Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 45
1.1. Распространенность и этиология зубочелюстных аномалий с преимущественной локализацией в вертикальном направлении. 15
1.1.1. Распространенность и этиология глубокого прикуса 15
1.1.2. Распространенность и этиология открытого прикуса . 17
1.2. Клинико-морфологические особенности жевательно-речевого аппарата при зубочелюстных аномалиях с преимущественной локализацией в вертикальном направлении 22
1.2.1. Клинико-морфологические особенности жевательно-речевого аппарата у пациентов с глубоким прикусом. 22
1.2.2. Клинико-морфологические особенности жевательно-речевого аппарата у пациентов с открытым прикусом. 24
1.3. Диагностика зубочелюстных аномалий с преимущественной локализацией нарушений в вертикальном направлении. 27
1.4. Методики построения окклюзионной плоскости у пациентов с зубочелюстными аномалиями по данным профильной телерентгенографии 28
1.5. Методы лечения зубочелюстных аномалий с преимущественной локализацией нарушений в вертикальном направлении. 31
1.5.1. Методы лечения глубокого прикуса. 31
1.5.2. Методы лечения открытого прикуса. 34
1.6. Заключение 39
Глава 2. Материалы и методы исследования. 40
2.1. Общая характеристика групп пациентов для определения распространнности аномалий с преимущественной локализацией в вертикальном направлении 40
2.2. Общая характеристика групп пациентов с вертикальными аномалиями для поиска оптимальной окклюзионной плоскости 41
2.3. Анализ профильной телерентгенограммы 41
2.4. Методики построения окклюзионны плоскостей 50
2.5. Методы оценки качества проведенного ортодонтического лечения 55
Глава 3. Результаты собственных исследований. 60
3.1. Выявленная распространнность глубокого прикуса. 60
3.2. Выявленная распространнность открытого прикуса в переднем отделе зубного ряда. 60
3.3. Особенности строения лица у пациентов с глубоким прикусом. 61
3.4. Особенности строения лица у пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе . 77
3.5. Поиск оптимальной окклюзионной плоскости у пациентов с вертикальными зубочелюстными аномалиями .90
3.6. Оценка качества проведенного ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с преимущественной локализацией в вертикальном направлении 100
3.7. Клиническое применение предложенных методов диагностики 104
Заключение 118
Выводы 122
Перспективы дальнейшей разработки темы .124
Практические рекомендации .125
Список литературы .126
Приложение 1 152
Приложение 2 153
- Распространенность и этиология открытого прикуса
- Методы оценки качества проведенного ортодонтического лечения
- Особенности строения лица у пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе
- Клиническое применение предложенных методов диагностики
Введение к работе
Актуальность темы диссертации.
К зубочелюстным аномалиям с преимущественной локализацией нарушений в вертикальном направлении относят глубокий (глубокая резцовая дизокклюзия) и открытый (вертикальная резцовая дизокклюзия) прикус (Разумовский Л.А. и соавт., 2001; Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008; Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., 2011; Соловьев М.М. и соавт., 2012; Персин Л.С., 2017).
Глубокий прикус, или глубокая резцовая дизокклюзия – это зубочелюстная аномалия, при которой происходит увеличение перекрытия верхними резцами нижних более чем на 1/3 высоты коронки (Bishara S.E. et al., 2006; Демнер Л.М., Персин Л.С., 2007; Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008; Трезубов В.Н. и соавт., 2010; Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., 2011).
Глубокий прикус является одной из самых распространенных зубочелюстных аномалий в разных возрастных периодах. Частота его встречаемости колеблется от 9% до 51 % (Образцов Ю.Л., 1991; Фадеев Р.А., Исправникова А.Н., 2011; Гиоева Ю.А. и соавт., 2015; Гребнев Г.А. и соавт., 2015; Narayanan R.K. et al., 2016).
Причины возникновения глубокого прикуса разнообразны. К ним можно отнести наследственные факторы, задержку прорезывания постоянных зубов, нарушение последовательности их прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных и постоянных боковых зубов, их удаление и др. (Арсенина О.И. и соавт., 2002; Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008; Caprioglio A., Fastuca R., 2016; Персин Л.С., 2017).
Открытым прикусом, или вертикальной резцовой дизокклюзией, в литературе принято называть аномальный прикус, характеризующийся отсутствием смыкания зубных рядов в переднем или боковых участках (Дистель В.А. и соавт., 2000; Трезубов В.Н. и соавт., 2001; Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008; Соловьев М.М. и соавт., 2012). Открытый прикус является одной из наиболее сложных аномалий, плохо поддающейся лечению.
Из этиологических факторов открытого прикуса можно выделить следующие: наследственность и генетические факторы, вредные привычки, макроглоссию и парафункции языка, нарушение нейромышечной активности жевательных мышц, ротовое дыхание, различные травмы (Гвоздева Л.М., 1995; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Caprioglio A., Fastuca R., 2016; J.A., 2016).
Частота встречаемости открытого прикуса среди других аномалий составляет от 2,1% до 6,6%, у европейцев - около 2,7% (Гвоздева Л.М., 1995; Гребнев Г.А. и соавт., 2015; Багненко Н.М. и соавт., 2016; Narayanan R.K.,
2016). Для достижения положительных результатов лечения, важно правильно выбрать тактику ведения пациентов с зубочелюстными аномалиями с преимущественной локализацией в вертикальном направлении в зависимости от факторов, приведших к их формированию, возраста пациента и особенностей строения лицевого отдела черепа.
Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью
совершенствования тактики диагностики и лечения пациентов с глубоким
прикусом (глубокой резцовой дизокклюзией) и открытым прикусом
(вертикальной резцовой дизокклюзией) путем выделения форм данных аномалий и описания структурных особенностей строения лица.
Не менее актуальным остается вопрос поиска и построения оптимальной окклюзионной плоскости у пациентов с данными видами зубочелюстных аномалий. Окклюзионная плоскость - это усредненная плоскость, проходящая через режущие края резцов и окклюзионные поверхности боковых зубов (Рощина А.В. с соавт., 2014). В другом варианте определению окклюзионная плоскость соответствует линия смыкания зубов, проводимая через середину вертикального резцового перекрытия так, чтобы к ней прикасались не менее трх бугорков моляров (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., 2008). По определению Славичека окклюзионная плоскость проходит через режущий край нижних резцов, дистальный бугорок второго нижнего моляра. Существует описание окклюзионной плоскости как плоскостное суммарное отображение кривизны, образованной этими поверхностями (The glossary of prosthodontic terms, 1999). Правильно восстановленная окклюзионная плоскость максимально сохраняет функцию пережевывания пищи, речь, эстетику, нормализует работу мышц и височно-нижнечелюстных суставов (Гаврилов Е. И., Щербаков А. С., 1984; Силин А.В., Лила А.М., 2009; Богатова Е.А., Лепахина А.А., 2013). Определение положения окклюзионной плоскости в процессе ортодонтического лечения является сложной клинической задачей.
В настоящее время существует много методик анализа профильных телерентгенограмм. Из наиболее известных следует выделить метод Downs W.B, метод Steiner C.C., метод Schwarz A.M., метод Ricketts R.M. и другие. Но ни в одной из них нет чтких указаний для определения оптимальной окклюзионной плоскости у пациентов с зубочелюстными аномалиями с преимущественной локализацией в вертикальном направлении.
В связи с этим необходимо модифицировать тактику анализа профильных телерентгенограмм, а для удобства и быстроты работы врачей разработать специальную компьютерную программу.
Цель исследования
Повысить качество диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями с преимущественной локализацией нарушений в вертикальном направлении путем разработки модифицированной методики цефалометрического анализа лица и прогнозирования окклюзионной плоскости.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность зубочелюстных аномалий с преимущественной локализацией нарушений в вертикальном направлении: глубокий прикус, открытый прикус.
-
Выявить нарушения строения лица при зубочелюстных аномалиях с преимущественной локализацией в вертикальном направлении.
-
Рассмотреть различные методики построения окклюзионной плоскости у пациентов с зубочелюстными аномалиями по профильным телерентгенограммам, провести их сравнение.
-
На основании ретроспективного анализа результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в вертикальном направлении предложить и апробировать оптимальную методику поиска окклюзионной плоскости по данным боковых телерентгенограмм и варианты ее клинического исполнения.
-
Предложить и разработать компьютерную версию модифицированного метода анализа профильных телерентгенограмм с учетом поиска оптимальной окклюзионной плоскости и внедрить ее в клиническую практику.
Научная новизна исследования
- В данной работе впервые проведено описание структурных
особенностей строения лица у пациентов с вертикальными зубочелюстными
аномалиями при нейтральном, дистальном и мезиальном соотношениях
зубных рядов.
Определены размеры передней и задней высоты лица у пациентов с вертикальными зубочелюстными аномалиями, определено расположение головок нижней челюсти, наклоны верхних и нижних резцов, размеры и расположение верхней и нижней челюстей.
- Впервые разработана методика поиска оптимального положения
окклюзионной плоскости у пациентов с вертикальными зубочелюстными
аномалиями с учетом наличия изменнной передней высоты лица, на которую
получен патент РФ на изобретение № 2610531 «Способ определения
оптимального положения окклюзионной плоскости» от 13.02.17 г.,
- Разработана и внедрена в клиническую практику и в учебный
процесс модифицированная методика анализа профильных ТРГ, а также компьютерная версия предложенной методики. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017660108 «Расчет боковых телерентгенограмм с определением должной высоты лица и оптимальной окклюзионной плоскости - Allegro» от 14.09.2017 г.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определение структурных особенностей строения лица больных с вертикальными зубочелюстными аномалиями, разработанная методика определения передней высоты лица и положения нижней челюсти, а также методика определения положения оптимальной окклюзионной плоскости позволяют совершенствовать диагностику и повысить качество лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в вертикальном направлении.
Разработанная компьютерная программа анализа профильных телерентгенограмм позволяет ускорить процесс диагностики и постановки диагноза, что сокращает время работы врача-стоматолога и способствует получению оптимальных результатов лечения.
Методология и методы исследования
В основу методологии диссертационного исследования положены принципы доказательной медицины. При выполнении работы соблюдались правила научных исследований, принципы биоэтики. Для решения поставленных задач в работе применялись клинические, лучевые, аналитические, статистические методы исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявленные особенности строения лица у пациентов с глубоким прикусом (глубокой резцовой дизокклюзией): соотношение задней и передней высоты лица, положение и размер нижней и верхней челюсти, расположение головок нижней челюсти, значение угла n-s-gn и наклон основания нижней челюсти, варианты расположения нижних и верхних резцов.
-
Выявленные особенности строения лица у пациентов с открытым прикусом в переднем отделе зубных рядов (вертикальной резцовой дизокклюзией): соотношение задней и передней высоты лица, положение и размер нижней и верхней челюсти, расположение головок нижней челюсти, значение угла n-s-gn и наклон основания нижней челюсти, варианты расположения нижних и верхних резцов.
-
Применение методики поиска оптимальной окклюзионной плоскости по данным боковых телерентгенограмм пациентов с вертикальными
зубочелюстными аномалиями и е компьютерной версии позволяет определить расположение идеальной окклюзионной плоскости при должной высоте лица, что способствует улучшению результатов ортодонтического лечения.
Степень достоверности результатов проведенных исследований
обеспечивается адекватностью используемых методов исследования предмету,
объекту, целям и задачам работы, результатами теоретического анализа
литературных источников, применением взаимопроверяющих методик
исследования, репрезентативностью выборок, сочетанием данных
количественного и качественного анализа, выводов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры
ортодонтии Санкт-Петербургского Института Стоматологии последипломного
образования, кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого, на
заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга
и Ленинградской области 20 декабря 2016 г., в выступлении на конгрессе с
международным участием «Здоровые дети – будущее страны» 29-30 мая 2017
г. Санкт-Петербург, в выступлении на симпозиуме «Внедрение
инновационных технологий, стандартов диагностики и лечения – гарантия повышения качества оказания амбулаторной помощи пациентам в практике врача-стоматолога», проходившего во время XXXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» 25-27 сентября 2017 г. Москва, в докладе на XVIII Съезде ортодонтов России 12-14 октября 2017 г. Сочи.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, входящих в реестр ВАК Минобразования РФ. Получен патент на изобретение № 2610531 «Способ определения оптимального положения окклюзионной плоскости», а также свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017660108 «Расчет боковых телерентгенограмм с определением должной высоты лица и оптимальной окклюзионной плоскости – Allegro».
Личное участие автора в исследовании
Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертационного исследования. Определена частота встречаемости глубокого и открытого
прикуса при нейтральном, дистальном и мезиальном соотношениях зубных рядов. Определены особенности строения лица у пациентов с вертикальными зубочелюстными аномалиями при нейтральном, дистальном и мезиальном соотношениях зубных рядов, а именно, определены: размер и положение верхней и нижней челюстей; размеры передней и задней высоты лица; расположение головок нижней челюсти; наклоны верхних и нижних резцов; тип роста лица или тенденция к таковому.
Проведено сравнение окклюзионных плоскостей, ориентиром для
построения которых являлись: плоскость основания черепа проведенная как
через центр турецкого седла, так и через его нижнюю границу,
шарнирноорбитальная, зубная и лицевая оси, камперовская и франкфуртская
горизонтали, а также окклюзионная плоскость, построенная по
межчелюстному углу.
На основании изученных данных предложена методика поиска оптимальной окклюзионной плоскости для пациентов без изменения передней высоты лица и с ее изменениями. Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная версия предложенного метода анализа профильных телерентгенограмм.
Личное участие автора подтверждено заключением комиссии,
ознакомившейся с первичной документацией. В целом личный вклад автора в исследование превышает 90%.
Структура и объем работы.
Распространенность и этиология открытого прикуса
Открытый прикус рассматривается как самостоятельная форма зубочелюст-ных аномалий, так и может сочетаться с другими нарушениями в трансверзальном и/или сагиттальном направлениях [1].
По литературным данным открытый прикус в 62% случаев встречается вместе с мезиальным соотношением зубных рядов [28, 111].
По данным различных авторов [15, 23, 30, 36, 40, 41, 50, 77, 138, 191, 192, 203] распространенность открытого прикуса в среднем колеблется в пределах 0,9 - 7,5% и составляет примерно 10,5% среди всех зубочелюстных аномалий.
В различных возрастных и этнических группах распространенность открытого прикуса варьирует [136]. Отечественные исследователи (Аболмасов Н.Г., 2008; Гребнев Г.А., 2015; Трезубов В.Н. с соавт., 2010) отмечают, что частота встречаемости открытого прикуса в России составляет от 3 до 5,8% [1, 30, 78].
В странах Европы, Ближнего Востока, Северной и Южной Америки распространенность данной патологии составляет примерно 1,6-8% [127, 144, 164, 220, 221, 224, 226].
Гораздо выше частота встречаемости этой аномалии в странах Африки и Южной Америки (Кения, Нигерия, Танзания, Амазония): от 7 до 22,6% [160, 175, 201, 202, 209, 211, 214, 219, 252].
Одно из крупных американских исследований (NHANES III) сообщает, что распространенность открытого прикуса у европейцев в возрасте от 15 до 50 лет составляет 2,9%, среди латиноамериканцев этой же возрастной группы распространенность 2,1%, а среди представителей афроамериканцев - 6,6% [229].
Исследователи из Финляндии изучили распространнность открытого прикуса у представителей различных народов в возрасте 6 - 12 лет и получили схожие данные: у афроамериканцев данная аномалия встречалась чаще (9%), чем у европейских народов (3%) [212]. Это же исследование показало, что открытый прикус более часто встречается у девочек (8%), чем у мальчиков (6%). Согласно исследованиям, проведенным в Нигерии, среди детей более раннего возраста (от 2 до 5 лет) данная аномалия встречается реже (в 2,8% случаев) [177].
По данным некоторых авторов [15, 35, 80, 191, 192] у детей распространенность данной аномалии возрастает с переходом от молочного к сменному и от сменного к постоянному прикусу.
Однако, ряд исследователей [72, 208, 226] утверждает, что к 9-10 годам частота встречаемости открытого прикуса снижается, что связано с устранением вредных привычек, способствующих развитию аномалии, а также с нормализацией функций дыхания и глотания. В более позднем подростковом возрасте может наблюдаться повторное увеличение распространенности открытого прикуса из-за позднего роста костей в области лицевого отдела черепа [148]. Большинство ученых [4, 18, 19, 23, 36, 44, 48, 56, 58, 82, 96, 105, 149, 168, 182] придерживается мнения, что открытый прикус, как и другие аномалии, возникает под воздействием сочетания различных этиологических факторов, при этом не всегда представляется возможным выделить из них основной.
Виноградов С.И. (1984) предложил свою классификацию причин возникно-вания открытого прикуса: 1) болезни хромосомного характера (болезнь Дауна, синдром Шершевского-Тернера, синдром Кроузона); 2) рахит; 3) искусственное вскармливание; 4) отсутствие зачатков зубов; 5) неправильное функционирования височно-нижнечелюстного сустава; 6) нарушение прорезывания зубов; 7) нарушение развития верхней челюсти у пациентов с врожденной расщелиной неба и альвеолярного отростка; 8) преждевременная потеря молочных зубов; 9) травма; 10) неудачные операции, предпринимаемые по поводу зубочелюстных аномалий; 11) осложнения во время аппаратурного лечения других аномалий прикуса [18].
Многие исследователи [45, 95, 96, 97, 108, 149, 170] разделяют причины возникнования открытого прикуса на 2 группы: морфогенетические (врожденные) и функциональные (приобретенные).
К морфогенетическим причинам относят такие факторы: генетическая предрасположенность, патология беременности, заболевания матери во время беременности, психоневрологические расстройства, родовая травма, врожденные дефекты развития лицевого отдела черепа, например, расщелина неба, заболевания, ведущие к нарушению роста челюстных костей (например, нарушение фосфорно-кальциевого обмена при рахите).
Отечественные и зарубежные авторы [19, 45, 96, 97, 108, 262] доказали, что аномалии челюстных костей, как правило, наследуются.
Некоторые исследователи утверждают, что открытый прикус обусловлен генетически [79, 95, 96, 159, 169, 186, 195, 209].
О роли генетических факторов также говорит повышенная распространенность открытого прикуса в некоторых этнических группах [189]. Кроме того, у близнецов и близких родственников зачастую развиваются одинаковые аномалии прикуса [95, 173, 233]. Имеются данные о том, что при некоторых наследственных заболеваниях, таких как несовершенный амелогенез, риск развития открытого прикуса увеличивается [134, 161, 257].
В некоторых случаях причиной зубочелюстных аномалий, в том числе, и открытого прикуса, может быть патология беременности и родов [19, 44, 82, 182, 183].
Мальков В.Т. (1972) выявил более высокую распространенность (28,3%) открытого прикуса у детей, матери которых имели патологию беременности и родов. При отсутствии осложнений беременности частота аномалий по данным Малькова В.Т. составила 7,2% [19].
Ряд авторов отмечает повышенную распространенность открытого прикуса среди пациентов с такими психоневрологическими расстройствами, как: синдром Дауна (31,6%), синдром Ретта (53%), церебральный паралич (64%), задержка умственного развития (32,2%) [165, 210].
Некоторые врожденные патологии развития лица (например, расщелина неба) зачастую приводят к возникновению открытого прикуса [196, 216, 244, 253].
У детей с рахитом также чаще встречается данная аномалия прикуса, что можно объяснить пониженной сопротивляемостью костной ткани к тяге жевательных мышц, что приводит к деформациям костей лица [13].
К приобретенным (функциональным) причинам развития открытого прикуса относят: искусственное вскармливание ребенка, нарушение функций дыхания и глотания, вредные привычки, несвоевременное прорезывание зубов, преждевременная потеря зубов, опухоли и травмы челюстно-лицевой области, ятрогенные причины, такие как неадекватное ортодонтическое лечение.
Многие исследователи [3, 4, 5, 18, 19, 42, 82, 105, 162, 182, 219, 235, 239] отмечают, что у искусственно вскармливаемых детей чаще развиваются вредные привычки, ведущие к развитию открытого прикуса, в отличие от детей, находящихся на грудном вскармливании.
Обширные исследования разных лет показали, что существует связь между наличием патологии ЛОР-органов и формированием открытого прикуса [3, 4, 5, 14, 19, 31, 80, 89, 94, 145, 186, 245, 251]. Одним из основных факторов, ведущих к формированию открытого прикуса признали нарушение носового дыхания. Linder- Aronson S. (1970) отмечал, что с ротовым типом дыхания у детей (при обструкции носовых ходов аденоидами), чаще возникает открытый прикус [190]. Было отмечено, что при ротовом дыхании у детей данная аномалия встречается в три раза чаще в молочном прикусе и в четыре раза чаще в сменном прикусе [14]. Кроме того, среди всех обследованных детей с открытым прикусом у 80% отмечалось наличие патологии ЛОР-органов [28]. Исследования последних лет подтвердили эту взаимосвязь [117, 158, 172, 222, 238, 245].
Важное значение в формировании открытого прикуса занимает парафунк-ция языка. Довольно часто у больных с открытым прикусом наблюдается юве-нильное глотание и вредная привычка во время покоя помещать язык между верхними и нижними зубными рядами. Ряд исследователей придают большее значение в формировании этой патологии именно неправильному глотанию [129, 133, 238, 255, 258].
Proffit W.R. (1993) утверждал, что на формирование открытого прикуса сильнее влияет неправильное (переднее) положение языка в покое [227]. Другие исследователи полагают, что выталкивание языка при глотании – это скорее адаптация к открытому прикусу, нежели его причина [254].
Значительную роль в развитии и формировании вертикальной резцовой ди-зокклюзией имеют вредные привычки (сосание языка, щек пальцев, губ, различных предметов) [31, 71, 76, 169, 177, 180, 193, 239]. Как правило, промежуток между зубными рядами имеет несимметриченую форму и соответствует предмету, который ребенок сосет [117]. Многие исследователи полагают, что своевременное устранение вредной привычки приводит к самостоятельной нормализации прикуса или в 75-80% случаев - к значительному улучшению ситуации без дополнительного лечения [19, 35, 151, 187, 218, 263].
Некоторые авторы в качестве этиологических факторов формирования открытого прикуса также указывают несвоевременное прорезывание зубов, преждевременную потерю зубов без их последующего протезирования, опухоли и травмы челюстно-лицевой области [16, 17, 19, 23, 36, 44, 48, 56, 58, 75, 96, 168, 239]. Noar J.H., Orth D., Otuyemi O.D. (1997) в своих исследованиях отмечали также ятрогенные причины развития открытого прикуса: неадекватное планирование и/или ошибочная методика ортодонтического лечения [215].
Методы оценки качества проведенного ортодонтического лечения
Качество проведенного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в вертикальном направлении было определено с помощью количественной оценки зубочелюстных аномалий, разработанной Фадеевым Р.А. и Исправниковой А.Н. [112].
Была проведена оценка морфологических, эстетических, окклюзионных и функциональных признаков зубочелюстных аномалий в вертикальном направлении у двух групп пациентов в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 26±2 лет) до начала и по завершении проведнного ортодонтического лечения.
В первую группу вошли 20 пациентов с зубочелюстными аномалиями с вертикальной локализацией, лечение которых проходило без учта поиска оптимальной окклюзионной плоскости.
Во вторую группы вошли 20 пациентов с зубочелюстными аномалиями с вертикальной локализацией, лечение которых проводилось с учтом построения оптимальной окклюзионнной плоскости.
Морфологические признаки оценивались по значениям углов Pm/Pb и n-s-gn (рисунок 20). Для больных с вертикальным типом роста лица выделены три степени выраженности признака:
1-я степень: Pm/Pb [34–42), n-s-gn [70–74);
2-я степень: Pm/Pb [42–50), n-s-gn [74–78);
3-я степень: Pm/Pb более 50, n-s-gn более 78. Для больных с горизонтальным типом роста: 1-я степень: Pm/Pb [25–28), n-s-gn [62–65); 2-я степень: Pm/Pb [21–25), n-s-gn [59–62); 3-я степень: Pm/Pb менее 21, n-s-gn менее 59.
Для осуществления оценки эстетический нарушений лица в вертикальном направлении определялось отношение передней верхней высоты лица к передней нижней.
Они измерялись как длина отрезков между точками gl , sn и Kml , являющимися проекциями точек gl, sn и Kml на носовую плоскость Pn (рисунок 21). Выделены три степени выраженности признака.
Уменьшение соотношения gl -sn /sn -Kme :
1-я степень: gl -sn /sn -Kme = [0,90–0,95);
2-я степень: gl -sn /sn -Kme = [0,85–0,90);
3-я степень: gl -sn /sn -Kme менее 0,85.
Увеличение соотношения gl -sn /sn -Kme :
1-я степень: gl -sn /sn -Kme = (1,05–1,15]; 2-я степень: gl -sn /sn -Kme = (1,15–1,30]; 3-я степень: gl -sn /sn -Kme более 1,30.
Окклюзионные признаки в вертикальном направлении оценивались по величине резцового перекрытия или величине межрезцового расстояния. Для глубокого резцового перекрытия (рисунок 22):
1-я степень: величина перекрытия верхними центральными резцами нижних до 2/3 вертикального размера коронки верхнего центрального резца;
2-я степень: величина перекрытия более двух третей и до вертикального-размера коронки;
3-я степень: величина перекрытия от вертикального размера коронки верхнего центрального резца и более. Рисунок 22 – Степени выраженности величины резцового перекрытия: а) 1-я степень; б) 2-я степень; в) 3-я степень
Для открытого прикуса (рисунок 23):
1-я степень: разобщение между режущими краями нижних и верхних резцов составляет не более 3 мм;
2-я степень: разобщение составляет от 3 до 6 мм;
3-я степень: разобщение составляет 6 мм и более.
При оценке функциональных нарушений также выделялись три степени нарушений. При первой степени отмечались незначительные морфологические изменения жевательно-речевого аппарата, которые могли быть устранены применением функциональных аппаратов и миогимнастикой. При второй – морфологические изменения устранялись несъмными механического действия ортодонтиче-скими аппаратами и функциональными аппаратами. При третьей – проводилось аппаратурно-хирургическое лечение.
Особенности строения лица у пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе
Предполагалось, что у пациентов с открытым прикусом в переднем отделе возможно встретить следующие варианты соотношений задней и передней высоты лица, представленные на рисунке 42.
В 19 клинических ситуациях наклон основания верхней челюсти по отношению к плоскости основания черепа был в пределах нормы. У 9 пациентов определялся передний наклон верхней челюсти, а у четырех - определялся задний наклон верхней челюсти по отношению к основанию черепа (рисунок 43).
Чаще всего, в 24 клинических ситуациях, определялся наклон основания нижней челюсти по часовой стрелке при увеличенном значении угла nsgn. У пяти пациентов отмечался передний наклон основания нижней челюсти в сочетании с нормальным значением угла nsgn. В двух клинических ситуациях значения уг-ловимели нормальные значения, а в одной - встречался наклон основания нижней челюсти против часовой стрелки при уменьшенном значении угла nsgn (рисунок 44).
Таким образом, у больных с разобщением зубных рядов в переднем отделе в 91% клинических ситуаций определялся передний наклон основания нижней челюсти или тенденция к таковому (увеличение значений угла nsgn), который вызван вертикальным ростом нижней челюсти, что говорит о «скелетном» характере аномалии, связанным с изменением расположения нижней челюсти. Верхняя челюсть при этом чаще занимала нормальное положение в черепе (59,3%) или была также наклонена вперед (12,5%), что не являлось причиной формирования данной аномалии.
У больных с нейтральным соотношением зубных рядов в сочетании с открытым прикусом в переднем отделе (12 человек) довольно часто (9 субъектов) отмечались аномалии верхней челюсти в виде ее недоразвития, либо заднего положения в черепе. При этом чаще, у шести обследованных, встречалась верхняя ретрогнатия. У двух пациентов была определена верхняя микрогнатия и у одного - верхняя микро- и ретрогнатия. Лишь у трех обследованных расположение и размер верхней челюсти имели нормальные значения (рисунок 45).
У больных с нейтральным соотношением нижнего и верхнего зубных рядов и открытым прикусом в переднем отделе и определялись аномалии нижней челюсти в виде: нижней микрогнатия, нижней микро- и ретрогнатии, и нижней рет-рогнатии (по 4 обследованных с каждой формой аномалии) (рисунок 46).
У больных с нейтральным соотношением зубных рядов в сочетании с открытым прикусом в переднем отделе отмечались следующие такие варианты соотношения задней и передней высоты лица, а именно: 1) уменьшенная задняя высота лица с нормальной передней высотой лица (4 пациента); 2) уменьшение как передней, так и задней высоты лица (4 пациента); 3) уменьшение задней высоты лица с увеличением передней (2 пациента); 4) увеличение задней высоты с увеличением передней (1 пациент); 5) задняя и передняя высоты имели нормальные значения (1 пациент) (рисунок 47).
У больных с дистальным соотношением зубных рядов и открытом прикусе в переднем отделе (13 обследованных) в 9 клинических ситуациях наблюдались аномалии верхней челюсти, представленные верхней микро- и ретрогнатией (5 человек), верхней ретрогнатией (3 человека) и верхней микрогнатией (1 человек). У четырех обследованных расположение и размер верхней челюсти имели нормальные значения (рисунок 49).
Аномалии положения и размеров нижней челюсти выявлены у 12 пациентов в виде нижней ретро- и микрогнатии. В одной клинической ситуации значения были в пределах нормы (рисунок 49).
При оценке соотношения задней и передней высоты лица определены следующие нарушения: 1) у 4 пациентов встречалось уменьшение как передней, так и задней высоты; 2) у 4 обследованных уменьшение задней высоты сочеталось с увеличением передней высоты; 3) у 2 больных уменьшение задней высоты сопровождалось нормальной передней высотой; 4) в одной клинической ситуации нормальные значения задней высоты сопровождалось увеличением передней; 5) у одного обследованного значения задней и передней высоты лица были в пределах нормы; 6) в одной клинической ситуации отмечалось увеличение задней и передней высоты лица (рисунок 51).
В 6 клинических ситуациях суставные головки имели переднее и низкое положение в суставных ямках; в 5 – переднее положение; в 2-х – низкое положение (рисунок 52)
У 4обследованных с мезиальным соотношением зубных рядов и разобщением в переднем отделе и встречалась верхняя ретрогнатия; у одного пациента – верхняя микро- и ретрогнатия. У двух обследованных размер и положение верхней челюсти имели нормальные значения (рисунок 53).
Положение и размер верхней челюсти при мезиальном соотношении зубных рядов и открытом прикусе Аномалии величины и положения нижней челюсти определены у 4 пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе и мезиальным соотношением зубных рядов: в двух клинических ситуациях регистрирована нижняя микро и ретрогнатия, у одного больного – нижняя ретрогнатия, и также у одного обследованного – нижняя прогнатия. В трех клинических ситуациях положение и величина нижней челюсти имели нормальные значения. Кажущаяся пародоксальной ситуация наличия у больных с мезиальным соотношением зубных рядов таких аномалий, как нижняя микро- и ретрогнатия, объясняется фактом наличия у данных пациентов патологии верхней челюсти в виде ее ретро- и микрогнатии. Таким образом, у таких пациентов с мезиальным сотношением зубных рядов отмечалось недоразвитие лицевого отдела черепа в целом. Другим объяснением диагноза нижней ретрогнатии может быть наличие выраженного переднего наклона нижней челюсти, что приводит к дистальному смещению подбородочного отдела (рисунок 54).
Выявленные соотношения задней и передней высоты лица у больных с ме-зиальным соотношением зубных рядов характеризовались: 1) увеличением передней высоты и уменьшением задней (2 пациента); 2) нормальным значением передней высоты с уменьшением задней (2 пациента); 3) увеличением задней и передней высоты (один человек); 4) уменьшенными значениями передней высоты с нормальными значениями задней высоты (1 пациент); 5) в одном клиническом случае задняя и передняя высота были в пределах нормы (рисунок 55).
Суставные головки у 3 пациентов имели переднее положение в суставных впадинах, в 2 клинических ситуациях - низкое положение, у одного обследованного - переднее и низкое положение. Еще у одного пациента суставные головки занимали в суставных впадинах нормальное положение (рисунок 56).
Таким образом, у пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе наиболее часто встречалось увеличение передней высоты с уменьшением задней (25%), нормальная передняя и уменьшение задней высоты лица (25%) и одновременное уменьшение как передней, так и задней высоты лица (18,75%). Суставные головки чаще всего имели переднее (40,62%) и передне-нижнее (34,38%) положение.
У пациентов с разобщением зубных рядов в переднем отделе в большинстве случаев (90,63%) определен передний наклон основания нижней челюсти, являющийся следствием ее вертикального роста.
Нам не удалось выявить какой-либо зависимости в положении резцов нижней и верхней челюсти у пациентов с открытым прикусом и различными формами соотношений зубных рядов по сагиттали (рисунок 57). Тем не менее, мы можем отметить, что и верхние и нижние резцы при открытом прикусе чаще занимали протрузионное положение (50%). Возможно, это связано с парафункцией языка, который у пациентов с подобной аномалией при проглатывании слюны располагается между зубными рядами, «выталкивая» резцы вперед. Лишь при мезиаль-ном соотношении мы чаще регистрировали дистальный наклон нижних резцов с протрузией верхних (57,14% среди пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов). Этиологическим фактором этого мог быть асинхронный рост нижней и верхней челюсти, когда резцовое перекрытие было ретенционным пунктом, сдерживающим нижнечелюстной рост, и способствующее росту верхней челюсти.
Клиническое применение предложенных методов диагностики
Выписка из истории болезни №1
Пациентка О., 11 лет, обратилась в клинику с жалобами на неровное положение зубов, нарушение эстетики улыбки (рисунки 63, 64).
Во время осмотра больной был поставлен диагноз: глубокое резцовое перекрытие, дистальное соотношение зубных рядов, тесное положение верхних зубов, сменный прикус.
На телерентгенограмме (рисунок 65) красным цветом изображены плоскости нижней и верхней челюстей, основания черепа и имеющаяся окклюзионная плоскость. Оптимальная окклюзионная плоскость изображена синим цветом.
В таблице 11 приведены результаты цефалометрического исследования до проведения ортодонтического лечения. Имеющаяся окклюзионная плоскость при этом разделяет межчелюстной угол как 24 к 76 и располагется на 1,4 мм ниже точки Xi.
Пациентке было рекомендовано лечение в два этапа: на первом - с использованием съемного аппарата (LM-активатора); а на втором – с удалением 4-х премоляров и применением брекет-системы Damon Q.
Продолжительность ортодонтического лечения пациентки составила 34 месяца. Результаты лечения продемонстрированы на фотографиях зубных рядов и лица пациентки на завершающем этапе лечения (рисунки 66, 67).
В таблице 12 приведены выборочные результаты анализа профильной ТРГ пациентки О., 14 лет, по окончании лечения.
Окклюзионная плоскость после проведенного ортодонтического лечения разделяет межчелюстной угол как 27:73 и пролегает через точку Xi). Созданная окклюзионная плоскость соответсвует прогнозируемой до проведения лечения окклюзионной плоскостью (рисунок 68).
Пациент А., 47 лет, обратился с жалобами на эстетический дефект, частичную потерю зубов, затрудненное пережевывание пищи, (рисунки 69 и 70). Пациент был направлен для предварительной ортодонтической подготовки к протезированию стоматологом-ортопедом.
На основании клинического обследования пациента, осмотра зубных рядов, анализа гипсовых контрольно-диагностических моделей челюстей, КТ и профильной ТРГ был поставлен диагноз: глубокий прикус, тесное положение нижних резцов, нейтральное соотношение зубных рядов, частичная потеря зубов на нижней и верхней челюсти.
На телерентгенограмме (рисунок 71) красным цветом изображены плоскости основания нижней и верхней челюстей, основания черепа и имеющаяся окк-люзионная плоскость. оптимальная окклюзионная плоскость, построенная по предложенной методике, изображена синим цветом.
В таблице 13 представлены данные цефалометрического исследования перед ортодонтическим лечением, а в таблице 14 – выборочные данные по его окончании. Имеющаяся окклюзионная плоскость при этом проходит через точку Xi и разделяет межчелюстной угол на две части, которые относятся друг к другу в со-отношении13:87.
Больному было рекомендовано ортодонтическое лечение с применением на обеих челюстях керамической брекет-системы Clarity и с применением микроим-плантатов на верхней челюсти в дистальных участках для интрузии и мезиального перемещения вторых моляров, с последующим протезированием.
Лечение продолжалось в течение 28 месяцев. Результаты лечения продемонстрированы на фотографиях зубных рядов и лица пациента на завершающем этапе лечения (рисунки 72, 73).
Окклюзионная плоскость по окончании проведенного лечения располагается над точки Xi на расстоянии 1,2 мм и разделяет межчелюстной угол на две части с соотношением 27:73. Выстроенная окклюзионная плоскость соответсвует прогнозируемой до начала лечения (рисунок 74).
В процессе выполненной стоматологической реабилитации пациентов были получены приемлемые функциональные и эстетические результаты. Жалобы больных были полностью устранены. В ходе динамического наблюдение пациента А. на протяжении 1 года и пациентки О. на протяжении 3-х лет определяется отсутствие возникновения рецидивов и определяется стабильность достигнутых результатов, что подтверждает правильность выбранной тактики лечения.