Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1.Особенности этиологии и патогенеза пародонтита в настоящее время 11
1.2. Особенности течения пародонтита у больных туберкулзом лгких 24
1.3. Особенности качества жизни пациентов с пародонтитом и туберкулзом лгких 28
1.4. Возможности применения препарата альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты для лечения хронического генерализованного пародонтита у больных туберкулзом лгких 32
Глава 2. Материалы и методы исследования .38
2.1. Общая характеристика больных и принципы формирования групп для исследования .38
2.2. Общая характеристика проводимых методов исследования 46
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования .52
Глава 3. Результаты собственного исследования .53
3.1. Клинические проявления пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких 53
3.2. Клинико-иммунологическая характеристика десневой жидкости и капиллярной крови десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких . 56
3.3. Медико-социальные факторы риска развития пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких .63
3.4. Качество жизни и стоматологическое здоровье больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких. 69
3.5. Клиническая эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких 74
3.6. Клинико-иммунологические особенности десневой жидкости и капиллярной крови десны при лечении пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких 78
3.7. Динамика качества жизни и стоматологического здоровья у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких через 3 месяца комплексного лечения 83
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы. 101
Приложение 1 128
Приложение 2 133
- Особенности качества жизни пациентов с пародонтитом и туберкулзом лгких
- Общая характеристика проводимых методов исследования
- Клинико-иммунологическая характеристика десневой жидкости и капиллярной крови десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких
- Клинико-иммунологические особенности десневой жидкости и капиллярной крови десны при лечении пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время хронический
пародонтит является глобальной медико-социальной проблемой для
стоматологии (Иванов В.С., 1998; Григорьян А.С. и соавт. 2004; Быков В.Л.,
2005; Hajishengallis G., Lamont R.J., Graves D.T., 2015). По данным
Всемирной организации здравоохранения, заболеваниям пародонта
подвержены более 80% населения планеты. Люди всех возрастных групп страдают пародонтитом, который при неэффективных лечении и профилактике значительно ограничивает все сферы деятельности больных с изменением качества жизни вплоть до потери зубов (Fedi P.F., Vernino A.R., Gray J.L., 2000; Kimura S. et al., 2002; Jin L.J., 2008).
Фактором риска развития стоматологических заболеваний является туберкулз, который и в XXI веке остатся одной из ведущих причин смертности от инфекционных болезней (Перельман М.И., 2010; Гажва С.И., Заплутанова Д.А., Еремеев А.Ф., 2015). В настоящее время Россия продолжает входить в число стран мира, несущих основное бремя туберкулза, в том числе и по туберкулзу с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (Иванов А.К., 2009; Мишин В.Ю., 2013; Гельберг И.С. и соавт., 2015; Getahun H. et al., 2016).
При коморбидной патологии возникает феномен взаимоотягощения,
который ограничивает возможность контролируемого течения хронического
генерализованного пародонтита и снижает качество жизни у данной
категории пациентов (Александрова Е.А., 2010, 2013; Веденева Е.В., 2010;
Гажва С.И., Гулуев Р.С., Гажва Ю.В., 2012). К отрицательным воздействиям
на ткани пародонта приводят низкий социальный уровень больных
туберкулзом, плохое питание, наличие вредных привычек, снижение
иммунитета (Гажва С.И., Заплутанова Д.А., Еремеев А.Ф., 2015). Длительная
химиотерапия способствует нарушению микробиоценоза в ротовой полости,
ослаблению локального иммунитета и развитию различных
стоматологических заболеваний (Гажва С.И., Меньшикова Ю.В., 2011). Особое значение в формировании местного воспалительного процесса при пародонтите на фоне туберкулза лгких отводится провоспалительным цитокинам, эндотоксикозу и дисбалансу в системе «оксиданты – антиоксиданты» (Александрова Е.А. и соавт., 2010; Сутягина Д.Д., Шпрыков А.С., Павлунин А.В., 2015). У больных ХГП в сочетании с туберкулзом лгких отмечается снижение качества жизни (Евдокимов В.И., Есауленко И.Э., Губина О.И., 2007; Веденева Е.В., 2010; Перельман М.И., 2010; Аниськина Е.А., Макарова И.И., Страхов К.А., 2012; Гажва С.И., Гулуев Р.С., Гажва Ю.В., 2012; Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А., 2013; Гурылева М.Э., 2014).
В литературе имеется мало сведений об особенностях течения
хронического генерализованного пародонтита и качестве жизни больных
туберкулзом лгких с различной лекарственной чувствительностью
микобактерии туберкулза. Проблема влияния туберкулза на
стоматологический статус остатся актуальной, поэтому повышение эффективности лечения ХГП, достижение оптимального контроля над болезнью и улучшение качества жизни пациентов с туберкулзом лгких требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных
хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с
инфильтративным туберкулзом лгких на основе комплексного анализа клинических и иммунологических особенностей.
Задачи исследования:
-
Проанализировать значимость медико-социальных факторов в развитии хронического генерализованного пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких с различной лекарственной устойчивостью возбудителя.
-
Оценить клинические и иммунологические признаки течения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с
инфильтративным туберкулзом лгких с различной лекарственной устойчивостью возбудителя.
-
Изучить качество жизни больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких с различной лекарственной устойчивостью возбудителя.
-
Изучить влияние препарата -липоевой кислоты на клинический и цитокиновый статус у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких.
-
Проследить динамику качества жизни больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких, получавших в комплексном лечении препарат -липоевой кислоты.
Научная новизна. Выявлены наиболее значимые факторы,
способствующие развитию ХГП у больных инфильтративным туберкулзом лгких: медицинские – большее количество сопутствующих заболеваний, наличие зависимостей (никотиновой, алкогольной и наркотической), редкое посещение врача-стоматолога и отсутствие навыков ухода за полостью рта; социальные – низкий уровень образования, отсутствие работы и семьи. Для больных туберкулзом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ характерно наличие алкогольной и / или наркотической зависимостей.
Выявлены особенности развития ХГП у больных ИТЛ, обусловленные особенностями инфекционного заболевания: появление клинических симптомов в молодом работоспособном возрасте и меньший удельный вес лиц женского пола.
Определены особенности клинического течения ХГП у больных
инфильтративным туберкулзом лгких, которые характеризуются частыми и
продолжительными обострениями П и увеличением уровня
провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 на 17,5% и фактора некроза опухоли на 3,6% по сравнению с пациентами с ХГП без коморбидной патологии.
Показано, что больные ХГП в сочетании с ИТЛ с различной
лекарственной чувствительностью МБТ имеют более низкие значения
показателей качества жизни, по данным опросника SF-36, и
стоматологического здоровья, по опроснику OHIP-14.
Установлена клиническая эффективность препарата -липоевой кислоты «Октолипена» у больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких, выразившаяся в уменьшении количества обострений ХГП, более быстрому наступлению клинической ремиссии, улучшению качества жизни.
Практическая и теоретическая значимость. Показана роль провоспалительных цитокинов в лабораторной диагностике ХГП, отмечена их динамика в процессе лечения основного заболевания и коморбидной патологии.
Применение опросников SF-36 и OHIP-14 для изучения качества жизни позволяет мониторировать состояние больных ХГП в сочетании с туберкулзом лгких и индивидуализировать лечение пациентов с учтом данных об их физическом, социальном и психологическом состоянии.
Включение «Октолипена» в комплексную терапию больных ХГП в сочетании с ИТЛ позволяет добиться клинической эффективности за счт уменьшения количества обострений пародонтита, нормализации основных стоматологических индексов, клинико-лабораторных показателей и уровня провоспалительных цитокинов.
Назначение препарата -липоевой кислоты позволяет улучшить некоторые показатели качества жизни и стоматологического здоровья, что может способствовать адаптации пациента к заболеванию и улучшить приверженность к химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлены наиболее значимые факторы риска (медицинские – большее количество сопутствующих заболеваний, наличие зависимостей, редкое посещение врача-стоматолога и отсутствие навыков ухода за полостью рта; социальные – низкий уровень образования, отсутствие работы и семьи) и особенности развития (появление клинических симптомов в молодом работоспособном возрасте и меньший удельный вес лиц женского пола, частые и продолжительные обострения пародонтита, дисбаланс цитокинового статуса) ХГП лгкой степени у больных ИТЛ.
-
Установлено, что у больных ХГП в сочетании с ИТЛ имеются достоверно низкие показатели качества жизни (по физическому и психическому компоненту здоровья) и стоматологического здоровья (достоверно больше ограничивают себя в общении из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами, чаще имеют затруднения при приме пищи; в повседневной жизни – ухудшение стоматологического здоровья только во время отдыха).
-
Доказано и обосновано терапевтическое влияние препарата «Октолипен» на продолжительность и качество ремиссии ХГП, улучшение качества жизни и стоматологического здоровья больных ХГП в сочетании с ИТЛ.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты
исследования внедрены в работу кафедры факультетской стоматологии,
кафедры фтизиатрии Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Воронежский
государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения России и стоматологической клиники ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены или представлены: на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов
дыхания (Казань, 2013), на 79-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учных с международным участием «Молоджная наука и современность», посвящнной 79-летию КГМУ (Курск, 2014), на городской научно-практической конференции с международным участием «Итоги реорганизации противотуберкулзных учреждений в городе Москве» (Москва, 2014), на второй международной (заочной) научно-практической конференции «Туберкулз – глобальная катастрофа человечества» (Ростов-на-Дону, 2015), на IV Московском международном салоне образования «Научно-издательский центр Академии естествознания» (получены диплом и золотая медаль) (Москва, 2017).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ для публикации основных материалов кандидатских диссераций.
Связь темы с планами соответствующих отраслей науки и народного хозяйства. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н.Н. Бурденко». Номер государственной регистрации темы НИОКР 01200904893.
Личный вклад автора в проведнное исследование. Автор определил цель, задачи и методы исследования, провл подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационной работы.
Автор лично провл клиническое наблюдение, осуществил
клиническое исследование состояния тканей пародонта у больных инфильтративным туберкулзом лгких, чувствительных и устойчивых к рифампицину, лечение ХГП, цитологическое исследование капиллярной крови десны и десневой жидкости, исследование цитокинового статуса в ротовой жидкости, исследование качества жизни и стоматологического здоровья, статистическую обработку полученных данных, что стало основой для предоставленных результатов собственных исследований и их
обсуждения, а также выводов и практических рекомендаций. Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах стандартного формата А4, распечатанных на компьютере, и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 242 источника, в том числе 154 отечественных и 88 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками.
Особенности качества жизни пациентов с пародонтитом и туберкулзом лгких
В настоящее время при лечении пациентов с различной патологией широко применятся пациент-ориентированный подход. В основе его лежит повышение качества жизни отдельно взятого пациента. По определению экспертов ВОЗ, качество жизни – это интегральная характеристика физического, социального, психического или эмоционального функционирования человека, основанная на субъективном восприятии [22]. Качество жизни, связанное со здоровьем, ВОЗ определила, как «ценность, приписываемую продолжению жизни и меняющуюся под действием социальных возможностей, представлений, функционального состояния и различных нарушений, на которые оказывают влияние болезнь, травмы, лечение и политика в данной области». Качество жизни — объективный показатель субъективности. Его инструментом являются опросники. В сво время Галилео Галилей пришл к выводу, что «величина, которая может быть измерена, делает измеряемым то, что нельзя измерить», и эти слова в полной мере применимы к измерению качества жизни человека. Единых критериев и стандартных норм качества жизни не существует, поэтому е оценку дают в сравнительном аспекте. Сопоставляют качество жизни: больного и здорового человека; больных различными заболеваниями; больного во время болезни и после выздоровления; до начала, в процессе и после окончания лечения теми или иными препаратами и др. [89, 104, 148]
В конце ХХ века за рубежом проводились многочисленные научные работы по фундаментальному исследованию качества жизни. В 1980-х S.T. Reisine отметил влияние патологии полости рта при различных соматических заболеваниях на социальное и психологическое благополучие человека, что явилось началом изучения качества жизни во взаимосвязи со стоматологическим здоровьем [33]. В начале ХХI века понятие «качества жизни» стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» [44]. Качество жизни (КЖ) стало основным показателем человеческого потенциала страны, главным ориентиром развития научно-технического прогресса и формирования государственности [49].
В условиях пациент-ориентированного подхода в медицине изучаются различные факторы, влияющие на КЖ пациентов. Существуют субъективный и объективный подходы измерения КЖ в медицине: объективный – это оценка КЖ пациента другим человеком (врачом), субъективный – самооценка [49, 95].
Оценка стоматологического качества жизни объединяет изменение клинических показателей и социальных последствий, измеряет состояние здоровья: нарушение нормальных функций, социальные роли, изменение поведения, в том числе невозможность работать, учиться, выполнять работу на дому [22]. Качество жизни в стоматологии – это оценка не только функциональных и физических, но и социальных, коммуникативных и психологических составляющих здоровья [22].
Заболевания пародонта отражаются на КЖ больных, представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему [22]. Патология пародонта ведт к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстного аппарата, характерен длительный период реабилитаций и пожизненное наблюдение у стоматолога. Лечение заболеваний пародонта дорогостоящее и трудомкое, требует участия специалистов различного профиля. При этом часто наблюдается тяжлое течение и прогрессирование патологического процесса в тканях пародонта, только 4-5% людей имеет клинически здоровый пародонт и поддерживают адекватную гигиену полости рта [22].
Е.В. Веденева в 2010 г. выявила, что на КЖ пациентов, обращающихся за стоматологическим лечением, до лечения влияли следующие социальные факторы: возраст, восприятие собственного состояния здоровья, семейное положение. Больные в возрасте 41-50 лет оценивали КЖ в 1,2 раза хуже, чем лица в возрасте 21-30 лет и 31-40 лет; разведенные определяли свое КЖ в 1,3 раза ниже, чем пациенты, имеющие любой другой семейный статус. Пациенты, считающие, что у них нет проблем со здоровьем, оценивали свое КЖ в 1,2 раза выше, чем больные, считающие, что у них есть подобные проблемы. Оценка качества жизни пациентов в возрасте старше 40 лет после стоматологического лечения улучшалась в 2,2 раза, что превосходило аналогичный показатель для пациентов в возрасте 20-40 лет. После лечения у больных старших возрастных групп КЖ было лучше по данным специализированного стоматологического опросника.
В.А. Мохова (2010 г.) в своей работе выявила, что исследование качества жизни на основе данных опросника OHIP-14 дат возможность проводить мониторинг состояния больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжлой степени, позволяя получать индивидуальные и групповые данные о физическом, психологическом и социальном состоянии больных для определения эффективности лечения.
Р.Т. Буляков и соавт. (2013 г.) при изучении уровня КЖ пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести выявили прямую зависимость качества жизни от возраста (низкий уровень КЖ у пожилых людей по сравнению с молодыми) с помощью OHIP-49-RU. Уровень КЖ улучшался после лечения у пациентов с пародонтитом, но оставался ниже в старшей возрастной группе, что требовало увеличения объма или сроков лечения.
С.И. Гажва и соавт. (2013 г.) отмечают, что в настоящее время имеются единичные исследования, посвящнные КЖ пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением: в Канаде, Японии и Финляндии. Сведения, полученные в этих странах отличаются, что может быть связано с их национальными особенностями. На качество жизни пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, оказывает влияние коморбидная патология [104, 211].
Туберкулз снижает уровень качества жизни человека, влияя на все виды его активности — физические, психические, социальные. Ограничения психической сферы деятельности превосходят по своей выраженности ограничения функционального статуса. При сохранной физической составляющей здоровья, больные туберкулзом чаще испытывают отрицательные и реже положительные эмоции, имеют заниженную самооценку.
Среди основных социальных факторов, влияющих на качество жизни больных туберкулзом, особое место занимают условия проживания, уровень дохода и образования, качество и характер питания, семейный статус, трудовая занятость, региональные и этнические особенности, отношение ближайшего окружения. Медицинские факторы, влияющие на уровень качества жизни: наличие или отсутствие инвалидности, сопутствующей патологии, форма туберкулзного процесса, длительность заболевания, вид лечения (амбулаторный или стационарный). Максимальное качество жизни больных туберкулзом наблюдают при длительности болезни более 10 лет, а минимальное — у впервые заболевших, что связано с привыканием к своему состоянию и примирению с собственной болезнью [28, 47, 104].
Туберкулз влияет на уклад жизни пациента, изменяя его отношение и взгляды на жизненные ценности. Снижение социального статуса и положения в обществе, потеря работы, возникновение социальной дезадаптации являются основанием для постоянного стресса, нивелирует эффективность проводимой химиотерапии [8].
О.А. Каракулова и соавт. (2012 г.) в исследовании сделали выводы, что инфильтративный туберкулз лгких ухудшал физическую, социальную и психологическую составляющие КЖ больных; низкий уровень находился в прямой зависимости от длительности лечения и выполнения рекомендаций врача.
Исследования качества жизни больных пародонтитом представляют научный интерес и в настоящее время, продолжают накапливаться данные о КЖ пациентов с коморбидной патологией. В доступной нам литературе данных о качестве жизни больных пародонтитом в сочетании с туберкулзом лгких мы не встретили.
Общая характеристика проводимых методов исследования
В каждой группе было проведено комплексное обследование пациентов, как при поступлении в стационар, так и на последующих этапах лечения.
Исследования проводились на базе клинической, биохимической и бактериологической лабораториях КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой.
Специальные методы исследования
Забор десневой жидкости осуществлялся следующим образом: высушивали окружающие ткани стерильными ватными тампонами; марлевые стерильные нити (размером 81 мм) с помощью зонда с тупым концом помещали на дно десневого желобка или пародонтального кармана у апроксимальных поверхностей зубов на 5-8 мин; с помощью пинцета извлекали нити и вращательными движениями по предметному стеклу готовили мазки-отпечатки. После высушивания и фиксации мазки окрашивали по Романовскому - Гимзе: 1) фиксатор: 30 мл краски Романовского + 70 мл этилового спирта 96. Фиксировать 5-10 сек.; 2) смыть водой; 3) докрасить в течении 15 мин. разведнной водой Романовского 1:7 (1 часть краски + 7 частей дистиллированной воды); 4) хорошо смыть водой и поставить вертикально.
Капиллярную кровь десны получали при зондировании или при надавливании на зубной сосочек. Забор крови осуществляли стерильными пипетками с резиновой грушей, затем аккуратно выдавливали капельку крови на предметное стекло. После высушивания и фиксации мазки окрашивали по Романовскому - Гимзе. Подсчитывали количество клеточных элементов на 100 клеток и в поле зрения.
Для исследования pH десневой жидкости применялся индикаторный метод: стандартную лакмусовую бумажную полоску пропитывали слюной, затем определяли pH слюны по сравнительной шкале оттенков.
Цитокиновый статус (активность интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-4 (IL-4) и фактора некроза опухолей (TNF-) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в ротовой жидкости. Образцы ротовой жидкости у больных собирали в утренние часы во время наибольшей секреции слюны до приема лекарственных препаратов и пищи. В течение 5-6 минут методом сплевывания собирали ротовую жидкость не менее 20 мл в пластиковую мкость. Уровень IL-1 и TNF- определяли с помощью диагностических тест-систем в коммерческих лабораториях г. Воронежа. Для определения IL-1 использовались тест-системы Вектор-Бест, для TNF- – NF-ИФА-Бест.
При стоматологическом осмотре пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом использовались следующие индексы: индекс кровоточивости (Muhleman Н., Son S., 1971г.), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА Parma С, 1960г.), индекс гигиены (ИГ ОЪеагу, 1972г.), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980г.), пародонтальный индекс (Пи Russel А., 1967г.).
По пародонтальному индексу оценивают состояние пародонта у каждого зуба по шкале от 0 до 8, принимая во внимание глубину пародонтального кармана, подвижность зуба и воспаление десны. Все баллы складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный Пи оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - начальная и I стадия заболевания; 1,5-4,0 - II стадия заболевания, характеризуемая деструктивными изменениями; 4,0-8,0 - III стадия заболевания.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс учитывает только начальные изменения в пародонте. Цифровое значение индекса РМА - сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов. Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) - 2, воспаление альвеолярной десны (А) - 3. Индекс РМА вычисляют следующим образом:
Сумма складывается при сложении всех наибольших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба.
Индекс кровоточивости используют для определения воспаления в тканях пародонта. В области зубов 16, 21, 24, 36, 41, 44 с щечной и язычной (небной) сторон кончик пародонтального зонда прижимают к стенке бороздки и ведут от мезиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала: 0 - если после этого кровоточивость отсутствует; 1 - если кровоточивость проявляется не раньше, чем через 30 с; 2 - если кровоточивость возникает или сразу после проведения процедуры, или в пределах 30 с; 3 - если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
Индекс гиены (Hygieneindex, HI) учитывает наличие налета на четырех поверхностях зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной и дистальной). Отмечают наличие (+) или отсутствие (-) налета на поверхности зуба.
Определение патологической подвижности зубов (Fleszar) предусматривает выделение следующих степеней подвижности зубов: I степень - подвижность до 1 мм в горизонтальном направлении; II степень -подвижность более 2 мм в горизонтальном направлении; III степень -значительная подвижность в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Исследование качества жизни
Качество жизни оценивалось на основании проведенных опросов. Использовались опросники «SF-36» и ОНГР-14 (русская версия). Опросник «SF-36» включает 8 шкал: определение физической функции (PF), физической роли (RP), физической боли (ВР), жизнеспособности (VT), социальной роли (SF), эмоциональной роли (RE) и психического здоровья (МН). Опросник «SF-36» предполагает дифференцированный подход к оценке составляющих качества жизни в зависимости от пола и возраста (табл. 1). Физическая функция определяет возможность выполнения различных физических нагрузок - от минимальной (самообслуживание) до максимальной (длительная ходьба, бег, занятия спортом без ограничений). Физический фактор отражает способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности определенной работы (профессиональные обязанности, домашнее хозяйство). По опроснику выясняется значение физической боли, которая может вызвать ограничение обычной активности пациента. Шкала общего здоровья оценивает субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния и позволяет определить его перспективы. Шкала жизнеспособности отражает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Социальный аспект определяет способность к развитию, полноценному общению (семья, близкие, коллеги и др.). Эмоциональный фактор отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, отношения с окружающими. Оценивается наличие или отсутствие проблем на работе и в сфере привычной деятельности. Шкала психического здоровья выявляет степень невротизации, склонность к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности, душевного спокойствия.
Клинико-иммунологическая характеристика десневой жидкости и капиллярной крови десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких
Анализ лабораторных данных у больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких выявил, что в цитограмме капиллярной крови десны наблюдались достоверные изменения (р 0,05) по сравнению с больными ХГП без туберкулза (табл. 5). В связи с обострением хронического генерализованного пародонтита у пациентов всех исследуемых групп наблюдалось преобладание нейтрофильных лейкоцитов (лейкоцитоз) над агранулоцитами белой крови. По цитограмме капиллярной крови десны у пациентов основных групп достоверных отличий не обнаружено.
При исследовании цитограмм десневой жидкости у больных основных групп при первичном осмотре достоверно чаще (p 0,05) в пародонтальных карманах обнаруживались грибы рода Candida albicans, эпителиальные клетки и макрофаги по отношению к группе сравнения (табл. 6).Эпителиальные клетки встречались в цитограммах всех пациентов, но в десневой жидкости больных основных групп в отличие от группы сравнения эти клетки были с увеличенными ядрами и двухъядерные, что свидетельствовало об их пролиферации. У больных 1-ой основной группы количество эпителиальных клеток в десневой жидкости составило 63,8±0,2, что достоверно отличалось от показателей 2-ой и 3-ей групп (64,2±0,2 и 64,9±0,1 соответственно). Различия по количеству макрофагов были не достоверны у пациентов 1-ой и 2-ой основных групп. Обсемененность Candida albicans была достоверно выше (более 15 колоний в поле зрения) у больных с ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких МЛУ МБТ по сравнению с другими основными группами (p 0,05). У всех больных в десневой жидкости преобладала кокковая флора. Но у пациентов с туберкулзом лгких в десневой жидкости выявили и диплококковую флору в отличие от десневой жидкости больных группы сравнения.
Значения pH десневой жидкости у больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких (в 1-ой основной группе – 6,66 ± 0,017; во 2-ой основной группе – 6,64 ± 0,02; в 3-ей основной группе – 6,63 ± 0,022) соответственно ниже, чем у пациентов без инфекционного заболевания (6,68 ± 0,02), что объясняется наличием более выраженного воспаления в тканях пародонта у таких больных. При исследовании цитокинового статуса показатели IL-ip, TNF-a и IL-4 у пациентов всех исследуемых групп были достоверно выше (р 0,05), чем у здоровых лиц: в 1-ой основной группе - 43,5±3,5 пг/мл; 111,7±4,5 пг/мл; 35,5±1,7 пг/мл; во 2-ой основной группе - 44,2±3,3 пг/мл; 112,4±4,3 пг/мл и 35,7±1,5 пг/мл; в 3-ей основной группе - 44,4±3,5 пг/мл; 112,5±4,5 пг/мл и 36,0±1,6 пг/мл; в группе сравнения - 37,7±3,9 пг/мл; 108,5±3,8 пг/мл и 35,5±1,5 пг/мл; у здоровых лиц - 3,5±0,25 пг/мл ; 15,3±1,1 пг/мл и 26,5±1,5 пг/мл соответственно (табл. 7).
Показатель IL-ip у больных ХГП и инфильтративным туберкулёзом лёгких в 1,2 раза был достоверно выше, чем у пациентов без инфекционного заболевания (р 0,05). Так же наблюдались достоверные различия между больными основных групп и группы сравнения по уровню TNF-a в ротовой жидкости (р 0,05). Достоверных отличий между пациентами основных групп по всем исследуемым показателям не отмечалось. Так же уровень IL-4 между пациентами с ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулёзом лёгких и больными с ХГП без туберкулёза был не достоверен.
Клинический пример
Пациент Г. 36 лет. Работает, разведен, детей нет. Место жительства – квартира. Образование среднее. Находился на лечении в лгочном терапевтическом отделении КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой с диагнозом «Инфильтративный туберкулз верхних долей обоих лгких, фаза инфильтрации. МБТ (+) МЛУ» с 17.02.2014 по 10.06.2014. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический вирусный гепатит С умеренной активности, опийная наркомания, алкогольная зависимость средней степени.
При поступлении в стационар пациент жалоб не предъявлял. Туберкулз лгких был выявлен при проверочном профилактическом флюорографическом обследовании.
Общий анализ крови от 19.02.14: эритроциты – 4,121012/л; Hb – 131 г/л; лейкоциты – 8,8109/л; эозинофилы – 2 %; палочкоядерные – 4 %; сегментоядерные – 74 %; лимфоциты – 16 %; моноциты – 4 %; СОЭ – 4 мм/ч.
Проба Манту с 2 ТЕ – папула 5 мм.
Люминисцентная микроскопия мокроты: 20.02.14. КУМ ++
Анализ мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР от 20.02.14: ДНК МБТ обнаружены, выявлена устойчивость МБТ к рифампицину и изониазиду.
Рентгенологическое исследование от 17.02.2014: в верхних отделах лгких определяются немногочисленные очаги и мелкие фокусы. Корни структурные, синусы свободные.
В соответствии со стандартами больному был назначен IV режим химиотерапии. При первичном осмотре у врача-стоматолога 21.02.14 пациент жаловался на кровоточивость десен во время еды и чистки зубов, запах изо рта. При осмотре: десна гиперемирована, наличие зубных отложений, индекс ПМА - 26, индекс кровоточивости - 2, индекс гигиены – 46, пародонтальный индекс – 0,8.
По опроснику SF-36 низкие показатели были по шкалам физического и ролевого функционирования, жизнеспособности, социального и эмоционального функционирования и психологического здоровья. По опроснику OHIP-14 – ухудшение стоматологического здоровья во время отдыха, а также пациент ограничивал себя в общении из-за проблем с зубами, имел затруднения при приме пищи.
В цитограмме капиллярной крови десны (рис. 6) были выявлены нейтрофилы (86 на 100 клеток), моноциты (5 на 100 клеток), лимфоциты (2 на 100 клеток). В цитограмме десневой жидкости (рис. 7) были обнаружены эпителиальные клетки (65 на 100 клеток), C. Albicans (более 15 колоний в поле зрения), макрофаги (5 на 100 клеток). Уровень IL - 1 в ротовой жидкости составил 45 пг/мл, TNF – – 112 пг/мл, IL – 4 – 36 пг/мл.
Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит лгкой степени». Больного обучили правильной гигиене полости рта, произвели снятие зубных отложений и избирательное пришлифовывание зубов, назначили противовоспалительную и витаминотерапию. Повторная консультация стоматолога.
Клинико-иммунологические особенности десневой жидкости и капиллярной крови десны при лечении пародонтита у больных инфильтративным туберкулзом лгких
Результаты исследования капиллярной крови десны показали достоверное снижение (p 0,05) количества нейтрофилов (72,5±0,5 на 100 клеток), моноцитов (3,0±0,2 на 100 клеток) и увеличение количества лимфоцитов (15,2±0,1 на 100 клеток) в основной группе через 3 месяца лечения (табл. 13). У пациентов группы сравнения так же достоверно наблюдалось уменьшение количества нейтрофилов, моноцитов и увеличение лимфоцитов. Через 3 месяца лечения у больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких количество нейтрофилов и моноцитов было достоверно ниже, а число лимфоцитов -достоверно выше по отношению к группе сравнения (p 0,05).
Через 3 месяца лечения при исследовании десневой жидкости было выявлено достоверное уменьшение (p 0,05) количества макрофагов, Candida albicans и эпителиальных клеток, как в основной группе, так и в группе сравнения: 2,4±0,2 и 3,1±0,2; 2-7 колоний в поле зрения и 2-7 колоний в поле зрения; 43,7±0,5 и 51,5±0,3 соответственно (табл. 14). У пациентов, принимавших в комплексном лечении «Октолипен», отмечались достоверно более выраженные изменения в цитограмме десневой жидкости.
Динамика уровня IL-1 выявила достоверное уменьшение этого цитокина в ротовой жидкости больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких через 3 месяца лечения как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 14). Вместе с тем у пациентов, принимавших в комплексном лечении препарат – липоевой кислоты, уровень интерлейкина IL-1 снизился до 4,1±1,3 пг/мл, что достоверно ниже (p 0,05), чем в группе сравнения.
Исследование уровня TNF- в динамике выявило достоверное снижение этого цитокина в ротовой жидкости больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких через 3 месяца лечения как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 15). Так же у пациентов, принимавших в комплексном лечении препарат «Октолипен», уровень цитокина TNF- снизился до 17,4±2,3 пг/мл, что достоверно ниже (p 0,05), чем в группе сравнения.
Динамика уровня IL-4 выявила достоверное уменьшение этого цитокина в ротовой жидкости больных ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких через 3 месяца лечения как в основной группе, так и в группе сравнения (рис. 16). Вместе с тем у больных, принимавших в комплексном лечении препарат – липоевой кислоты, уровень интерлейкина IL-4 снизился до 27,1±1,1 пг/мл, что достоверно ниже (p 0,05), чем в группе сравнения. У пациентов с ХГП в сочетании с инфильтративным туберкулзом лгких через 3 месяца лечения с применением «Октолипена» достоверных отличий по цитокиновому статусу ротовой жидкости по сравнению с группой здоровых лиц не отмечалось
Таким образом, применение препарата - липоевой кислоты в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом лгкой степени в сочетании с ифильтративным туберкулзом лгких способствовало нормализации цитокинового статуса ротовой жидкости и клеточного состава капиллярной крови десны и десневой жидкости.