Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Классификации расщелины губы и неба 13
1.2 Морфологические особенности верхней челюсти у детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до хирургических вмешательств 18
1.3 Сроки проведения первичной операции на губе, методы раннего ортопедического лечения младенцев с РГН 21
1.4 Морфологические особенности верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной верхней губы и неба после проведенных операций 25
1.5. Изучение развития верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба в зависимости от раннего ортопедического и
первичного хирургического лечения 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинического материала, формирование групп исследования 38
2.2 Методы исследования 41
2.2.1. Клинический метод исследования 42
2.2.2. Антропометрические исследования 43
2.2.3.Рентгенологический метод исследования 51
2.2.4. Компьютерная томография 53
2.2.5.Статистическая обработка полученных результатов 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Первичная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов ОРГН 57
3.2. Развитие верхней челюсти у пациентов с ОРГН после проведенного лечения 64
3.2.1 Деформация зубоальвеолярной дуги верхней челюсти пациентов с ОРГН 73
3.3. Биометрическое измерение зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба 89
3.3.1 .Результаты расчета диагностических моделей челюстей 89
3.3.2. Результаты изучения параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов с ОРГАО и ОРГН 92
3.3.3. Результаты изучения компьютерной томографии головы пациентов с ОРГН 96
3.4. Нарушение количества зубов у пациентов с ОРГН 97
3.4.1. Нарушение количества зубов в зависимости от проведенного лечения в. период временного прикуса 99
3.4.2. Нарушение количества зубов в период постоянного прикуса 103
3.4.3. Влияние раннего ортопедического лечения на формирование и количество зубов у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба, прооперированных по разным протоколам 115
3.4.4. Сравнительная характеристика состояния зубов у детей прооперированных после пластики губы в зависимости от проведения РОЛ 123
Заключение 127
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Морфологические особенности верхней челюсти у детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до хирургических вмешательств
- Антропометрические исследования
- Биометрическое измерение зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба
- Нарушение количества зубов в зависимости от проведенного лечения в. период временного прикуса
Введение к работе
Актуальность темы
В комплексном лечении детей с односторонней расщелиной губы и неба
актуальными и спорными остаются вопросы интеграции хирургических и
ортодонтических задач, несмотря на признание её необходимости
практически всеми клиницистами (И. С.Рубежова, Н.М.Медведовская, 1995;
Б.Н.Давыдов с соавт., 1999; В.И.Шульженко, А.Ф.Верапатвелян, 2005;
Ад.А.Мамедов, 2005; C.B. Дьякова с соавт., 2006; С.И. Блохина с соавт.,
2009; В.И.Шульженко, А.Ф.Верапатвелян, С.Гущина, 2009 и др.). Для
достижения эффективности комплексного лечения детей с расщелиной губы
и неба необходимо детальное изучение динамики перемещения сегментов
верхней челюсти на протяжении всех возрастных периодов
(В.И.Шульженко, А.Ф.Верапатвелян, 2006; Г. В.Долгополова, 2002; К. Mishima et all., 1996, 1998; B.Braumann et all., 2002). Особое значение необходимо уделить виду проводимого РОЛ и протоколу пластики губы, так как после хейло - и уранопластики вторичные деформации усугубляются по мере роста пациента и относятся к трудно устранимым в силу многоплановости патологии (B.C. Агапов с соавт., 2002; Б.Н.Давыдов, 2002). Поэтому весьма актуально понимание происхождения вторичных деформаций альвеолярного отростка верхней челюсти, а также определение оптимальных сроков и объёма проводимых хирургических мероприятий. В этой связи работа представляется актуальной и имеющей важное научное и практическое значение.
Степень разработанности темы исследования
Достаточно большое количество публикаций посвящено анализу результатов хирургического лечения пациентов с ОРГН, его эстетическому и функциональным аспектам, касающимся губы и носа (Давыдов Б.Н., 2009; Фоменко И. В., 2011; Шульженко В.И., 2014; Reiser E , 2010; Starikova N.V.,
2011). Однако, нет единого мнения о развитии первичной деформации альвеолярного отростка, развитии вторичной деформации зубоальвеолярной дуги верхней челюсти. Требуется дальнейшее изучение развития деформаций, развития зубов после проведенного РОЛ и первичной пластики губы. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования: повышение качества лечения пациентов с односторонней расщелиной губы и неба на основе изучения влияния различных методов раннего ортопедического лечения и операций по реконструкции верхней губы на развитие верхней челюсти.
Задачи
-
Изучить варианты взаимного расположения фрагментов верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной верхней губы и неба.
-
Оценить частоту встречаемости адентии и сверхкомплектных зубов в передних сегментах большого и малого фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.
-
Определить эффективность раннего ортопедического лечения и различных видов операций по реконструкции верхней губы для устранения первичной деформации верхней челюсти.
-
Определить влияние РОЛ и различных видов операций по реконструкции верхней губы на развитие зачатков зубов в передних сегментах большого и малого фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.
-
Обосновать необходимость проведения раннего ортопедического лечения с точки зрения минимизации негативного влияния операций по реконструкции верхней губы на развитие зубов верхней челюсти.
Научная новизна
Впервые изучены и систематизированы варианты взаимного расположения
фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с
односторонней расщелиной губы и неба.
Впервые определена частота встречаемости адентии и сверхкомплектных
зубов в переднем сегменте большого и малого фрагментов альвеолярного
отростков в зависимости от метода раннего ортопедического лечения, вида и
сроков проведения операций по реконструкции верхней губы.
Впервые определена зависимость выраженности деформации верхней
челюсти от метода раннего ортопедического лечения, вида и сроков
проведения операции по реконструкции верхней губы.
Впервые обоснована необходимость проведения раннего ортопедического
лечения для минимизации негативного влияния операций по реконструкции
верхней губы на развитие зубов верхней челюсти.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании данных клинического исследования описано V типов
взаиморасположения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти у
младенцев с ОРГН. Предложена методика расчета контрольно
диагностических моделей челюстей относительно косметического центра лица. Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что для минимизации негативного воздействия на формирование постоянных зубов, операции по реконструкции верхней губы целесообразно проводить по возможности в более поздние сроки, это позволяет временной промежуток от рождения до операции использовать для проведения современных методов раннего ортопедического лечения, которое позволит улучшить взаимное расположение фрагментов верхней челюсти, создавая тем самым благоприятные условия для проведения реконструктивных операций.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Использованы клинические, метрические,
статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты с ОРГН в возрасте от 4 до 18 лет, нуждающиеся в ортодонтическом лечении для устранения деформации челюстей. Предмет исследования- вторичная деформация верхней челюсти после проведенного РОЛ и пластики губы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Односторонней расщелине губы и неба нередко сопутствует
образование боковых резцов. Одним из компонентов порока развития –
является наличие сверхкомплектных зубов в переднем сегменте большого и
малого фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.
-
Проведение операций по реконструкции верхней губы нарушает формирование сверхкомплектных и комплектных зубов в переднем сегменте большого и малого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. Выраженность этих нарушений определяется видом и сроками проведения реконструктивных операций.
-
Современные методы раннего ортопедического лечения позволяют улучшить взаимное расположение фрагментов верхней челюсти, что создает оптимальные условия для проведения операции по реконструкции верхней губы и отодвигает их в более поздние сроки, что минимизирует негативное влияние проводимого лечения на развитие зубов верхней челюсти.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов
группы исследования (157 человек), адекватными и современными методами
исследования. Добровольное участие подтверждалось письменным
согласием родителей пациентов.
Результаты исследования доложены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»; II научно - практической конференции молодых ученых «Современные
технологии в экспериментальной и клинической стоматологии»; 9-th European Craniofacial Congress, 14-17 September 2011, Salzburg, Austria. Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено в декабре 2015 года на совместном заседании структурных подразделений отдела детской челюстно - лицевой хирургии и стоматологии, отдела лучевой диагностики, отделения ортодонтии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами и клиническими ординаторами в отделении госпитальной ортодонтии отдела детской челюстно- лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад участие автора в выполнении работы
Автор лично участвовал в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составлении и реализации протокола исследования, анализе и обработке материалов. Автор принимала участие в клиническом приеме пациентов с ОРГН (90%). Анализ архивного материала проводилось автором лично. Написание статей, тезисов, докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнено автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Морфологические особенности верхней челюсти у детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба до хирургических вмешательств
На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся лечением детей с расщелиной губы и нёба, продолжается дискуссия о механизмах нарушения роста и первичной деформации верхней челюсти у данной группы пациентов.
В результате дизэмбриогенеза верхней губы целостность круговой мышцы рта нарушается, в связи, с чем в постнатальном периоде преобладает функция мышц-антагонистов: щёчной, большой и малой скуловой, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, поднимающей угол рта и мышцы смеха. Несбалансированное воздействие мышц губно-щёчно-глоточного кольца в совокупности с давлением языка на расщеплённые фрагменты верхней челюсти приводит к деформации, степень выраженности которой напрямую зависит от вида расщелины и силы воздействия мышц [10,39,45,46,47,49 73]. Наличие расщелины верхней губы и неба нарушает анатомическое соотношение всех тканевых структур среднего отдела лица: мягких тканей верхней губы, кожно-хрящевого отдела носа, костных структур верхней челюсти и ее отростков, изменяет физиологическое равновесие мышц околоротовой области, языка, жевательной мускулатуры [77, 86, 92, 108, 109,110].
Основополагающие исследования лицевого и мозгового черепа у пациентов с РГН, проведенные Р.Д. Новоселовым (1968, 1971) [33,34] и Б.Н. Давыдовым (1995, 2002) [17,18,19], выявили деформации всех лицевых костей и основания черепа. Деформирован костный остов носа, грушевидное отверстие расширенно и деформировано. Скуловая кость уплощена, уменьшена во всех измерениях, недоразвита. Орбита расширена и вытянута наружу, назад, вниз. Основание черепа деформировано, все его анатомические образования сдвинуты назад по отношению к аналогичным образованиям здоровой стороны. Размеры костей свода и основания черепа увеличены.
У младенцев с односторонней расщелиной губы в сочетании со сквозными расщелинами неба нарушается баланс роста хряща перегородки носа и лицевых костей. На стороне расщелины, лишенной воздействия хряща перегородки носа, возникает недоразвитие всех лицевых костей и, соответственно, степень этих изменений распространяется на свод и основание черепа [8, 9, 25, 27, 35, 42, 43, 52]. При ОРГН верхняя челюсть состоит из двух фрагментов, при этом большой фрагмент, соединенный с носовой перегородкой, включает в себя резцовую кость, которая вместе с передним отделом перегородки носа выстоит вперед и смещена в здоровую сторону, малый фрагмент западает и несколько смещен кзади по отношению к здоровой стороне [18, 46]. Одни авторы считают, что положение малого фрагмента нестабильно, и в постнатальном периоде боковой фрагмент перемещается латерально за счет тяги щечной и жевательной мышц [74,90]. Исследования последних лет доказали ведущую роль языка в развитии деформации и дистопии фрагментов челюсти: приподнятая его спинка располагается в расщелине неба, тем самым способствует чрезмерному расхождения боковых фрагментов в дистальных отделах, верхушка языка располагается за альвеолярной частью нижней челюсти, во время сосания язык отталкивается от нижней челюсти, тем самым стимулирует ее рост. Считалось, что такое положение языка является компенсаторным, — младенец прокладывает язык в расщелину, тем самым разделяет полости рта и носа, что создает оптимальные условия для сосания [17-19]. Н.В. Старикова наблюдала 378 пациентов с РГН от рождения до совершеннолетия, и результаты УЗИ языка доказали, что у пациентов с РГН нарушены положение и моторная функция языка. Его положение в процессе формирования зубочелюстной системы не меняется после палатопластики, а поскольку тяга языка — один из компонентов миодинамического равновесия, его патологическое положение и функция способствуют формированию как первичной, так и вторичной деформации челюстей [46,47,49,50].
Нарушение физиологического равновесия мышц челюстно-лицевой области отмечается еще в антенатальном периоде, после рождения ребенка оно усиливается пропорционально нагрузке на верхнюю челюсть во время сосания.
N.R.E. Robertson et. al (1975), Д.Н. Попова (1975), E. Reiser (2010), B.S. Latief (2012), K.Wigman et al. (2013), G.S. Antanorakis et al. (2014) отмечают высокую вариабельность клинической картины у новорождённых с расщелиной губы и нёба. При этом одни исследователи указывают на наличие, как недоразвития, так и неправильного положения фрагментов альвеолярного отростка [36, 104, 114, 120], другие утверждают, что значительных различий в размерах структур верхней челюсти у детей с расщелиной в сравнении с нормой нет [80,112,115,118,119,121]. В результате анализа ТРГ и гипсовых моделей челюстей, не оперированных взрослых пациентов с одно- и двухсторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба было выявлено недоразвитие апикального базиса верхней челюсти различной степени выраженности в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, протрузия альвеолярного отростка верхней челюсти, сочетанное ретроположение верхней и нижней челюстей относительно основания черепа, а также отличные от нормы пропорции тела и ветвей нижней челюсти [37, 51, 56, 72, 117].
Морфологические нарушения зубочелюстной системы у младенцев с РГН вызывают нарушения жизненно-важных функций: дыхания, сосания, глотания [47,49,111]. В связи с этим лечение пациентов с РГН необходимо начинать с первых дней жизни.
Таким образом, до сих пор нет единого мнения о том, есть ли у новорождённых с расщелиной губы и нёба недоразвитие фрагментов верхней челюсти. Или имеет место только дистопия фрагментов относительно друг друга, или относительно основания черепа, либо все эти явления имеют место в различных сочетаниях, а также сохраняются ли эти патологические явления в процессе роста ребёнка, и какое влияние оказывает на них хирургическое лечение.
Антропометрические исследования
При изучении диагностических моделей челюстей пользовались программным обеспечением для диагностики и планирования ортодонтического лечения Onyx-Ceph (США).
Для получения виртуальной копии гипсовую модель челюсти сканировали в компьютерном томографе, полученную 3D модель обрабатывали при помощи компьютерной программы Onyx-Ceph (рис.2.2.10).
Методика определения смещения фрагментов альвеолярного отростка относительно косметического центра лица.
По вышеописанной методике определяли косметический центр лица. Отмечали точку А, находящуюся на линии косметического центра лица на уровне резцов верхнего зубного ряда. Переносили точку А на вестибулярную поверхность гипсовой модели верхней челюсти. Определяли точку В на межрезцовой линии и обозначали ее как косметический центр верхнего зубного ряда. Далее по небной поверхности модели челюсти по сагиттали проводили линию, эта линия совпадает с косметическим центром лица. А - В есть смещение косметического центра верхнего зубного ряда от косметического центра лица. С- С1- расстояние между первыми премолярами, где С-А - расстояние от премоляра большого фрагмента до косметического центра лица, А-С1-расстояние от центральной линии до первого премоляра малого фрагмента. D-D1 - расстояние между первыми молярами, где D- А- расстояние от первого моляра большого фрагмента до центральной линии, A- D1- расстояние от центральной линии до первого моляра малого фрагмента (рисунок 13.).
Схема расположения точек для расчета диагностической модели верхней челюсти пациента с ОРГН: а. Желтая пунктирная линия - косметический центр лица, точка А определяет прохождение косметического центра лица на дентальном уровне; б. Перенос точки А на гипсовую модель верхней челюсти, точка В косметический центр верхнего зубного ряда (межрезцовая линия, совпадает с креплением уздечки верхней губы); в. Определение точек А, В, С, С, D, D.
Ортопантомография и телерентгенография производились на рентгеновском аппарате «Яп-опа» (Германия) с помощью цифровых технологий. Режим работы аппарата при ОПМГ 69 кВ и 15 мА/с, при ТРГ головы - 62 кВ и 8 мА/с коррекцией соответственно возрасту и конституции, пленка 18 на 24 см. С целью уменьшения проекционных искажений при телерентгенографии положение головы фиксировали цефалостатом с ушными стопорами.
Ортопантомографи я На ОПТГ оценивали: величину расщелины альвеолярного отростка; количество зубов, выявляли адентию, сверхкомплектные и ретинированные зубы; определяли топографию зачатков зубов, особенное внимание уделяли резцам (рисунок 14.).
Ортопантомограмма пациента П. 5 лет с ОРГН. Желтой пунктирной линией обозначена центральная линия, розовым пунктиром межрезцовая линия, зеленым контуром обозначен зачаток зуба 23, красной стрелкой диастаз между фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти.
Телерентгенографическая диагностика лицевого отдела черепа ТРГ в боковой проекции необходима, в первую очередь, при лечении подростков для определения направления (вектора) роста челюстно-лицевых структур. Боковые ТРГ, которые были отобраны для анализа, оценивали по критериям: - корректность установки пациента - четкая визуализация всех костных структур - пациент должен находиться в покое, зубные ряды сомкнуты в состоянии привычной окклюзии. Расчет ТРГ осуществляли в программе Dolphin Imaging (США) (рисунок 15). Проведен анализ 55 снимков ТРГ головы в боковой проекции пациентов с ОРГН в возрасте от 12 до 18 лет, из них: 14 детей с ОРГАО (1- ая группа) , 41 пациент с ОРГН (2-ая группа). В группе детей с ОРГН выделены две подгруппы: - 18 пациентов, у которых выявлена дистопия большого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти со смещением межрезцовой линии в сторону контрлатеральную расщелин; - 23 пациента с дистопией большого фрагмента альвеолярного отростка со смещением межрезцовой линии в сторону расщелины. Изучены параметры ТРГ головы в боковой проекции: ANSe и BNSe – критерий положения передней точки апикальных базисов верхней и нижней челюстей; ANB, который характеризует взаиморасположение пердних точек апикальных базисов верхней и нижней челюстей; 6/NL и 1/NL, которые характеризуют положение резцов и первых моляров относительно основания верхней челюсти.
Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе (Aqullion 64, Toshiba Medical Systems, Япония) с использованием штатных программ обработки изображения. И на аппарате конусно-лучевой томограф i-CAT (KaVo Dental GmbH) с программным обеспечением фирмы - ISI (Imaging Sciences International). Данный аппарат имеет возможность сканирования с минимальной лучевой нагрузкой для пациентов в требующихся областях (до мельчайших секторов с максимальной детализацией и высочайшим разрешением, обеспеченным матрицей 25 25 см.). Пациент располагается сидя, а значит, обеспечивается меньшее движение пациента при сканировании и более точный снимок.
С целью снижения лучевой нагрузки при обследовании всех возрастных групп пациентов использовался протокол сканирования головного мозга детей раннего возраста при толщине среза 0,5мм. Сканирование осуществлялось от надбровий до подъязычной кости, с закрытым в положении привычной окклюзии ртом и с привычным положением языка в полости рта.
Показанием для проведения компьютерной томографии пациентам с РГН являлось предстоящее оперативное вмешательство: костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, ортогнатическая реконструктивная операция на челюстях, септопластика. По результатам КТ изучали верхнюю челюсть в аксиальной проекции и 3D реконструкцию черепа (рисунок 16), оценивали симметричность структур, положение фрагментов альвеолярного отростка, определяли величину дефекта альвеолярного отростка путем измерения кратчайшего расстояния между костными краями альвеолярных отростков большого и малого фрагментов расщелины, при этом компьютер автоматически определяет длину этой линии с высокой точностью.
Биометрическое измерение зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба
После пластики губы под действием круговой мышцы рта взаиморасположение фрагментов альвеолярного отростка меняется. По мнению ряда исследователей, восстановленная круговая мышца способствует нормализации положения фрагментов альвеолярного отростка [26, 71, 80]. В связи с этим нами был проведен анализ влияния тканей восстановленной губы, неба и предоперационного РОЛ на взаиморасположение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, а также рост и развитие зубов.
Из 157 пациентов с ОРГН 3 детям не проводилось лечение, у них выявлена первичная деформация верхней челюсти, при этом не отмечалось сужения верхнего зубного ряда, в боковых сегментах отмечены окклюзионные контакты (рисунок 26).
В группе пациентов с ОРГАО верхняя ретрогнатия выявлена у 4 (18,2%) пациентов в возрасте12- 18лет. У этих больных отмечена деформация носа, губа уплощенная, вогнутый тип лица. В полости рта обратное резцовое перекрытие, соотношение челюстей по первым молярам и клыкам I класс Энгля, верхняя зубоальвеолярная дуга правильной формы (рисунок 28). Рисунок 28. Пациентка И. 17 лет с ОРГАО – а. Фото анфас; б. Фото профиля; в. Соотношение зубных рядов д. Верхняя зубоальвеолярная дуга правильной формы
Деформация верхней зубоальвеолярной дуги челюсти выявлена у 18 (81,9%) пациентов во всех возрастных группах, отмечалось латеральное смещение большого фрагмента относительно косметического центра лица, дистопии малого фрагмента альвеолярного отростка не выявлено (рисунки 29, 30). Рисунок 29. Пациент А. 4 лет с ОРГАО а. Внешний вид пациента б. Соотношение зубных рядов в. Латеральное смещение большого фрагмента сохраняется после пластики губы. а. Внешний вид пациента б. Соотношение зубных рядов в. Зубоальвеолярная дуга правильной формы, большого фрагмент развернут в трансверзальной и вертикальной плоскостях. Частота встречаемости деформаций верхней челюсти у пациентов с ОРГАО в возрастных группах представлена на рисунках 31,32.
Из данных диаграммы следует, что верхняя ретрогнатия у детей с ОРГН до 12 лет не наблюдалась и клинически проявлялась только обратным резцовым перекрытием, что мы связываем с действием рубцово-измененной верхней губы. Рисунок 32. Деформация зубоальвеолярной дуги у пациентов с ОРГАО в возрастных группах.
Деформация зубоальвеолярной дуги была выявлена во всех возрастных группах. Среди пациентов с ОРГН верхняя ретрогнатия наблюдалась у 116 (87,9%). Выявлено: вогнутый тип лица; деформация крыла носа, отсутствие подвижности верхней губы, выраженная деформация челюстей, мелкое преддверие полости рта, адентия резцов верхнего зубного ряда, отсутствие окклюзионных контактов (рисунок 33) Рисунок 33. Пациент К., 15 лет, ОРГН, не получавший ортодонтическое лечение. а. Фото анфас; б. Фото профиля; в. Несоответствие линии косметического центра лица и межрезцовой линии; г. Соотношение зубных рядов: нижняя промакрогнатия, верхняя ретромикрогнатия, сагиттальная, вертикальная дизокклюзия; д. Деформация верхнего зубного ряда- U образной формы. Деформация верхней зубоальвеолярной дуги у детей с ОРГН встречалась в 131 (99,2%) случае, и была обусловлена дистопией малого и большого фрагмента альвеолярного отростка. У 16 (12,1%) пациентов наблюдалась выраженная дистопия фрагментов альвеолярного отростка, при этом сохранялось резцовое перекрытие (рисунок 34). Помимо этого, у пациентов наблюдалась рубцовая деформация губы, дефект губы у основания носа, вздернутая красная кайма; профиль прямой; выраженная деформация зубольвеолярных дуг обеих челюстей: латеральное смещение большого фрагмента альвеолярного отростка, мезиальное смещение малого отростка, зубоальвеолярное удлинение нижнего зубного ряда слева. Рисунок 34. Пациент Р. 17 лет, диагноз: ОРГН, до обращения в клинику ортодонтическое лечение не проводилось; а. Фото анфас; б. Фото профиля; в. Окклюзионные взаимоотношения челюстей, несоответствие линии косметического центра лица и межрезцовой линии; г. Верхний зубной ряд неправильной формы, асимметричный, адентия резца со стороны расщелины, ранняя потеря второго премоляра. Частота встречаемости деформаций верхней челюсти у пациентов с ОРГН в возрастных группах представлена на рисунках 35,36.
Верхняя ретрогнатия у пациентов с ОРГН выявлена во всех возрастных группах, и обусловлена патологическим действием рубцово-измененных тканей губы и неба, а также нарушением моторики и положения языка [46-50].
Деформация верхней зубоальвеолярной дуги наблюдалась во всех возрастных группах, обусловлена дистопией большого и малого фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Мезиальное смещение малого фрагмента связано с патологическим действием рубцов неба [7, 12, 18, 89, 95]. В нашем исследовании у детей с ОРГАО мы не наблюдали мезиального смещения малого фрагмента альвеолярного отростка, что обусловлено целостностью неба, в то время как дистопия большого фрагмента альвеолярного отростка была выявлена с обеих группах. Отмечено, что смещение большого фрагмента относительно косметического центра лица происходило как латерально, так мезиально, - по нашему мнению, это обусловлено видом проведенного лечения и его сроками.
Нарушение количества зубов в зависимости от проведенного лечения в. период временного прикуса
Таким образом, данные клинического обследования в группах пациентов с ОРГН и ОРГАО с анологичными исходными данными (вид расщелины, степень ее тяжести, тип взаиморасположения фрагментов альвеолярного отростка), при отсутствии ортодонтического лечения до старшего подросткового возраста демонстрируют, что на развитие верхней челюсти большое влияние оказывают врачебные манипуляции, такие как, проведение или отсутствие РОЛ, выбор аппарата при его применении, сроки и методики проведения хирургических операций.
В доступных нам источниках литературы авторы указывали на то, что трансверзальные размеры верхнего зубного ряда уменьшены относительно нормы в среднем на 15% в области первых премоляров, на 1,5 % - между первыми молярами. При изучении моделей челюстей нас интересовали трансверзальные размеры зубных рядов в области премоляров и моляров. Изучали трансверзальные размеры: расстояние между первыми премолярами, где C-A расстояние от первого премоляра большого фрагмента до линии косметического центра лица; A-C расстояние от линии косметического центра лица до первого премоляра малого фрагмента альвеолярного отростка; D-A расстояние от первого моляра большого фрагмента до линии косметического центра лица; A-D расстояние от линии косметического центра лица до первого моляра малого фрагмента альвеолярного отростка. Результаты представлены в таблицах 4;5. Таблица 4. Результаты измерения моделей челюстей пациентов с ОРГАО уменьшены всего на 0,1%, причем расстояние от линии косметического центра лица до премоляра большого фрагмента альвеолярного отростка больше на 10,2%, а до премоляра малого фрагмента меньше на 10,1%, что указывает на латеральное смещение большого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти и на мезиальное смещение малого фрагмента альвеолярного отростка. Расстояние между молярами больше нормы на 2,3%, где расстояние от первого моляра большого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица увеличено на 2,8%, а от первого моляра малого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица - на 1,8 %. Таблица 5. Результаты измерения моделей челюстей пациентов с ОРГН
Отличие от нормы в % +4,5% -3,4% Данные, представленные в таблице, указывают на выраженное сужение верхнего зубного ряда в области первых премоляров (на 15, 8%), при этом расстояние от пермоляра большого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица больше нормы на 15,6%, от первого премоляра малого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица - уменьшено на 8%. Расстояние от первого моляра большого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица увеличено на 4,5%, а от первого моляра малого фрагмента альвеолярного отростка до линии косметического центра лица -уменьшено на 3,4%. Эти показатели указывают на смещение большого фрагмента латерально, малого фрагмента мезиально. При этом расстояние между первыми молярами меньше нормы всего на 0,8%.
Таким образом, проведенный анализ расчета контрольно- диагностических моделей челюстей пациентов с ОРГН показал, что ширина верхнего зубного ряд, а в области первых премоляров, первых премоляров у пациентов с ОРГАО соответствует норме, но измерения боковых фрагментов, относительно перемещенного на модель косметического центра лица, разнятся, то есть отмечается увеличение расстояния от центральной линии до реперных дентальных точек со стороны большого фрагмента и уменьшение со стороны малого фрагмента, такая же тенденция наблюдается у пациентов с ОРГН при общем уменьшении ширины зубного ряда по сравнению с нормой.
У пациентов с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба изучены угловые и линейные параметры ТРГ головы в боковой проекции относительно переднего отдела основания черепа. У пациентов с ОРГАО (1-ая группа), с ОРГН (2-ая группа) изучены угловые и линейные параметры ТРГ головы в боковой проекции. Данные представлены в таблице 6.