Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности традиционных и современных цифровых технологий в диагностике и обосновании лечения функциональных нарушений височно нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о проблеме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 13
1.2. Высокоинформативные технологии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 20
1.3. Методологические подходы к лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 40
2.2. Клиническое обследование 44
2.2.1. Комплексная оценка дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 44
2.2.2. Измерение амплитуды вертикальных движений нижней челюсти 46
2.2.3. Анализ окклюзии зубных рядов 48
2.4. Электромиография жевательных мышц 51
2.4.1. Характеристика электромиографического комплекса 51
2.4.2. Методика проведения глобальной электромиографии 52
2.4.3. Методика проведения локальной электромиографии 53
2.3. Конусно-лучевая компьютерная томография височно нижнечелюстного сустава 55
2.3.1. Характеристика аппарата, режима сканирования и позиционирования пациента 55
2.3.2. Алгоритм визуализации и исследуемые параметры височно нижнечелюстного сустава 57
2.5. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава 60
2.5.1. Характеристика аппарата, режима сканирования и позиционирования пациента 60
2.5.2. Алгоритм визуализации и исследуемые параметры височно-нижнечелюстного сустава 61
2.6. Характеристика ортопедического лечения 63
2.6.1. Лечение пациентов основной группы 63
2.6.2. Лечение пациентов группы сравнения 64
2.7. Статистическая обработка данных 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1. Характеристика результатов клинического обследования 67
3.2. Результаты электромиографии жевательных мышц 70
3.3. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава 75
3.4. Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава 80
3.5. Корреляционные взаимоотношения между изученными показателями 84
Глава 4. Анализ эффективности лечения пациентов с функциональными нарушениями височно нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 89
4.1. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов основной группы 89
4.2. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов группы сравнения 94
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
Приложения 136
Список сокращений 141
- Современные представления о проблеме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
- Методологические подходы к лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
- Результаты электромиографии жевательных мышц
- Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов группы сравнения
Современные представления о проблеме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
Значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению механизмов возникновения и течения, диагностике, профилактике и лечению заболеваний ВНЧС и жевательных мышц [11, 25, 79, 119, 183, 216]. Обусловлено это высоким уровнем распространенности данной патологии среди стоматологических больных (78,3% - 95,3%) с увеличением их числа в последние годы [72, 192]. По данным ряда авторов, от 50% до 80% случаев патологические изменения в суставе обусловлены его функциональными нарушениями [117, 190]. По результатам эпидемиологических исследований, мышечно-суставная дисфункция встречается у 5–12% популяции, намного чаще у женщин (70%-82%), чем у мужчин [59, 160]. В возрастном аспекте мышечно-суставная дисфункция характеризуется высокой распространенностью среди молодых лиц (34% -47%), при этом группа риска развития заболевания составляет 24% -31% [51, 149].
Согласно окклюзионно-артикуляционной теории развития мышечно суставной дисфункции, вследствие нарушения окклюзии (частичное отсутствие зубов, деформации окклюзионной поверхности зубов/ зубных рядов, повышенная стираемость твердых тканей зубов,) возникает дискоординация работы жевательной мускулатуры, за счет которой движения нижней челюсти вынужденно изменяются в целях преодоления окклюзионных препятствий. Появляется асимметрия расположения головок нижней челюсти, силы и тонуса жевательных мышц, травматизация и нарушения гемодинамики тканей ВНЧС [8, 22, 81, 142]. В дальнейшем, при продолжении воздействия окклюзионного фактора определяются признаки артроза/артрита, что характеризует мышечно-суставную дисфункцию как заболевание с прогредиентным течением [42].
По данным А.А. Долгалева и соавт. (2017), дисфункция ВНЧС и жевательных мышц может развиваться при сохраненных зубных рядах (в 82% случаях) и физиологическом прикусе (в 42% обследованных). В исследовании подчеркивается роль суперконтактов в развитии дисфункции сустава, которые оказывают влияние на баланс мышечного комплекса [44].
A. M. Chisnoiu (2015) и C. Tago (2018) при исследовании взаимосвязи между наличием суперконтактов и поражениями жевательных мышц установили, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяются на стороне преждевременных контактов, а собственно жевательные и височные мышцы на противоположной стороне [175, 210].
В исследовании C. L. Cruz и соавт. (2015) сообщается о прямом воздействии динамических окклюзионных факторов на пусковые механизмы дисфункции ВНЧС. Среди динамических факторов в данной работе отмечены отсутствие клыкового наведения, латеротрузионные препятствия и девиация нижней челюсти более 2 мм [184].
В миогенной теории ведущая роль в патогенезе дисфункции ВНЧС отводится парафункциональным состояниям жевательной мускулатуры. На первом этапе при парафункции мышцы возникает ее остаточное напряжение, в дальнейшем развивается стабильный локальный гипертонус. При длительном гипертонусе в мышце происходят нарушения биохимических процессов в сторону ацидоза и, как следствие, в ней формируются точки локальных и отраженных болей и спазм [36, 133, 180].
По данным M. A. Matsumoto и соавт. (1994), гиперактивность и спазм верхней головки латеральной крыловидной мышцы, приводит к передней дислокации суставного диска и перерастяжению связочного аппарата сустава [185]. Однако в исследованиях M. Litko и соавт. (2016) было выделено 3 типа прикрепления латеральной крыловидной мышцы, в зависимости от которых наблюдаются различные направления смещения суставного диска [169].
При парафункциональном состоянии мышц преимущественными становятся горизонтальные силы, что приводит к появлению избыточного экстра- и интраартикулярного ремоделирования – деформации головки нижней челюсти, обызвествлению капсулы сустава [40, 70]. Данные изменения клинически характеризуются болевыми ощущениями в области сустава при боковых движениях нижней челюсти. Боль, локализованная в отдельных мышцах или суставе, приводит к ограничению открывания рта и сигнализирует в центральную нервную систему посредством периартикулярных и периодонто-мускулярных рефлексов о необходимости смены положения нижней челюсти в целях снижения болевого восприятия [35, 78].
Имеются разносторонние взгляды в отношении этиологии парафункциональных нарушений и одновременно остается открытым вопрос диагностики дисфункции ВНЧС, осложненной гипертонусом жевательных мышц на фоне травматической окклюзии [127].
В.М. Новиков и соавт. (2017) среди дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава выделяют посттравматические дисфункции, к которым помимо острых и хронических травм челюстно-лицевой области (переломы нижней челюсти, ушибы собственно-жевательных мышц, вывихи головок нижней челюсти) относят изменения, возникающие вследствие длительного приема у врача – стоматолога с открытым ртом. Данные изменения характеризуются перерастяжением волокон жевательной мускулатуры, смещение суставных дисков и головок нижней челюсти [85]. В литературе имеются сведения, что некариозные поражения твердых тканей зубов (клиновидные дефекты, эрозии), являясь более ранними признаками травматической окклюзии, приводят к повышенной нагрузке на ВНЧС и его структурным изменениям [54].
Психофизиологическая теория развития мышено-суставной дисфункции базируется на том, что тревожное состояние, хронический эмоциональный стресс, социальные факторы способствуют возникновению гиперактивности жевательных мышц, в которых наступает быстрая утомляемость и спазм, провоцирующий в свою очередь функциональные нарушения в суставе [14, 47, 115].
Ю. П. Потехина и соавт. (2017) при исследовании психосоматических явлений выявили, что при сдерживании отрицательных эмоций возникают импульсации в лимбической системе, которые через мотонейроны спинного мозга осуществляют независимое длительное повышение тонуса жевательных мышц, ведущее к дисфункции ВНЧС [108]. В исследованиях J.M. Zakrzewska (2013) сообщается о возможной контрактуре со стойким укорочением жевательной мышцы при ее длительном спазме [220].
К причинам возникновения дисфункции сустава некоторые исследователи относят бруксизм, который приводит к дистрофии жевательной мускулатуры, функциональной перегрузке пародонта с последующими изменениями окклюзионной поверхности зубных рядов [28, 120].
По мнению ряда авторов, одной из причин развития дисфункции ВНЧС и жевательных мышц может являться длительно существующее нарушение равновесия в опорно-двигательном аппарате. Нарушения в опорно-двигательной системе (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нарушения осанки) могут привести к разбалансировке в мышечном корсете всего тела, включая и челюстно–лицевую область [23, 140, 149, 196].
Важная роль в этиопатогенезе нарушений ВНЧС и жевательных мышц функционального характера отводится деформациям и аномалиям зубочелюстной системы, что обусловлено тесной взаимосвязью ВНЧС с нервно–мышечным комплексом челюстно–лицевой области и характером смыкания зубов [62, 122]. По мнению В. А. Хватовой [139] зубочелюстные аномалии могут создавать препятствия для движения нижней челюсти, ограничивать передние и боковые перемещения в ВНЧС. В исследованиях Р. А. Фадеева и О. А. Кудрявцевой, при обследовании лиц с зубочелюстными аномалиями и деформациями (чаще дистальный глубокий прикус или глубокое резцовое перекрытие) выявлены морфологические изменения ВНЧС в виде уплощения головки нижней челюсти / суставного бугорка, склероза кортикальной пластинки, укорочения шейки суставного отростка [130]. Согласно С.И. Смольянинову и соавт. (2015), аномалии прикуса не всегда сопровождаются проявлениями дисфункции ВНЧС (27% случаев) [121]. М.А. Данилова и соавт., выявили ряд признаков – доклинических маркеров дисфункции сустава: трапециевидная форма зубных рядов, резцовая дизокклюзия, дистальный прикус. При этом наблюдается асимметрия положения головок нижней челюсти, нарушение показателей периферического кровотока [39].
Методологические подходы к лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
В настоящее время отсутствует единый медико-экономический стандарт при оказании амбулаторно–поликлинической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц [66].
Полиморфизм клинической симптоматики при мышечно-суставной дисфункции обуславливает обращаемость пациентов к врачам разных специальностей, что приводит к лечебному воздействию на конкретное звено патогенеза. По мнению многих клиницистов, в связи с разнообразием патогенетических механизмов в лечении данной патологии должен быть реализован междисциплинарный подход с минимальной инвазивностью [30, 46, 166]. Арсенал методов лечения и медикаментозных средств для терапии пациентов с нарушениями ВНЧС и жевательных мышц функционального характера представлен широким спектром, тем самым создает трудности в выборе тактики для практического врача [64]. В литературе имеются сведения о применении устройств, ограничивающих открывание рта при лечении пациентов с подвывихом головок нижней челюсти (аппарат Т.Д. Миллера, несъемная шина Ю.А. Петросова) [26]. В работе В. П. Потапова (2008) сообщается о применении устройства, ограничивающего открывание рта, у пациентов с дислокациями суставных дисков. Устройство содержит штампованные ортодонтические коронки с припаянными к ним зацепными петлями и ограничивающее эластическое кольцо. По результатам лечения в течении 3-6 месяцев происходила нормализация взаимоотношения внутрисуставных элементов [107].
Поскольку одними из главных этиологических факторов развития мышечно-суставной дисфункции являются окклюзионные нарушения, ряд авторов отдает предпочтение окклюзионно-ориентированным (ортопедическим) методам лечения, включающие применение окклюзионных шин (сплинт-терапия) и избирательное пришлифовывание зубов [31, 205].
Согласно функциональной классификации В.А. Хватовой и С. О. Чикунова (2010), окклюзионные шины подразделяются на 4 типа: разобщающая, релаксационная, стабилизирующая, репозиционная [138].
По данным А. В. Адоньевой и соавт. (2015) использование репозиционной шины из полимерных материалов в течении 1-3 месяцев способствует репозиции головки нижней челюсти в центрическое положение [2]. В исследованиях А. А. Долгалева и соавт. (2016) сообщается, что применение репозиционных окклюзионных шин в лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией позволяет нормализовать показатели: объем движений в сагиттальной плоскости при открывании рта, объем латеротрузий в момент наложения [43].
Х. Ю. Ханахок и соавт. (2014), при лечении дисфункции ВНЧС у лиц с общесоматическими заболеваниями со снижением окклюзионной высоты, сужением суставной щели в верхне-заднем направлении применяли разобщающие шины [134]. В. Ю. Скориков и соавт. (2016) при избыточном объеме движений в суставе, зигзагообразном смещении нижней челюсти при открывании рта проводили лечение стабилизирующей шиной с ограничителями вертикального движения нижней челюсти. Для этого использовали эластические ограничители, фиксируемые на брекетах, установленных в области клыков или премоляров [120].
При восстановительных мероприятиях протетической плоскости и окклюзионных кривых, нормализации тонуса мышц челюстно-лицевой области И. Н. Барадина (2014) предложила использовать индивидуализированную релаксационную шину. Индивидуализация релаксационной шины производится путем их прессования с использованием полужестких пластин толщиной 3–4 мм [15].
Для лечения синдрома гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава Ю.Л. Писаревский и соавт. (2005) использовали аппарат, состоящий из съемной небной пластинки с дезокклюзионными накладками Согласно авторам, данный аппарат способствует за счет вакантной гипертрофии альвеолярного отростка верхней челюсти одномоментному повышению межальвеолярного расстояния и созданию новой зубоальвеолярной высоты. По результатам лечения наблюдалась нормализация БЭА жевательных мышц и стойкая клиническая ремиссия в 93,6% случаев [96].
S. A. Seifeldin и K. A. Elhayes (2015) проводили сравнительное исследование лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц «мягкой» эластичной шиной и «жесткой» акриловой шиной. По истечению 4-месячного периода терапии лучшие результаты по состоянию ВНЧС и мышц были зарегистрированы в группе пациентов, проходивших лечение с помощью эластичной шины [207].
В исследовании Арсениной О.И. и соавт. (2016) сообщается, что применение эластопозиционера-корректора (эластичная каппа) способствует снижению активности собственно-жевательных и височных мышц как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке. Использование эластопозиционера позволяет достичь нормализации коэффициента координации одноименных мышц справа и слева; увеличивает количество контактов зубов-антагонистов при сжатии зубных рядов [9].
По данным А.А. Долгалева и соавт. (2017), применение стандартных трейнеров, выполненных методом горячей полимеризации из акриловой пластмассы или методом вакуумного прессования из жестких заготовок у пациентов с гиперфункцией жевательных мышц, показало слабую устойчивость материала к нагрузкам. Авторами доказана высокая эффективность в лечении пациентов с выраженным гипертонусом и парафункциями жевательных мышц индивидуально изготавливаемыми ортотиками, изготовленных из двух слоев различных по жесткости силикона. В комплексном подходе к лечению окклюзионных нарушений авторами также проводилось избирательное пришлифовывание зубов для устранения преждевременных и блокирующих контактов и создания условий для сдвига нижней челюсти в центрическое положение [44].
На сегодняшний день на клиническом приеме применяются авторские методы избирательного пришлифовывания зубов С.Н. Schuylеr, В.А. Jankеlson, X.А. Каламкарова, Н.Н. Аболмасова и других. Метод В.А. Jankеlson представляет возможность устранения суперконтактов только в положении центральной окклюзии. Согласно автору методики, во время акта жевания в большинстве фаз жевательного цикла контактирование зубов осуществляется через пищевой комок и только в финальной фазе происходит непосредственный контакт между зубами [1].
По мнению С.Н. Schuylеr, для установления между зубными рядами равномерного окклюзионного контакта необходимо производить пришлифовывание с учетом боковых и передних движений нижней челюсти, поскольку они являются функциональными для пациента [26].
Метод X.А. Каламкарова позволяет устранить преждевременные окклюзионные контакты как во время функции, так и при парафункции. Результатом метода является стабилизация положения нижней челюсти путем создания одновременного множественного контакта по всей окклюзионной поверхности. Руководствуясь методикой Н.Н. Аболмасова избирательное пришлифовывание зубов производят в центральной, передней, задней и боковых окклюзиях [69].
В литературе имеются сведения об оценке эффективности лечения окклюзионной шиной в сравнении с фармакотерапией (с использованием анальгетиков и миорелаксантов) пациентов с миофасциальным болевым синдромом. Согласно R. Rashid и Waseem-Ul-Ayoub (2017) более эффективным по клиническим показателям и стойким во временном аспекте явилось лечение окклюзионной шиной [200].
В то же время при проведении метаанализа эффективности фармакологического лечения орофациальных болей B. Hggman-Henrikson и соавт. (2017) показали эффективность использования нестероидных противовоспалительных средств, блокад с глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой в лечении дисфункции ВНЧС, а при миофасциальном синдроме миорелаксантов [194].
Согласно рекомендациям ряда авторов по лечению функциональных нарушений сустава, осложненных мышечным гипертонусом, в комплекс лечения включают фармакотерапию, в основном с применением психотропных средств (психофармакотерапия) [27, 114, 193]. По данным Н.В. Пляскиной (2004), включение в комплексную терапию миофасциального синдрома болевой дисфункции ВНЧС коррекции препаратами антидепрессивного действия (Флуоксетин) в комплексе с традиционной терапией позволяет добиться высокоэффективного длительного купирования боли в 81,8% случаев [104].
Результаты электромиографии жевательных мышц
Анализ результатов исследования БЭА собственно жевательных и височных мышц показал, что в состоянии относительного физиологического покоя регистрируются функциональные нарушения во всех мышцах как в основной группе, так и в группе сравнения.
У пациентов с односторонним нарушением окклюзии первых моляров максимальная БЭА собственно жевательных и височных мышц в состоянии покоя имела несущественные различия между стороной «ББ» и стороной «Б». БЭА собственно жевательных мышц превышала значения контрольной группы на стороне «Б» в 13,5 раз и на стороне «ББ» в 10,6 раз. Аналогичная картина наблюдалась при исследовании височных мышц. Амплитуда биопотенциалов височных мышц на стороне «Б» была выше в 8,4 раза; на стороне «ББ» разница составляла в 7,7 раза.
Амплитуда биопотенциалов СЖМ и ВМ у пациентов с подвывихом ВНЧС достоверно не отличалась справа и слева. При этом на фоне контрольных значений регистрировалась повышенная активность СЖМ в 7,5 раз и ВМ в 5,8 раз (рис. 22, 23).
Регистрация биопотенциалов СЖМ и ВМ при функциональной нагрузке у пациентов 1-й группы выявила наличие их асимметрии и пониженную активность по сравнению с контролем. Более выраженным изменениям подверглись мышцы на стороне «Б». Так, БЭА при нагрузке СЖМ и ВМ до лечения снижалась на стороне «Б» по отношению к уровню контроля в 1,4 и 1,5 раза соответственно. На стороне «ББ» данный показатель в сравнении с контролем у СЖМ и ВМ различался в 1,3 раза в обоих случаях. У пациентов 2-й группы отмечалась незначительная асимметрия БЭА одноименных мышц. По отношению к контрольной группе наблюдалась повышенная активность СЖМ и ВМ. До лечения амплитуда активности СЖМ мышц превышала на 150 мкВ, а ВМ - на 160 мкВ (рис. 24, 25).
По данным локальной ЭМГ при определении спонтанной активности ЛКМ обнаружили нарушения у 44% пациентов основной группы. Эти нарушения проявлялись отклонениями от изолинии в виде «залпов», высотой 111 [81-125] мкВ на стороне «ББ» и 91 [82-101] мкВ на стороне «Б» (рис. 26). В группе сравнения и у здоровых лиц спонтанная активность ЛКМ не выявлялась, что отражалось изолинией на электромиограмме (рис. 27, 28). При исследовании ЛКМ с функциональной нагрузкой в 1-й группе выявлено, что длительность и амплитуда ПДЕ были снижены относительно контрольных значений с разной степенью интенсивности на стороне «Б» и на стороне «ББ». При анализе длительности ПДЕ следует отметить, что на стороне «Б» данная величина не отклонялась от уровня контроля; на стороне «ББ» регистрировали сокращение на 35%. Средняя амплитуда ПДЕ мышц со стороны «Б» была меньше контрольного уровня в 1,6 раза, а на стороне «ББ» - в 2,8 раза.
Во 2-й группе длительность ПДЕ ЛКМ не отличалась с обеих сторон и от контрольной группы. Анализ амплитуды ПДЕ показал незначительные различия показателей с обеих сторон. При этом, разница с контрольными значениями составляла 22,3% с превалированием в группе сравнения.
Таким образом, электромиография жевательной мускулатуры в состоянии покоя позволило выявить, что при СБД ВНЧС с односторонним нарушением окклюзионных контактов первых моляров повышалась БЭА СЖМ (на стороне «Б» в 13,5 раз и на стороне «ББ» в 10,6 раз) и ВМ (на стороне «Б» в 8,4 раза и на стороне «ББ» в 7,7 раза), а также регистрировалась спонтанная активность ЛКМ в 44% случаев.
У пациентов с подвывихом ВНЧС БЭА СЖМ и ВМ в покое не отличалась с обеих сторон, при этом превалировала над контрольными значениями (в 7,5 раз и 5,8 раза соответственно), но была ниже показателей стороны «Б» пациентов основной группы (в 1,8 раза и 1,4 раза соответственно). Случаев спонтанной активности латеральных крыловидных мышц в группе сравнения не было установлено.
При исследовании с функциональной нагрузкой у пациентов основной группы выявляли снижение БЭА СЖМ и ВМ по отношению к контрольному уровню преимущественно на стороне «Б» в 1,4 и 1,5 раза соответственно; на стороне «ББ» - в 1,3 раза. У обследованных группы сравнения, напротив, зафиксировали повышенную активность СЖМ (на 150 мкВ) и ВМ (на 160 мкВ). Изменения в длительности ПДЕ ЛКМ при нагрузке установлены только у пациентов с односторонним нарушением окклюзионных контактов первых моляров на стороне «ББ» (сокращение на 35%). На стороне «Б», как и в группе сравнения длительность ПДЕ не различалась с контрольными значениями. При анализе амплитуды ПДЕ с функциональной нагрузкой в 1-й группе отмечали снижение показателей относительно контроля преимущественно на стороне «ББ» (в 2,8 раза), чем на стороне «Б» (в 1,6 раза). У пациентов с подвывихом ВНЧС наблюдали превалирование параметра с обеих сторон над контролем на 22,3%.
Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов группы сравнения
По сравнению с исходной клинической картиной, отсутствие жалоб на щелчки в области ВНЧС и восстановление симметричности движений нижней челюсти были зарегистрированы у пациентов с подвывихом ВНЧС по истечению 6 месяцев терапии.
По данным ЭМГ-исследований положительная динамика восстановления функциональности ВМ отмечалась уже через 3 месяца аппаратурного лечения, когда у СЖМ мышц наблюдалась только к 6-месячному периоду наблюдения (рис. 47, 48).
Оценка амплитуды ПДЕ ЛКМ в динамике позволила установить тенденцию к уровню контроля через 1 месяц терапии, 340 [310-363] мкВ против 279 [250-295] мкВ. Через 3 месяца наблюдения значения амплитуды не отличались от таковых в контрольной группе (рис. 49).
Таким образом, отсутствие жалоб и восстановление движений нижней челюсти наблюдали по истечению 6 месяцев терапии. Восстановление функциональных показателей жевательной мускулатуры также было зафиксировано через 6 месяцев лечения. По данным глобальной ЭМГ амплитуда активности височных мышц достигала контрольного уровня через 3 месяца пользования каппой, собственно жевательных мышц – к 6 месяцам. Длительность ПДЕ латеральных крыловидных мышц находилась в пределах контрольных значений как до лечения, так и после. Снижение амплитуды ПДЕ и соответствие таковому показателю у здоровых лиц было установлено уже через 3 месяца аппаратурного лечения.