Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Анатомические вариации строения и методические подходы к планированию и оценке результатов лечения моляров верхних челюстей (обзор литературы) .12
1.1 Анатомические вариации строения первых и вторых моляров верхних челюстей 12
1.2 Анатомические вариации строения третьих моляров верхних челюстей 22
1.3 Анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней моляров и дна верхнечелюстной пазухи 24
1.4 Методические подходы к планированию и оценке результатов эндодонтического лечения моляров верхних челюстей 27
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования .33
2.1 Общая характеристика выборки конусно-лучевых компьютерных томограмм, объема и методологии исследования макроанатомических вариаций строения моляров верхних челюстей 33
2.2 Методы исследования .34
2.2.1 Оценка типа, формы верхнечелюстной пазухи и расположения верхушек корней моляров относительно дна верхнечелюстной пазухи .34
2.2.2 Оценка числа, формы и схемы расположения устьев корневых каналов на дне пульповой камеры моляров верхних челюстей 35
2.2.3 Оценка систем корневых каналов моляров верхних челюстей .35
2.2.4 Измерение длины корневых каналов моляров верхних челюстей 36
2.2.5 Измерение кривизны корневых каналов моляров верхних челюстей 36
2.2.6 Определение глиссады для обеспечения линии прямого доступа к устьям корневых каналов моляров верхних челюстей 37
2.2.7 Измерение рабочей длины корневых каналов моляров верхних челюстей 37
2.2.8 Оценка качества пломбирования корневых каналов эндодонтически пролеченных моляров верхних челюстей .37
2.2.9 Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА 3 Оценка анатомического строения моляров верхних челюстей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии .39
3.1 Характеристика типов и форм строения верхнечелюстных пазух и анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней моляров и дна верхнечелюстной пазухи 39
3.2 Анатомические вариации строения первых моляров верхних челюстей .. 52
3.3 Анатомические вариации строения вторых моляров верхних челюстей 61
3.4 Анатомические вариации строения третьих моляров верхних челюстей .72
ГЛАВА 4 Оценка качества пломбирования корневых каналов моляров верхних челюстей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии
4.1 Оценка качества пломбирования корневых каналов первых моляров верхних челюстей 83
4.2 Оценка качества пломбирования корневых каналов вторых моляров верхних челюстей .85
4.3 Оценка качества пломбирования корневых каналов третьих моляров верхних челюстей .87 CLASS ГЛАВА 5 Методические подходы к планированию эндодонтического лечения моляров верхних челюстей с использоанием данных конусно-лучевой компьютерной томографии 89 CLASS
5.1 Разработка метода определения кривизны корневых каналов моляров верхних челюстей 89
5.2 Разработка компьютерного варианта метода определения глиссады для обеспечения линии прямого доступа к корневому каналу 91
5.3 Оценка глиссады корневых каналов первых, вторых и третьи
моляров верхних челюстей 94
5.4. Разработка компьютерного варианта планирования формирования полости открытия пульповой камеры .98
Заключение 101
Выводы .115
Практические рекомендации .118
Список сокращений и условных обозначений 120
Список литературы
- Методические подходы к планированию и оценке результатов эндодонтического лечения моляров верхних челюстей
- Измерение длины корневых каналов моляров верхних челюстей
- Анатомические вариации строения первых моляров верхних челюстей
- Разработка компьютерного варианта метода определения глиссады для обеспечения линии прямого доступа к корневому каналу
Введение к работе
Актуальность исследования. На результаты эндодонтического лечения зубов влияют особенности их анатомического строения и систем корневых каналов, что отражено в работах как отечественных (А. П Аржанцев, З. Р. Ахмедова, 2015; Н. М. Батюков и соавт., 2015; Ф. Я. Хорошилкина и соавт. 2014), так и зарубежных исследователей (H. R. Saini et al., 2012; D. K. Rechenberg, F. Paqu, 2013).
Точность используемых технологий предопределяет адекватность планирования и проведения лечения (Ю. М. Максимовский, В. М. Гринин, 2007; И. М. Рабинович, 2013; А. В. Митронин и соавт., 2014; Л. А. Дмитриева и соавт., 2015; G. Almeida et al., 2015). Имеют значение квалификация врача и исполнение общепринятых подходов, стандарта или протокола проведения диагностических и лечебных мероприятий (Е. В. Боровский, 2009; Г. И. Ронь и соавт., 2015; Л. Ю. Орехова и соавт., 2014; И. М. Макеева и соавт., 2014; M. Markvart et al., 2012; A. Abuabara, 2013).
Учет взаимоотношений зубов с прилежащими тканями и
образованиями позволяет предотвратить осложнения, связанные с
верхнечелюстной пазухой (С. П. Сысолятин и соавт., 2009; Р. А. Акопов 2015: О. Д. Байдик и соавт., 2015; K. G. Rajeev et al., 2012).
К причинам ошибок в эндодонтической практике относят
неправильное определение рабочей длины, неправильную технику препарирования и пломбирования, недостаточное знание особенностей анатомии зубов, неумение выявить и оценить их (В. В. Алямовский, М. Ю. Макарчук, 2007; А. П. Аржанцев, З. Р. Ахмедова, 2015; О. О. Янушевич и соавт., 2014; Н. А. Юдина, 2012; D. Rechenberg, F. Paqu, 2013).
Отмечены некоторые различия в количестве корней и в частоте встречаемости различных систем каналов моляров в различных популяциях (G. Plotino et al., 2013; M. Hasan, Khan, 2014; S. Sharma et al., 2014; E. J. et al., 2014; S. M. Pawar, 2015).
Важным является знание формы и длины канала (Л. А. Дмитриева и соавт., 2014; А. В. Иващенко, 2014; G. C. Unal et al., 2012; Burklein S. et al., 2013). Актуальным является обработка искривленных корневых каналов (О. Ю. Халилова и соавт., 2010; Э. А. Базикян и соавт, 2014; T. , et al. 2014; Madani et al., 2015).
Формирование полости доступа к пульповой камере и обеспечение
линии прямого доступа к устьям корневых каналов являются
первостепенными задачами по обеспечению обработки корневых каналов и их обтурации (Д. А. Николаев и соавт., 2014; О. А. Соловьева и соавт., 2015; E. et al., 2012; D. Pasqualini, 2012). Однако, формирование адекватного доступа с расширением его границ при наличии дополнительных корневых каналов приводит к значительной потере твердых тканей зуба и его ослаблению (И. М. Макеева, В. А. Загорский 2013; R. A. Vora, 2011; M. A. Versiani et al., 2012; S. Patel et al., 2015).
CBCT (конусно-лучевая компьютерная томография) в настоящее время является наиболее достоверной методикой оценки строения корней и их расположения, что позволяет использовать ее для планирования, оценки качества и разработки методических подходов в усовершенствовании приемов эндодонтического лечения зубов (Л. Ладыгина, 2014; Г. И. Ронь и соавт., 2015; E. J. et al., 2014; S. Patel et al., 2015).
Цель исследования – разработка методических подходов к
планированию эндодонтического лечения осложненного кариеса моляров
верхней челюсти на основе изучения анатомических вариаций строения
моляров верхних челюстей с использованием конусно-лучевой
компьютерной томографии.
Задачи исследования:
1. Изучить конфигурацию верхнечелюстных пазух и отношение верхушек корней моляров верхних челюстей к дну верхнечелюстных пазух.
2. Изучить особенности макроанатомического строения моляров верхних
челюстей.
3. Изучить ошибки и осложнения эндодонтического лечения моляров
верхних челюстей.
4. Разработать компьютерные варианты методик: определения искривления
корневых каналов зубов и определения линии прямого доступа (глиссады) к
устью корневого канала зуба с использованием инструментов программы
EzImplant.
5. Разработать рекомендации по планированию диагностики и
эндодонтического лечения осложненного кариеса моляров верхних челюстей
с учетом их макроанатомического строения.
Научная новизна исследования.
Получены новые данные о взаимоотношении верхушек корней моляров верхних челюстей и дна верхнечелюстных пазух в зависимости от конфигурации строения пазух в Красноярской популяции.
Разработан компьютерный вариант методики определения искривления корневых каналов зубов с использованием инструментов программы EzImplant и получен патент на изобретение «Способ измерения кривизны корневого канала зуба» (№ 2550686 от 10 апреля 2015 г.).
Разработан компьютерный вариант методики определения линии прямого доступа (глиссады) к устью корневого канала зуба с использованием инструментов программы EzImplant «Способ определения глиссады для планирования эндодонтической обработки корневых каналов моляров верхней челюсти», положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.01.2016 по заявке № 2014149483 от 08.12.2014 года.
Разработан компьютерный вариант методики формирования полости доступа к пульповой камере зуба с использованием инструментов программы EzImplant «Способ формирования пульповой камеры при планировании эндодонтического лечения моляров верхней челюсти», положительное
решение о выдаче патента на изобретение от 25.01.2016 по заявке № 2015107172 от 02.03.2015 года.
Теоретическая и практическая значимость.
Получены новые данные о взаимоотношении верхушек корней моляров верхних челюстей и дна верхнечелюстных пазух в зависимости от конфигурации строения пазухи в Красноярской популяции, что необходимо учитывать при планировании и проведении эндодонтического лечения моляров верхних челюстей.
Разработанный компьютерный вариант методики определения
искривления корневых каналов зубов с использованием инструментов программы EzImplant повышает точность измерения угла искривления корневых каналов при малых временных затратах врача на амбулаторном клиническом приеме с возможностью повторной воспроизводимости объекта на этапах контроля эндодонтического лечения зубов.
Разработанный компьютерный вариант методики определения линии прямого доступа (глиссады) к устью корневого канала зуба позволяет определить тактику и выбор инструментов для удаления нависающих краев твердых тканей зуба пульповой камеры над устьем корневого канала с минимальной потерей твердых тканей коронковой части зуба и формированием входа в корневой канал конической (воронкообразной) формы для качественного эндодонтического лечения зуба.
Разработанный компьютерный вариант методики формирования полости открытия пульповой камеры для обеспечения прямого доступа к устью корневого канала является щадящей методикой, сокращает объем потери интактных твердых тканей зуба и повышает точность расчета линии прямого доступа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней моляров и дна верхнечелюстной пазух зависят от конфигурации строения пазух.
Превалирует гиперпневматизированный тип строения пазух треугольной формы, при которых значительно чаще верхушки корней моляров прилегают к компактной пластинке пазухи, а расстояние от верхушек корней до дна пазухи меньше, чем при умеренно пневматизированном типе строения.
2. Моляры верхних челюстей обладают выраженной вариабельностью
макроанатомического строения по числу корней, системам корневых каналов
и степени выраженности их кривизны.
3. Разработанные компьютерные варианты методики определения
искривления корневых каналов, методики определения линии прямого
доступа (глиссады) к устью корневого канала и методики формирования
пульповой камеры с использованием инструментов программы EzImplant
обеспечивают точность измерения анатомических образований зуба и могут
быть использованы при планировании его эндодонтического лечения.
Степень достоверности и апробация результатов. На достоверность результатов исследования указывают достаточная по объему выборка и использование адекватных методов статистической обработки («Microsoft Office Access 2007», «Microsoft Office Excel 2007», «StatSoft Statistica 7.0»,) при непосредственном участии аспиранта в получении первичных данных и их обработке.
Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии
«Стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф.
В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (2013, 2014, 2015 гг.), VIII и IX
всероссийских научно-практических конференциях «Сибирский
стоматологический форум» (г. Красноярск, 2014, 2015 гг.), представлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера» (г. Якутск, 2013 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, 2014 г.), всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Современные достижения стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии» (г. Киров, 2014 г.), VII международной научно-
практической конференции «Стоматология славянских государств» (г.
Белгород, 2014 г.), всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (г.
Санкт-Петербург, 2014 г.), международной научно-практической
конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 2014 г.),
всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Первый «Сибирско-Азиатский стоматологический форум» (г.
Улан-Удэ, 2015 г.), XV научно-практической конференции «Современные
технологии в стоматологии» (г. Барнаул, 2015 г.), апробация пройдена на
заседании № 62 проблемной комиссии по стоматологии и
оториноларингологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России 24.06.2015 г.
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в
практическую деятельность и учебный процесс кафедры-клиники
терапевтической стоматологии стоматологической поликлиники КрасГМУ, в
практическую деятельность отделения стоматологии взрослой КГБУЗ
«КГСП № 4» г. Красноярска, стоматологического терапевтического
отделения КГБУЗ «КГСП № 7» г. Красноярска, лечебно-профилактического отделения АУЗ «Республиканской стоматологической поликлиники» г. Улан-Уде.
Публикации. Основное содержание диссертации представлено в 21 работе, в том числе 3 опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент Российской Федерации на изобретение, получены положительные решения на выдачу патентов на изобретения от 25.01.2016 года по заявке № 2014149483 от 08.12.2014 года и по заявке № 2015107172 от 02.03.2015 года.
Личный вклад автора. Автором лично проведен патентно-информационный поиск по материалам исследуемой темы, конкретизирована методология и программа исследования, на основании задач исследования отобраны CBCT. Разработан компьютерный вариант методики определения кривизны корневых каналов зубов, методики определения линии прямого доступа к устью корневого канала зуба и методики формирования полости доступа к пульповой камере зуба. Автором выполнена статистическая обработка научных данных, проведен анализ результатов исследования, сформулированы выводы и предложены практические рекомендации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.14 – стоматология, области исследования согласно п. 1. Изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения поражений твердых тканей зубов (кариес и др.), их осложнений.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы и приложения; изложена на 186 страницах машинописного текста (без приложений на 159 страницах). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками. В приложении представлены 36 таблиц. Список использованной литературы включает в себя 336 источников, в том числе 150 отечественных и 186 зарубежных авторов.
Методические подходы к планированию и оценке результатов эндодонтического лечения моляров верхних челюстей
Одним из первых обратил внимание на возможность анатомических вариаций всех зубов в постоянном прикусе человека T. Okumura в своей работе по анатомии корневых каналов (Anatomy of the root canals), опубликованной в Journal of the American Dental Association еще в 1927 году [275].
В этой работе T. Okumura обобщил свои исследования за период с 1918 года. В лабораторных условиях были изучены и классифицированы 2146 зубов верхней (ВЧ) и нижней (НЧ) челюстей: резцов, клыков, премоляров и моляров. Для характеристики коронок, корней, каналов, соединения и деления корней и корневых каналов были использованы термины, многие из которых используются в современной эндодонтической литературеати. Оценено формирование коронки зуба, количество корней и уровень их деления или соединения, соединение или деление корневых каналов. Даны определения и смысловое значение всех использованных для классификации терминов: например, простой канал (simple canal), делящийся канал (furcate canal), место деления (furcation), отдельные верхушечные отверстия (separate foramina), соединенные корни или каналы (fused roots or canals), межканальные ветви intercanal branches) и другие. По данным T. Okumura, деление канала в резцах ВЧ отмечено в 17,7 % образцов, в резцах НЧ – в 11,1 % (10,4 % – апикальные разделения). Клыки имели делящиеся корневые каналы в 2,1 % исследованных зубов. Эти деления каналов выявлены только в резцах и клыках НЧ. Также в клыках НЧ отмечено «в некоторых случаях» раздвоение и самого корня.
Премоляры ВЧ имели апикальные разделения в 24,3 %, и 29,1 %, внешние ветви каналов. Премоляры НЧ имели 24,0 % каналов с полным высоким или низким делением, апикальное разделение в 4,6 % каналов и в 25 % – внешние ветви каналов. Среди образцов вторых премоляров НЧ только в одном случае было полное высокое раздвоение канала.
Из 299 моляров ВЧ (T. Okumura привел объединенные сведения для моляров ВЧ) с отдельными не соединенными корнями в переднем щечном корне (MBR) 47,1 % были с простыми каналами и 52,9 % образцов имели два канала. В заднем щечном корне (DBR) простые каналы были 96,8 % и в небном – PR (автор обозначил его как язычный – lingual) – в 97,3 % [275].
Имеются ссылки на M. Diamond, который в своем учебнике по зубной анатомии (Dental anatomy including anatomy of head and neck. 3rd ed. New York: MacMillan, 1952:203-205) представил два удаленных первых моляра (M1) правой и левой ВЧ с четырьмя корнями, два из которых были небными, большими, отдельно стоящими и широко расходящимися [180].
Превалировали работы по изучению морфологии зубов in vitro. Число сообщений об анатомических вариациях макроанатомического строения зубов резко возросло в связи с внедрением в клиническую практику (in vivo) дентального микроскопа [17, 18] и компьютерных технологий, особенно конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) [31, 80, 81, 92, 120, 319].
Получены новые данные о морфологии первых (M1) и вторых (M2) моляров ВЧ в РФ [63, 75 79, 124, 128]. В зарубежной литературе представлена информация о морфологии зубов бирманской [286, 287] бразильской [210, 215, 238, 282], греческой [219], датской [176], египетской [155], индийской [204, 258, 262, 293, 317], иранской [186, 202], ирландской [290] китайской [297], корейской [153, 238, 240], кувейтской [278], пакистанской [162, 225], Саудовской Аравии [231], в группах населения коренных народов США [209], тайской [289], турецкой [295, 302, 305, 311, 336] и в других популяциях, описанные ниже.
К настоящему времени имеются сообщения о значительных вариациях анатомического строения во всех группах зубов ВЧ и НЧ [41, 124, 298, 315, 321]. Представляет интерес высказывание S. Sharma et al. (2015), использовавшего CBCT для изучения морфологии моляров: «Чаще всего клиницист, работающий с верхнечелюстным первым моляром, когда ожидает отклонение, думает о дополнительном канале, но он редко ожидает несколько каналов» [251].
В клинических наблюдениях частота анатомических вариаций строения моляров увеличивалась с использованием хирургического операционного микроскопа и современных рентгенологических технологий в сообщениях отечественных [1, 139] и зарубежных авторов [181, 188, 223, 232, 296].
A. Martinez-Berna, P. Ruiz-Badanelli, (1983) описали трехкорневой первый моляр ВЧ с шестью каналами: по два канала в каждом корне зуба [252]. Представлено лечение 26-го зуба с единственным корнем и с единственным каналом [221]. По мнению авторов, это первое сообщение о подобной аномалии на момент публикации [221]. Через два года опубликовано другое сообщение о лечении 16-го зуба [191] и через семь лет – лечение 26-го зуба с такой же анатомической вариацией [179]. Представлен результат лечения М2 ВЧ с одним корнем и единственным каналом [201], а в более ранней работе в 1982 году G. Hartwell, R. Bellizzi сообщили, что частота М2 ВЧ с одним корневым каналом составила 0,6 % от общего числа изученных удаленных моляров[224]. М1 ВЧ с единственным корнем отмечены в 0,3 % и М2 – в 4,6 % обследованных зубов. Частота соединенных корней составила 0,7 % для М1 и 10,7 % – для М2 [240].
Измерение длины корневых каналов моляров верхних челюстей
Изучено 300 ВЧ пазух: 150 пазух правой ВЧ и 150 пазух левой ВЧ. Выделены гиперпневматизированный тип, умеренно пневматизированный и гипопневматизированный. Формы ВЧ пазух были оценены как трехгранный вариант строения, четырехгранная, щелевидная и неопределенная форма. Отмечена симметричность расположения ВЧ пазух (32, 35) Отношение верхушек корней моляров к дну ВЧ пазухи оценено в трех группах: группах: I – верхушки корней располагались ниже компактной пластинки дна ВЧ пазухи; группа II – верхушки корней примыкали к компактной пластинке дна ВЧ пазухи и группа III – верхушки корней внедрялись в просвет ВЧ пазух [32, 35, 211, 163, 307].
Определялось число устьев корневых каналов в каждом корне и в моляре в целом. Форма устьев корневых каналов определялась в следующих вариантах: круглая (отношение длины к ширине 1), овальная ( 1-2), длинный овал ( 2-4), уплощенная, лентообразная ( 4), треугольная, 8-образная, Си-образной формы (С-shaped) и S-образной (S-shaped) формы. Схема расположения устьев корневых каналов на дне пульповой камеры оценена как треугольная, прямоугольная, квадратная, ромбовидная, трапециевидная, пятиугольная, шестиугольная, восьмиобразная, линейная и Си-образной формы (С-shaped).
Системы корневых каналов оценивались по типам классификации F. J. Vertucci (1984, 2005) [330, 331] c дополнительными модификациями K. Gulabivala et al. (2001) [288] представлены на рисунке 1. Рисунок 1 – Системы корневых каналов по типам классификации F. J. Vertucci c дополнительными модификациями K. Gulabivala et al.
Измерение длины корневого канала моляров проводилось с помощью программного обеспечения EzImplant CBCT «Picasso Trio» от уровня эмалево-цементного соединения до точки сужения канала. Длина первого отрезка корневого канала определялась от уровня эмалево-цементного соединения до точки наибольшего изгиба корневого канала, отмеченной как вершина треугольника угла искривления корневого канала.
Определение угла кривизны корневого канала зуба в сагиттально-рефарматированной и аксиально-рефарматированной плоскостях проведено с помощью инструментов компьютерной программы EzImplant CBCT «Picasso Trio» по разработанному методу: «Способ измерения кривизны корневого канала зуба» (Пат. 2550686, Российская Федерация, МПК А 61 В 5/117, A61B 8/13, G01N 22/00. Заявл. от 31.03.2014; опубл. 10.05.2015, Бюл. № 13.) [102]. 2.2.6 Определение глиссады для обеспечения линии прямого доступа к устьям корневых каналов моляров верхних челюстей
Измерение угла наклона первого отрезка корневого канала моляра к продольной оси зуба проведено по предложенной методике: «Способ определения глиссады для планирования эндодонтической обработки корневых каналов моляров верхней челюсти» с использованием инструментов компьютерной программы EzImplant CBCT «Picasso Trio» (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.01.2016 по заявке № 2014149483 от 08.12.2014 года).
Качество пломбирования корневых каналов эндодонтически пролеченных зубов оценивалось по критериям: 1) пломбировочный материал (ПМ) присутствует в корневом канале (да); 2) ПМ отсутствует в корневом канале (нет); 3) ПМ заполняет корневой канал до рентгенологической верхушки корня зуба; 4) конец ПМ находится в пределах до 2-х мм от рентгенологической верхушки корня зуба; 5) конец ПМ находится более, чем 2,1 мм от рентгенологической верхушки корня зуба; 6) ПМ заполняет корневой канал однородно; 7) ПМ заполняет корневой канал неоднородно; 8) ПМ выведен в ВЧ пазуху; 9) конец штифта выведен в ВЧ пазуху.
Все полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке, которая проводилась с применением лицензионной программы StatSoft Statistica 7. Нормальность распределения количественных данных определялась по критерию Шапиро-Уилка. Описательные статистики для количественных учетных признаков с нормальным распределением представлены по критерию Стьюдента: для всей выборки (M±m), для сгруппированных данных выборки (M±). Характеристика вариационных рядов для количественных признаков с непараметрическим распределением представлена в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q1Q3]). Статистическую значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна-Уитни. Уровень статистической значимости был принят за p 0,05. ГЛАВА 3 ОЦЕНКА АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ
Характеристика типов и форм строения верхнечелюстных пазух и анатомо-топографические взаимоотношения верхушек корней моляров и дна верхнечелюстной пазухи Распределение ВЧ пазух по типам показало, что у мужчин и женщин практически с одинаковой частотой превалировал гиперпневматизированный тип строения без статистического различия по полу: 85,1 % и 83,6 % для правой ВЧ и соответственно 85,1 % и 84,4 % для левой ВЧ – при р 0,05 (Таблица 3).
Доля умеренно пневматизированных ВЧ пазух составила для правой ВЧ у мужчин 12,8 % и у женщин – 14,5 % (р 0,05), для левой ВЧ – 12,8 % и 14,5 % (р 0,05). Гипопневматизированный тип ВЧ пазух выявлен с частотой от 1,3 % до 2,1 %. Не найдено различий в частоте типов ВЧ пазух ни по полу, ни по локализации. Симметричность типов ВЧ пазух наблюдалась на 146 (97,3 %) из 150 CBCT (таблица 4). ВЧ пазухи располагались на одном уровне в 87,2 % у мужчин и в 89,3 % – у женщин (р 0,05). В 4,6 % дно правой ВЧ пазуха была выше левой и ниже – в 6,7 % (Таблица 4). Таблица 4 – Расположение верхнечелюстных пазух
Анатомические вариации строения первых моляров верхних челюстей
В дополнительных MBRC2 17-х и 27-х зубов в SV превалировали умеренные (10,1-24,8) GP – 64 (62,7 %) из 102-х, выраженные были в 31-м (30,4 %), малых и прямых было 7 (6,9 %). Три MBRC3 имели умеренную GP (16,7-21,0) и 2 – выраженную в 26,8 и 31,0. У 17-ти (53,1 %) дополнительных DBRC2 глиссады были умеренными (11,9-24,8), в 13-ти (40,6 %) – выраженными (25,2-33,3), по одной было прямой и малой. GP в 3-х PRC2 были умеренными (18,0-22,4), в 4-х – малыми и прямыми. GP 3-х дополнительных небных корней (2PRC1) были малой (6,0) и умеренными (11,4, 20,6). Общий щечный корневой канал в двух 17-х зубах был с прямой GP. Оба однокорневых 17 зуба с одним корневым каналом были с прямыми GP.
В CV в дополнительных MBRC2 17-х и 27-х зубов превалировали выраженные (25,2-60,0) GP – 55 (53,9 %) из 102-х, умеренных (10,2-39,2) было 40 (39,2 %), малых и прямых – 7 (6,9 %). MBRC3 (1 в 17-м и 4 в 27-м зубах) у женщин в одном случае имели прямую, в другом –умеренную в 24,6 и в трех – выраженные GP (25,4-40,5). Тридцать две GP дополнительных DBRC2 распределились практически поровну: 17 (53,1 %) – умеренных (10,9-24,6) и 15 (46,9 %) – выраженных (25,1-42,2). В одном PRC2 глиссада была малой, в 5-ти – умеренной (13,5-18,2) и 1 – выраженной в 34,5. GP каналов в 3-х вторых небных корнях (2PRC1) были умеренными: 13,8-23,5. Один общий щечный корневой канал из двух 17-х зубов был с прямой GP и второй – с малой. Один однокорневой 17-й зуб с одним корневым каналом имел прямую, а второй – умеренную GP в 17,5.
GP основных MBRC 18-х и 28-х зубов в SV у мужчин и женщин были чаще умеренными (10,5-24,6) – 69 (62,2 %) из 111-ти, выраженных ( 25,2-41,0) было 24 (12,6 %), малых и умеренных – 18 (16,2 %), р 0,05 (Приложение. Таблица 36). GP основных DBRC также чаще были умеренными (10,1-24,7) – 52 (47,3 %), выраженных (25,6-49,8) было 32 (28,8 %), малых и умеренных – 18 (16,2 %), р 0,05. GP основных PRC чаще были прямыми и малыми – 79 (71,2 %), значительно меньше было умеренных (10,8-20,9) – 30 (27,0%), р 0,05. GP основных MBRC 18-х и 28-х зубов в CV у мужчин и женщин были выраженными (25,1-49,1) в 51-ом (46,2 %) случае, умеренными (25,2-41,0) – в 38-ми (38,7 %), малых и умеренных было 18 (16,2 %), р 0,05. GP основных DBRC также были чаще умеренными (10,1-24,9) у 57 (51,4 %), выраженных (10,3-24,6) было 36 (32,4 %), малых и умеренных – 18 (16,2 %). GP основных PRC чаще и с равной частотой были прямыми и малыми – 48 (43,3 %), и умеренными (10,5-25,0) – 49 (44,1 %), значительно меньше было выраженных (25,3-42,6) глиссад – 14 (12,7 %), р 0,05.
Результаты сравнения глиссад основных MBRC, DBRC и PRC 18-х и 28-х зубов у мужчин и женщин при гиперпневматизированном типе ВЧ пазух в SV и CV по критериям Стьюдента и Манна-Уитни показали, что GP корневых каналов 17-х зубов у мужчин и женщин значимо не отличались от GP основных корневых каналов 28-х зубов, p 0,05.
В дополнительных MBRC2 18-х и 28-х зубов в SV превалировали умеренные (10,5-24,7) GP – в 53-х (68,8 %) из 77-ми, выраженные (25,5-40,0) были в 17-ти (22,1 %), малых и прямых было 7 (9,1 %). MBRC3 трех 18-х зубов у женщин имели по одной малой, умеренной (17,6) и выраженной (31,6) GP. MBRC3 двух 18-х зубов у мужчин имели по одной умеренной (21,7) и выраженной (30,8) GP. Тринадцать (68,4 %) из 19-ти дополнительных DBRC2 имели умеренные GP, 4 – выраженные и один – прямую. Глиссады 9-ти PRC2 были прямыми и малыми, умеренных было 5. GP в одном корневом канале дополнительного небного корня 18-го зуба у мужчины была выраженной и в одном корневом канале дополнительного небного корня (2PRC1) 28-го зуба у мужчины – умеренной. Общий щечный корневой канал в двух 18-х зубах был с прямой GP 0 и 2,4. Оба однокорневых 18-х зуба с одним корневым каналом были с прямыми GP. Общий щечный корневой канал был в двух 18-х зубах у мужчин с малой и умеренной GP. Однокорневых 18-х зубов с одним корневым каналом у мужчин было 3: 2 канала имели прямую и 1 – выраженную GP. Общий щечный корневой канал был в трех 18-х зубах у женщин: 2 – с прямой и 1 – с малой GP. Однокорневых 18-х зубов с одним корневым каналом у женщин было 5: 2 – с прямой, 1 – с умеренной и 2 – с выраженной (27,9 и 38,1) GP.
В 77 (97,5 %) из 79-ти дополнительных MBRC2 18-х и 28-х зубов в CV превалировали выраженные (25,1-47,2) GP, умеренные (10,4-24,8) были в 29-ти (37,7 %), малых и прямых было 9 (11,7 %). MBRC3 трех 18-х зубов у женщин имели умеренные (19,6, 23,9) и выраженную (34,4) GP. MBRC3 двух 18-х зубов у мужчин имели по одной умеренной (15,1) и выраженной (31,3) GP. Тринадцать (68,4 %) из 19-ти дополнительных DBRC2 имели умеренные GP, 4 – выраженные и по 1 – прямую и малую. Глиссады 7-ти PRC2 были прямыми и малыми, умеренных было 7. Глиссады дополнительного небного корня (2PRC1) 18-го зуба у мужчины и 28-го зуба у мужчины были умеренными.
Разработка компьютерного варианта метода определения глиссады для обеспечения линии прямого доступа к корневому каналу
Таким образом, получены новые данные об особенностях анатомических морфологических вариаций строения М3 в Красноярской популяции: частота соединения корней третьих моляров составида 50,9±3,9%, отмечена выраженная кривизна корневых каналов, большей длины были небные корневые каналы. Вследствие превалирования гиперпневматизированного типа строения пазух верхушки корней в значительной части моляров находились в непосредственной близости к дну ВЧ пазух. Выявлена высокая степень симметричности макроанатомического строения М3, в том числе и с соединенными корнями.
Сложность эндодонтической обработки корневых каналов существенно зависит от степени кривизны корневых каналов. Существующие графические методы требует много времени для исследования, а субъективный фактор при выстраивании треугольников приводит к снижению точности измерения, что ограничивает его применение врачами в клинике [286]. Предложенный C. Estrela et al. [265] компьютерный вариант вычисления величины искривления канала через определение радиуса искривления корня громоздкий, требует много времени для построения радиусов искривления каналов и не дает значений кривизны в градусах.
Разработанный компьютерный вариант методики определения кривизны корневых каналов зубов с использованием инструментов программы EzImplant повышает точность измерения непосредственно в градусах при малых временных затратах врача на амбулаторном клиническом приеме с возможностью повторной воспроизводимости объекта на этапах планирования и контроля эндодонтического лечения зубов.
Создание адекватного доступа к устью корневого канала обеспечивает успех обработки корневого канала и его обтурации. Большинство предложений сводится к расширению полости доступа, изменению конфигурации полости доступа или угла наклона боковых стенок полости доступа [228]. E. Berutti et al. (2012) предложили проводить обработку искривленных корневых каналов моляров с помощью WaveOne и WaveOne + PathFile, однако не предложили технического решения расчета линии прямого доступа [291]. D. Pasqualini et al. (2012) изучили результаты использования PathFile и К-файлов на удаленных постоянных молярах ВЧ для выполнения глиссады с помощью СТ, но также не предложили технических рекомендаций для обеспечения доступа к устью корневого канала [184]. M. O Gorduysus. et al. (2001) предложили удалять ткани, преграждающие вход в устье корневых каналов, лоткообразованием (“troughing”) или зенкованием (“countersinking”) с помощью ультразвуковых наконечников [222]. На рисунке в своей статье авторы представили схематическую ориентацию устья MBR2 до и после процедуры зенкования входа в коронковую часть корневого канала в виде цилиндра. Однако, расширение устья корневого канала с углублением в виде цилиндра, на наш взгляд, привело к излишней потере интактных твердых тканей в корональной трети корня зуба. Кроме того, зенкование устья корневого канала зуба в виде цилиндра создает искусственное препятствие для гладкого свободного введения инструментов вдоль стенок канала при его эндодонтической обработке.
Разработанный метод расчета линии прямого доступа основан на определенных ориентирах, рассчитанных с помощью стандартных инструментов CBCT. С учетом величины угла между продольной осью зуба и линией первого – коронального отрезка корневого канала определяется направление вхождения эндодонтического инструмента и его положение в формируемом коническом – воронкообразном входе в корневой канал, что способствует удалению нависающих над устьем твердых тканей, препятствующих свободному скольжению инструмента вдоль стенок корневого канала. Точность направления линии прямого доступа (straight line access) обеспечивается возможностью многократной активизации точек угловой конструкции, перемещением активизированных точек и уточнением положений линий и размера угла.
Предлагаемые способы формирования полости доступа предполагают расширения ее границ как на дне пульповой камеры, так и по ее крыше до полного открытия устьев всех корневых каналов, что ведет к значительной потере твердых тканей. Иногда требовалось полное удаление крыши камеры, что могло привести к истончению или отлому части коронки зуба [235, 272, 277, 329, 332]. При формировании полости доступа к устьям корневых каналов важным является максимально щадящее отношение к удалению твердых тканей зуба для исключения перелома его корня [70, 71, 97]. Рекомендуется экономное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба: в щелевидных и колбовидных фиссурах «необязательно проводить препарирование на глубину основной полости» [70]. Ошибки, совершаемые на этапе формирования полости доступа к устьям корневых каналов следует отнести к наиболее значимым [90].
На основе расчета глиссады предложен «Способ формирования пульповой камеры с использованием линии прямого доступа к устью корневого канала с целью большего сохранения интактных твердых тканей коронки зуба. Начальная форма доступа определялась формой пульповой камеры [243]. Далее метод предусматривает удаление твердых тканей коронки зуба методом желобирования только в местах и на глубину проецирования глиссады на ткани крыши пульповой камеры. Остальные стенки пульповой камеры обрабатываются в стандартном варианте в границах устьев корневых каналов. Таким образом, в процессе проведенного исследования были получены новые данные об анатомоморфологическом строении моляров ВЧ, разработаны новые методики для оценки строения моляров, что может быть использовано при планировании и проведении диагностических мероприятий, планировании, проведении и оценке результатов эндодонтического лечения.