Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология 14
1.2 Этиология и патогенез 15
1.3 Классификация лейкоплакии СОР 18
1.4 Гистологичская характеристика СОР при лейкоплакии 20
1.5 Клиническая картина и диагностика лейкоплакии 23
1.6 Лечение лейкоплакии СОР 28
1.6.1 Консервативные методы лечения 28
1.6.2 Хирургические методы лечения 32
1.6.2.1 Метод иссечения скальпелем 32
1.6.2.2 Применение криодеструкции 33
1.6.2.3 Лазерные методы лечения 35
1.6.2.4 Электрокоагуляция 40
1.6.2.5 Радиочастотный скальпель 40
1.7 Методы закрытия ран слизистой оболочки 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 Характеристика клинического материала 52
2.2. Методы обследования пациентов 53
2.2.1. Лабораторные методы исследования 53
2.2.1.1. Оптическая когерентная томография 53
2.2.1.2. Патоморфологическое исследование 56
2.2.1.2.1 Методика приготовления гистологических препаратов 56
2.3. Характеристика методов оперативного вмешательства 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Результаты анализа оптической когерентной томографии и патоморфологического исследования при различных формах лейкоплакии. 61
3.1.1 Показатели оптической когерентной томографии при различных формах лейкоплакии 61
3.1.1.1 Плоская лейкоплакия 63
3.1.1.2 Веррукозная лейкоплакия 64
3.1.1.3 Плоскоклеточный рак 66
3.2. Морфологическая характеристика различных форм лейкоплакии 68
3.2.1. Плоская лейкоплакия 69
3.2.2. Веррукозная лейкоплакия 72
3.2.3. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия 75
3.2.4. Плоскоклеточный рак 79
3.3 Сравнение данных оптической когерентной томографии и морфологического исследования 83
3.3.1. Плоская лейкоплакия 83
3.3.2. Веррукозная лейкоплакия 88
3.3.3. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия 94
3.3.4. Плоскоклеточный рак 99
Глава 4.Результаты клинических исследований 107
4.1. Клиническая характеристика больных с различными формами лейкоплакии 107
4.2. Методика оперативного вмешательства 121
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение 135
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Клиническая картина и диагностика лейкоплакии
- Характеристика методов оперативного вмешательства
- Плоская лейкоплакия
- Методика оперативного вмешательства
Клиническая картина и диагностика лейкоплакии
Клиническая картина лейкоплакии зависит от формы заболевания, этиологических факторов и от локализации. Течение лейкоплакии от момента ее появления до начала озлокачествления характеризуется несколькими этапами [71, 153].
Клинически процесс обычно начинается с так называемой предлейкоплакической стадии, которая характеризуется воспалением участка СОР. На красной кайме губ эту стадию наблюдают редко [79]. После этого происходит ороговение, развивается так называемая плоская, или простая, форма лейкоплакии, представляющая собой равномерное ороговение ограниченного участка слизистой оболочки, которое является результатом гиперплазии эпителия. Наиболее часто эта форма лейкоплакии локализуется на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов и в углах рта, на языке. Пораженные участки слизистой могут иметь различную форму, ороговение ограниченного участка слизистой оболочки щеки в виде полос, с чёткими границами и неправильными очертаниями, не снимающиеся при соскабливании.
Субъективные ощущения при плоской лейкоплакии почти отсутствуют. Пациенты могут отмечать косметический недостаток в виде белесоватого участка слизистой или шероховатость. Заболевание характеризуется разной степени утолщением эпителиального слоя и вовлечением в хронический воспалительный процесс собственной пластинки СОР, клинически воспалительная реакция имеет вид хронического воспаления или не проявляется вовсе. Важным признаком данной формы лейкоплакии является то, что участки СОР, подвергшиеся ороговению, не возвышаются над окружающими тканями.
Веррукозная форма лейкоплакии полости рта бывает двух видов: бляшечная и бородавчатая. При обеих этих формах бляшки серовато-белого или молочного цвета, резко выступающие над окружающей слизистой, при пальпации плотной консистенции. Локализация очагов-чаще дорсальная и боковая поверхность языка, слизистая щек, редко язычная поверхность альвеолярного отростка и дно полости рта. Озлокачествление наблюдается в 20-23% случаев [191].
При веррукозной форме лейкоплакии могут появляться трещины и эрозии, которые систематически подвергаются термическому или механическому раздражению. Это так называемая эрозивная форма, наиболее склонная к озлокачествлению – до 25–27% от всех случаев других форм лейкоплакии [264, 272]. Нередко эрозии возникают в местах наиболее подверженных механическому или термическому раздражению. Чаще это наблюдается на слизистой оболочке щек, на языке, красной кайме губ. При эрозивной форме лейкоплакии наблюдаются множественные эрозии небольшого размера или одиночной эрозией полигональной формы на фоне очагов плоской и веррукозной лейкоплакии. При наличии инфильтративного уплотнения в основании эрозии и сосочковых разрастаний можно предполагать малигнизацию.
Площадь поражения при лейкоплакии вариабельна и может быть от 0,1 на 0,1 см, до 5 см и более. Наиболее часто очаги гиперкератоза располагаются на слизистой щек и боковой поверхности языка с переходом на слизистую дна полости рта, имеют неправильную форму и занимают обширные участки. При локализации на альвеолярном отростке занимает площадь от маргинальной десны с распространением на слизистую переходной складки и дна полости рта. Устье выводных протоков больших слюнных желез в абсолютном большинстве случаев не затрагивается.
Таким образом, особенности злокачественной трансформации эпителия СОР бывает сложно оценить, поэтому необходимо использовать диагностические критерии, позволяющие точно определить степень дисплазии эпителия СОР [103, 165, 207, 244, 255].
В настоящее время для диагностики дисплазии эпителия слизистой оболочки рта используется иммуногистохимический метод (ИГХ), позволяющий более точно определить степень дисплазии (SIN1, SIN2, SIN3). Маркерами злокачественной трансформации являются белок Ki-67, маркер акантоза – белок p53 [15, 263], белки цитоскелета – цитокератин 8 и 19 [194, 261, 277], Е–кадхерин [313] и бета-катенин [221], а также белок базальной мембраы- коллаген IV типа и фермент, расщепляющий его - матриксная металлопротеиназа-9 [304, 305].
Потенциально злокачественные заболевания слизистой оболочки рта, к которым относятся отдельные формы лейкоплакии (веррукозная, эрозивная), являются одними из основных факторов риска развития плоскоклеточного рака [314, 320]. Поэтому, используя иммуногистохимические методы (ИГХ) для определения маркеров злокачественной трансформации, можно более точно определить степень дисплазии слизистой при лейкоплакии СОР [113, 158, 233, 234].
Таким образом, гистологический и иммуногистохимический методы исследования являются необходимыми в диагностике различных форм лейкоплакии.
Взятие биоптата только с одного участка поражённой слизистой, где могут наблюдаться все стадии процесса от дисплазии различных степеней до cancer in situ до, по мнению некоторых авторов, является наиболее частой причиной ложноотрицательных результатов биопсии Ghurani G.B. (2001). Поэтому совершенствуются неинвазивные методы диагностики патологических процессов, сопровождающихся изменениями структуры тканей. Одним из таких методов является оптическая когерентная томография (ОКТ) [38, 114, 133, 204, 216, 258].
Возможности ОКТ позволяют диагностировать дисплазию и малигнизацию эпителия СОР на фоне доброкачественных состояний, таких как эритроплакия и различные формы лейкоплакии [164, 190, 196 ].
Суть метода (ОКТ) заключается в отображении структуры биологических тканей организма (в частности СОР) в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, что обеспечивает получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне. Действие ОКТ основано на принципе низкокогерентной интерферометрии.
Метод позволяет оценить величину и глубину светового сигнала, отраженного от различных по оптическим свойствам тканей. Методом ОКТ определяют эхозадержку отраженной световой волны с изменением интенсивности и глубины сигнала. При фокусировании на ткани-мишени светового луча происходит его рассеивание и частичное отражение от внутренних микроструктур на различных глубинах исследуемых тканей. Механизм аналогичен таковому при ультразвуковом А-сканировании, суть которого заключается в изменении времени, за которое импульс акустической волны проходит от источника ультразвука от цели и обратно к принимающему устройству. В ОКТ вместо звуковой волны применяют пучок когерентного света инфракрасного диапазона с длиной волны 820 нм [38, 159].
Оптическая когерентная томография, являясь высокоразрешающим неинвазивным быстродействующим прижизненным методом изучения структурной организации тканей и органов, способна дать достоверную информацию о морфологических изменениях эпителиев и подэпителиальных слоев слизистых оболочек, что может быть использовано при изучении развития патологического процесса и эффективности проводимого лечения [112].
Обладая всеми перечисленными характеристиками, метод ОКТ заслуживает самого пристального внимания как неинвазивный метод диагностики различных степеней дисплазии СОР еще на раннем этапе возникновения гиперкератоза слизистой оболочки.
Таким образом, существующие методы диагностики позволяют достоверно описывать патологические изменения в тканях при лейкоплакии и выявлять ранние признаки малигнизации.
Характеристика методов оперативного вмешательства
После проведения инфильтрационной анестезии проводилось обозначение границ вмешательства с помощью обычного скальпеля в пределах здоровых тканей, отступя 2-3 мм от края пораженной слизистой. Это позволяет чётко визуализировать зону операции и облегчает работу хирурга. С помощью радиоскальпеля Ellman DENTO-SURG 90 (рисунок 2) на частоте 3.8 МГц на среднем уровне мощности в режиме «разрез-коагуляция» производилось иссечение участка поражённой слизистой на всю толщину, до подслизистого слоя. После этого осуществлялся гемостаз раны. Далее проводилось закрытие раневой поверхности.
Простое ушивание раны было возможно только при незначительных участках поражения на щеках и языке, когда есть возможность мобилизовать слизистую без возникновения функциональных нарушений. Пациенты осматривались на 1-е и 7-е сутки; на 7-е сутки швы снимались. Закрытие раневой поверхности данным методом произведено у 45 (38%) пациентов.
В связи с тем, что у большинства пациентов значительные по форме и площади очаги гиперкератоза располагаются в тех зонах, где после иссечения невозможно провести ушивание раны без деформации и нарушения функции открывания рта из-за возможного натяжения слизистой и последующего образования рубцов (см. таблицу 1), использовались различные раневые повязки. В случаях локализации очагов гиперкератоза на слизистой оболочке альвеолярного отростка и области твердого неба, в связи с невозможностью мобилизации слизистой оболочки ввиду отсутствия подслизистого слоя, применялось раневое покрытие «Диплен с Солкосерилом». Пациенты осматривались на 1-е и 7-е сутки. Раневое покрытие «Диплен с Солкосерилом» применялось у 18 (15%) пациентов.
В случае с обширными поражениями слизистой оболочки щек, языка, дна полости рта и переходной складки с целью защиты эпителизирующейся раны и предотвращения формирования грубого деформирующего рубца применялась гидроколлоидная раневая повязка «Granuflex Extra Thin», толщина которой составляет 1 мм (рисунок 3).
В основе гидроколлоида микрогранулы натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, пектина и желатина, диспергированные в адгезивной массе. Входящие в состав гидроколлоидов вещества не оказывают прямого воздействия на рану. Карбоксиметилцеллюлоза вместе с внешним слоем из полиуретановой пленки придаёт повязке механическую прочность и выполняет роль основы для формирования гидроколлоида. Гидроколлоид переходит в желеобразное состояние, сорбируя раневый секрет. Пектин и желатин способствуют поддержания нейтрального pH в ране. Механическая прочность позволяет не менять покрытие с момента фиксации после операции и до момента снятия швов, тем самым защищая свежие грануляции от травмирования пищевым комком и зубами. Размер повязки составляет 15х15 см, что позволяет моделировать её под форму раневого дефекта и тем самым закрывать внушительные по площади дефекты, иссекая поражённую слизистую оболочку за одну операцию.
Повязка выкраивалась по форме и размеру иссеченного очага гиперкератоза.
Фиксация осуществлялась узловыми швами с расстоянием между ними 3-4 мм. Использовалась монофиламентная и псевдомонофиламентная нить толщиной 5-0. Повязка является гидрофобной, поэтому сразу после фиксации осуществлялась перфорация повязки скальпелем с целью предотвращения скапливания крови и образования кровяных сгустков, которые нарушают процесс эпителизации. Пациенты осматривались на 1-е и 7е сутки; на 7-е сутки швы снимались вместе с повязкой. К этому времени рана была выполнена свежими грануляциями и эпителизировалась с краёв.
Раневая повязка «Granuflex Extra Thin» была применена для закрытия раневого дефекта более 1 см у 57 (48%) пациентов.
Все пациенты в послеоперационном периоде осматривались через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. По данной методике 120 пациентам проведено 130 операций в связи с различными местами расположения участков гиперкератоза слизистой оболочки рта.
Плоская лейкоплакия
Плоская форма лейкоплакии была исследована у 80 (67%) пациентов обоего пола от 27 до 82 лет.
Пациент А., 41 год. Жалобы на наличие шероховатости слизистой оболочки в области нёба слева в течение полугода. При обращении поставлен клинический диагноз плоская лейкоплакия. Консервативное лечение в объёме кератопластических средств и фотодинамической терапии результата не достигло (рисунок 24).
Для уточнения диагноза в предоперационном периоде проведено ОКТ-исследование очага гиперкератоза (рисунок 25). а б
Масштабный отрезок на ОКТ - изображениях равен 1 мм.
Нечеткое разделение слоев на ОКТ неизмененной слизистой является нормой, поскольку все слои слизистой оболочки рта неоднородны. Слои просматриваются до СП слизистой (рисунок 25, а; рисунок 25, б).
ОКТ гиперкератоза отличается большей интенсивностью сигнала рогового слоя многослойного плоского эпителия. Фактически, отличить слои друг от друга затруднительно. Четко визуализируется нижний слой СП (рисунок 25, б).
В нашем исследовании патоморфологический диагноз очаговая эпителиальная гиперплазия был поставлен 60 (50%) пациентам обоего пола от 27 до 78 лет. У всех пациентов в анамнезе была консервативная терапия, не давшая эффекта. В предоперационном периоде с помощью ОКТ – исследования удалось выявить изменения, соответствующие очаговой эпителиальной гиперплазии в 45 (75%) случаях из них. Меньшая точность диагностики ОКТ объясняется неравномерностью не только строения слизистой оболочки, но и неоднородностью процессов гиперкератоза. ОКТ-исследование позволяет выявить признаки очаговой эпителиальной гиперплазии и таким образом подтвердить или опровергнуть клинический диагноз плоская лейкоплакия в предоперационном периоде.
После оперативного вмешательства было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки рта у пациентов с диагнозом – очаговая эпителиальная гиперплазия (рисунки 26, 27, 28).
При очаговой эпителиальной гиперплазии отмечалось увеличение толщины эпителия в связи с увеличением компонентов базального, шиповатого и поверхностного (гиперкератоз) слоев, эти изменения сопровождались лимфоцитарной инфильтрацией в поверхностных слоях собственной пластинки слизистой оболочки (рисунок 26).
Для изучения механизмов, лежащих в основе формирования очаговой эпителиальной гиперплазии, было проведено иммуногистохимическое исследование пролиферативной активности эпителиальных клеток с помощью белка Ki-67. В нашем исследовании маркёр Ki-67 выявлялся в ядрах активно пролиферирующих клеток базального и парабазального клеточных слоев, что приводило к гиперпластическим процессам в эпителии и формированию гиперкератоза (рисунок 27).
Учитывая тот факт, что в основе повышенной пролиферативной активности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта может лежать инвазия вируса папилломы человека, в настоящем исследовании было проведено ИГХ исследование локализации вируса папилломы человека высокого онкогенного риска HPV16 в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, результаты исследований представлены на рисунке 28. На представленном рисунке видно, что частицы вируса в виде мелкой зернистости располагаются в цитоплазме эпителиальных клеток базального и парабазального слоев эпителия, а также в клетках воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, именно в той области, где была отмечена повышенная пролиферативная активность эпителиальных клеток.
Очаговая эпителиальная гиперплазия с гиперкератозом характеризуется гиперплазией практических всех клеточных слоев с развитием гиперкератоза. В основе этих процессов лежит повышенная пролиферация клеток базального и парабазального эпителиальных слоев слизистой оболочки под воздействием вируса папилломы человека.
Методика оперативного вмешательства
После проведения инфильтрационной анестезии производится обозначение границ вмешательства с помощью обычного скальпеля в пределах здоровых тканей (рисунок 60). Это позволяет чётко визуализировать зону операции и облегчает работу хирурга.
Далее, с помощью радиоскальпеля на частоте 3,8 МГц в режиме «разрез/коагуляция» на среднем уровне мощности производится иссечение участка поражённой слизистой на всю толщину, до подслизистого слоя (рисунок 61). Режим работы радиоскальпеля был одинаков при всех формах лейкоплакии, независимо от площади и локализации. Эффект радиоволны позволяет проводить разрез за счёт мгновенного закипания внутриклеточной жидкости, вследствие чего происходит разрыв клетки изнутри без повреждения соседних клеточных слоёв. Одновременно с этим происходит коагуляция капилляров.
Затем осуществляется гемостаз раны. Раневая поверхность после этого незначительно кровоточит, в то же время практически отсутствуют фрагменты коагулированной ткани и создаются условия для эпителизации (рисунок 62).
В зависимости от размера иссекаемого участка слизистой оболочки используются разные способы закрытия раневого дефекта. Простое ушивание раны возможно только при незначительных участках поражения, в пределах 1 см в ширину и 3 см в длину, когда есть возможность мобилизовать слизистую без возникновения функциональных нарушений.
На рисунке 58 представлен пример клинической ситуации, когда возможно ушивание раны без применения раневых покрытий. Размер очага гиперкератоза составляет 1 на 2 см, что позволяет мобилизировать слизистую оболочку и ушить рану узловыми швами без нарушения архитектоники
В 45 случаях (38%) раневые дефекты были ушиты местными тканями.
В случае с иссечением обширных поражений слизистой оболочки, когда ушивание раны невозможно, в хирургической стоматологии используются различные раневые покрытия для закрытия раневой поверхности с целью предотвращения образования грубых рубцов и сохранения формы и функции органа.
В наших исследованиях мы использовали гидроколлоидную раневую повязку Granuflex Extra Thin. Она обладает необходимыми механическими свойствами и существенно дешевле большинства раневых покрытий, возможна её фиксация на весь период образования грануляций. Основная цель её применения – защита эпителизирующейся под ней раны, что предотвращает формирование грубого деформирующего рубца. Повязка может быть смоделирована под раневой дефект любых размеров и формы (рисунок 65).
Повязка фиксируется узловыми швами, расстояние между ними 3-4 мм.
Нить необходимо использовать монофиламентную или псевдомонофиламентную толщиной 5-0. Так как повязка является гидрофобной, то сразу после фиксации мы перфорируем повязку скальпелем с целью предотвращения скапливания крови и образования кровяных сгустков, которые нарушают процесс эпителизации (рисунок 66).
Пациенты осматривались в 1-е сутки с целью выявить возможное отсроченное кровотечение и скопление сгустков. К этому времени гидроколлоид переходит в желеобразное состояние. Повязка плотно прилежит к ране, обеспечивая условия для начала эпителизации (рисунок 67).
На 7-е сутки швы снимались вместе с повязкой независимо от размеров и локализации очагов поражения. К этому времени рана выполнена свежими грануляциями, активно идёт эпителизация с краёв раны (рисунок 68).
На 14-е сутки наблюдалась выраженная эпителизация от периферии к центру раны (рисунок 69).
Спустя 6 месяцев область операции полностью эпителизируется (рисунок 70). В составе новообразованного эпителия на месте раны небольшое включение соединительной ткани в виде мягкого рубца, незначительного по размеру. Пациенты при этом не отмечают жалоб на затруднение жевания и речи.
Аналогичным образом проводится полнослойное иссечение и фиксация повязки в других областях (рисунки 71-76).
По представленной методике с использованием гидроколлоидной повязки Granuflex Extra Thin прооперировано 57 (48%) человек. Из них 43 женщины от 24 до 82 лет и 14 мужчин от 27 до 68 лет. У всех пациентов отмечался комфортный послеоперационный период. Заживление проходило вторичным натяжением с образованием незначительного по площади рубца.
Отдельной проблемой является закрытие раневой поверхности в области неподвижной слизистой.
Главная особенность хирургического вмешательства – необходимость сохранения надкостницы. Мобилизировать слизистую оболочку не представляется возможным, т.к. в этой области она лишена подслизистого слоя. Фиксация повязки швами так же невозможна. В этом случае мы применяли раневое покрытие «Диплен с Солкосерилом» (рисунок 77).
Раневая поверхность коагулирована и закрыта повязкой «Диплен с Солкосерилом». Повязка фиксирована за счёт клеящейся поверхности; в - вид области операции через 6 месяцев.
В ходе нашего исследования было обследовано и прооперировано 120 пациентов с диагнозом лейкоплакия различной локализации. Во всех случаях (100%) при иссечении очагов гиперкератоза применялся радиочастотный скальпель. Образовавшиеся раневые поверхности закрывались в зависимости от локализации, площади и формы. Весь объём иссеченных тканей направлялся на патоморфологическое исследование.
В 57 (48%) раневые поверхности были закрыты раневой гидроколлоидной повязкой Granuflex Extra Thin.
В 45 (38%) раны были ушиты местными тканями без использования раневых повязок.
С использованием адгезивных плёнок «Диплен с Солкосерилом» прооперировано 18 (15%) пациентов обоего пола от 49 до 68 лет.