Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Повышенная чувствительность зубов и методы её устранения у взрослого человека (обзор литературы) 13
1.1. Понятие повышенной чувствительности зубов и её распространенность 13
1.2. Причины возникновения повышенной чувствительности
зубов у взрослых людей и классификация 17
1.3. Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов 24
1.4. Клиническая картина и диагностика повышенной чувствительности зубов 33
1.5. Методы лечения повышенной чувствительности зубов 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Клиническое стоматологическое обследование 54
2.2. Методы изучения морфологического строения и химического состава твердых тканей зубов при их повышенной стираемости 62
2.2.1. Исследование морфологического строения твердых тканей зуба методом электронной микроскопии 64
2.2.2. Исследование элементного химического состава твердых тканей зуба методом рентгеноспектрального микрозондового анализа з
2.3. Методика оценки стоматологических реабилитационных мероприятий, проводимых у взрослых людей разных возрастных групп, страдающих повышенной стираемостью твердых тканей зубов 69
2.4. Объект и методы статистического исследования 70
Глава 3. Возрастные особенности распространенности гиперестезии твердых тканей зубов 71
Глава 4. Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба у лиц страдающих гиперестезией тканей зуба 80
4.1. Морфологическое строение твердых тканей зуба у лиц страдающих гиперестезией тканей зуба 80
4.2 Химический состав твердых тканей зуба у лиц, страдающих гиперестезией тканей зуба 89
Глава 5. Методы лечения гиперестезии твердых тканей зубов, использующихся в лечебно-профилактических учреждениях 91
5.1. Анализ методов лечения гиперестезии твердых тканей зубов, использующихся в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности 92
5.2. Оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста 111
Заключение 122
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов
- Исследование морфологического строения твердых тканей зуба методом электронной микроскопии
- Химический состав твердых тканей зуба у лиц, страдающих гиперестезией тканей зуба
- Оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гиперестезия твёрдых тканей зубов (ГТТЗ) в наши дни является распространенной патологией жевательного аппарата среди взрослых людей. Сейчас установлено, что в мире каждый пятый взрослых человек страдает от проявлений ГТТЗ (Э.С. Саакян, 2014). В России проявления ГТТЗ встречаются чаще всего в возрасте от 30 до 59 лет, причем их распространенность достигает 62% (Э.М. Кузьмина, 2003; Г.И. Ронь, 2008). В стоматологической клинике часто встречаются трудности при проведении рациональной стоматологической реабилитации взрослых людей, страдающих ГТТЗ. Причем ГТТЗ у взрослого человека может проявляться в любом возрасте и нередко плохо поддаётся лечению и часто рецидивирует (Л.Ю. Орехова и соавт., 2003; СБ. Улитовский и соавт., 2014). Существуют разные причины возникновения и повторных клинических проявлений для ГТТЗ, среди которых отмечают воспалительную и дистрофическую патологию пародонта, множественный кариес зубов, травмы зубов, сопровождающиеся отколом части коронки зуба, при которых происходит оголение дентина, а также некариозные поражения твердых тканей: повышенная стираемость, клиновидные дефекты и эрозии зубов. Большое значение в возникновении ГТТЗ влияют факторы окружающей среды, а именно воздействие кислот и щелочей, повышенная влажность и т.п. (СБ. Улитовский и соавт., 2014). Поэтому большинство специалистов и клиницистов-стоматологов склонны считать, что ГТТЗ является симптомом многих заболеваний, в том числе стоматологических, проявляясь повышенной чувствительностью (гиперчувствительностью, сенситивностью) твердых тканей зубов (В.К. Леонтьев, Г.Г. Иванова, 2014). Однако, до сих пор не исследован возрастной аспект встречаемости ГТТЗ, мало сведений об особенностях клинического течения ГТТЗ у людей пожилого и старческого возраста, а эффективность предложенных способов лечения ГТТЗ во многих случаях не исследовалась при лечении людей пожилого и старческого возраста или не подтверждена научными и статистическими исследованиями. В связи с вышеизложенным, мы сочли необходимым проведение настоящего экспериментального и клинического исследования.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования отечественных и зарубежных учёных стоматологов, работы которых посвящены проблемам кариесологии, пародонтологии и некариозных поражений зубов, которые рассматривали вопросы этиопатогенеза, клинической картины и лечения ГТТЗ (Л.Р. Рубин, А.А. Манина, И.М. Оксман, И.Г. Лукомский, М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев Ю.А. Федоров, В.К. Леонтьев, Л.Ю. Орехова, Г.Г. Иванова, В.А. Дрожжина, Г.Б. Шторина, И.Н. Антонова, Э.М.Кузьмина, Г.И. Ронь, СБ. Улитовский, А.В. Цимбалистов, Р.А. Садиков, ОЛ. Пихур, А.К. Иорданишвили, В.В. Янковский, A. Gysi, М. Brannstrom, A. Addy, P. Dowell др.). В работах изложены основные вопросы этиопатогенеза, клинической картины, строения и химического состава твёрдых тканей зубов при их гиперестезии, а также
методы лечения указанной патологии. Описаны методы диагностики и оценке эффективности лечения ГТТЗ. В тоже время исследователями не в полной мере раскрыты возрастные аспекты встречаемости ГТТЗ, особенности клинического течения ГТТЗ у людей старших возрастных групп, а также обоснование эффективности ряда методов лечения ГТТЗ у лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования. Провести анализ распространенности, особенностей клинического течения и эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования.
-
Изучить возрастные особенности распространенности гиперестезии твердых тканей зубов у взрослого человека.
-
Изучить морфологическое строение и химический состав твердых тканей зубов у взрослых людей разных возрастных групп, страдающих гиперестезией твердых тканей зубов.
-
Определить особенности клинического течения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста.
-
Провести анализ методов лечения гиперестезии твердых тканей зубов, использующихся в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности при стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста.
-
Оценить эффективность лечения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста.
Научная новизна результатов исследования. Установлено широкое распространение ГТТЗ у взрослых людей разных возрастных групп и изучены возрастные особенности её встречаемости. Показано, что у взрослого населения ГТТЗ встречается в 42,53% случаев и характеризуются общей тенденцией увеличения встречаемости этой патологии с молодого (12,45%) до пожилого (60,44%) возраста. В старческом возрасте у людей отмечается уменьшение распространенности ГТТЗ до 38,86%.
Определены возрастные особенности клинического течения ГТТЗ. Установлено, что в пожилом и старческом возрасте ГТТЗ протекает в органической форме, соответственно, в 57,52% и 72,05% случаев, обычно связана с потерей тканей зуба (соответственно, в 82,29% и 89,86% случаев) и характеризуется I степенью интенсивности болевого синдрома (46,19% и 58,80% случаев, соответственно) при показатели индекса интенсивности гиперестезии зубов равном, соответственно возрастной группе: 1,39±0,15 и 1,21±0,17.
Проведен анализ методов лечения ГТТЗ, применяемых при стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности. По данным ПМД ЛПУ разной формы собственности ГТТЗ выявляется, соответственно, в 6,48% и 7,79% случаев, для лечения которой независимо от формы собственности ЛПУ используется местная терапия (в 87,76% и 87,57% случаев, соответственно) с применением ополаскивателей
для полости рта и зубных паст, обладающих десенситивным действием, реже - в 12,24% и 12,43% случаев, соответственно, местная терапия ГТТЗ дополняется использованием кальций содержащих препаратов. Выявлены дефекты ведения ПМД ЛПУ разной формы собственности при лечении ГТТЗ у взрослых людей разных возрастных групп.
Представлена в сравнительном аспекте эффективность разных методов лечения ГТТЗ у людей пожилого и старческого возраста. Показано, что для достижения хорошего клинического эффекта можно использовать местную терапию лечебно-профилактическими зубными пастами обтурирующего или химического действия, жидкими средствами гигиены полости рта, обладающими противосенситивными свойствами, или сочетать местную терапию с общим лечением.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного клинико-экспериментального исследования установлены возрастные особенности распространения и клинического течения ГТТЗ, сделаны предложения, повышающие эффективность комплексного лечения людей пожилого и старческого возраста, страдающих ГТТЗ и коморбидной патологией.
Выявлено, что у взрослых людей, страдающих ГТТЗ, независимо от возраста и пола морфологическая картина схожа и определяется патологическими изменениями кариозного и некариозного происхождения в тканях зуба, являющимися причинами возникновения гиперестезии зубов. При умеренно и сильно выраженной ГТТЗ у взрослого человека наблюдается понижение уровня минерализации как в эмали, так и в дентине относительно интактных зубов.
В работе показано, что для объективизации клинической картины и оценки эффективности лечения ГТТЗ в клинической практике врача-стоматолога целесообразно использовать индекс сенситивности зубов, предложенный Л.Ю. Ореховой и СБ. Улитовским (2008), являющийся новым и современным методом диагностики ГТТЗ и позволяющим учитывать субъективные ощущения и профессиональную оценку симптомов ГТТЗ, а также проследить изменения в клиническом течении заболевания при использовании пациентами разных десенситивных средств.
На основании проведенной сравнительной оценки эффективности разных методов лечения ГТТЗ у людей пожилого и старческого возраста показано, что для достижения хорошего клинического эффекта можно использовать местную терапию лечебно-профилактическими зубными пастами обтурирующего или химического действия, жидкими средствами гигиены полости рта, обладающими противосенситивными свойствами, или сочетать местную терапию с общим лечением, заключающимся в применении пациентом фтористо-фосфорно-кальциевых препаратов или биокорректоров питания, содержащих аналогичные микроэлементы, назначение которых, из-за коморбидной патологии лиц старших возрастных групп, следует согласовывать с врачами-интернистами.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого клинико-экспериментального исследования с использованием клинических, инструментальных, экспериментальных, аналитических и статистических методов. Вначале работы была изучена распространенность и особенности клинического течения ГТТЗ у взрослых людей разных возрастных групп (молодого, среднего, пожилого и старческого возраста). На втором, экспериментальном этапе исследования, с учетом возрастных изменений состава и структуры твердых тканей зубов взрослых людей, оценена структура и химический состав зубов людей пожилого и старческого возраста, страдающих ГТТЗ. Завершилась работа оценкой проведения лечебно-профилактических мероприятий при ГТТЗ у взрослых людей разных возрастных групп, которые выполняются в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности, а также совершенствованием лечения ГТТЗ у людей пожилого и старческого возраста, возникшей после комплексного лечения патологии пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
-
У взрослого населения гиперестезия зубов встречается в 42,53% случаев, и характеризуются общей тенденцией увеличения встречаемости этой патологии с молодого (12,45%) до пожилого (60,44%) возраста. У людей пожилого и старческого возраста гиперестезия зубов протекает в ограниченной форме, при потере тканей зуба и характеризуется I степенью интенсивности болевого синдрома.
-
У взрослых людей, страдающих гиперестезией зубов, независимо от пола и возраста, патологические изменения кариозного и некариозного характера определяют морфологическое строение твердых тканей зубов и являются причиной возникновения гиперестезии твердых тканей зубов. При умеренно и сильно выраженной гиперестезии твердых тканей зубов взрослого человека наблюдается понижение уровня минерализации как в эмали, так и в дентине относительно интактных зубов.
-
Гиперестезия твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности диагностируется редко, соответственно, в 6,48% и 7,79% случаев, при этом анализ эффективности проводимой терапии не осуществляется.
-
Для лечения гиперестезии зубов у лиц старших возрастных групп эффективно использование лечебно-профилактических зубных паст обтурирующего или химического действия, которые целесообразно сочетать с фосфорно-кальциевыми препаратами или биокорректорами питания, содержащих аналогичные микроэлементы, назначение которых, из-за высокого уровня полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста, следует согласовывать с врачами-интернистами.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов, проведённых клинических и экспериментальных
исследований определяется достаточным и репрезентативным количеством экспериментального материала и обследованных пациентов, страдающих ГТТЗ с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов исследования адекватны поставленным в работе задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы, логически вытекают из системного анализа значительного объёма выборок экспериментального материала и обследованных пациентов, а также результатов разноплановых клинических исследований.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: VII Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2014), X международной научной конференции «Донозология - 2014» (Санкт-Петербург, 2014), XI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014), итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава (Санкт-Петербург, 2015), Всеармейской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня образования кафедры стоматологии в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014).
Результаты диссертационного исследования внедрены или приняты к использованию в ФГБВУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ, поликлинике № 1 МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, а также в стоматологических клиниках г. Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «ВВПСтом», ООО «МедСтом». Материалы диссертационного исследования используются в учебном и лечебном процессе на кафедре и в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ.
Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ, а также внедрено 5 рационализаторских предложений.
Личное участие автора в исследовании. Автором определена цель и сформулированы задачи проведенного клинического исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнена клиническое исследование, проведен сбор, обработка материалов и их обобщение, а также осуществлён анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 85%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования - 100%.
Структура работы. Диссертация изложена на 151 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, включающего 189 источников (123 отечественных и 66 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 43 рисунками.
Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов
По происхождению гиперестезию разделили на две группы: 1) гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба: а) гиперестезия дентина в области кариозных полостей; б) гиперестезия дентина, возникающая после препаровки тканей зуба под коронки, вкладки и т.п.; в) гиперестезия дентина, сопутствующая повышенной стираемости твердых тканей зуба (в том числе клиновидным дефектам); г) гиперестезия при эрозии эмали зубов; 2) гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба: а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при патологии пародонта; б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная) сопутствующая общим нарушениям в организме.
В. По клиническому течению авторы различают три степени гиперестезии дентина: I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепла) раздражитель, порог электровозбудимости дентина достигает 5 - 8 мкА; Пстепень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители. Порог электровозбудимости дентина достигает - 3 - 5 мкА; III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный, порог электровозбудимости достигает 1,5-3,5 мкА.
Очаговая форма повышенной чувствительности зубов обычно наблюдается при кариесе, а также после одонтопрепарирования, в связи с подготовки опорных зубов под несъемные конструкции зубных протезов (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, 1977), в случае если последние не были депульпированы на этапе подготовки пациента к протезированию. Также очаговая форма ПЧЗ может наблюдаться при единичных клиновидных дефектах и эрозиях зубов. Определенную роль в возникновении ПЧЗ при указанных заболеваниях играет фактор местной деминерализации, что в определенной мере объясняет высокую болевую чувствительность пульпы и рецепторного аппарата твердых тканей зубов, при воздействии на них разных по природе внешних раздражителей: химических, термических и механических (А.В. Цимбалистов, Р.А. Садиков, 1998, 1999; W.F.Caughman, КБ. Frazieretal.,2001).
Следует отметить, что частота ограниченной формы ПЧЗ при кариесе достигает 60 - 65% и наиболее часто проявляется в области резцов (88 - 90%), премоляров (84 - 86%), несколько реже (63 - 70%) - в области моляров; и особенно часто - в пришеечных кариозных полостях (90 - 98%), а также при препарировании глубокого и поверхностного кариеса (Ю.А. Федоров, 1981; Л.П. Чурилов, 2006; F.C.M. Driessens, R.M.H. Verbeek, 1982).
При этих состояниях у пациента обычно наблюдается резкая болезненность, проявляющаяся как при врачебных манипуляциях, связанных с препарированием твердых тканей таких зубов. Что осложняет выполнение врачебных манипуляций и требует обязательного использования обезболивания при одонтопрепарировании (J. Arends, J.M. tenCate, 1981).
Следует отметить, что генерализованную (системную) форму ПЧЗ обычно связывают с причинами общего характера - функциональным состоянием нервной системы, с перенесенными и сопутствующими заболеваниями, и по мнению Ю.А.Федорова и соавт. (2010) она охватывает большинство или все зубы, причем она может появляться и без видимых глазом в условиях стоматологического кабинета патологических изменений в твердых тканях зубов. Именно поэтому И.Г. Лукомский (1948) называл такую форму «функциональной недостаточностью эмали». Возникновение несистемной, или ограниченной, формы ПЧЗ обусловливается в основном местными факторами и дефектами твердых тканей зубов, что, как правило, проявляется в области отдельных зубов. Некоторые авторы указывают, что ограниченная форма ПЧЗ обусловлена воздействием местных агентов полости рта на обнаженные нервные окончания в дентине (Г.Б. Шторина, 1986; J. Arends, 1982).
В последнем варианте этой классификации авторы включили в неё два индекса: индекс распространенности гиперестезии зуба (ИРГЗ), который при ограниченной форме менее 25%, а при генерализованной форме - 26% и более; а также индекс интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ), который при I степень ВЧЗ колеблется в пределах 1,0-1,5 баллов; приіістепени - от 1,6 до 2,2 баллов, а приШ степени - от 2,3 до 3,0 балов (Федоров Ю.А., Дрожжина, 2003, 2010; М. Brennstrom, G. Johnson; 1970).
Пользуясь данной классификацией ПЧЗ можно провести более четкую диагностику и определить более эффективные методы лечения данной патологии. Для этого, при рассмотрении разных форм ПЧЗ согласно этой классификации, следует вначале установить распространенность ПЧЗ, то есть определить ограниченный или генерализованный это процесс, затем следует установить происхождение гиперестезии твердых тканей зубов, а именно связь с потерей твердых тканей зуба, и, наконец, выделить её проявление в зависимости от клинического течения и выражения болевой реакции (А.В. Цимбалистов, Р.А. Садиков, 1998; Ю.В. Мандра, С.Л. Вотяков, Д.В. Киселева, 2009; P. Dowell, М. Addy, 1983).
Таким образом, ПЧЗ относят к некариозным поражениям зубов, возникающих после их прорезывания. Механизм возникновения боли в твердых тканях зуба окончательно до сих пор не выяснен. Очевидно, что возникновение ПЧЗ может наблюдаться при разных местных и общих заболеваниях организма и имеет сложный патогенез. Несмотря на наличие большого числа публикаций отечественных и зарубежных автором о данных электронной-микроскопии твердых тканей зубов при разных некариозных поражениях зубов, мы сочли целесообразным использовать для изучения твердых тканей зубов при ПЧЗ современные методики ультраструктурного изучения при ПЧЗ с учетом возрастных изменений твердых тканей зубов (Л.Ю. Орехова, 2003; D. Gaspersic, 1992).
Данные литературы показывают, что ПЧЗ может наблюдаться при многих заболеваниях зубов и пародонта, таких как пульпит или в депульпированных зубах, при трещинах зубов, кариесе корня, при рецессии десны, а также при абразивном повреждении зубов от зубной щетки, при клиновидных дефектах и эрозивных повреждениях твердых тканей зубов (Ю.М. Максимовский, 1981).Также ПЧЗ может наблюдаться к определенной пище, а также в результате генетической предрасположенности, либо в результате стоматологических терапевтических воздействий на зубы (при постановке амальгамовых пломб, при нарушении технологии постановки пломб под стеклоиономерные или цинк-фосфатные цементы, а также при нарушении окклюзии (пломба «завышающая» прикус), при общем повреждении пульпы при одонтопрепарировании, либо как гальваническая реакция на разные металлы (А.П. Онгоев, 1982; С. Drisko Hastings, 2002). Также ПЧЗ может наблюдаться при приеме пациентов определенных лекарственных препаратов, в частности, приводящих к гипосаливации, а также после отбеливания зубов или комплексного и хирургического лечения патологии пародонта, то есть проведения профессиональной гигиены полости рта (Ш IIP) и лоскутных операций (В.К. Патрикеев, 1982; E.G. Absi, М. Addy, D. Adams, 1987). He претендуя на раскрытие этиологии ПЧЗ у людей старших возрастных групп, мы решили оптимизировать комплексное лечение патологии пародонта у людей старших возрастных групп, так как после проведения ПГПР и лоскутных операций ПЧЗ встречается у людей пожилого и старческого возраста достаточно часто (Е.Н. Борисова, 2000; P.L. Jacobsen, G. Brace, 2001). Это и составило одну из задач нашего клинического исследования.
Исследование морфологического строения твердых тканей зуба методом электронной микроскопии
При эпидемиологическом обследовании пациентов осуществляли опрос пациентов, уточняли анамнез жизни и общий статуса, а также профессиональные особенности (вредности) для работающих людей. Также уточняли жалобы осмотренных на состояние зубов, других органов и тканей жевательного аппарата. Стоматологический осмотр проводили с учетом внешнего вида лица пациента с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При наличии у пациента некариозных поражений твердых тканей зубов, в том числе их повышенной чувствительности, выясняли состояние внутренних органов и систем организма, которое осуществляли на основании анамнеза и представленных пациентами медицинских документов от врачей смежных специальностей. На основе анализа анамнеза и клинических данных старались определить причины возникновения у пациента ПЧЗ.
Для объективизации полученных клинических данных у пациентов, страдающих ПЧЗ, определяли индексы, распространенности гиперестезии зубов (ИРГЗ), а также индекс интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ).
Расчет указанных индексов осуществляется следующим способом. Так, ИРГЗ = количество зубов с повышенной чувствительностью / количество зубов у данного больного х 100%.
В зависимости от числа зубов с чувствительностью к разным раздражителям показатель данного индекса распространенности гиперестезии зубов варьирует от 3,1% до 100%. При этом авторы рекомендуют диагностировать генерализованную форму при значении показателя данного индекса от 26 до 100%. При значении показателя ИРГЗ в пределах 3,1 - 25% рекомендуется говорить о наличие у пациента ограниченной формы гиперестезии твердых тканей зубов [Федоров Ю.А. и соавт., 2010].
Для объективизации степени тяжести течения повышенной чувствительности зубов использовали индекс интенсивности гиперестезии (ИИГЗ), который рассчитывали следующим образом: ИИГЗ = сумма значений индекса у каждого зуба / число зубов с повышенной чувствительностью. Данный индекс рассчитывали в баллах, которые определяли исходя из следующего клинического состояния показателей чувствительности зубов: 0 -отсутствие реакции на температурные, химические и тактильные раздражители; 1 балл - наличие чувствительности к температурным раздражителям; 2 балла - наличие чувствительности к температурным и химическим раздражителям; 3 балла - наличие чувствительности к температурным, химическим и тактильным раздражителям. Значение показателя индекса интенсивности гиперестезии зубов, по данным авторов его предложивших, находится в пределах от 1 до 3 баллов. При цифровых значениях показателя ИИГЗ от 1,0 до 1,5 балла выставляли гиперестезию I степени; при значениях показателя ИИГЗ от 1,6 до 2,2 балла выставляли II степень ПЧЗ, а при значениях данного индекса от 2,3 до 3,0 балла диагностировали III степень тяжести течения ПЧЗ [Федоров Ю.А. и соавт., 2010].
Для объективизации степени тяжести течения повышенной чувствительности зубов предложен индекс интенсивности гиперестезии (ИИГЗ), который в клинической практике стоматолога рассчитывается следующим образом: ИИГЗ= сумма значений индекса у каждого зуба / число зубов с повышенной чувствительностью. При этом, ИИГЗ рассчитывали в баллах, которые определяли исходя из следующего клинического состояния показателей чувствительности зубов: 0 - отсутствие реакции на температурные, химические и тактильные раздражители; 1 балл - наличие чувствительности к температурным раздражителям; 2 балла - наличие чувствительности к температурным и химическим раздражителям; 3 балла -наличие чувствительности к температурным, химическим и тактильным раздражителям. Значение показателя индекса интенсивности гиперестезии зубов находится в пределах от 1 до 3 баллов. При цифровых значениях показателя ИИГЗ от 1,0 до 1,5 балла выставляли гиперестезию I степени; при значениях показателя ИИГЗ от 1,6 до 2,2 балла выставляли II степень ПЧЗ, а при значениях данного индекса от 2,3 до 3,0 балла диагностировали III степень тяжести течения ПЧЗ [Федоров Ю.А. и соавт., 2010].
При проведении второго клинического этапа исследования, в связи с необходимостью оценки степени выраженности повышенной чувствительности зубов, а также эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий, нами был использован современный индекс сенситивности зубов (ИСЗ), объединяющий субъективные ощущения пациента, страдающего ПЧЗ, а также профессиональную оценку ПЧЗ врачами-стоматологами, который был предложен в 2008 году Л.Ю.Оренховой и С.Б.Улитовским. Использование этого ИСЗ позволило нам проследить изменения состояния зубов у людей пожилого и старческого возраста, перенесших лечение патологии пародонта, под влиянием использованных в исследовании десенситивных средств.
Индекс сенситивности Ореховой - Улитовского представляет собой сумму оценок ряда критериев, поделенную на количество критериев и умноженную на 100 [Орехова Л.Ю., Улитовский СБ., 2009]. Среди параметров, которые предлагается исследовать авторами, предлдоженного индекса, следующие: 1) анамнестические показатели; 2) профессиональные показатели.
Пациент отмечает различный порог болевой чувствительности зубов: - нормальная чувствительность зубов - 1 балл; - легкая, периодическая чувствительность отдельных зубов к внешним раздражителям. Болевые ощущения прекращаются сразу после прекращения воздействия раздражителя, их вызывающего - 2 балла; - средняя степень чувствительности зубов к внешним раздражителям, более частая и более продолжительная по времени. Болевые ощущения сохраняются до 30 минут после прекращения воздействаия раздражителя - 3 балла; - высокая степень чувствительности зубов к внешним раздражителям, продолжительная пол времени, и почти постоянная, с кратковременными светлыми промежутками. Болевые ощущения сохраняются до одного часа после прекращения воздействия раздражителя - 4 балла; - очень высокая степень чувствительности зубов к внешним раздражителям, постоянная, и практически не прекращающаяся. Болевые ощущения сохраняются постоянно после прекращения воздействия раздражителя и вне его воздействия - 5 баллов.
Химический состав твердых тканей зуба у лиц, страдающих гиперестезией тканей зуба
Проблема гиперчувствительности зубов в последнее время приобретает всё большую значимость, что связано со значительным увеличением её распространенности среди населения земного шара. По данным разных авторов каждый пятый взрослых человек страдает от клинических проявлений гиперестезии твердых тканей зубов (ГТТЗ). Помимо кариеса зубов, ГТТЗ часто сопутствует другой наиболее распространенной патологии твердых тканей зубов, а именно - некариозным поражениям, повышенной стираемости зубов, травмам, клиновидным дефектам и эрозиям зубов. В настоящее время некоторые из этих патологических процессов и заболеваний (повышенное стирание зубов, флюороз, травмы) достаточно подробно изучены. Разработаны методы их профилактики и лечения. В возникновении же некоторых других нозологических форм поражений твердых тканей зубов ещё много неясного, как в отношении их этиопатогенеза, так и методов профилактики и лечения. Это следует отнести также и к ГТТЗ. Гиперестезию твердых тканей зуба относят к некариозным поражениям, развивающимся после прорезывания зубов. Кроме того, гиперестезия твердых тканей зубов часто сопутствует другим некариозным поражениям зубов, множественному кариесу, а также болезням пародонта, часто сопровождающимся утратой альвеолярной части (дуги) челюсти. Поэтому практический интерес для представляют данные о лечении ГТТЗ у взрослых людей разных возрастных групп.
Одна из задач настоящего исследования состояла в анализе и оценке проведенных лечебно-профилактических мероприятий при гиперестезии зубов у взрослых людей разных возрастных групп, которые выполняются в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности. 5.1. Анализ методов лечения гиперестезии твердых тканей зубов, использующихся в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности
Для реализации цели настоящего клинического исследования по изучению, анализу и оценке методов лечения ГТТЗ в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности у взрослых людей разных возрастных групп нами был проведен анализ 6201 амбулаторных карт стоматологических больных. Первичные медицинские документы (ПМД) исследовались в лечебно-профилактических учреждения разной формы собственности: государственных (муниципальных) и ведомственных учреждениях, а также частных клиниках. Из 6204 первичных медицинских документов (ПМД) 2259 относились к государственным (муниципальным) стоматологическим поликлиникам, 1785 ПМД - к ведомственным лечебно-профилактическим учреждениям, а 2160 ПМД - к частным стоматологическим клиникам Санкт-Петербурга и Ленинградской области (рис. 22). Среди ПМД 2167 принадлежали людям молодого возраста, 2268 - людям среднего возраста, 1204 - людям пожилого возраста и 565 первичных медицинских документов - людям старческого возраста. Было изучено 2729 ПМД, принадлежащих взрослым мужчинам и 3475 ПМД -принадлежащих взрослым женщинам разных возрастных групп (рис. 23).
При анализе первичной медицинской документации оценивали записи врачей-стоматологов за 2010 - 2014 годы. Проводили анализ терминологии, используемой врачами-стоматологами лечебно-профилактических учреждений разной формы собственности при постановке диагноза ГТТЗ и оценивали методы диагностики, применявшиеся для постановки этого диагноза. Основное внимание обращали на методы лечения, которые применялись для купирования повышенной чувствительности твердых тканей зубов у взрослых людей разных возрастных групп.
Для уточнения используемых методов лечения гиперестезии твердых тканей зубов у взрослых людей разных возрастных групп нами было исследовано 6204 ПМД, принадлежавших 2729 взрослым мужчинам и 3475 взрослым женщинам разных возрастных групп (рис 23), в том числе 2167 чел. (975 мужчин и 1192 женщины) молодого возраста, 2268 чел. (1015 мужчин и 1253 женщины) среднего возраста, 1204 чел. (511 мужчин и 693 женщины) пожилого возраста и 565 чел. (228 мужчин и 337 женщин) старческого возраста. Полученные в ходе исследования показатели вносили в базу данных, созданную в программе Microsoft Access. Статистическую обработку произвели с применением программы Statistica for Windows версии 7.0. Достоверным признавалось различие при критерии достоверности (t) не менее 2, что соответствует безошибочному прогнозу в 95,5% и вероятности ошибки не более 0,05. Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст Рис. 23. Распределение ПМД по возрасту и полу обследуемых, п
Анализ ПМД показал, что диагноз гиперестезия твердых тканей зубов был установлен у 506 (8,16%) человек разного возраста из 6204, чьи амбулаторные карты стоматологического больного были исследованы.
Следует отметить, что в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности, для обозначения рассматриваемой в работе патологии использовались разные термины. Так, в государственных учреждениях врачами-стоматологами в 152 (87,36%) ПМД использовался термин «гиперестезия зубов», в 12 (6,9%) ПМД - «повышенная чувствительность дентина», а в 10 (5,74%) ПМД - применялся термин «повышенная чувствительность зубов» (рис. 24).
В ведомственных учреждениях врачами-стоматологами в 59 (60,82%) ПМД использовался термин «гиперестезия зубов», в 25 (25,77%) ПМД -«повышенная чувствительность дентина», в 10 (10,31%) ПМД - применялся термин «повышенная чувствительность зубов», в 3 (3,1%) ПМД другие термины: «повышенная чувствительность зубов», «повышенная чувствительность твердых тканей зуба», «гиперчувствительность зубов» (рис.
В частных клиниках врачами-стоматологами в 192 (81,70%) ПМД использовался термин «гиперестезия зубов», в 23 (9,79%) ПМД - применялся термин «повышенная чувствительность зубов», в 12 (5,11%) ПМД -«повышенная чувствительность дентина», в 8 (3,1%) ПМД другие термины для обозначения в амбулаторной карте стоматологического больного гиперестезии твердых тканей зуба (рис. 24).
Следует отметить, что в практическом здравоохранении, в том числе в учреждениях разной формы собственности, сохраняется несогласованное использование терминологии, применяемой для обозначения ГТТЗ. Таким образом, в настоящее время одно и тоже некариозное поражение твердых тканей зуба, а именно их гиперестезия, имеет в практической стоматологии разные названия.
Используемая в различных ЛПУ по видам собственности терпинология в отношении гиперестезии твердых тканей зубов, % Также следует отметить, что для диагностики и подтверждения диагноза ГТТЗ во всех случаях в лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности, на основании сведений, представленных в ПМД, не использовались объективные методы исследования. То есть записей в ПМД о применении перкуссии, термодиагностики, электроодонтодиагностики и других объективных методов исследования отсутствовали. Диагноз выставлялся врачами-стоматологами на основании жалоб пациентов. Также исключительно только на основании субъективных ощущениях больного врачи-стоматологи судили об эффективности применяемой терапии, использовавшейся ими для устранения гиперестезии твердых тканей зубов. Записей в ПМД о диагностике ограниченной или генерализованной формы гиперестезии твердых тканей зуба, анализу её происхождения (связана эта патология или нет с утратой твердых тканей зуба), а также степени тяжести её клинического течения не было. Лишь на основании анализа состояния зубной формулы или описания отдельных зубов можно было сделать предположительное умозаключение о причинах возникновения гиперестезии твердых тканей зубов у конкретного человека. Это является дефектом диагностики и ведения медицинской документации. Эти дефекты должны фиксироваться в рамках внутриведомственного контроля качества медицинской помощи заведующими отделениями, главными врачами клиник или заместителями главного врача по медицинской части или качеству медицинской помощи, рассматриваться или разбираться на служебных совещаниях и быть устраненными при повторном контроле качества медицинской помощи.
Оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей зубов у людей пожилого и старческого возраста
Наиболее часто диагноз ГТТЗ у людей молодого возраста фигурировал в ПМД частных клиник, а именно у 54 (13,43%) мужчин из 402, и у 62 (11,83%) женщин из 524 (рис. 26), ПМД которых подвергались изучению.
Анализ использованных методов лечения ГТТЗ у людей молодого возраста показал, что в государственных лечебно-профилактических учреждениях в 92,51% случаев (57 чел.) использовалась местная терапия, в 2,57% случаев (1 чел.) - общее лечение ГТТЗ, а в 4, 92% (3 чел.) случаев -сочетание общего и местного лечения. Из местной терапии врачами, в основном, рекомендовалось использование зубных паст (11 чел.), ополаскивателей для полости рта и зубов (3 чел.) или их сочетаний (26 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ в государственных учреждениях для местного лечения применялась физиотерапия (5 чел.) или её сочетание с применением зубных паст и (или) ополаскивателей для полости рта (12 чел.) То есть, физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза 2,5% раствора глицерофосфата кальция в количестве 10 сеансов, были использованы с хорошим клиническим результатом, по данным ПМД, среди молодых людей в 17 (27,87%) случаях. Общее лечение, проводившееся в течение месяца, заключалось в назначении глицерофосфата кальция на прием 0,5г три раза в день (1 чел.). У трех человек (4,92%) общее лечение сочеталось с применением лечебных зубных паст и ополаскивателей для полости рта.
Люди молодого возраста, проходившие лечение по поводу ГТТЗ в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях в 94,74% случаев (18 чел.) получали местную терапию, в 5,26% (1 чел.) случаев - сочетание общего и местного лечения. Из местной терапии врачами также в основном рекомендовалось молодым пациентам, страдающим ГТТЗ использование зубных паст (2 чел.), ополаскивателей для полости рта и зубов (2 чел.) или их сочетаний (7 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ в ведомственных учреждениях для местного лечения применялась физиотерапия (5 чел.) или её сочетание с применением зубных паст и (или) ополаскивателей для полости рта (2 чел.) То есть, физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза 2,5% раствора глицерофосфата кальция в ведомственных учреждениях были использованы в 36,84% случаев, то есть у 7 человек.
Общее лечение, проводившееся в течение месяца, заключалось в назначении глицерофосфата кальция у одного человека (5,26%), сочеталось с применением лечебной зубной пасты и ополаскивателя для полости рта, обладающих десенситивным действием.
Среди молодых людей чаще всего лечение ГТТЗ проводилось в частных стоматологических клиниках. Анализ использованных методов лечения ГТТЗ у людей молодого возраста в частных клиниках показал, что в 86,21% случаев (100 чел.) использовалась местная терапия, в 13,79% случаев (16 чел.) - общее лечение в сочетании с местной терапией ГТТЗ. Из местной терапии врачами, в основном, рекомендовалось использование сочетания лечебно-профилактической зубной пасты и ополаскивателей для полости рта и зубов (86 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ в частных клиниках использовали только зубную пасту (12 чел.) или ополаскиватель (2 чел.). Физиотерапевтические процедуры в частных клиниках для лечения ГТТЗ не использовались. У 16 человек (13,79%) общее лечение (использование фосфатсодержащих препаратов и (или) биокорректоров питания типа «Альгиклам», «Фитолон» и т.п.) сочеталось с применением лечебных зубных паст и ополаскивателей для полости рта (рис. 27).
Изучение ПМД людей среднего возраста показало, что из 2268 человек (1015 мужчин и 1253 женщин), проходивших лечение в стоматологических учреждениях разной формы собственности диагноз гиперестезия твердых тканей зубов (ГТТЗ) был выставлен у 188 (8,29%) человек, в том числе у 70 мужчин и 118 женщин (рис. 28).
Изучение ПМД в ведомственных учреждениях показало, что при изучении 355 ПМД мужчин среднего возраста диагноз ГТТЗ был определен у 12 (3,38%) человек, а при изучении 256 ПМД женщин этой возрастной группы - у 26 (5,88%) человек.
Наиболее часто диагноз ГТТЗ у людей среднего возраста выставлялся в ПМД в частных клиниках, а именно у 34 (9,55%) мужчин из 356, и у 51 (12,2%) женщины из 418 (рис. 29), ПМД которые были подвергнуты изучению.
Анализ использованных методов лечения ГТТЗ у людей среднего возраста показал, что в государственных лечебно-профилактических учреждениях в 90,77% случаев (59 чел.) использовалась местная терапия, в 3,08% случаев (2 чел.) - общее лечение ГТТЗ, а в 6,15% (4 чел.) случаев -сочетание общего и местного лечения. Из местной терапии врачами, в основном, рекомендовалось использование зубных паст (9 чел.), ополаскивателей для полости рта и зубов (2 чел.) или их сочетаний (33 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ у людей среднего возраста в государственных учреждениях для местного лечения применялась физиотерапия (4 чел.) или её сочетание с применением зубных паст и (или) ополаскивателей для полости рта (11 чел.) В качестве физиотерапевтических процедур использовался электрофореза 2,5% раствора глицерофосфата кальция в 23,08% случаев, то есть у 15 человек (рис. 30).
Общее лечение ГТТЗ заключалось в назначении фосфорно-кальциевых препаратов внутрь (2 чел.). У 4 человек (6,15%) общее лечение сочеталось с применением лечебных зубных паст и ополаскивателей для полости рта (рис. 30).
Люди среднего возраста, проходившие лечение по поводу ГТТЗ в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях в 94,74% случаев (36 чел.) получали местную терапию, в 5,26% (2 чел.) случаев - сочетание общего и местного лечения. Из местной терапии врачами также в основном рекомендовалось пациентам средней возрастной группы, страдающим ГТТЗ использование зубных паст (4 чел.), ополаскивателей для полости рта и зубов (1 чел.) или их сочетаний (22 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ в ведомственных учреждениях для местного лечения применялась физиотерапия (1 чел.) или её сочетание с применением зубных паст и (или) ополаскивателей для полости рта (8 чел.) То есть, физиотерапевтические процедуры в виде электрофореза 2,5% раствора глицерофосфата кальция в ведомственных учреждениях были использованы у людей среднего возраста в 23,68% случаев, то есть у 9 человек.
Общее лечение, проводившееся в течение месяца, заключалось в назначении глицерофосфата кальция у 2 человек (5,26%), сочеталось с применением лечебной зубной пасты и ополаскивателя для полости рта, обладающих десенситивным действием (рис. 9).
Среди людей средней возрастной группы чаще всего лечение ГТТЗ также проводилось в частных стоматологических клиниках. Анализ использованных методов лечения ГТТЗ у людей среднего возраста в частных клиниках показал, что в 84,71% случаев (72 чел.) использовалась местная терапия, в 14,12% случаев (12 чел.) - общее лечение в сочетании с местной терапией ГТТЗ, общее лечение - у 1 (1,17%) человека. Из местной терапии врачами, рекомендовалось использование сочетания лечебно-профилактической зубной пасты и ополаскивателей для полости рта и зубов (61 чел.), которые обладают десенситивным действием. Также для лечения ГТТЗ в частных клиниках использовали только зубную пасту (9 чел.) или ополаскиватель (2 чел.). Физиотерапевтические процедуры в частных клиниках для лечения ГТТЗ не использовались. У 12 человек (14,12%) общее лечение (использование фосфатсодержащих препаратов, «Кламина» и (или) биокорректоров питания типа «Альгиклам», «Фитолон» и т.п.) сочеталось с применением лечебных зубных паст и ополаскивателей для полости рта. Одному пациенту (1,17%) для лечения ГТТЗ была рекомендована общая терапия, а именно применение Кламина внутрь по 2 таблетки 2 раза в день в течение месяца (рис. 30).