Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности распространенности стоматологических заболеваний среди пожилых 10
1.2 Типичные нарушения полости рта у лиц пожилого возраста, связанные со стоматологическими заболеваниями 18
1.3 Изменения качества жизни у пожилых при стоматологических заболеваниях 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Анализ обращаемости пожилых пациентов за хирургической стоматологической помощью 36
2.2 Выявление влияния проводимого хирургического стоматологического лечения на изменение рациона питания пожилых пациентов с точки зрения изменения критериев качества жизни. 37
2.3 Исследование динамики качества жизни после хирургического стоматологического лечения 39
2.4 Разработка мероприятий по повышению качества жизни у пожилых пациентов, обращающихся за хирургической стоматологической помощью 40
2.5 Статистические методы анализа 43
Результаты исследования 44
Глава 3. Нуждаемость пожилых пациентов в хирургической стоматологической помощи 44
3.1 Анализ обращаемости пожилых пациентов за хирургической стоматологической помощью 44
3.2 Особенности пищевого и питьевого режимов пожилых пациентов, обращающихся за стоматологической помощью 52
Глава 4. Динамика изменения качества жизни пожилых пациентов 61
4.1 Сравнительное изучение чувствительности стоматологических опросников качества жизни. 61
4.2 Исследование динамики качества жизни после хирургического стоматологического лечения 67
Клинические примеры 74
Клинический пример 1 74
Клинический пример 2 77
Клинический пример 3 79
Обсуждение результатов 80
Заключение 90
Перспективы использования результатов исследования 93
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы 97
Приложения 120
- Особенности распространенности стоматологических заболеваний среди пожилых
- Разработка мероприятий по повышению качества жизни у пожилых пациентов, обращающихся за хирургической стоматологической помощью
- Особенности пищевого и питьевого режимов пожилых пациентов, обращающихся за стоматологической помощью
- Исследование динамики качества жизни после хирургического стоматологического лечения
Особенности распространенности стоматологических заболеваний среди пожилых
Стоматологические заболевания относятся к самым распространенным в мире заболеваний. Те или иные стоматологические заболевания, по разным оценкам, в текущий момент времени имеют от 95 до 98% населения Земли. По мнению ряда авторов, если брать продолжительность всей жизни, то эта цифра способна достигать 100% [Бутова В.Г., Dye BA. 2016]. То есть практически невозможно представить человека, который хотя однажды не сталкивался с проблемами ротовой полости [Бутова В.Г., 2014, Ghazal T.S. 2016].
В настоящее время самым часто встречаемым в мире стоматологическим заболеванием является кариес. По данным ряда эпидемиологических исследований, которые затем были обобщены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в целом частота встречаемости кариеса у взрослых составляет 98% [Almasi A. 2016]. Описано в литературе несколько причин столь широкого распространения кариеса.
Обычно на первое место авторы ставят дефицит микроэлемента фтора, который описан для большей части территории земного шара из-за недостатка в питьевой воде [Kanduti D. 2016, Buzalaf M.A., 2011]. Были разработаны программы фторирования молока и воды, которые получили распространение преимущественно в развитых странах. Эти программы помогли снизить распространенность кариеса среди разных групп населения [Buzalaf M.A. 2011, Cagetti M.G., 2013]. Однако до настоящего времени около 2/3 населения не получают достаточного количества фтора за счет его дополнительного введения, при этом проживая на территориях эндемического дефицита данного микроэлемента [Sheiham A., 2014].
На второе место среди причин высокого распространения кариеса многие исследователи ставят загрязнение окружающей среды как следствие развития цивилизации, а также роста промышленных производств. Через пищу и/или питье тяжелые металлы и их соединения попадают в организм человека. Как следствие, уровень распространенности кариеса выше в промышленно развитых регионах земного шара, чем в сельскохозяйственных [Kamiska A.2016, Kumar S. 2016]. До настоящего времени не известны все химические повреждающие факторы окружающей среды; обсуждается роль свинца, меди, алюминия, вольфрама, никеля и ряда других микроэлементов [Kim S. 2016, Marn-Martnez R. 2016], например, тяжелых металлов и радионуклидов [Anderson RJ 1996, Vered Y 2016, Wiener R.C. 2014] пестицидов [Barker J.C., 2008], курения [Vellappally S., 2007], погрешностей диеты [Ismail AI., 1998] и др. [Lim S, 2014]. Приведенный перечень не является исчерпывающим, он будет постоянно расширяться.
Ряд авторов как причину широкого распространения кариеса, связанного с цивилизацией, отмечают рост употребления обработанной пищи, подвергшейся кулинарной обработке, в первую очередь, за счет удельного роста содержания в ней легкоусвояемых углеводов [Ющук Н.Д. (ред.), 2015]. Подобная пища не обеспечивает полноценной механической очистки поверхности зуба от зубного налета, что так же может способствовать развитию кариозного процесса. Кроме того, легкоусвояемые углеводы могут служить питательной средой для многих кариесогенных бактерий [Chapple IL, 2017, Jepsen S. 2017, Moynihan P. 2016, Sheiham A. 2015]. Рядом авторов богатая углеводами пища рассматривается как один из факторов риска развития хронических неинфекционных, в том числе, сердечно-сосудистых заболеваний, которые, приводят к ухудшению снабжения ротовой полости кровью, то есть являются именно тем фоном, который содействует быстрому развитию многих заболеваний полости рта [Cascaes A.M. 2014, Hujoel P.P. 2017, Jepsen S., 2017].
К сожалению, многие пациенты (особенно пожилые) недостаточно в повседневной жизни уделяют внимание проблеме ухода за зубами, несмотря на то что в последние годы произошло бурное развитие методов гигиены полости рта [Jepsen S., 2017]. По данным опроса, проведенного отечественными исследователями в городе Норильске, не более 20% пациентов чистили зубы 1 раз в день. На предложенный вопрос: «Когда нужно чистить зубы?», лишь 32% мужчин и 53% женщин [Колпакова М.В., 2015]. По данным работы Полянской Л.Н. (2003), чистили зубы в Минске 46,9% опрошенных 2 раза в день и чаще; при этом 43,4% чистили их 1 раз в день. При выборе в аптеке зубных щеток 14,5% респондентов ориентировались на рекомендации врача-стоматолога. При этому 42,3% респондентов не могли указать названия фирмы, производящей выбранные ими зубные щетки. Проведенное исследование выявило, что в соответствии с имеющимися международными рекомендациями меняют зубные щетки лишь 20,7% опрошенных [Полянская Л. Н, 2003].
Среди причин, которые способствуют неудовлетворительному повседневному поведению пациентов по отношению к гигиене собственной полости рта, обычно ими указывается недостаток времени и прессинг рекламы [Azevedo MS. 2015, Edman K. 2013]. Следует отметить, что обычно реклама (особенно продуктов питания и газированных напитков) способствует развитию позитивного образа человека, не имеющего никаких проблем полости рта, который при этом бесконтрольно потребляет легкоусвояемые углеводы с пищей. Часто при ориентации на детскую и подростковую аудиторию, подобная реклама носит также и социальный характер, влияет на формирование сознания [Arrica M. 2017, Olczak-Kowalczyk,. 2016]. Были выявлены и описаны гендерные различия во влиянии социальных факторов на поведение субъекта, например, рекламы и ее контекста [Mamai-Homata E., 2016]. При этом важную роль в устойчивости восприятия информации из рекламы, могут играть обучающие программы для детей и подростков, например, программы профилактики кариеса [Kunitomo M., 2016]. Важно, что восприятие рекламы и ее контекста целевой аудиторией может зависеть от окружения пациентов и их родственников, их социального положения, наличия службы поддержки, других факторов, например, доходов [Custodio-Lumsden CL., 2016].
Развившийся кариес, как правило, доставляет пациенту дискомфорт (болевой синдром), может вызывать развитие эстетического дефекта полости рта, приводить к нарушению жевательной или речевой функций. Также кариес способен приводить к тем осложнениям, которые без адекватного лечения заканчиваются удалением зубов [Kim S., 2016, Mller A. 2017]. Однако ко вторичной адентии приводят и заболевания десен, и другие патологии полости рта [Евтушенко Е.А., 2015]. Показано, что при вторичной адентии страдают все функции полости рта, что, в том числе, способствует развитию дальнейшего психологического дискомфорта пациента [Hayes A., 2013, Nassani M.Z., 2011, Thomson W.M., 2011].
Интересна описанная в литературе последних лет трансформация имеющихся пожеланий пациента к требованиям об ожидаемых результатах стоматологического лечения кариеса. В период обращения обычно превалируют пожелания о нивелировании острой боли «любой ценой», в том числе путем (а у пожилых – чаще всего) удаления зуба. Однако после устранения острой боли, многие пациенты начинают обычно предъявлять запросы к врачу о сохранности жевательной и/или коммуникационной функции полости рта, а ряд пациентов хочет восстановить эстетическую функцию [Веденева Е.Н. 2009].
Обычно при небольшом числе удаленных зубов и небольших размерах дефекта зубного ряда у пациента наблюдается меньше проблем с замещением имеющегося дефекта, чем при больших дефектах зубного ряда. Врач-стоматолог может предложить пациенту на выбор несколько планов лечения, которые могут включать в себя (по показаниям): изготовление съемных, несъемных или же частично съемных стоматологических ортопедических конструкций. Также активно для лечения используются дентальные имплантаты [Lodder A., 2010, Shibata Y., 2015]. Однако часто при полной вторичной адентии до настоящего времени единственным возможным методом лечения для пациента является съемное протезирование. У пожилых пациентов обычно это связано с особенностями возрастной инволюции тканей пародонта. Также это может быть связано с материальной составляющей [Алимский А. В., 2000, Борисова Е. Н., 2001].
Разработка мероприятий по повышению качества жизни у пожилых пациентов, обращающихся за хирургической стоматологической помощью
Опросники качества жизни в стоматологии представляют собой стандартизированные анкеты с закрытыми вариантами ответов. Каждому из ответов соответствует его бальная оценка. По сумме баллов оценивается качество жизни. Наиболее распространенным опросником оценки стоматологического качества жизни OHIP- 49. Но опросник не учитывает тех усилий, которые пациент регулярно прилагает и/или готов прилагать для того, чтобы сохранить собственное здоровье в норме. Поэтому усилия пациентов позволяют оценить так называемые мотивационные анкеты. Наиболее часто применяемая в стоматологии анкета была разработана Зиньковской Е.П. (2007) Полученные таким образом результаты анкетирования также выражают в баллах.
В тоже время при одномоментном опросе пациентов по двум анкетам, например, качества жизни и мотивации к сохранению стоматологического здоровья, получаются в принципе несопоставимые результаты. Это связано с несколькими ниже перечисленными причинами.
Опросник OHIP- 49 устроен по типу негативного, в нем наименьшая сумма баллов соответствует наибольшему качеству жизни. Мотивационная анкета является позитивной, таким образом наибольшая сумма баллов отражает максимум усилий пациента на поддержание здоровья полости рта.
Используются разные шкалы (их масштабы). В опроснике OHIP-49 имеется 49 вопросов с оценкой за вопрос от 1 до 5 баллов. То есть по опроснику можно набрать от 49 до 245 баллов. В мотивационной анкете всего 16 вопросов, за каждый вопрос дается от 0 до 2 баллов. Итого по опроснику можно в сумме набрать от 0 до 32 баллов.
Нами были определены мероприятия по повышению качества жизни пациентов после проводимого хирургического стоматологического лечения. С этой целью была проведена разработка обобщённого индекса стоматологического здоровья. Было проведено популяционное исследование 537 пациентов обоего пола (60-75 лет), обратившихся в одну из государственных стоматологических поликлиник г. Москвы. Всем пациентам проводили осмотр и определяли нуждаемость в стоматологическом лечении. Оценивали индекс КПУ. Гигиену полости рта оценивали по индексу Грина-Вермильона в модификации Леуса.
Проводилось анкетирование пациентов по опроснику OHIP-49 и мотивационной анкете. Проводился перерасчет нативных баллов по опроснику OHIP-49 по следующей формуле: L сумма нативных баллов -минимальная сумма ] перерасчетный балл = 1 - 100 максимальн ая сумма - минимальная сумма где сумма нативных баллов – сумма полученных баллов за каждый вопрос в домене, максимальная сумма – максимально возможное количество баллов за все вопросы в домене, минимальная сумма – минимально возможное количество баллов за все вопросы в домене. Перерасчет нативных баллов по мотивационной анкете проводили по формуле: сумма нативных баллов —минимальная сумма перерасчетный балл максимальная сумма — минимальная сумма
Вычисляли сумму полученных перерасчетных баллов по обеим анкетам, которую рассматривали как обобщенный индекс стоматологического здоровья, при этом полагали, что при сумме балов от 0 до 200 – стоматологическое здоровье пациента очень плохое, при 201-400 – плохое, при 401-600 – удовлетворительное, а при сумме баллов от 601 до 800 – хорошее.
Полученный на данном этапе индекс обобщенного стоматологического здоровья позволит сделать индивидуальным подход к вопросу адаптации после проведённого хирургического лечения. Однако, для оптимизации обобщённого индекса стоматологического здоровья требуются дальнейшие расчеты с целью применения в ежедневной практики врача стоматолога. На заключительном этапе исследования было проведено сравнение результатов определения индекса обобщённого стоматологического здоровья у пациентов хирургического стоматологического профиля. Пациентам 1-ой группы после удаления зуба был изготовлен новый временный протез, пациентам второй группы в качестве временного протеза была проведена починка ранее изготовленного протеза.
Особенности пищевого и питьевого режимов пожилых пациентов, обращающихся за стоматологической помощью
Как нами было показано выше, чаще всего пожилые пациенты обращаются к врачу-стоматологу с острой болью. Между тем, одной из проблем, с которой сталкиваются пожилые, является полное или частичное отсутствие зубов.
В литературе имеются отдельные сообщения о связи типа дефекта зубного ряда, степени полноценности его замещения с помощью стоматологических ортопедических конструкций и ограничениями в питании пациентов. Имеющиеся публикации противоречивы. Поэтому на данном этапе работы мы анализировали особенности питания и питьевого режимов пожилых пациентов с различными ортопедическими стоматологическими конструкциями.
Как следует из данных таблицы 1.3, у пациентов, имеющих хотя бы одну полную съемную конструкцию наблюдается тенденция к увеличению ИМТ по сравнению с пациентами, не имеющими не съемными или частично съемными конструкциями. Однако эти отличия не являются статистически достоверными. В тоже время по частоте встречаемости антропометрических признаков ожирения указанные различия становятся статистически значимыми. По сравнению с группами 1 и 2, среди лиц группы 3 больше тех, у которых одновременно увеличены окружность талии и отношение окружности талии и бедер.
Одним из возможных объяснений полученного феномена могут быть те или иные особенности питания лиц, имеющих различные стоматологические ортопедические конструкции. Так, например, пациенты, имеющие хотя бы одну полную съемную конструкцию существенно реже употребляют цельное мясо по сравнению с пациентами, имеющими частично съемную конструкцию или не съемную контракцию. Аналогичная тенденция отмечается и в отношении мясных продуктов, овощей и фруктов. С нашей точки зрения, стоматологические ортопедические конструкции, особенно съемные, могут не давать в полном объеме пациенту полноценно пережевывать твердую пищу. Необходимо так же отметить что данное исследование проводилось в среди пациентов обращающихся за стоматологической помощью в рамках программы ОМС: то так же может влиять на качество изготовленных съёмных конструкций. Кроме того, кусочки и остатки пищи могут забиваться под ортопедическую конструкцию, причиняя дискомфорт.
Вероятно, пациенты, имеющие хотя бы одну полную съемную конструкцию получают пищу недостаточно по объему и калорийности из-за вынужденного ограничения употребления мяса, овощей и фруктов. Поэтому, по сравнению с пациентами, имеющими частично съемную конструкцию или не съемную ортопедическую конструкцию, они чаще употребляют злаки, картофель, рис, макаронные изделия, а также соусы, майонезы, маргарины и т.д. однако суммарную калорийность подобных продуктов чрезвычайно тяжело контролировать, что может служить причиной развития центрального ожирения (рис. 3.4).
Исследование динамики качества жизни после хирургического стоматологического лечения
На следующем этапе исследования было проведено определение динамики качества жизни пожилых пациентов после проведение хирургического стоматологического лечения. Исследование качества жизни проводилось по следящим доменам: ограничение функций, физический дискомфорт, психологический дискомфорт, физические расстройства, психические расстройства, социальная дезадаптация, ущерб.
По домену «ограничение функций» изначально не было различий между группами (рис. 4.6). Сразу же после лечения различий между группами также не наблюдается. Через месяц достоверно было отмечено улучшение качества жизни у пациентов 1 группы, о чем свидетельствует уменьшение суммы баллов (опросник OHIP является негатиным). Через 1 и 3 месяца после лечения у пациентов 1 группы ограничение функций выражено меньше, чем у пациентов 2 и 3 группы. Через 6 месяцев у пациентов групп 1 и 2 балльная оценка ограничения функций была менее выраженной, чем у пациентов группы 3.
По домену «физический дискомфорт» КЖ также улучшается после лечения (рис. 4.7). Сразу же после лечения у пациентов групп 1 и 2 состояние физического дискомфорта было менее выраженным, чем у пациентов группы 3. Через месяц после лечения пациенты группы 3 характеризуются наиболее выраженным физическим дискомфортом. Через 3 месяца после лечения у пациентов группы 2 возрастает балльная оценка степени выраженности физического дискомфорта, что может быть связано с их адаптацией к вновь изготовленным стоматологическим ортопедическим конструкциям. Через 6 месяцев после лечения для пациентов группы 3 характерно самое низкое качество жизни по домену «физический дискомфорт».
По домену «психологический дискомфорт» качество жизни пациентов группы 3 не меняется на протяжении всего периода наблюдения (рис. 4.9). У пациентов групп 1 и 2 по данному домену КЖ достоверно улучшается через 1 месяц после лечения и весь оставшийся временной промежуток выше, чем у пациентов группы 3. Между группами 1 и 2 по данному домену различий не обнаружено.
По домену «физические расстройства» за период наблюдения только у пациентов группы 1 КЖ достоверно становится лучше (рис. 4.10). У пациентов группы 2 наблюдается снижение степени выраженности балльной оценки физических расстройств через 1 месяц после лечения. Однако у данной группы пациентов через 3 месяца КЖ по данному домену ухудшается, что может быть связано с периодом адаптации к вновь изготовленным стоматологическим ортопедическим конструкциям. У пациентов группы 3 по домену «физические расстройства» КЖ практически не меняется. Рисунок 4.10. Изменение КЖ по домену «Физические расстройства»
После проведенного лечения у всех пациентов отмечается улучшение КЖ по домену «Психологические расстройства», которые более выражены для пациентов групп 1 и 2 (рис. 4.11). Аналогичные изменения наблюдаются по домену «Социальная дезадаптация» (рис. 4.12).
По домену «Ущерб» в наибольшей степени улучшается КЖ пациентов группы 1, причем уже сразу после лечения пациенты данной группы характеризуются более высоким КЖ, чем пациенты двух других групп. В группах 2 и 3 балльная оценка ущерба становится достоверно ниже исходной через 1 месяц после лечения. Через 3 месяца в данных группах наблюдается ухудшение КЖ по домену «Ущерб», что может быть связано с периодом адаптации к новым стоматологическим ортопедическим конструкциям. Через 6 месяцев после лечения КЖ пациентов групп 2 и 3 улучшается по домену «Ущерб» по сравнению с исходным уровнем, однако для пациентов группы 3 это происходит в меньшей степени (рис. 4.13). Рисунок 4.13. Изменение КЖ по домену «Ущерб»
Таким образом, на данном этапе исследования было определено изменение качества жизни пожилых пациентов по доменам ограничение функций, физический дискомфорт, психологический дискомфорт, физические расстройства, психические расстройства, социальная дезадаптация, ущерб.
Как следует из полученных нами данных, динамика изменения КЖ после острого стоматологического вмешательства (удаление зуба) в наибольшей степени позитивна у пациентов группы 1, то есть тех лиц, у которых удаление зуба в дальнейшем не потребовало стоматологического ортопедического лечения. У пациентов групп 2 и 3 через 3 месяца после лечения по ряду доменов наблюдалось ухудшение КЖ, что может быть отражение процесса адаптации к вновь изготовленным стоматологическим ортопедическим конструкциям. При этом у пациентов группы 3, которым после лечения ни при каких изменениях не могли быть оставлены прежние стоматологические ортопедические конструкции, КЖ было наихудшим и наиболее медленно восстанавливалось после лечения.
Следует отметить, что мы при этом не разделяли пациентов группы 3 на подгруппы: требовавших и не требовавших изменения типа стоматологической ортопедической конструкции, например, замену несъемной конструкции на съемную. Это было связано с большим априорным числом подгрупп при относительно небольшом числе пациентов. В нашем случае нам бы не удалось выявить достоверных различий. Однако представляется перспективным подобное изучение в дальнейшем.
Таким образом, как следует из результатов нашего исследования, при остром хирургическом лечении пожилых пациентов, затрагивающем стоматологические ортопедические конструкции, при имеющейся клинической и технической возможности, следует временно устанавливать прежние стоматологические ортопедические конструкции, т.к. это в большей степени способствует сохранению и улучшению качества жизни пациентов.