Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1.Этиология, распространенность, патогенез, классификации пародонтопатий .12
1.1.1. Понятие о пародонтопатиях .12
1.1.2. Резорбция наружной кортикальной пластинки челюстей 15
1.2. Методы исследования пациентов с заболеваниями пародонта .23
1.3. Хирургические методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта и зубочелюстными аномалиями .28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клинические методы обследования 50
2.2. Методы лучевой диагностики 59
2.3. Методики хирургического лечения 61
2.3.1. Методики лечения рецессии десны 61
2.3.2. Операция по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей как этап комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями 65
2.4. Методы статистической обработки данных 68
ГЛАВА III. Результаты исследования пациентов с заболеваниями пародонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями 73
3.1. Результаты клинического обследования пациентов .73
3.1.1. Результаты обследования пациентов с рецессией десны .79
3.1.2. Результаты обследования пациентов с недостаточным объемом костной ткани альвеолярной части челюсти 95
3.2. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии 97
3.2.1. Результаты измерения объема костной ткани на вестибулярной поверхности альвеолярной части челюсти до и после проведения костной пластики 101
3.2.2. Результаты сравнения значений объема костной ткани альвеолярной части челюсти у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов 110
ГЛАВА IV. Хирургические методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями .120
4.1. Методика костной пластики альвеолярного отростка/части челюстей 123
4.2. Клинические примеры 129
Заключение .158
Выводы 166
Практические рекомендации 167
Список литературы .
- Резорбция наружной кортикальной пластинки челюстей
- Хирургические методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта и зубочелюстными аномалиями
- Операция по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей как этап комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями
- Результаты измерения объема костной ткани на вестибулярной поверхности альвеолярной части челюсти до и после проведения костной пластики
Резорбция наружной кортикальной пластинки челюстей
Толщина кортикальной костной ткани на верхней и нижней челюстях отличается. A.Ono и соавторы (2008) изучали толщину кортикальной пластинки челюстей с вестибулярной поверхности в области первых моляров и премоляров на верхней и нижней челюстях. С этой целью был проведен анализ компьютерных томограмм 43 пациентов. Измерялась толщина кортикальной пластинки на различной высоте альвеолярного отростка/части челюстей от 1 до 15 мм от вершины альвеолярного гребня. В среднем толщина кортикальной костной ткани составила от 1.09 мм до 1.62 мм на верхней челюсти, 1.59-2.66 мм - на нижней. Похожие результаты получили J.Park и H.J.Cho (2009), при этом толщина кортикальной костной ткани на обеих челюстях имела тенденцию к увеличению в направлении от цементно-эмалевой границы к верхушкам корней зубов, что было более выражено на нижней челюсти.
В большом количестве исследований измерения интерпроксимального объема кортикальной костной ткани проводились в основном в области жевательной группы зубов, некоторые исследования определяли объем костной ткани в переднем отделе челюсти. Количество костной ткани измеряли, используя компьютерную томографию, у 60 пациентов. Измерения проводились от второго моляра до клыка на высоте 5 мм, 7 мм, 9 мм от цементно-эмалевой границы. На расстоянии 5 мм толщина костной ткани составила 1.26-1.28 мм, на расстоянии 9 мм–1.44 мм. Различия левой и правой половины челюсти не определялись (Park J., Cho H.J., 2009). D. Swasty (2011) и соавторы проводили исследование кортикальной костной ткани с использованием компьютерной томографии. 111 пациентам было проведено исследование с разделением нижней челюсти на 13 кросс секций. Измерения проводились на уровне 1/3 и 2/3 высоты альвеолярного гребня. Результаты свидетельствуют об изменении толщины костной ткани от 1.65 мм до 3.64 мм, в зависимости от уровня измерения по вертикали (Swasty D., Lee J., Huang J.C., 2011).
Исследования D. Farnsworth и соавторов (2011) показали, что существуют различия в толщине кортикальной костной ткани челюстей между подростками и взрослыми пациентами. В исследовании они измеряли и сравнивали толщину компактного слоя костной ткани челюсти по лункам удаленных мини имплантатов у 26 взрослых пациентов в возрасте от 20-45 лет и у 26 подростков, с одинаковым количеством пациентов мужского и женского пола. В результате были получены данные о значительном различии толщины кортикальной костной ткани у взрослых пациентов и подростков во всех зонах челюстей. При этом, разница в объеме кортикальной костной ткани увеличивалась в направлении от переднего отдела челюсти к дистальному. Наибольшее различие в измерениях переднего отдела челюсти определяется в зоне между боковым резцом и клыком: 0.86 мм для подростков и 1.2 мм для возрастных пациентов. В ходе данного и ряда ранее проведенных исследований подтверждается отсутствие различий в толщине кортикальной костной ткани у пациентов мужского и женского пола (Deguchi T., Nasu M., 2006).
D. Swasty и соавторы (2011), на основании данных компьютерной томографии, проводили исследование толщины кортикальной костной ткани и ширины альвеолярного гребня у пациентов с различными типами лица. В ходе исследования измерение ширины альвеолярного гребня проводили в апикальной и окклюзионной частях нижней челюсти. В результате, самый тонкий участок альвеолярного гребня определялся в окклюзионной части нижней челюсти по средней линии. В апикальной части нижней челюсти самый толстый участок определялся по средней линии челюсти, в сравнении с другими отделами. Отмечалась значительная разница в ширине альвеолярного гребня у пациентов с длинным и широким типами лица; для первого характерен более тонкий альвеолярный гребень. Разницы толщины альвеолярного гребня у пациентов мужского и женского пола не определялось.
C. Yamada и соавторы (2007) изучали пространственное взаимоположение резцов нижней челюсти в костной ткани у пациентов с прогнатией, не проходивших ортодонтическое лечение, используя данные компьютерной томографии. Также оценивали положение верхушек корней резцов в костной ткани. Измерялись расстояния от верхушек корней зубов до внутренней границы кортикальной костной ткани, с вестибулярной и язычной сторон, углы наклона зубов, толщину костной ткани альвеолярной части челюсти. Разницы измерений у пациентов мужского и женского полов не определялось. Взаимосвязь была найдена между углом вестибулярной костной ткани челюсти и углом наклона зубов, углом язычной костной ткани и углом резцов, углом наклона резцов и толщиной костной ткани.
В исследовании Q. Yu и соавторов (2009) получены схожие результаты, за исключением полученной взаимосвязи между углом наклона резцов и расстоянием между щечной и язычной кортикальными пластинками челюсти и верхушками корней зубов. По результатам анализа данных исследования можно сделать вывод о взаимосвязи угла наклона зубов с расположением верхушек корней зубов и морфологией костной ткани.
Ответная реакция тканей пародонта на силы, применяемые при ортодонтическом лечении, позволяющие осуществлять перемещение зубов в костной ткани, также может быть причиной побочных явлений (Слабковская А.Б., 2006). В их числе гингивит, рецессия десны, резорбция костной ткани, резорбция корней зубов, повреждение эмали зубов.
В исследовании R. Fuhrmann (1996) изучались компьютерные томограммы, полученные у 11 пациентов до и после проведения ортодонтического лечения. Проводились измерения ширины альвеолярного отростка/части челюсти, толщины кортикальной костной ткани и выявление дегисценций. В результате, были получены данные о выявлении дегисценций и фенестраций в области резцов нижней челюсти, при наличии узкого альвеолярного гребня и тонкой кортикальной пластинки челюсти. Авторы предполагали, что узкий альвеолярный гребень, скученность передней группы зубов, тонкая кортикальная пластинка челюсти с вестибулярной и язычной сторон являются факторами риска возникновения дегисценций костной ткани.
Одним из изменений, происходящих с костной тканью при перемещении передней группы зубов на нижней челюсти в вестибулярную или язычную сторону, является истончение кортикальной пластинки челюсти. Необходимо соблюдать осторожность, так как данный вид перемещения способствует образованию дегисценций или фенестраций кортикальной пластинки челюсти (Wehrbein H., Bauer W., 1996).
Хирургические методы лечения пациентов с заболеваниями пародонта и зубочелюстными аномалиями
В ходе обследования 104 пациентов с зубочелюстными аномалиями в анамнезе была выявлена распространенность заболеваний пародонта: пародонтит - 6,7% (7 чел.) (К05.3 по МКБ 10), гингивит - 13,4% (14 чел.) (К05.1 по МКБ 10), рецессия десны – 16,3% (17 чел.) (К06.0 по МКБ 10), недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей – 35,6% (37 чел.) (К05.5 по МКБ 10), у 28% (29 чел.) наличие патологии пародонта не определялось. В ходе диагностики нами использовалась классификация болезней пародонта МКБ 10 ВОЗ (1997) и клиническая классификация заболеваний пародонта Т.И. Лемецкой (1983).
В процессе клинического обследования у 13,4% пациентов определялись признаки гингивита, во всех случаях катарального. Пациенты направлялись в терапевтическое отделение, с целью проведения профессиональной гигиены полости рта, консервативного лечения и обучения индивидуальной гигиене полости рта. После ликвидации воспалительного процесса данной группе пациентов проводили стандартное обследование и комбинированное лечение.
При выявлении в ходе клинического и рентгенологического обследования пациентов признаков пародонтита (6,7%), таких как потеря прикрепления, вертикальная резорбция костной ткани, назначали консультацию врача-пародонтолога, с целью достижения ремиссии заболевания. У пациентов определялась легкая степень пародонтита, не требующая оперативного лечения. После достижения ремиссии заболевания принимали решение о возможности проведения комбинированного лечения.
В основную группу исследования были включены больные (54 чел.) с наиболее часто встречающейся патологией: рецессия десны и дефицит костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей. Небольшое количество пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта объясняется преобладанием больных в возрасте до 30 лет с удовлетворительной гигиеной полости рта. Основная часть пациентов, которые вошли в группу исследования (92.6%, 50 чел.) была направлена на консультацию в отделение челюстно лицевой хирургии из отделения ортодонтии, с целью определения возможности лечения рецессии десны или устранения дефицита объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей. Данные требования обоснованы большим риском возникновения осложнений при выполнении ортодонтического лечения пациентов, у которых определяется недостаточный объем костной ткани с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка/части челюстей.
Всем пациентам, которые вошли в основную группу исследования, предлагался для ознакомления экземпляр информации для пациента, отражающей цели, задачи, необходимость проведения и последовательность этапов научного исследования. Было получено информированное согласие на лечение и участие в научном исследовании.
Все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на две основные группы в зависимости от клинического течения и, соответственно, тактики хирургического лечения данной патологии, основываясь на результатах конусно-лучевой компьютерной томографии. В первую группу вошли 17 пациентов (31,5% от общего количества) с наличием рецессии десны зубов верхней или нижней челюстей, из них 7 мужчин (41,2%) и 10 женщин (58,8%). Во вторую группу вошли пациенты с недостаточным объемом костной ткани альвеолярного отростка/части верхней или нижней челюстей - 37 пациентов (68,5% от общего количества), в том числе 8 мужчин (21,6 %) и 29 женщин (78,4%) (табл. 2.1). У пациентов первой и второй групп исследования наиболее часто (61,1%) определялась мезиальная окклюзия. Таблица 2.1. Распределение пациентов основной группы исследования по полу. Полпациента Группа М у ж с к ой Жен ский Всего Рецессия десны 13% 18,5% 31,5% Недостаточный объем костной ткани 14,8% 53,7% 68,5% Всего 27,8% 72,2% 100% Первая группа пациентов (17 человек) нами разделена на две подгруппы, в зависимости от методики хирургической операции: корональное перемещение лоскута применяли в 27 случаях (57,4%), туннельная методика устранения рецессии десны применялась в 20 случаях (42,6%) (табл. 2.2.). Всего рецессия десны определялась в области 47 зубов. У пациентов первой группы чаще определялась мезиальная окклюзия 9 чел. (52,9%), а также дистальная окклюзия 5 чел. (29,4%), физиологическая окклюзия 3 чел. (17,7%).
Пациенты второй группы были распределены на подгруппы, в зависимости от аномалии окклюзии зубных рядов в боковом отделе: физиологическая, дистальная и мезиальная. Наибольшую группу составили пациенты с мезиальной окклюзией (24 чел. - 64,9%). В группу с дистальной окклюзией вошло 10 пациентов (27,0%), с физиологической – 3 пациента (8,1%) (табл. 2.3).
Операция по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюстей как этап комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями
При регистрации пародонтограмм всем пациентам первой группы проводили определение подвижности зубов, при этом подвижность первой степени отмечалась в 35,3% случаев, второй степени - в 11,8% случаев. В зависимости от аномалии окклюзии в переднем отделе у пациентов первой группы наблюдались: трансверсальная резцовая дизокклюзия - 82,3%; обратная резцовая дизокклюзия - 47,1%; вертикальная резцовая дизокклюзия - 11,8%; сагиттальная резцовая дизокклюзия - 23,5%.
Хирургическое лечение пациентов первой группы, направленное на устранение рецессии десны, проводили с применением двух методик операции: коронального перемещения лоскута и туннельной техники, с использованием соединительнотканного аутотрансплантата донорской зоны твердого неба. Наиболее часто, в 27 случаях (57,4%) применяли методику коронального перемещения лоскута (табл. 3.9).
Всем пациентам первой группы до операции и через 4 месяца после лечения проводили составление индивидуальных пародонтограмм, которые позволяли оценить величину рецессии десны до и после оперативного лечения, средняя высота рецессии десны до операции составила 3.6 мм, ширина 3.4 мм. Коэффициент вариации показывает, что до операции совокупность измерений высоты и ширины рецессии была количественно однородна (коэффициент вариации не превышает 40%), после операции – количественно разнородна, т.к. вариация высоты и ширины рецессии очень значительна (табл. 3.10). Таблица 3.10.
В том случае, если наблюдения не являются количественно однородными, в качестве обобщающей характеристики изучаемого свойства следует использовать не среднее значение, а медиану, так как среднее значение является типичной характеристикой только для однородной совокупности наблюдений. Медиана данных показывает, что до операции по 50% зубов высота рецессии десны зубов была не менее чем 3,5 мм, ширина рецессии десны зубов – не менее чем 3 мм; соответственно, по 50% зубов высота была более 3,5 мм, ширина – более 3 мм. После операции по 50% зубов рецессия отсутствовала. Процент закрытия рецессии десны составил 80,9% по высоте и 64,5% по ширине (табл. 3.11).
Абсолютное изменение высоты рецессии после операции, мм -2,8 ,1 1,0 -3,0 -5,0 -,7 Относительное изменение высоты рецессии, % -80,9 4,0 27,1 -100,0 -100,0 -18,9 Абсолютное изменение ширины рецессии после операции, мм -2,1 ,2 1,5 -3,0 -4,0 ,0 Относительное изменение ширины рецессии,% -64,5 6,7 46,0 -100,0 -100,0 ,0 Медиана свидетельствует о том, что в результате операции по половине зубов снижение высоты и ширины рецессии составило не менее 100%. В наибольшем количестве случаев высота рецессии десны после операции уменьшалась на 2-4 мм, графики распределения абсолютного изменения высоты рецессии представлены на рисунке 3.6. Рис. 3.6. Распределение абсолютного изменения высоты рецессии десны. Среднее значение абсолютного изменения высоты рецессии десны составило (-2,8 мм) (рис. 3.7).
Распределение абсолютного изменения высоты рецессии десны достаточно симметрично (рис. 3.6; 3.7). Проверим соответствие асимметрии данного распределения параметру асимметрии нормального закона распределения. Данная проверка необходима для выбора критерия сравнения показателей рецессии десны до и после операции. Расчет выполнен в программе AtteStat. (рис. 3.8).
Результаты проверки соответствия асимметрии распределения абсолютного изменения высоты рецессии десны, относительно асимметрии нормального распределения.
Поскольку достигнутая значимость критерия асимметрии 0,35 0,05 (пороговый уровень значимости), можно сделать вывод, что на уровне значимости 0,05 коэффициент асимметрии данного распределения не отличается от коэффициента асимметрии нормального распределения (рис. 3.8). Это позволяет использовать далее, для сравнения высоты рецессии десны до и после операции, парный t-критерий Стьюдента. В наибольшем количестве случаев ширина рецессии десны после операции уменьшалась на 3 мм, график распределения абсолютного изменения ширины рецессии десны представлены на рисунке 3.9. Рис. 3.9. Распределение абсолютного изменения ширины рецессии десны. Среднее значение величины абсолютного изменения ширины рецессии десны составило (-2,1 мм) (рис. 3.10).
Проверим соответствие асимметрии данного распределения параметру асимметрии нормального закона распределения (рис. 3.11). Рис. 3.11. Результаты проверки соответствия асимметрии распределения абсолютного изменения ширины рецессии десны, относительно асимметрии нормального распределения.
Поскольку достигнутая значимость критерия асимметрии 0,22 0,05 (пороговый уровень значимости), можно сделать вывод, что на уровне значимости 0,05 коэффициент асимметрии данного распределения не отличается от коэффициента асимметрии нормального распределения (рис. 3.11). Это позволяет использовать далее, для сравнения ширины рецессии десны до и после операции, парный t-критерий Стьюдента.
В наибольшем количестве случаев высота рецессии десны после операции уменьшалась на 95-100%, график относительного изменения высоты рецессии десны в процентах представлен на рисунке 3.12. Рис. 3.12. Распределение относительного изменения высоты рецессии десны.
Критерий парных выборок Парные разности 95% Показатель Среднее значение Стандартное отклонение Среднекв.ошибкасреднего доверительный интервал для разности t-критерий ст.св. Знач. (2-х сторонняя) Нижняя Верхняя Высота рецессии до операции, мм. Высота 2,815 1,025 ,150 2,514 3,116 18,821 46 ,000 рецессии после операции, мм Поскольку достигнутый уровень значимости t-критерия 0,000 0,05 можно сделать вывод, что высота рецессии десны до и после операции значимо различается. В среднем высота рецессии десны после операции на 2,8 мм меньше, чем до операции (рис 3.16).
Результаты измерения объема костной ткани на вестибулярной поверхности альвеолярной части челюсти до и после проведения костной пластики
Окклюзия зубных рядов пациента К. в: А. – переднем отделе; Б. – боковом отделе справа; В. – боковом отделе слева. В возрасте с 13 лет до 14 лет проводилось лечение с помощью ортодонтических аппаратов в течение полутора лет, без положительного результата. Пациенту было проведено клинико-рентгенологическое обследование, по данным которого был поставлен предварительный диагноз: Мезиальная окклюзия, обусловленная нижней макрогнатией, перекрестная окклюзия (палатиноокклюзия). Обратная резцовая дизокклюзия. Сужение верхней челюсти. Сужение зубных рядов. Скученное положение зубов верхней и нижней челюстей. Тортоаномалии отдельных зубов. Ретрузия Результаты рентгенологического обследования: А. – ортопантомограмма; Б. – телерентгенограмма в боковой проекции.
Было принято решение о проведении комбинированного лечения (ортодонтического, хирургического). Первым этапом проводилось хирургическое расширение верхней челюсти с установкой дистракционного аппарата. Вторым этапом – ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы, с целью нормализации положения зубов, формы и размеров зубных дуг. На этом этапе принято решение о проведении костной пластики, с целью увеличения наружной кортикальной пластинки на нижней челюсти в переднем отделе. Пациенту была проведена компьютерная томография лицевого черепа (рис. 4.11; 4.12). По результатам компьютерной томографии выявлено наличие недостаточного объема костной ткани на вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти в переднем отделе.
Принято решение о проведении костной пластики альвеолярной части нижней челюсти, с использованием туннельной методики, с целью создания дополнительного объема костной ткани в проекции корней передней группы зубов нижней челюсти.
Перед выполнением костной пластики проведено измерение объема костной ткани во фронтальном отделе нижней челюсти при помощи компьютерной томографии, в результате которого выявлено отсутствие костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в проекции корней передней группы зубов (рис. 4.13; 4.14).
Операция костной пластики альвеолярной части нижней челюсти проводилась по предложенной нами методике, подробно описанной ранее. Через 4 месяца после проведения операции костной пластики пациенту проведена контрольная компьютерная томография и измерение объема костной ткани в переднем отделе нижней челюсти, которое проводилось по предложенной нами методике (рис. 4.14; табл. 4.1).
По результатам компьютерной томографии отмечается увеличение объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в области средней и нижней трети корней зубов фронтальной группы в среднем на 1.02 и 2.29 мм, соответственно (рис. 4.14; 4.15; 4.16; табл. 4.1).
После завершения ортодонтического этапа, проводимого с целью подготовки к ортогнатической операции (через 6 мес.), пациент поступил в стационар для ее выполнения. Во время проведения ортогнатической операции, на этапе выполнения доступа для проведения остеотомии подбородка, в области ранее проведенной костной пластики альвеолярной части нижней челюсти отмечалось наличие плотного костного регенерата (рис. 4.17). По данным компьютерной томографии определяется наличие костного регенерата на вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти в проекции корней передней группы зубов (рис. 4.18). Клинические фотографии пациента К. после проведения комплексного лечения представлены на рисунках 4.19; 4.20.
Пациентка Т., 24 лет, медицинская карта №3559-013, обратилась в клинику с жалобами на нарушение прикуса, неудовлетворительную эстетику лица. Ранее пациентке проводилось ортодонтическое лечение в течение двух лет, без достижения положительного результата. При клиническом осмотре определяется выдвижение нижней челюсти вперед (рис. 4.21). Окклюзия зубных рядов по мезиальному типу, перекрестная окклюзия, сужение верхней челюсти, тортоаномалии отдельных зубов (рис. 4.22).
После проведения комплексного обследования был поставлен диагноз: Мезиальная окклюзия, обусловленная верхней микрогнатией, нижней макрогнатией. Сужение верхнего зубного ряда. Перекрестная окклюзия (палатиноокклюзия). Трансверсальная резцовая дизокклюзия. Адентия зуба 4.4. Ретрузия резцов нижней челюти. Тортоаномалии отдельных зубов (рис. 4.23; 4.24).