапряжением, вызывает устойчивую мышечную активность. В ряде случаев может быть информативным такой показатель, как величина тонуса мышц. Под мышечным тонусом мы понимаем жесткость мышцы в направлении, перпендикулярном ее волокнам в измеряемой точке (Кибкало А.П., 1996).
В связи с тем, что непосредственный контакт с исследуемой мышцей затруднителен, на результаты измерения оказывают влияние выше и ниже лежащие ткани: кожа, подкожная жировая клетчатка, другие мышцы, кость. Поэтому наиболее доступен косвенный метод определения мышечного тонуса.
Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применяют миотонометр, который дает возможность судить о силе возбудительного процесса. По данным Гайдаровой Т.А. (2002), у пациентов с повышенным генерализованным стиранием твердых тканей зубов использование миотонометрии в значительной степени упрощает диагностику бруксизма. В ее работах у пациентов с генерализованным стиранием в основной группе тонус жевательной мускулатуры был ассиметрично повышен в состоянии покоя до 120-130г.
Таким образом, из литературных источников следует, что ГФПС диагностируется в стоматологической практике довольно часто. Однако до настоящего времени многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.
Несмотря на то, что имеется ряд исследований по этой проблеме, все они посвящены отдельным аспектам диагностики функциональных нарушений у пациентов с ГФПС и носят фрагментарный характер.
Практически не рассмотренными остаются вопросы окклюзионно-артикуляционного анализа, необходимого при диагностике рассматриваемой патологии. В большинстве отечественных публикаций, как правило, отражены лишь отдельные аспекты проблемы, освещены общие принципы диагностики артикуляции и окклюзии у пациентов с ГФПС.
ГФПС сопровождается развитием окклюзионных нарушений, что, в сочетании с уменьшением межальвеолярного расстояния при декомпенсированной форме, приводит к дисфункции ВНЧС.
Для расширения и углубления диагностических данных, полученных в ходе клинического функционального анализа, все шире применяют различные компьютеризированные устройства для инструментального функционального анализа.
Полная и адекватная диагностика состояния зубочелюстной системы у пациентов с ГФПС необходима для определения объема и последовательности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Усилия врача должны быть направлены, в первую очередь, на выяснение и, по возможности, устранение причины дисфункции. Этому и посвящена настоящая диссертационная работа.
Методика анализа (измерения) смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения (задней контактной позиции) в множественную статическую окклюзию
При диагностике состояния ВНЧС немаловажное диагностическое значение имеет пространственное смещение головок нижней челюсти (мыщелков) при переходе нижней челюсти из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в максимальный межбугорковый контакт (множественную окклюзию).
Изменение положения мыщелка всего на 0,5 мм (при диагностике на гипсовых моделях) может привести к заметному ухудшению или улучшению симптомов, обуславливающих дисфункцию ВНЧС. Смещение головок нижней челюсти по трансверзали (по оси Y) (боковое смещение шарнирной оси) более чем на 0,5 мм может привести к ухудшению симптомов, в то время как смещение по горизонтали (по оси X) и вертикали (по оси Z) вниз и вперед до 0,5 мм допустимо (рис.2.28).
Для регистрации величины такого смещения, на гипсовых моделях, установленных в артикуляторе, использовали регистрацию смещения терминальной шарнирной оси мыщелков (относительно которой и проводят установку моделей в артикулятор).
Одним из устройств, предназначенных для такой регистрации, является индикатор положения нижней челюсти (например, Mandibular position indicator - MPI фирмы SAM) (Mack H., 1980 или CPM фирмы GAMMA) (рис.2.29).
Для проведения данного исследования модель верхней челюсти гипсовали в артикулятор по лицевой дуге, а модель нижней челюсти соответственно по регистрату в положении центрального соотношения.
Индикатор положения нижней челюсти состоит из модифицированной верхней рамы артикулятора. Скользящие кубы измерения помещены в монтажную ось вместо мыщелкового соединения. Измерения проводили между мыщелковыми элементами нижней рамы артикулятора и скользящими кубами верхней рамы артикулятора (рис.2.30).
На черных кубах устройства MPI помещали наклейки с миллиметровой шкалой, для каждой стороны своя наклейка (бумага с миллиметровой шкалой поставляется фирмой SAM, хотя можно использовать и любую миллиметровую бумагу). Наклейки легко позиционировали, так как на них изображена схема артикулятора.
Затем модель верхней челюсти, прикрепленную к устройству MPI, точно позиционировали в позицию максимального межбугоркового контакта (IP).
Размещали черную артикуляционную фольгу (8 микрон) между скользящим кубом MPI и мыщелковым элементом артикулятора красящей стороной к кубу. Перемещали куб к мыщелковому элементу, чтобы получить регистрацию положения шарнирной оси в межбугорковой позиции по горизонтальной оси (X) и вертикальной оси (Z) (рис.2.31).
Процедуру проводили с двух сторон. Поперечное смещение нижней челюсти измеряли и идентифицировали по Y - оси. Его оценивали по боковому движению черных кубов. Между внутренней стенкой черных кубов и рамой устройства MPI есть 5мм пространства.
Так как расстояние равно с обеих сторон, измеряли смещение только одного куба в сторону и определяли, какое это перемещение - вправо или влево. Фирма SAM приняла за основу тот факт, что если шарнирная ось смещается влево, то это будет называться латеральным смещением.
Смещение в эту сторону будет считаться положительным (черное значение шкалы). Смещение же вправо (медиальное смещение) будет обозначаться знаком минус (красные числа значения шкалы).
В другой используемой нами системе СРМ фирмы GAMMA этого постулата нет.
Таким образом, мы получали две точки разного цвета: первая - черная -положение шарнирной оси в максимальном межбугорковом положении и вторая - красная — положение шарнирной оси в центральном соотношении челюстей (рис.2.32).
После этого измеряли разница между точками по оси х и z и у с помощью специальной лупы, которая входит в комплект прибора MPI (рис.2.33).
Эти параметры характеризовали смещение шарнирной оси из положения центрального соотношения в положение множественного межбугоркового контакта в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Delta х (Ах) обозначает смещение шарнирной оси по горизонтали, Az обозначает смещение оси по вертикали, Ау - смещение шарнирной оси по трансверзали - боковое смещение шарнирной оси (рис.2.34).
Необходимо помнить, что шарнирная ось смещается «не чисто» по вертикали или горизонтали. Направление этого смещения мы укладывали в систему координат только для удобства.
Следует отметить, что устройство MPI предлагает также измерение разницы в положение резцового штифта артикулятора при первом контакте, в центральном соотношении с показанием резцового штифта в позиции максимального межбугоркового контакта.
Авторы пишут, что по этому параметру можно судить о протяженности вертикального компонента скольжение из задней контактной позиции в позицию максимального межбугоркового контакта.
Необходимо отметить, что значение, полученное на резцовом штифте всегда больше истинного перемещения зубов, это происходило вследствие проекционного искажения, когда измерения производили от шарнирной оси дальше, чем располагались зубы.
Результаты электронной аксиографии
Для обобщенной интерпретации траектории аксиограмм, мы использовали такой параметр, как качественный показатель аксиографии.
Качество аксиограмм изменялось в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС, кроме того на характеристики записи оказывала влияние гипо- и гипермобильность сустава.
Рассматривая качественный параметр оценки аксиограмм, выделяли следующие показатели:
1. Характеристика траектории движения (геометрия траектории)
2. Симметричность траектории движения
3. Волнообразное искривление траектории в разные фазы движения открывания рта.
4. Дисгармоничное приближение к исходному положению и асинхронность суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм
При оценке геометрических характеристик аксиограмм при протрузионном движении нижней челюсти и движении широкого открывания рта выделяли следующие траектории: прямая (отвесная траектория), вогнутая, выпуклая, зигзагообразная (измененная). В ходе анализа аксиограмм было выявлено отсутствие у обследованных пациентов выпуклой траектории движения нижней челюсти.
При оценке качественного показателя выделяли оптимальное, среднее и плохое качество аксиограмм. Асинхронность суставных движений, отсутствие симметричности, расхождение траекторий открывания и закрывания рта более чем на 0,5 мм, волнообразное искривление траектории в разные фазы движения открывания рта, свидетельствовали о плохом качестве аксиограммы.
В противоположность этому оптимальное качество характеризуется вогнутой или прямой геометрией при сохранении диапазона поступательного движения в суставе, синхронностью и симметричность движений в суставе, совпадением траекторий открывания и закрывания рта.
Средний или плохой качественный показатель записи трансляционного движения был у 19 из 30 пациентов основной группы обследования, 4 мужчин и 15 женщин (рис. 3.2,3.3).
У 11 пациентов основной группы (4 муж. и 7 жен.) был оптимальный качественный показатель записи трансляционного движения (рис. 3.1).
Из 19 пациентов основной группы со средним и плохим качеством записи 8 пациентов было до 40 лет и 11 старше 40 лет, с НС ГФГПС было 5 пациентов с PC ГФГПС 14 пациентов.
При точном определении шарнирной оси в ходе проведенного нами обследования у 18 из 30 пациентов (2 мужчин и 16 женщин) основной группы выявлена асинхронность суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм. Из них 5 пациенток с НС ГФГПС, 13 пациентов (11 женщин и 2 мужчин) с PC ГФГПС, 7 пациентов до 40 лет и 11 пациентов старше 40 лет.
Расхождение траекторий открывания и закрывания рта более чем на 0,5 мм, показано на рисунке 3.4, 3.3.
В ходе изучения качественного показателя волнообразное искривление траектории в разные фазы движения открывания рта определялось у 15 пациентов (4 мужчин и 11 женщин) основной группы обследования (рис.3.5,3.6,3.7).
Из них 2 пациенток с НС ГФГПС, 13 пациентов (9 женщин и 4 мужчин) с PC ГФГПС, 3 пациентов до 40 лет и 12 пациентов старше 40 лет.
На аксиограммах у 7 пациенток с PC ГФГПС старше 40 лет определялись зигзагообразные траектории движения нижней челюсти (плохой качественный показатель). В верхней (фронтальной) проекции аксиограммы показано искривление траектории движения при открывании рта влево (рис.3.8).
У 8 из 10 пациентов группы контроля качественный показатель аксиографии был оптимальным, у 2 пациентов группы контроля был средний качественный показатель. Суставные пути были воспроизводимыми, не дрожащими и имели качество синовиального сустава, на записях характеризовались четкими, прямолинейными, воспроизводимыми линиями.
Экскурсия и инкурсия накладывались друг на друга, или расхождение было менее 0,5мм.
Из 13 пациентов с PC ГФГПС (2 мужчин и 11 женщин) у 2 пациентов была выявлена гипермобильность при широком открывании рта. У 9 пациенток с PC ГФГПС старше 40 лет определялась гипомобильность ВНЧС, искривление (отклонение) траектории движения мыщелков в сравнении с нормальным движением, а также зигзагообразные траектории движения нижней челюсти. У 13 пациентов с PC ГФГПС (2 мужчин и 11 женщин) также было асимметричное поступательное движение при протрузии или движении максимально широкого открывании рта, что определялось при сравнении качественной симметрии.
По данным электронной аксиографии у 14 из 30 пациентов основной группы, 2 мужчин и 12 женщин, было выявлено сокращение количественного показателя {диапазона движений ВНЧС) при протрузионном движении и двиоісении широкого открывания рта (минимально значение составляло 4 мм и 3 мм соответственно).
Среди них было 5 пациентов до 40 лет и 9 пациенток старше 40 лет, 3 пациентки с НС и 11 пациентов (2 мужчин и 9 женщин) с PC ГФГПС.
При оценке количественного показателя аксиограмм пациентов группы контроля выявлена среднестатистическая норма. У 2 пациентов группы контроля выявлена качественная асимметрия при оценки протрузионного движения и движения широкого открывания рта.
Гипомобильность мыщелков при движении широкого открывания рта с обеих сторон (рис.3.10).
У 6 из 30 пациентов основной группы, 2 мужчин и 4 женщины, была выявлена гипермобильность мыщелков (при движении максимального открывания рта увеличение траектории движения более 16мм), что подтверждалось в ходе клинического обследования пациентов (рис.3.11).
