Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 16
1.1 Основные характеристики костной ткани 16
1.2 Типы регенерации костной ткани .18
1.3 Механизмы остеогенеза при дентальной имплантаци 23
1.4 Качественная оценка микроархитектоники костной ткани 29
1.5 Общие принципы лечения злокачественных новообразований 33
1.5.1 Лечение с применением лучевой терапии .33
1.5.2 Лечение с применением химиотерапии 37
1.6 Негативное влияние лучевой терапии на биологические ткани 40
1.7 Побочные эффекты химиотерапии .49
1.8 Проблемы стоматологической реабилитации пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов .61
2.2. Методика проведения комплексной и комбинированной терапии 64
2.2.1. Методики химиотерапии .64
2.2.2. Методики лучевой терапии .65
2.2.3. Методики хирургического лечения 66
2.3 Конусно-лучевая компьютерная томография 66
2.4 Гистоморфометрическое исследование .68
2.5 Изучение радиологических карт пациентов основной группы 72
2.6 Методика операции дентальной имплантации 73
2.7 Шкала субъективной оценки пациентами местного статуса в послеоперационном периоде .76
2.8 Методы статистической обработки 77
Глава 3. Собственные исследования 77
3.1 Результаты гистоморфометрического исследования костной ткани пациентов основной группы 77
3.2 Результаты гистоморфометрического исследования костной ткани пациентов группы контроля 80
3.3 Сравнительная оценка влияния лучевой и химиотерапии на состояние костной ткани 81
3.4 Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальных имплантатов у пациентов основной группы .84
3.5 Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальных имплантатов у пациентов контрольной группы .86
3.6 Особенности планирования и проведения дентальной имплантации у пациентов в стадии ремиссии, с учетом полученных ранее нагрузок 91
3.7 Эффективность и особенности применения дентальных имплантатов у пациентов с химиолучевой терапией в анамнезе 94
Заключение 113
Выводы .118
Практические рекомендации .120
Список сокращений 121
Список литературы 122
Приложение 142
- Механизмы остеогенеза при дентальной имплантаци
- Проблемы стоматологической реабилитации пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний
- Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальных имплантатов у пациентов контрольной группы
- Эффективность и особенности применения дентальных имплантатов у пациентов с химиолучевой терапией в анамнезе
Механизмы остеогенеза при дентальной имплантаци
Остеоинтеграция является основным показателем успеха долгосрочной приживаемости дентальных имплантатов и напрямую зависит от процессов костного ремоделирования [99, 171]. Различают три основных типа организации тканей на границе раздела имплантата и костной ткани:
1. остеоинтеграция (костная интеграция) - прямой, непосредственный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью [41, 81, 98];
2. фиброзно-костная интеграция, при которой сочетание грубоволокнистой костной ткани и волокон коллагена образует опосредованный контакт между собственно костной тканью и поверхностью имплантата [192, 193, 197];
3. соединительнотканная интеграция – формирование волокнистой соединительной ткани на поверхности внедрения.
Остеоинтеграция и фиброзно-костная интеграция являются нормальной реакцией костной ткани на установку и функционирование имплантата с точки зрения физиологии. Соединительнотканная интеграция является стандартным ответом для мягкой соединительной ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно - мозговых пространств. Если подобная картина наблюдается при внедрении имплантата, то это говорит об отторжении внедрения или какой-либо его части, так как не является адекватным ответом для костной ткани.
Остеоинтеграция достигается путем контактного остеогенеза. В основе последнего лежат два явления - остеоиндукция и остеокондукция непосредственно на поверхности имплантата, а также способность костной ткани к регенерации, осуществляющейся первичным натяжением.
Механизмом достижения фиброзно-костной интеграция выступает дистантный остеогенез. Основой его служат те же процессы. Однако проявляются они на поверхности кости, а не имплантата [35, 83]. С точки зрения биологической сути, дистантный остеогенез является регенерацией кости по типу вторичного натяжения.
Контактный и дистантный остеогенез, как явления регенерации на границе раздела имплантата и костной ткани, были названы и описаны в рамках имплантологической практики J. Osborn и H. Newesley в 1980 г. В дальнейшем благодаря многочисленным научным работам процессы контактного и дистантного остеогенеза, как двух вариантов регенерации на поверхности раздела имплантат/кость, были основательно изучены. И именно на них базируются современные представления о механизмах возникновения интеграции [54].
Контактный и дистантный остеогенез реализуются в случае соблюдения следующих условий:
1) если костная ткань ложа имплантата сохранила свои регенераторные возможности. Жизнеспособность примыкающей к поверхности имплантата костной ткани характеризуется наличием двух основных факторов – сохранение адекватного кровоснабжения этого участка кости и отсутствие значительных повреждений структурных единиц [115]. Любой тип препарирования, в том числе атравматичный, сопровождается некрозом костной ткани, примыкающей к имплантату, глубина при последнем составляет в среднем 500 мкм. Особенностью здесь является реакция остеоцитов. Гибель их наблюдается только по краю ложа имплантата на глубине 100 мкм, а на протяжении оставшихся 400 мкм, на границе с зоной некроза, часть остеоцитов остается живыми;
2) если имплантат изготовлен из биосовместимого материала, и поверхность его не содержит инородные примеси (отсутствует контаминация), а также сохранена целостность покрытия (гидроксиапатитного, плазменного напыления и т.д.) или оксидной пленки [84];
3) если имеет место плотный контакт между поверхностью костной ткани и имплантата. Контактный и дистантный остеогенез реализуются либо при возникновении непосредственного контакта между поверхностью имплантата и структурными единицами кости, либо при условии наличия ширины просвета между поверхностью имплантата и примыкающей трабекулой или остеоном в среднем 100 мкм [96]. При соблюдении перечисленных выше пунктов возникают благоприятные условия для процессов остеокондукции и остеоиндукции. Остеокондукция реализуется на границе раздела имплантата и костной ткани, а остеоиндукция на границе костной ткани и некротического процесса.
Контактный остеогенез, как процесс, представляет собой регенерацию костной ткани непосредственно на поверхности имплантата. Выделяют три стадии его реализации – остеокондукцию, образование кости de novo и структурную перестройку кости [40, 113]. Основными факторами, обеспечивающими остеокондукцию является наличие организованного сгустка крови плотно фиксированного на поверхности имплантата и формирование мостика из волокон фибрина между поверхностью внедрения и костной тканью, сохранившей свою жизнеспособность и остеоиндуктивные свойства. При препарировании костного ложа возникает кровотечение, за счет повреждения капилляров. После внедрения имплантата в кровоточащее воспринимаемое ложе часть объема крови оказывается на его поверхности, формируя белковую пленку, и в окружающих тканях [182]. В образовании пленки важную роль играют белки и микроэлементы плазмы крови: фибриноген, протромбин, тромбопластин, гликопротеины, PDGF- и IGF-протеины, ионы кальция, а также клетки-тромбоциты, эритроциты и лейкоциты [89, 124, 158, 170, 188]. Далее, за счет агрегации тромбоцитов происходит формирование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов. Часть тромбоцитов фиксируется на поверхности имплантата и коллагеновых волокон костной ткани. В то же время протромбин посредством тромбопластина трансформируется в тромбин. Основной функцией последнего является инициирование полимеризации фибриногена в волокна фибрина. Результатом этих процессов является образование масштабной сети тонких фибриновых волокон, прикрепленных с одной стороны к коллагеновым волокнам кости и стенкам капилляров, а с другой – к поверхности имплантата [138, 145]. Непосредственно после завершения организации сгустка начинается его ретракция. Путем сокращения первоначальный объем сгустка уменьшается на 90%. Это принципиально важный процесс для реализации остеокондукции, так как чем прочнее фиксированы белки плазмы крови и волокна фибрина к поверхности внедрения, тем большее количество последних останется на поверхности имплантата и тем больший процент его поверхности будет покрыт матрицей, на которой может происходить пролиферация и дифференциация остеогенных клеток. Вслед за ретракцией сгустка следует процесс воспаления, а также лизис разрушенных клеточных элементов, находящихся в сгустке. За счет инициации процессов регенерации костной ткани происходит пролиферация остеогенных клеток по ходу волокон фибрина по направлению к имплантату и его поверхности. Адгезию и фиксацию клеток обеспечивает фибриноген, находящийся в составе белковой пленки на поверхности имплантата [87, 106, 139].
По сообщениям J.E. Davies, остеобласты, расположенные на границе поверхности имплантата и костной ткани, секретируют витро- и фибронектин. Эти вещества фиксируют остеобласты к поверхности титана. Также остеобласты продуцируют остеопонтин, костный сиалопротеин и другие белки, участвующие в минерализации органического компонента костного матрикса. Следующим этапом формируются кристаллы фосфорнокислого кальция. Далее остеобластами секретируется коллаген. Через 7-14 дней после хирургического вмешательства начинается образование высокоминерализованного костного матрикса на границе раздела имплантат/кость [114, 162].
Если в период от трех до шести месяцев на имплантат не осуществляется нагрузка, запускается процесс резорбирования участков, содержащих нежизнеспособные остеоциты, с целью замещения их грубоволокнистой тканью. Модификация костной ткани структурного характера в участках расположения линий цементирования инициируется воздействием нагрузки. Результатом ее является функциональная адаптация костной ткани вокруг имплантата и преобразование ее архитектоники [127]. Существует следующие варианты интеграции костного матрикса и титановой поверхности имплантата:
1. Физическая связь, в которой основную роль играют неколлагеновые белки и коллагеновые волокна [153, 174];
2. Физико-химическая связь, осуществляющаяся за счет химических реакций, протекающих между ионами титана, диффундировавшими в кость, и веществами, покрывающими имплантаты [137].
Дистантный остеогенез – процесс восстановления костной ткани вокруг установленного имплантата. В итоге, имплантат находится в окружении кости, что происходит в результате реализации процессов остеогенеза, происходящих на поверхности кости. После внедрения дентального имплантата образуется кровяной сгусток. Организация его происходит следующим образом: фибриновые волокна ориентированы в направлении касательной линии к поверхности имплантата. Если сгусток формируется именно так, остеогенные клетки не в состоянии достичь поверхности имплантата, а, следовательно, формирование кости de novo начинается на поверхности кости и в зоне некроза. Первичная стадия длится около двух недель, при этом участок формирующейся костной ткани движется со скоростью 20-50 мкм в день. После окончания процессов резорбции тканей в зоне некроза начинается вторичная стадия остеогенеза. Ее продолжительность от двух до четырех недель. Далее фронт формирования грубоволокнистой костной ткани движется в направлении имплантата, со средней скоростью 12 мкм в день. В финале этих процессов образуется слой толщиной 50-250 мкм между поверхностью установленного имплантата и костной тканью, состоящий из волокон коллагена и фибрина, и клеточных элементов [196].
Проблемы стоматологической реабилитации пациентов в стадии ремиссии онкологических заболеваний
В связи с ежегодным увеличением количества пациентов, имеющих в анамнезе онкологические заболевания, возникает необходимость в проведении адекватных и комплексных реабилитационных мероприятий по устранению функциональных и эстетических нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и социопсихологическим проблемам у данной категории населения [18, 68].
Одним из перспективных направлений, отвечающих современным функциональным и эстетическим требованиям, является дентальная имплантация. [14, 56].
Проблема имплантологического лечения пациентов, прошедших курсы лучевой и химиотерапии, во многом определяется состоянием тканей полости рта.
На основании анализа литературы можно отметить существование нескольких основных вопросов, касающихся имплантологического лечения пациентов после проведения противоопухолевой терапии: имеют ли пациенты после лучевой и химиотерапии более высокий риск отторжения имплантатов; влияет ли доза облучения на интенсивность неудач; зависит ли успех лечения от времени получения пациентами лучевой нагрузки; влияет ли зона установки имплантата на показатели остеоинтеграции и результат проводимого лечения.
Обращаясь к поставленным вопросам, научные работы приводят противоречивые данные относительно имплантатов, установленных пациентам после лучевой терапии, проводившейся по поводу злокачественных новообразований головы и шеи (таб. 1, 2).
В работе Granstrom и др. (2005) отмечается увеличенный риск потери имплантатов у пациентов после лучевой терапии [126]. С другой стороны, Buddula и др. (2011) продемонстрировал высокие показатели успешности при установке имплантатов у данной группы пациентов [102]. Упоминалось, что минеральная плотность костной ткани после противоопухолевого лечения незначительно отличается от необлученной (Verdonck и др., 2008) [185]. Гистологические данные по имплантатам, удаленным из тканей челюстей пациентов, получавших лучевую нагрузку, доказывают, что оcтеоинтеграция была достигнута (Bolind и др.,2006) [94]. При этом Brasseur и др. (2006) показал более высокую степень резорбции кости вокруг имплантатов, помещенных в облученную кость [100]. Albrektsson и др. (1988) и Doll и др. (2014) сделали вывод о незначительном расхождении данных у облученных и необлученных пациентов, но отметили определенное влияние лучевой и химиотерапии, а также суммарной дозы облучения, особенно более 70 Гр, на результат [83, 116]. Esser и др. (1999) не обнаружили разницы между этими группами пациентов [118]. Eckert и др. (1996), Goto и др. (2002), Katsoulis и др. (2013) отметили более низкую приживаемость у облученных пациентов, но общий процент положительных результатов все же был высоким [117, 125, 140]. Landes и др. (2006), Schepers и др. (2006), Shoen и др. (2007), Sammartino и др. (2011) и получили данные, не позволяющие назвать предшествующую противоопухолевую терапию значительным фактором риска [143, 169, 172, 173]. Niimi и др. (1997) отметили высокую степень приживаемости [157]. Andersson и др. (1998) и Linsen и др. (2012) продемонстрировали данные, согласно которым результат в исследуемых группах незначительно отличался от контрольных [88, 148]. Visch и др. (2002) отметили сниженный уровень остеоинтеграции в группе риска [187]. Heberer и др. (2011) получили высокие показатели успешности, позволяющие сделать вывод о том, что противоопухолевая терапия не является фактором риска [131].
У пациентов, получавших высокие дозы облучения ( 50 Гр) наблюдалось в 2 раза большее количество отторжений, в отличие от пациентов с дозой 50 Гр, а в группах, получавших 45 Гр осложнений не отмечалось. Javed и др. (2012) доказали, что лучевая нагрузка в диапазоне 50 Гр и 70 Гр не оказывает критически неблагоприятного эффекта на остеоинтеграцию [136]. Visch и др. (2002) отметили отрицательное влияние любых доз лучевой терапии и выявили прямую зависимость результата лечения от величины дозы. В свою очередь Sammartino и др. (2011) и Linsen и др. (2012) доказали, что доза 50 ГР не сказывается неблагоприятным образом на остеоинтеграции имплантатов. Shoen и др. (2007) сообщили, что доза облучения 40 Гр нарушает регенеративную способность костной ткани. Ihde и др. (2009) отметили лучевую нагрузку 50 Гр, как фактор, снижающий приживаемость имплантатов, а 70 Гр, как критический [134]. Coulthard и др. (2008) предположили, что сниженный регенераторный потенциал костной ткани связан с дозой облучения 55 Гр [109]. Esser и др. (1999) не продемонстрировали значительной разницы между лучевой нагрузкой пациентов и результатом остеоинтеграции.
Что касается времени проведения лучевой терапии, не было выявлено статистически значимой разницы между результатами при облучении за год до имплантации или через год после нее. Brauser и др. (2006) предложили соблюдать шестимесячный период между окончанием курсов лучевой терапии и имплантацией, с целью удовлетворительной реализации процесса остеоинтеграции. Эти данные соответствуют результатам Brogniez и др. (2002), сообщающих о восстановлении положительного баланса между резорбцией и моделированием кости спустя 6 месяцев [101]. Linsen и др. (2012) зависимости между сроками имплантации и положительным исходом лечения не отметили. Sammartino и др. (2011) доказали, что период между операцией имплантации и последним циклом лучевой терапии составляющий 12 месяцев является минимальным для получения положительных результатов.
По данным некоторых исследований процент остеоинтеграции у пациентов в стадии ремиссии онкологического процесса выше на нижней челюсти по сравнению с верхней, 85% и 59% соответственно. В целом, риск потери дентальных имплантатов, установленных пациентам после противоопухолевого лечения на 49,6% больше на верхней челюсти, чем на нижней. Eckert и др. (1996) сообщают о 36% отрицательных результатов на верхней челюсти и 1% на нижней, Niimi и др. (1997) о 27% и 4%, Visch и др. (2001) о 31% и 15%, Goto и др. (2002) о 21% и 2%, Buddula и др. (2011) отметил 100% положительный результат относительно нижней челюсти и 80% относительно верхней, Sammartino и др. (2011) о 42,9% и 1,6% соответственно, Doll и др. (2014) напротив не продемонстрировал принципиальной разницы между расположением имплантата и успехом остеоинтеграции.
Таким образом, перечисленные выше материалы исследований указывают на более высокий риск неудач дентальной имплантации у пациентов после противоопухолевой терапии, связанный с высокими дозами облучения, зоной установки имплантатов, временем проведения оперативного вмешательства и т.д. Однако, отмечается, что этот вариант лечения является жизнеспособным и позволяет восстановить функциональные и эстетические параметры, улучшая качество жизни пациентов. Исследований, касающихся данной тематики относительно немного, большинство из них не носят комплексный характер, используют разные критерии включения/не включения пациентов, не берут во внимание особенности лечения, не применяют единую методику сбора данных и т.д. Таким образом, стоит отметить, что существует достаточное количество данных, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения злокачественных новообразований и методик стоматологической подготовки, коррекции и реабилитации, но практически отсутствуют обстоятельные исследования, позволяющие получить достоверные результаты и минимизировать риск последующего имплантологического лечения.
Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальных имплантатов у пациентов контрольной группы
Всего 30 участникам контрольной группы было установлено 73 дентальных имплантата: 43 на нижней челюсти (60 %) и 30 на верхней (40%), при 21 включенных дефектах и 13 концевых. В состав группы вошли 21 женщина (70%) и 9 мужчин (30%), возрастом 30-59 лет, средний возраст составил 46 лет. Все участники исследования не имели вредных привычек.
Установка имплантатов проводилась по причине частичного или полного отсутствия зубов, утраченных вследствие осложненного кариеса.
Анализ результатов регенерации тканей в контрольной группе показал, что на 2 сутки после вмешательства 23 пациентов (75%) испытывали незначительную самостоятельную боль в области операционного поля, отек и изменение конфигурации лица не наблюдались ни у одного пациента, отек и гиперемия слизистой оболочки в области установленных имплантатов у 8 (25%), незначительные болевые ощущения при пальпации отметили 30 пациентов (100%) (таб. 8).
На 7 сутки самостоятельную боль в области оперативного вмешательства не отметил ни один участник, отек мягких тканей также не был выявлен, отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта наблюдали у 3 (10%) пациентов, боль при пальпации в области установленных имплантатов ощущали 3 (10%) исследуемых.
Через месяц вышеперечисленные жалобы и симптомы не были отмечены ни у одного пациента. В целом, регенерация и эпителизация тканей проходили без особенностей.
Сравнительная характеристика регенерации тканей полости рта пациентов основной и контрольной групп показал, что на 2 сутки заметной разницы в выраженности клинических проявлений и жалоб не наблюдалось (таб. 9, диаграмма 1). На 7 сутки вышеуказанные жалобы и проявления у контрольной группы практически полностью отсутствовали, в то время как у основной группы констатировались достаточно явно по всем признакам (таб. 10, диаграмма 2). На 30 сутки после операции так же не выявлены значимые различия (таб. 11, диаграмма 3).
Таким образом, анализ наблюдения за динамикой регенерации тканей у 60 пациентов показал, что сроки заживления основной группы увеличены по всем показателям, однако, это не критично для конечного результата, так как выраженные осложнения не получены ни у одного пациента.
Эффективность и особенности применения дентальных имплантатов у пациентов с химиолучевой терапией в анамнезе
Оперативные вмешательства проводились с использованием имплантатов, сертифицированных на территории Российской Федерации и соответствующих нормам FDA. Каждая единица имеет двойную стерильную упаковку, представляющую собой герметичную тубу с термозащитной лентой, стерилизованную гамма-лучами. В обеих группах наблюдения применялись имплантаты нескольких вышеуказанных производителей.
Использовали имплантаты максимальной длины и диаметра индивидуально для каждого клинического случая. Однако соблюдали правило дистанцирования. Объем костной ткани вокруг имплантата был не менее 1 мм, расстояние между соседними имплантатами и зубами не менее 2 мм, расстояние до верхнечелюстного синуса, дна полости носа, нижнечелюстного канала и ментального отверстия не менее 2 мм.
В большинстве клинических случаев основной группы нам приходилось применять имплантаты средней и малой длины и диаметра, по причине выраженной вертикальной и горизонтальной атрофии костного компонента, что могло быть нивелировано дополнительными костно-пластическими операциями, но противоречило критериям включения в данное исследование и желанию пациентов.
По нашему мнению (исходя из клинических, рентгенологических и лабораторных данных) и согласно имеющимся исследовательским данным (Niimi A., 1997; Buddula A., 2001; Landes C., 2006; Linsen S., 2012; Goto T., 2014) надежная остеоинтеграция у пациентов, подвергавшихся химиолучевому лечению, возможна только при условии двухэтапной методики оперативного вмешательства, поскольку несколько измененная структура костной ткани не всегда в состоянии эффективно воспринимать напряжение в области имплантата при немедленной и ранней нагрузке [102, 125, 143, 148, 157].
Антисептическая обработка операционного поля и места инъекции анестезирующего препарата проводилась раствором Хлоргексидина Биглюконата 0,05%. Обезболивание достигалось методом инфильтрационной анестезии. Применяли анестетик на основе артикаина с вазоконстриктором (Ultracain DS 1:100 000).
При рассечении тканей пользовались одноразовым стерильным лезвием. В основном использовали стандартный линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. Далее отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, уделяя внимание бережному отношению к тканям, так как агрессивные манипуляции приводят к снижению трофики костного и мягкотканного компонента и последующей резорбции. В некоторых клинических случаях проводились операции с использованием хирургического шаблона, который предварительно подвергался стерилизации, а затем устанавливался в нужное положение на альвеолярный гребень. Препарирование тканей проводили согласно протоколу производителя, с соблюдением принципов асептики и антисептики. Операционное поле орошалось охлажденным стерильным раствором 0,9% хлорида натрия, во избежание перегрева тканей.
Для формирования ложа под имплантат использовались твердосплавные сверла современного дизайна, в нескольких случаях, при условии рыхлой костной ткани, в целях улучшения первичной стабильности имплантата, был пропущен этап использования метчика. Имплантат внедряли вручную или с использованием имплантовода. Далее устанавливали винт-заглушку. Рану ушивали узловыми швами. Использовался синтетический шовный материал Prolene 4-0 (полипропилен), Vicryl 4-0 (L-лактид и гликолид). По линии швов наносился гель Метрогил-Дента.
В течение часа после операции пациентам рекомендовалось прикладывать холодовой компресс на область щеки на стороне операции, так как экспозиция холода положительно влияет на ход раневого процесса. Всем пациентам пред- и послеоперационно назначалась антибактериальная терапия. Прием начинали за 24 часа до операции, курс составлял 5 дней. Применялся препарат пенициллинового ряда Амоксиклав 625 мг 2 раза в день. Это позволило значительно снизить риск развития ранних послеоперационных осложнений. Пациенты с наличием непереносимости данной группы препаратов в настоящем исследовании участия не принимали. В качестве местной обработки послеоперационной раны применяли ротовые ванночки с раствором Хлоргексидина Биглюконата 0,05%, мирамистина 0,01% 3 раза в день, в течение 7 дней. Швы обычно снимали на 7 сутки.
После завершения периода остеоинтеграции проводили контрольное клиническое, рентгенологическое и инструментальное обследование. Оценивалось состояние мягких тканей полости рта при осмотре и пальпации. Отмечали отсутствие в области имплантатов признаков и симптомов воспалительного процесса, неврологической симптоматики. На рентгенологических снимках изучали костный рисунок, наличие или отсутствие резорбции в области установленных имплантатов. Для оценки стабильности имплантатов и их остеоинтеграции также использовался аппарат Osstell ISQ, позволяющий неинвазивно получить точные данные о стабильности. Все установленные имплантаты превышали отметку 58 единиц, что является приемлемым диапазоном. Далее устанавливались формирователи десны. В качестве примера ниже приведены выписки из историй болезни.
Клинический пример №1. Пациент В., 50 лет. Диагноз: рак ротоглотки, состояние после комбинированного лечения в 2016 году. Проведена лучевая терапия СОД 50 Гр (Field 1,2 – 8.6cm x 8.6cm, setup-0 – 16.4cm x 15.4cm) (рис. 15), два курса химиотерапии по схеме: Таксотер 150 мг, Цисплатин 150 мг, 5-фторурацил 2000 мг.
Составлен план лечения:
- консультация онколога;
- КЛКТ для определения объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти;
- изучение радиологической карты (с целью получения сведений о тканях полости рта, которые попали в непосредственный фокус облучения и не могут быть использованы для размещения дентальных имплантатов) (рис. 15);
- проведение операции по установке пяти дентальных имплантатов на нижней челюсти;
- сравнительный анализ результатов с данными контрольной группы.