Повышение эффективности хирургического лечения ретенции третьих\nнижних моляров при их аномальном положении (дистопии) Дружинин Анатолий Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров (Обзор литературы) 11

1.1 Причины возникновения и частота встречаемости ретенции и дистопии третьих нижних моляров 11

1.2 Характеристика патологических процессов, сопровождающих ретенцию и дистопию третьих нижних моляров 21

1.3 Нерешенные вопросы хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров как основа его совершенствования. 26

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31

2.1 Ретроспективный анализ хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров. 31

2.2 Обоснование необходимости разработки модифицированного подхода к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих нижних моляров. 34

2.3 Формирование и характеристика групп пациентов, критерии включения/не включения. 36

2.4 Предоперационное обследование пациентов: клинические, визуализационные, лабораторные методы. 39

2.5 Методики проведения хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров у пациентов в 2-х контрольных подгруппах с интегральной оценкой параметров заживления . 48

2.5.1 Оценка качественных параметров заживления. 52

2.5.2 Оценка количественных параметров заживления. з

2.6 Методика проведения хирургического лечения ретенции и дистопии

третьих нижних моляров у пациентов исследуемой группы с интегральной

оценкой параметров заживления. 59

2.6.1. Оценка качественных параметров заживления. 67

2.6.2. Оценка количественных параметров заживления. 67

2.7 Статистический анализ 67

ГЛАВА 3. Результаты исследований 71

3.1. Результаты ретроспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров. 71

3.1.1 Результаты ретроспективной оценки качественных параметров заживления 71

3.1.2 Результаты ретроспективной оценки количественных параметров заживления

3.2 Разработка модифицированного подхода при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров 79

3.3 Результаты проспективного анализа хирургического лечения пациентов в 2-х контрольных подгруппах и исследуемой группе по данным клинических и визуализационных методов исследования. 93

3.4 Результаты проспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в 2-х контрольных подгруппах пациентов. 106

3.4.1 Результаты оценки качественных параметров заживления. 106

3.4.2. Результаты оценки количественных параметров заживления 107

3.5 Результаты проспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в исследуемой группе пациентов с использованием модифицированного подхода . 110

3.5.1 Результаты оценки качественных параметров заживления 110

3.5.2 Результаты оценки количественных параметров заживления 111

3.6 Результаты статистического анализа полученных результатов. 113 3.6.1 Результаты ретроспективного статистического анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров. 113

3.6.2 Результаты проспективного сравнительного статистического анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в 2-х контрольных подгруппах и исследуемой группе пациентов. 114

Заключение 116

Выводы 122

Практические рекомендации 124

Список литературы 125

• Характеристика патологических процессов, сопровождающих ретенцию и дистопию третьих нижних моляров
• Методики проведения хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров у пациентов в 2-х контрольных подгруппах с интегральной оценкой параметров заживления
• Результаты ретроспективной оценки количественных параметров заживления
• Результаты проспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в исследуемой группе пациентов с использованием модифицированного подхода

Введение к работе

Актуальность проблемы

Прорезывание третьих моляров – сложный процесс перестройки зубочелюстного сегмента и лицевого скелета в целом, который в большом проценте случаев (до 65%) приводит к изменению положения указанных зубов (Гриншпун С. И., Казинец С. В., 2009). Различные варианты прорезывания указанных зубов нашли отражение в МКБ-10 (МКБ-С3) в виде следующих определений: синдром прорезывания зубов (К 00.7), ретенированные зубы (К 01.0), аномалия положения зуба (К 07.3), ретенированные или импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов (К 07.35). Синдром прорезывания зубов, как и другие сходные состояния, проявляются разнообразными симптомами и симптомокомплексами, которые могут быть классифицированы по патогенетическому принципу: 1) инфекционно-воспалительные процессы,

2) негативное деформирующее влияние на зубные ряды и окклюзию,

3) деструкция твердых тканей рядом стоящих зубов (Андреищев А. С., 2005).

Наибольшую сложность своего прорезывания демонстрируют третьи нижние моляры, что объясняется рядом анатомических особенностей. Таковыми являются: недостаток места в зубном ряду нижней челюсти, снижение защитной роли десневого края по причине расположения волокон щечной мышцы, входящих в состав околозубных мягких тканей, наличие самостоятельного клетчаточного пространства ретромолярной области – потенциального субстрата для развития локального и диффузного гнойного воспаления. Микробиоценоз в зоне прорезывания третьих моляров также имеет свои особенности. С одной стороны - он представлен типичными для полости рта видами аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококками, пептострептококками, актиномицетами, ротоглоточными штаммами бактероидов и другими микроорганизмами; но с другой – наличие капюшонов слизистой оболочки, костного кармана, способствуют переходу

естественной колонизации в клинически значимые для развития инфекционно-воспалительного процесса стадии микробной адгезии и инвазии (Царев В. Н., Ушаков Р. В., 2006).

Основным методом лечения ретенции и дистопии третьих моляров является хирургический. Хирургические раны в полости рта необходимо относить к категории «условно-чистых» или «загрязненных» согласно общепринятой классификации хирургических ран по количеству возможных осложнений: а) чистые – 5%; б) условно - чистые – 10-15%; в) загрязненные-20-30%; г) грязные – (гнойные) - 40% и более (D. C. Classen, 1992).

Сложность прорезывания третьих моляров определяет сложность операции их удаления в соответствии с объемом хирургической травмы, фактор которой на фоне высоких показателей микробного числа, предсуществующего воспаления и несостоятельности кровяного сгустка, часто препятствует заживлению костной раны первичным натяжением.

Существующий подход к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих моляров с объясняющей гипотезой основан на взаимозаменяемости различных методик создания хирургического доступа. При этом показания для их использования при операции удаления, принципы ведения костной раны недостаточно четко сформулированы.

Поэтому актуально формулирование альтернативной рабочей гипотезы: заживление костной раны (лунки) под сгустком – первичным натяжением не может быть прогнозируемым, что определяет необходимость в обеспечении контролируемого заживления вторичным натяжением, которое позволит уменьшить количество осложнений до уровня «условно-чистых» ран.

Таким образом, вопрос совершенствования методов ведения костной раны при сложном удалении третьих моляров и предупреждения осложнений, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего изучения.

Цель работы: Совершенствование хирургического лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих моляров в области нижней челюсти.

Задачи работы:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения ретенции третьих моляров посредством ретро- и проспективной оценки осложненного и неосложненного заживления костных ран (лунок) удаленных зубов.

2. Обосновать необходимость модифицированного подхода к проведению хирургического лечения ретенции третьих моляров и сформулировать подтверждающую данный подход альтернативную рабочую гипотезу.

3. Провести контролируемое сравнительное исследование результатов различных способов хирургического лечения ретенции третьих моляров, включая модифицированный подход.

4. Изучить клиническую эффективность хирургического лечения ретенции третьих моляров с помощью предложенного модифицированного подхода, согласно полученным непосредственным, ближайшим и отдаленным результатам.

Научная новизна

5. Впервые будет сформулирована альтернативная гипотеза, являющаяся обоснованием для модифицированного подхода к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих моляров.

6. Впервые модифицированный подход к хирургическому лечению будет предполагать контролируемое заживление костной раны (лунки).

7. Впервые эффективность методики хирургического лечения ретенции и дистопии третьих моляров в рамках модифицированного подхода будет сравнима с эффективностью лечения чистых хирургических ран.

Изучаемые явления

8. Течение раневого процесса как показатель эффективности хирургического лечения ретенции третьих моляров.

9. Репаративная регенерация в костной ране (лунке) третьих моляров и восстановление рельефа альвеолярного гребня в постоперационной области.

Практическая значимость работы

10. Изучена эффективность различных оперативных доступов при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих моляров посредством ретро – и проспективной оценки непосредственных, ближайших и отдаленных результатов.

11. Сформулированы четкие показания для модифицированного хирургического лечения ретенции и дистопии третьих моляров вторичным заживлением, которое реализует изменение категории хирургической раны в направлении уменьшения количества осложнений: «загрязненная» «условно-чистая» «чистая».

12. Предложенный модифицированный подход к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих моляров оптимизирован для использования в различных клинических ситуациях.

Основные положения, выносимые на защиту

13. Существующий подход к хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих нижних моляров связан со значительным риском осложнений в раннем, среднем и позднем сроках послеоперационного периода.

14. Контролируемое вторичное заживление костной раны (лунки) является основой повышения эффективности хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на 34-м Московском международном стоматологическом форуме и выставке «ДЕНТАЛ-ЭКСПО 2013» (17 сентября 2013 г).

Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на совместном совещании сотрудников кафедр МГМСУ им. А. И. Евдокимова: имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта с/ф, челюстно-лицевой хирургии с/ф, хирургии полости рта с/ф 26 июня 2015 г. протокол №5.

Личный вклад автора

Диссертант осуществлял сбор материала для клинических исследований, полученные результаты были интерпретированы и обработаны с помощью современных компьютерных статистических программ. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладе.

Автором лично и в соавторстве проводилась подготовка основных публикаций по теме диссертации. Подготовлены научные выводы и предложены практические рекомендации.

Осуществлен анализ отечественных и зарубежных источников, посвященных исследуемой проблеме.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в клинической практике отделения хирургической стоматологии Центральной стоматологической поликлиники ФСБ России. С помощью предложенного модифицированного хирургического доступа при лечении ретенции и дистопии третьих нижних

моляров врачи отделения проводят операции, данный метод себя уже зарекомендовал положительными результатами.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 3-х работах, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Характеристика патологических процессов, сопровождающих ретенцию и дистопию третьих нижних моляров

Наружной границей ретромолярной ямки является передний край ветви нижней челюсти. Последний, в виде острого костного гребня, располагающегося кнаружи от альвеолярного отростка челюсти, спускается вниз и переходит затем в наружную косую линию. Внутреннюю границу ретромолярной ямки образует височный гребень, который проходит на медиальной поверхности ветви нижней челюсти по направлению к язычной поверхности альвеолярного отростка. Таким образом, ретромолярная ямка располагается в переднем отделе медиальной поверхности ветви нижней челюсти [72]. Ретромолярный треугольник представляет собой костное образование, он находится непосредственно за коронкой третьего нижнего моляра и ограничен спереди дистальной поверхностью последней, а с язычной и щечной сторон – медиальной и латеральной ножками, на которые разделяется височный гребень в своей нижней трети. В основании ретромолярного треугольника при наличии третьего моляра расположен участок губчатой костной ткани, кортикальный слой отсутствует. В области ретромолярной ямки и ретромолярного треугольника к надкостнице челюсти прикреплены мышцы. Как указывалось выше, височный гребень делится на внутреннюю и наружную ножки. К последней прикрепляется часть волокон щечной мышцы. Другая их часть прикрепляется также в области дистальных отделов альвеолярного отростка верхней челюсти и на сухожильном тяже. Этот сухожильный тяж натянут между внутренней поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и крючком крыловидного отростка основной кости. Слизистая оболочка полости рта, покрывая этот тяж, образует складку, известную под названием крыловидно-челюстной. На внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти вплоть до дистальных отделов ретромолярной ямки прикрепляются сухожилие и волокна височной мышцы. В области медиальной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти за последним зубом к фиброзной основе крыловидно-челюстной складки и по ходу челюстно-подъязычной линии нижней челюсти прикрепляются волокна верхнего сжимателя глотки, часть которых непосредственно вплетается в подслизистый слой ретромолярного треугольника, а часть как бы сливается в этом участке с волокнами щечной мышцы [84].

На внутренней поверхности тела нижней челюсти соответственно ретромолярному треугольнику располагается узкая прослойка жировой клетчатки, которая распространяется назад на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти.

В области третьего нижнего моляра и позади него переходная складка обычно выражена слабо. Здесь слизистая оболочка со щеки нередко непосредственно продолжается в слизистую оболочку ретромолярной ямки, не образуя углубления. В области язычной поверхности тела нижней челюсти на уровне второго и третьего моляра и несколько кзади от него слизистая оболочка спускается вниз вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка, а в дистальных отделах ретромолярного треугольника непосредственно переходит в слизистую оболочку крыловидно-челюстной складки [105].

Под слизистой оболочкой в области язычной поверхности дистальных отделов тела нижней челюсти, как уже указывалось, обнаруживается некоторое количество жировой клетчатки, распространяющейся дистально на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти в крыловидно-челюстное пространство. Очень близко к внутренней поверхности тела нижней челюсти в этом участке прилежит язычный нерв, окутанный рыхлой клетчаткой, а чуть дальше к средней линии – отросток и проток подчелюстной слюнной железы. Последний перегибается через задний край челюстно-подъязычной мышцы, расположенной на 0,8-1,0 см дистальнее задней поверхности коронки третьего нижнего моляра [96, 97].

Основное внимание следует обратить на расположение в области ретромолярного треугольника и ретромолярной ямки волокон височной и щечной мышц, а также пучков верхнего сжимателя глотки. Рыхлая жировая клетчатка, обнаруживаемая в окружности этих мышц, а также на внутренней поверхности тела нижней челюсти у внутреннего края ретромолярного треугольника, может, очевидно, вовлекаться в воспалительный процесс при развитии осложнений затрудненного прорезывания третьих нижних моляров [100].

На передней поверхности восходящей ветви между гребнями, служащими для прикрепления волокон височной мышцы, непосредственно сзади третьего нижнего моляра, имеется треугольная площадка, а несколько сзади, между наружным и внутренним ребрами переднего края венечного отростка, расположена так называемая позадимолярная ямка. Эти два образования являются опознавательными пунктами при нахождении нижнечелюстного отверстия при проведении мандибулярной анестезии [28].

Необходимо иметь в виду возможность интимного прилегания корней третьего нижнего моляра к нижнечелюстному каналу, в котором проходит сосудисто-нервный пучок. Данная анатомическая особенность может предусматривать травму нижнеальвеолярного нерва при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров. Нижнечелюстной нерв несет чувствительные импульсы от нижних отделов лица, переднего отдела языка до желобоватых сосочков, а также зубов и тканей периодонта. Наряду с этим он обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц [59].

Методики проведения хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров у пациентов в 2-х контрольных подгруппах с интегральной оценкой параметров заживления

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием персонального компьютера. Обработка статистического материала, учет и регистрация полученных данных, а также оформление работы выполнялось в операционной системе «Windows» с использованием различных программ.

Применялся Z-критерий, который при нормальном распределении является альтернативным t-критерию Стьюдента. t-критерий Стьюдента – метод оценки значимости различий средних и относительных величин. Это общее название для класса методов статистической проверки гипотез (статистических критериев), основанных на распределении Стьюдента. Наиболее частые случаи применения t-критерия связаны с проверкой равенства средних значений в двух выборках.

Данный критерий используется для определения статистической значимости различий средних или относительных величин. Может применяться, как в случаях сравнения независимых выборок (например, группы пациентов с сопутствующей патологией и группы здоровых), так и при сравнении связанных совокупностей (количество осложнений при применение различных видов оперативного доступа при хирургическом лечении ретенциии дистопии третьих нижних моляров).

Теоретически, t-критерий может применяться, даже если размеры выборок очень небольшие (например, 10; некоторые исследователи утверждают, что можно исследовать выборки меньшего размера), и если переменные нормально распределены (внутри групп), а дисперсии наблюдений в группах не слишком различны.

Для применения t-критерия Стьюдента необходимо, чтобы исходные данные имели нормальное распределение. В случае применения двухвыборочного критерия для независимых выборок также необходимо соблюдение условия равенства (гомоскедастичности) дисперсий. Для сравнения средних величин t-критерий Стьюдента рассчитывается по следующей формуле: где М1 - средняя арифметическая первой сравниваемой совокупности (группы), М2 - средняя арифметическая второй сравниваемой совокупности (группы), m1 - средняя ошибка первой средней арифметической, m2 - средняя ошибка второй средней арифметической. Для сравнения относительных величин t-критерий Стьюдента рассчитывается сходным образом: где Pi - относительный показатель первой сравниваемой совокупности (группы), Р2 - относительный показатель второй сравниваемой совокупности (группы), mi - средняя ошибка первого относительного показателя, т2 -средняя ошибка второго относительного показателя. Полученное значение t-критерия Стьюдента необходимо правильно интерпретировать. Для этого нам необходимо знать количество исследуемых в каждой группе (n 1 и n2). Находим число степеней свободы f по следующей формуле: /= (п1 + п2) - 2

После этого определяем критическое значение t-критерия Стьюдента для требуемого уровня значимости (например, p 0,05) и при данном числе степеней свободы f (по таблице).

Сравниваем критическое и рассчитанное значения критерия: . Если рассчитанное значение t-критерия Стьюдента равно или больше критического, найденного по таблице, делаем вывод о статистической значимости различий между сравниваемыми величинами. . Если значение рассчитанного t-критерия Стьюдента меньше табличного, значит различия, сравниваемых величин статистически не значимы [54, 76]. Для обоснования разработки модифицированного подхода, направленного на повышение качества хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров, была проведена детализированная оценка путем ретро- и проспективного исследования.

Ретроспективный анализ исхода хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров у 445 пациентов глубиной 2 года основывался на оценке интегральных показателей – качественных и количественных параметрах заживления. Предложенный модифицированный хирургический подход с использованием скользящего лоскута, который закрывает и, тем самым, защищает подверженный необходимому резекционному воздействию вестибулярный костный край, подразумевает контролируемое вторичное заживление костной раны (лунки) при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров.

Клиническая часть диссертационной работы включала в себя сравнительное проспективное исследование результатов хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров. Пациенты были разделены на исследуемую группу в количестве 25 человек и 2 контрольные подгруппы: 1 подгруппа – 13 человек, 2 подгруппа – 12 человек. У пациентов исследуемой группы был использован предложенный Г-образный доступ модифицированный, у пациентов первой подгруппы был использован Г-образный доступ основной, у пациентов 2 подгруппы был использован Г-образный доступ альтернативный.

В рамках настоящего диссертационного исследования степень восстановления костной тканью лунки удаленного зуба оценивалась с помощью индивидуализированного показателя рентгенологической плотности костной структуры.

Результаты ретроспективной оценки количественных параметров заживления

При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 25 пациентов (100%), неблагоприятных результатов не выявлено. При оценке чувствительности неблагоприятные (удовлетворительные и неудовлетворительные) результаты наблюдались у 1 пациента (4%). С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степени завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований, выполнялось исследование при помощи компьютерной томографии. Неблагоприятные результаты наблюдались у 1 пациента (4%). Клинико-рентгенологически оценивалось степень мягкотканой и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 2 пациентов (8%).

Результаты оценки количественных параметров заживления. При проведении 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров в 2-х контрольных группах с применением Г-образного доступа основного и Г-образного доступа альтернативного получены нижеследующие результаты:

Количественные данные интра - и послеоперационных осложнений в 2-х контрольных подгруппах пациентов Таблица 25 операций - общее количество хирургических вмешательств, с применением Г-образного доступа основного и Г-образного доступа альтернативного Благоприятное течениепослеоперационногопериода 19 операций (76%) Осложненное течениепослеоперационногопериода 6 операций (24%) Интраоперационные осложнения 2 случая (8%) Травма язычного нерва 1 случай (4%) Кровотечение 1 случай (4%) Послеоперационные осложнения 4 случая (16%) ранние средние поздние Альвеолоневрит 1 случай (4%) Альвеолит 2 случаев (8%) Ограниченныйостеомиелит нижнейчелюсти 1 случай (4%) Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и анализу амбулаторных карт пациентов в 2014-2015гг. было проведено 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров с применением Г-образного доступа основного (13 операций) и Г-образного доступа альтернативного (12 операций). Интраоперационные осложнения наблюдались в 2 случаях (что составило 8% от числа проведенных операций), в их числе: травмирование язычного нерва 109 и соответствующих сосудов. Послеоперационные осложнения диагностированы в 4 случаях (что составило 16% от числа проведенных операций), в их числе: альвеолоневрит, 2 альвеолита, ограниченный остеомиелит нижней челюсти Количественные данные по осложнениям в 2-х подгруппах контрольной группы в зависимости от вида оперативного доступа

При применении Г-образного доступа основного общее количество осложнений за 2014-2015гг. отмечено в 3 случаях (что составило 23% от числа проведенных операций). При использовании Г-образного доступа альтернативного количественный показатель осложнений был сравним с вышеназванным и отмечен в 3 случаях (что составило 25% от числа проведенных операций). Хирургические раны при использовании обоих вариантов доступа можно отнести к категории «загрязненных».

Наиболее распространенной ошибкой являлась повышенная травматичность при операции удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров, а именно: удаление вестибулярной кортикальной костной пластины проводилось бором большого диаметра с недостаточным охлаждением, фрагментирование удаляемого зуба выполнялось не всегда, прикладывалось чрезмерное усилие при вывихивании зуба, травмировались мягкие ткани собственно при экстракции зуба.

Средние сроки лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров с применением Г-образного доступа основного и Г-образного доступа альтернативного, у которых не было допущено ошибок, составили 11-13 суток. Ошибочная лечебная тактика удлиняла процесс лечения до 15-17 суток. Время выздоровления пациентов с резвившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 19-20 суток, а явления гипо- и парастезии сохранялись до полугода и более.

При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 25 пациентов (100%), неблагоприятных результатов не выявлено. При оценке чувствительности неблагоприятных (удовлетворительных и неудовлетворительных) результатов не отмечалось. С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степени завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований, выполнялось исследование при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии. Неблагоприятных результатов не наблюдалось. Клинико-рентгенологически оценивалось степень мягкотканой и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 1 пациента (4%).

При проведении 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров в исследуемой группе с применением Г-образного доступа модифицированного получены нижеследующие результаты:

Результаты проспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в исследуемой группе пациентов с использованием модифицированного подхода

Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и анализу амбулаторных карт пациентов в 2014-2015гг. было проведено 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров с применением Г-образного доступа основного (13 операций) и Г-образного доступа альтернативного (12 операций). Интраоперационные осложнения наблюдались в 2 случаях (что составило 8% от числа проведенных операций), в их числе: травмирование язычного нерва и соответствующих сосудов. Послеоперационные осложнения диагностированы в 4 случаях (что составило 16% от числа проведенных операций), в их числе: альвеолоневрит, 2 альвеолита, ограниченный остеомиелит нижней челюсти

При применении Г-образного доступа основного общее количество осложнений за 2014-2015гг. отмечено в 3 случаях (что составило 23% от числа проведенных операций). При использовании Г-образного доступа альтернативного количественный показатель осложнений был сравним с вышеназванным и отмечен в 3 случаях (что составило 25% от числа проведенных операций). Хирургические раны при использовании обоих вариантов доступа можно отнести к категории «загрязненных».

Наиболее распространенной ошибкой являлась повышенная травматичность при операции удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров, а именно: удаление вестибулярной кортикальной костной пластины проводилось бором большого диаметра с недостаточным охлаждением, фрагментирование удаляемого зуба выполнялось не всегда, прикладывалось чрезмерное усилие при вывихивании зуба, травмировались мягкие ткани собственно при экстракции зуба.

Средние сроки лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров с применением Г-образного доступа основного и Г-образного доступа альтернативного, у которых не было допущено ошибок, составили 11-13 суток. Ошибочная лечебная тактика удлиняла процесс лечения до 15-17 суток. Время выздоровления пациентов с резвившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 19-20 суток, а явления гипо- и парастезии сохранялись до полугода и более.

Результаты проспективного анализа хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров в исследуемой группе пациентов с использованием модифицированного подхода.

Результаты оценки качественных параметров заживления При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 25 пациентов (100%), неблагоприятных результатов не выявлено. При оценке чувствительности неблагоприятных (удовлетворительных и неудовлетворительных) результатов не отмечалось. С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степени завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований, выполнялось исследование при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии. Неблагоприятных результатов не наблюдалось. Клинико-рентгенологически оценивалось степень мягкотканой и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 1 пациента (4%).

При проведении 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров в исследуемой группе с применением Г-образного доступа модифицированного получены нижеследующие результаты:

Количественные данные интра - и послеоперационных осложнений в исследуемой группе пациентов с использованием Г-образного доступа модифицированного.

Таблица 25 операций - общее количество хирургических вмешательств, с применением Г-образного доступа модифицированного Благоприятноетечениепослеоперационногопериода 23 операции (92%) Осложненное течениепослеоперационногопериода 2 операции (8%) Интраоперационные осложнения 1 случай кровотечения (4%) Послеоперационные осложнения 1 случай альвеолита (4%) Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и анализу амбулаторных карт пациентов в 2014-2015гг. было проведено 25 операций удаления ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров с применением Г-образного модифицированного хирургического доступа. Интраоперационные осложнения наблюдались в 1 случае - это кровотечение (что составило 4% от числа проведенных операций). Послеоперационные осложнения диагностированы в 1 случае -это альвеолит (что составило 4% от числа проведенных операций).