Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
Современные представления об этиологии и эпидемиологии кариеса зубов и обоснование возможностей применения фотодинамическойтерапии в комплексном лечении 13
1.1 Классификация и распространенность кариеса зубов 13
1.2 Предрасполагающие факторы развития кариеса 23
1.3 Микробиологические факторы развития кариеса 26
1.4 Принцип антибактериального действия фотодинамической терапии 31
1.5 Фотосенсибилизаторы, используемые для фотодинамическойтерапии 34
1.6 Использование фотодинамической терапии в стоматологии 40
1.7 Терапевтические лазеры и светодиодные устройства в стоматологии 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Материалы и методы клинического исследования 48
2.2. Методы фотосенсибилизирующей терапии 55
2.3. Штаммы для экспериментального исследования 58
2.4. Методики экспериментального микробиологического исследования 58
2.5. Взятие материалов для клинического лабораторного исследования 60 2.6. Методика бактериологической диагностики 60
2.7. Методика молекулярно-диагностических исследований с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции 61
2.8. Методика статистической обработки результатов 61
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 63
3.1. Результаты исследования антимикробного действия аппарата FotoSan с фотосенсибилизатором толуидиновый синий 63
3.2. Результаты исследования антимикробного действия аппарата Lazurit с фотосенсибилизатором толония хлорид 67
ГЛАВА 4. Результаты клинических и клинико-лабораторных исследований 71
4.1. Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы I (лечение аппаратом FotoSan) 71
4.2. Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы II (лечение аппаратом Lazurit) 73
4.3. Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы III (контроль - лечение традиционное) 75
4.4. Анализ основных клинических результатов фотодинамической терапии в ближайшие и отдалённые сроки лечения 77
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов и заключение 96
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Классификация и распространенность кариеса зубов
- Штаммы для экспериментального исследования
- Результаты исследования антимикробного действия аппарата Lazurit с фотосенсибилизатором толония хлорид
- Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы III (контроль - лечение традиционное)
Введение к работе
Актуальность темы исследования
При кариесе твёрдых тканей зубов патологический процесс развивается под влиянием многих неблагоприятных факторов. Своевременное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая локальную дезинфекцию, способствует снижению скорости прогрессирования кариеса и уменьшению риска возникновения его осложнений (Грудянов А.И. с соавт., 2003; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2014; Mc Crory P., 2013).
Несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариозной болезни в мире за последние 20–30 лет, во многих странах, в том числе, в России, эта проблема остается актуальной. Высокая частота осложнений кариеса и его осложнений – пульпита и периодонтита, достигающая 93% у лиц старше 60 лет, является основной причиной удаления зубов (Кузьмина Э.М., 2009; Максимовская Л.Н. и др., 2011; Боровский Е.В., Суворов К.А., 2011; Караков К.Г. и др., 2014;). Все это отрицательно влияет на состояние стоматологического здоровья населения. Распространенность кариеса корня зуба увеличивается с возрастом, а значит, по мере старения населения стоматологи все чаще сталкиваются с этой проблемой (Кузьмина Э.М. и др., 2015; Маслак Е.Е., 2015; Amer R.S., Kolker J.L., 2013; Bignozzi I. et al., 2014).
В настоящее время не вызывает сомнения микробиологическая природа кариозных поражений корня зуба. Однако, инфекционные процессы на поверхности зубов и в пародонте претерпевают значительные изменения, связанные с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологический процесс условно патогенной микрофлоры, а также вирусов, грибов и простейших (Максимовский Ю.М. и др., 2009; Ламонт Р.Д. и др., 2010; Крамарь В.О. и др., 2014; Березина Н. В.и др., 2015).
В связи с ростом антибиотикорезистентности патогенной микрофлоры и аллергизацией пациентов к имеющимся антибактериальным препаратам, растет необходимость в разработке эффективных методов дезинфекции при лечении заболеваний пародонта, зубов и слизистой оболочки рта (Панченко А.В., 2011; Побожьева Л.В., Копецкий И.С., 2012; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., Митронин А.В и др. 2015; Фатталь Р.К. и др., 2015; Cieplik F. et. al., 2014).
В этой связи большой интерес представляет метод антимикробной фотодинамической
терапии (ФДТ), занявший за последние два десятилетия достойное место в арсенале современных
лазерных технологий во многих направлениях оказания медицинской помощи, в том числе, и
стоматологической, в частности, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта,
пародонта, кариеса зубов и при эндодонтической обработке каналов зуба (Рабинович И.М.,
Величко И.В., 2012; Фурцев Т.В. и др., 2012; Орехова Л.Ю., Лобода Е.С., 2013; Мамедова, Л. А и
др. 2010; Soukos N.S., Goodson J.M., 2011).
Степень разработанности темы исследования
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты применения антимикробной ФДТ в эндодонтии, для лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, остается нерешенным вопрос оптимального выбора фотосенсибилизаторов и режима фотодинамической терапии для максимально эффективного удаления патогенных микроорганизмов в различных клинических условиях лечения твёрдых тканей зубов (Рабинович И.М. и др., 2013; Михальченко В.Ф. и др., 2015; Oliveira B.P. et al., 2014; Spth A. еt. al., 2014). Практически не изучена эффективность воздействия разных фотосенисибилизаторов и аппаратов для проведения ФДТ на штаммы микробов, вызывающих кариес эмали или цемента зубов. Кроме того, в литературе отсутствуют данные о применении ФДТ для лечения кариеса цемента и дентина корней зубов, что делает эту научную проблему весьма актуальной.
Цель исследования:
Повышение клинической эффективности комплексного лечения кариеса твёрдых тканей зубов с использованием современных устройств и фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии на основании микробиологического обоснования показаний.
Задачи исследования
-
Провести сравнительное изучение антимикробной активности в эксперименте in vitro современных аппаратов и фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии на представителей микроаэрофильной кариесогенной микрофлоры (стрептококки групп «мутанс», «сангвис», актиномицеты) и анаэробной пародонтопатогенной микрофлоры (порфиромонас, превотелла, таннерелла, фузобактерии и пр.).
-
Обосновать применение фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором толуидиновый синий у пациентов молодого возраста при лечении кариеса дентина и цемента зубов.
-
Оценить ингибирующее действие фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором толуидиновый синий на микробную обсеменённость биоплёнки десны и кариозной полости.
-
Определить возможности использования фотодинамической терапии и разработать схемы применения у пациентов с кариесом твёрдых тканей зубов, в том числе, с кариесом корня, с учётом отдалённых результатов клинических и лабораторных исследований.
Научная новизна работы
Впервые проведено исследование фотодинамического воздействия в эксперименте in vitro на штаммы кариесогенных, некоторых пародонтопатогенных бактерий и грибов рода Candida, колонизирующих биоплёнку зуба.
Изучен количественный состав резидентной и кариесогенной микробной флоры полости рта
при кариесе корня и проведён мониторинг количественного состава микрофлоры в процессе ФДТ
с применением разных устройств и фотосенсибилизаторов.
Установлена более высокая эффективность аппарата FotoSan с фотосенсибилизатором толуидиновый синий по сравнению с аналогами.
Разработан алгоритм лечения пациентов с кариесом зубов с учётом отдалённых результатов клинических и лабораторных исследований, включающий применение фотодинамической терапии у пациентов с кариесом твёрдых тканей зубов, в том числе, с кариесом корня.
Теоретическая и практическая значимость
Разработана методика лечения пациентов с различными формами кариеса твёрдых тканей зубов, включая кариес корня, методом фотодинамической терапии с применением различных устройств и фотосенсибилизаторов.
Определены показания и противопоказания к применению фотодинамической терапии в комплексном лечении кариеса дентина и цемента зубов.
Для практического здравоохранения разработан ряд рекомендаций, согласно которым эндодонтическое лечение зубов у пациентов с кариесом зубов и его осложнениями методом ФДТ является эффективным способом терапии, которую удобно проводить амбулаторно, с использованием фотосенсибилизатора толуидиновый синий, так как это сокращает появление осложнений в отдаленные сроки, существенно не отражаясь на экономической составляющей лечения для пациента.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Микробная флора при кариесе корня зуба представлена не только кариесогеными, но и пародонтопатогенными видами бактерий.
-
Фотохимическая реакция с использованием фотосенсибилизатора толуидиновый синий в эксперименте in vitro является наиболее эффективным и экономичным методом антибактериального воздействия на кариесогенную микрофлору по сравнению с аналогами.
-
Фотодинамическая терапия обеспечивает более качественную дезинфекцию и последующую сохранность реставраций (пломб) по данным объективного клинического исследования в отдалённые сроки и снижает уровень микробной обсеменённости кариесогенными и пародонтопатогенными видами бактерий.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научных специальностей: 14.01.14 – «Стоматология» – пункт 1 – Изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения поражений твердых тканей зубов (кариес и др.), их осложнений; и 03.02.03 – «Микробиология» – пункт 2 – выделение, культивирование, идентификация микроорганизмов; пункт 6 – сапрофитизм, паразитизм, симбиоз микроорганизмов.
Личный вклад автора
Автором определено направление исследования. Лично сформулирована цель и задачи
работы, подобраны адекватные методы для решения поставленных задач, выполнены клинико-инструментальные исследования, сбор фактического материала и наблюдение за всеми включенными в работу пациентами. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, статистическая обработка первичных данных, их систематизации и интерпретация полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на всероссийских конференциях осуществлялись соискателем лично.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты данного исследования используются для проведения лекций и практических занятий у студентов и обучающихся на циклах тематического усовершенствования кафедры кариесологии и эндодонтии; кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в отделении терапевтической стоматологии №2 КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова при лечении болезней твёрдых тканей зубов, кариеса и его осложнений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и апробированы на следующих научных форумах:
Всероссийская конференция «Дентал-Ревю. Наука и образование в стоматологии» М., 2015;
XXXVI Итоговая научная конференция общества молодых ученых МГМСУ, М., МГМСУ, 2014;
Научно-практическая конференция, посвященная 75-и летию профессора Ю.М. Максимовского,
М., МГМСУ, 2015;
межкафедральная конференция сотрудников кафедр: кариесологии и эндодонтии;
микробиологии, вирусологии и иммунологии; пародонтологии; отдела фундаментальных исследований и отдела клинической медицины НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 21 октября 2016 года, Москва (протокол № 4).
Публикации
По теме исследования с участием автора опубликованы 11 печатных работ, в том числе: 5 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Классификация и распространенность кариеса зубов
Определение активности кариозного процесса проводится на основании клинических индикаторов. Признаками активного кариеса являются матовая эмаль зуба, потеря блеска, шероховатость при зондировании. На гладких поверхностях кариозные полости чаще локализуются в придесневой области, на апроксимальных поверхностях – выше или ниже контактного пункта. Зубной налет выявляется на всей поверхности зуба. Признаками неактивного кариозного поражения являются пигментированная глянцевая эмаль зуба, плотная и гладкая при зондировании. На гладких поверхностях кариозные полости чаще локализуются на расстоянии от маргинального края. Зубной налет вокруг кариозного поражения отсутствует (Pitts N.B., Ekstrand K.R., 2013).
К сожалению, эта система не распространяется на кариес корня зуба. Современные классификации кариеса корня зуба довольно разноречивы, что затрудняет постановку точного диагноза и выбор дифференцированного лечения. Г.Д. Овруцкий выделял 4 степени кариеса корня зуба в зависимости от глубины (Заксон М.Л. и др., 1993): 1-я степень (начальный кариес): Поверхность цемента мягкая (прокалывается зондом), дефект тканей отсутствует; 2-я степень (поверхностный кариес): размягченный, с неровными краями и шероховатым дном участок (участки) цемента. Цемент легко перфорируется острым зондом. Глубина дефекта менее 0,5 мм; 3-я степень (полостной кариес): Поверхность дна мягкая (легко прокалывается зондом). Кариозная полость имеет глубину более 0,5 мм, но не достигает пульпы; 4-я степень (пульпитный кариес): Обнаруживается глубокий проникающий дефект с вовлечением пульпы либо выходящий в просвет корневого канала. Ю.Н. Рикота (1992) также выделяет начальный, поверхностный и глубокий кариес корня. Автор считает, что кариозные полости в корне зуба, которые сообщаются с полостью зуба, нецелесообразно включать в классификацию кариеса корня. Ю.Н. Рикота определяет начальный кариес корня, как поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементно-дентинного соединения. Дефект глубиной не более 0,5 мм ограничен наружным слоем плащевого дентина. Глубокий кариес корня Ю.Н. Рикота определяет, как кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм. Кроме того, автор выделяет 2 класса кариозных дефектов корня по признаку их локализации: полости, расположенные на контактных поверхностях корня (класс 1); полости на вестибулярной и (или) оральной поверхности корня (класс 2).
Thylstrup A., Fejerskov O. (1994) предлагают учитывать течение кариозного процесса и выделять активные и неактивные кариозные поражения корня зуба. Активными кариозными поражениями корня считают ограниченные полостные дефекты с острыми, неровными краями, имеющие желтоватый или светло-коричневый цвет, размягченную или «кожеподобную» консистенцию при зондировании. Кариозные поражения корня включают любую область поверхности корня, имеющую четкое темно-коричневое или черное окрашивание, при зондировании которой определяется гладкая, блестящая, твердая поверхность или полостной дефект с гладкими, плотными краями. Кроме этих двух основных типов течения кариеса корня O. Fejerskov выделяет так называемые «особые случаи», когда почти вся поверхность обнаженного корня покрыта зубным налетом, под которым обнаруживается темная, «кожеподобная» поверхность корня без макроскопических симптомов кавитации. Такие проявления кариозного процесса на корне зуба чаще встречают у пациентов с ксеростомией. По глубине автор предлагает разделять кариес корня зуба на: поражения без деструкции поверхности; кариозные полости глубиной до 1 мм; кариозные полости более 1 мм; кариозные полости с подозрением проникновения в пульпу (Nyvad B., Fejerskov O., 1986). L. Laurisch (2004) по локализации различает «более придесневые» и «более коронковые» кариозные полости на корне зуба. Это автор выделяет следующие типы кариеса корня в зависимости от клинических проявлений: 1) нет изменений в области шейки зуба (обнаженная шейка зуба); 2) начальное изменение; 3) поверхностное мягкое или кожеподобное изменение, расположенное на 0,5 мм в дентине; 4) наличие полости глубже 0,5 мм; 5) глубокая полость с предположительным или фактическим поражением пульпы. Л.Г. Борисенко (2005) рекомендует в повседневной практике диагностировать кариес поверхности корня с уточнением пораженной ткани (цемент или дентин корня), с определением степени активности процесса (активный или приостановившийся), глубины поражения (без или с образованием полости).
Наконец, Л.Н.Дедова и О.В. Кандрукевич (2008) предложили классификацию кариеса корня зуба, которая учитывает глубину поражения твердых тканей кариозным процессом, пораженную ткань корня, течение, топографию, локализацию и распространенность кариеса корня зуба. По глубине поражения кариес корня зуба авторы предлагают делить на кариозное пятно без дефекта твердых тканей и поражение корня зуба в виде кариозного дефекта твердых тканей. По скорости прогрессирования – на прогрессирующий кариес корня (кариозные поражения корня без тенденции быстрого распространения процесса), быстропрогрессирующий кариес корня зуба (кариозные поражения, имеющие тенденцию быстрого распространения по глубине и площади), ремиссию кариеса корня зуба (отсутствие прогрессирования кариозного процесса) и рецидив кариеса корня зуба (распространение кариозного процесса по краю пломбы, ранее поставленной на поверхности корня зуба).
Штаммы для экспериментального исследования
Для культивирования микробиоты полости рта использовали 5 % кровяной геминагар, для дифференциации основных видов стрептококков - хромогенные среды HiGlans Labs (Индия). Для выделения грибов Candida использовали агар Сабуро, а для дифференцировки видов – также хромогенные среды HiGlans Labs (Индия).
Культивирование посевов осуществляли при 37оС в анаэростате с бескислородной газовой смесью (соотношение азот: углекислый газ: водород – 80:10:10 %) в течение 7 суток. Для определения чувствительности выделенных штаммов к фотодинамическому воздействию применяли собственную модификацию метода серийных разведений в сравнении с диско-диффузионным методом и методом серийных разведений в микрокассетах (Царёв В.Н., 2013).
Модификацию метода серийных разведений осуществляли в стерильных пластиковых пробирках Eppendorff, в которые помещали по 0,25 мл раствора толуидиновый синий и добавляли 0,25 мл взвеси испытуемого штамма в среде АС в конечном количестве 106CFU (в логарифмическом выражении 6,0 соответственно). Число пробирок соответствовало числу используемых экспозиций: 10, 30, 60, 120 секунд. Для получения сравнительных данных исходный раствор фотосенсибилизатора (ФС) разводили питательной средой АС для поддержания роста бактерий в соотношении 1:1 [C min], 1:2 [C min], 1:10 [C min]. При проведении эксперимента наконечник диодного аппарата помещали непосредственно в среду с ФС и включали на необходимый период времени. В качестве контроля использовали ФС без последующей фотодинамической обработки. Из всех серий эксперимента делали количественные высевы на 5% кровяной гемин-агар. Посевы помещали в термостат при 37оС на 48 часов (для анаэробных культур – в анаэростат на 7 суток), после чего учитывали количество колоний с помощью автоматического счётчика колоний Scan 500 (Intersciense, Франция).
Модификация диско-диффузионного метода заключалась в посеве исследуемых культур в растворе ФС требуемой концентрации на поверхность 5% кровяного гемин-агара. Далее с обратной стороны чашки Петри помечали зону обработки диаметром 5 мм и, затем, проводили обработку указанного участка. Посевы инкубировали при 37оС и регистрировали зоны торможения роста в зоне фотодинамической обработки.
Модификация кассетного микрометода заключалась в том, что после посева исследуемых культур в растворе ФС требуемой концентрации в лунки кассеты диаметром 4 мм, проводили фотодинамическую обработку лунки. Посевы инкубировали при 37оС и регистрировали зоны торможения роста в лунке соответственно зоне фотодинамической обработки.
Лабораторная часть включала в себя взятие материала для первичного микробиологического исследования, который проводили после препарирования кариозной полости и механического удаления нежизнеспособного дентина (цемента). Область исследуемого зуба изолировали при помощи коффердама. Сбор материала производили, соскабливая дентин со стенок и дна кариозной полости стерильным стоматологическим экскаватором № 2. После антисептической обработки кариозной полости материал брали повторно, получив, таким образом, две группы образцов дентинных опилок, пригодные для сравнения. Образчики взятого дентина помещали в пробирки типа Eppendorf с 0,5 мл стерильного и изотонического раствора (для ПЦР) и 0,5 мл стерильной полужидкой среды АС (Oxoid) и отправляли в лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.
Бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми методами анаэробного культивирования. Для выделения и культивирования кариесогенных стрептококков и анаэробных бактерий пародонтопатогенной группы использовали универсальные и хромогенные питательные среды (5% кровяной гемин-агар на основе Columbia-agar, Mitis-salivarius-agar). Посевы инкубировали в термостате при температуре +37С в течение 4—5 суток. Дрожжевые грибы выделяли на агаре Сабуро при комнатной температуре в течение двух суток.
Идентификацию выделенных штаммов кариесогенных и пародонтопатогенных бактерий проводили на основании культуральных, морфологических и биохимических признаков с использованием диагностических наборов АРI 20An, API 20 Strep (Царёв В.Н., 2013). Для идентификации грибов рода Candida использовали дифференциально-диагностические хромогенные среды и диагностические наборы для идентификации дрожжевых грибов HiGlans Labs (Индия) (Курбатова И.В., 2013.).
Для выявления в материале маркерных фрагментов ДНК бактерий Aggregatibacter actinomicetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micra, Eykenella corrodens, Capnocytophaga spp., Enterococcus faecalis, Candida albicans применяли метод мультиплексной ПЦР, позволяющий исследовать 2 и более праймеров нескольких возбудителей.
Использованы тест-наборы фирм ГенЛаб и Литех (Россия). Всего в ходе работы с помощью ПЦР-диагностики выполнено 340 ПЦР - исследований.
Статистические данные по группам больных, отдельных методов исследования и лечения сведены в таблицы, графики и схемы и представлены в соответствующих главах диссертации. При проведении предварительного этапа клинико-статистического анализа значений исследуемых показателей было установлено, что распределение некоторых из них не подчиняется нормальному закону (по Гауссу), что затрудняет использование t-критерия Стьюдента. В связи с этим, в работе применялись непараметрические методы - U критерий Манна-Уитни (Wald-Wolfowitz Runs Test). Критерий Манна-Уитни - наиболее чувствительная непараметрическая альтернатива t-критерия для независимых выборок; в некоторых случаях он имеет даже большую чувствительность, чем t критерий. Преимущество его состоит в том, что мы отказываемся от предположения нормальности распределения и одинаковых дисперсий. Критерий Манна-Уитни предполагает, что рассматриваемые переменные измерены, по крайней мере, в порядковой шкале (ранжированы). Интерпретация теста по существу похожа на интерпретацию результатов t-критерия для независимых выборок, за исключением того, что U критерий вычисляется, как сумма индикаторов попарного сравнения элементов первой выборки с элементами второй выборки.
Результаты исследования антимикробного действия аппарата Lazurit с фотосенсибилизатором толония хлорид
Как известно, под термином фотодинамическая терапия (ФДТ) в стоматологии принято считать фотоактивируемую дезинфекцию, которую мы использовали в комплексном лечении кариеса зубов и его осложнений, а также заболеваниях тканей пародонта. В основе применения метода ФДТ лежит эрадикация кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры в результате воздействия активных форм кислорода, образующихся после окрашивания поверхности их клеточных оболочек специально разработанными фотосенсибилизатороми (ФС) с последующей активацией фотохимической реакции с помощью терапевтического светового фотодиодного устройства. Наблюдали 121 пациент в возрасте от 25 до 60 лет, которым было проведено лечение 153 зубов с кариесом дентина и цемента корня зуба. В зависимости от методики антисептической обработки кариозной полости все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 группы (см. главу 2).
В I и II группах зубы обрабатывали с применением ФДТ, в III группе (контрольной) проводили традиционную антисептическую обработку кариозной полости 0,12% раствором хлоргексидина. Остальные этапы лечения кариеса во всех группах были одинаковыми.
Оценка контаминации отпрепарированной кариозной полости каресогенной флорой с помощью количественного бактериологического исследования выявила высокую частоту и показатель обсеменённости основными кариесогенными видами (табл. 12). Таблица 12
Результаты выявления кариесогенных микроаэрофильных бактерий и их антагонистов при кариесе корня в группе I (обсеменённость – lg КОЕ и частота выявления штаммов данных видов – абс. - %) Вид микробов До лечения После лечения lg КОЕ абс. - % lg КОЕ абс. - % Streptococcus mutans 7,0+0н,2и я, 31 - 24,8 3,0+0,2 11- 8,8 Streptococcus sanguinis 8,0+0,2 38- 30,4 5,0+0,2 23- 18,4 Actinomyces odontolyticus 5,0+0,5 13- 10,4 _ Actinomyces spp. 6,0+0,2 17- 13,6 2,0+0,2 4- 3,2 Lactobacillus spp. 6,0+0,2 15- 12,0 3,0+0,2 8- 6,4 Veillonella spp. 4,0+0,5 11- 8,8 4,0+0,4 12- 9,6 Суммарно 9,0+0,3 125- 100,0 6,0+0,2 58- 46,4 Примечание: достоверное снижение показателя в процессе лечения (p 0,05) Как видно из представленных данных степень обсеменённости кариесогенными видами достоверно снижалась, а частота их выделения после курса ФДТ падала в 2-3 раза, что говорит о высокой антимикробной активности фотодинамического воздействия при использовании аппарата FotoSan с фотосенсибилизатором толуидиновый синий. Для определения пародонтопатогенных бактерий и грибов кандида использовали данные ПЦР, которые были дополнены данными бактериологического исследования в анаэробных условиях. В результате проведении ФДТ аппаратом FotoSan при использовании фотосенсибилизатора толуидиновый синий получены следующие результаты (табл. 13).
Установлено, что в результате лечения уровень обсеменённости пародонтопатогенными видами достоверно снижается за исключением вида Porphyromonas gingivalis, однако частота выделения всё-таки падает. Наиболее значительно падала частота выделения извитых форм, которые перестали выделяться. Таблица 13
Результаты выявления пародонтопатогенных бактерий и дрожжевых грибов при кариесе корня в группе I (обсеменённость – lg КОЕ и частота выявления штаммов данных видов – абс. - %)Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы II (лечение аппаратом Lazurit) Оценка контаминации отпрепарированной кариозной полости кариесогенной флорой с помощью количественного бактериологического исследования в данной группе сравнения также выявила высокую частоту и показатель обсеменённости основными кариесогенными видами, которая принципиально не отличалась от таковой в группе I (табл. 14).
Как видно из представленных данных после проведённого лечения степень обсеменённости кариесогенными видами достоверно снижалась, однако, в меньшей степени, чем в группе Ш. Аналогичная тенденция прослеживалась также и в отношении частоты их выделения после курса ФДТ падала не более, чем в 1,5 раза. Полученные данные позволяют говорить о более низкой антимикробной активности фотодинамического воздействия при использовании аппарата Lazurit с фотосенсибилизатором толония хлорид по сравнению с аппаратом FotoSan с фотосенсибилизатором толуидиновым синим.
Результаты клинико-лабораторных исследований у пациентов группы III (контроль - лечение традиционное)
Учитывая литературные данные о перспективах применения ФДТ, как компонента комплексного лечения кариеса зубов и, в частности, кариеса корня, мы поставили целью настоящей работы повышение клинической эффективности комплексного лечения кариеса дентина и цемента корня зуба с использованием современных устройств и фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии на основании микробиологического обоснования показаний. Решение поставленных задач, позволило нам дать оценку комплекса факторов клинического и лабораторного (микробиологического) порядка, которые позволили получить достоверную и репрезентативную информацию, подтверждающую эффективности ФДТ как в условиях клинического применения, так и в условиях эксперимента in vitro в отношении штаммов микроорганизмов, имеющих по литературным данным отношение к развитию кариеса корня.
На защиту были вынесены три основных положения. Первое из них, - «микробная флора при кариесе корня зуба представлена не только кариесогеными, но и пародонтопатогенными видами бактерий», -подтверждено данными микробиологических исследований, выполненных с использованием техники анаэробного культивирования и молекулярно-биологических исследований, выполненных с помощью полимеразной цепной реакции при экстракции ДНК исследуемого соскоба биоплёнки в области реставрации.
В результате этого клинико-лабораторного фрагмента исследования при обследовании 121 пациента в возрасте от 25 до 60 лет, которым было проведено лечение 153 зубов с кариесом корня, в 3-х рандомизированных группах сравнения было установлено, что при кариесе корня выделялись не только представители кариесогенной микробной флоры – стрептококки групп «мутанс» и «сангвинис» и актиномицеты с высокой степенью обсеменённости (6,0-7,0 lg КОЕ), но также ряд пародонтопатогенных видов, наличие которых подтверждено с помощью молекулярно-биологического метода ПЦР-диагностики. Генетические маркеры пародонтопатогенных видов 1 порядка - A. Actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia в биоплёнке корня зуба выявлены в 12-17 % случаев. При микологическом исследовании в 10 % случаев выявлены C. albicans, которые встречались примерно в 10 раз чаще, чем представители другого выявленного вида - C. krusei.
Полученные нами результаты по этиологии кариеса корня в целом согласуются с данными литературы. Во многих работах продемонстрирована значительная вариабельность профиля микрофлоры у людей с кариесом корней зубов. Так, в работе A. Aamdal-Scheie et al. (1996) на поверхностях как здоровых, так и пораженных кариесом обнаженных корней были выявлены Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundi, Streptococcus spp., S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. sobrinus, Lactobacillus spp., Candida spp.
По данным D. Preza et.al. (2008; 2009) в области кариеса корней у людей старшего возраста преобладали Actinomyces spp., Lactobacillus spp., S. mutans, Enterococcus faecalis, Selenomonas spp., Atopobium spp., Olsenella spp., Prevotella spp. и Propionibacterium spp.
S.F. Ma et al (2011) с помощью полимеразной цепной реакции изучили состав микрофлоры зубных бляшек в области кариеса корня зуба у людей старшего возраста: 66.7% представляли грамотрицательные бактерии, 31.6% – грамположительные. Чаще других встречались Actinomyces spp. (15,8%), а также выделялись анаэробы - Capnocytophaga spp. (14,0%), Prevotella spp. (12,3%), Neisseriaceae spp. (10,5%), Veillonella spp. (10,5%). На долю Streptococcus mutans приходилось всего 7,9% видового состава. В наших исследованиях, выполненных у людей более молодого возраста (до 50 лет), основные кариесогенные виды - Streptococcus mutans и Actinomyces spp. выявлены с частотой 25-26 % и 20-30 %, в то время как лактобациллы – не более 12 %. В тоже время довольно значительной по данным ПЦР-диагностики была частота выявления пародонтопатогенных видов 1 порядка (40-43 %), что показано нами впервые.
Поэтому, мы не можем разделить точку зрения некоторых исследователей о том, что на сегодняшний момент недостаточно доказательств определяющей роли стрептококков группы «мутанс» и актиномицетов в развитии кариеса корня, во-первых, а также роли анаэробной пародонтопатогенной микрофлоры при деструкции органической основы цемента корня зуба, во-вторых.
Роль микробных коллагеназ в разрушении органических веществ цемента и дентина подчеркивалась исследователями ещё на раннем этапе изучения кариеса зубов (Jackson R. J. et al., 1997). Авторы отмечали повышение активности данного фермента в деминерализованных тканях, что приводит деструкции кристаллов гидроксиаппатита и расслоению коллагеновых волокон (Dung S.Z. et al., 1995; Furseth R., 1971; Furseth R., Johansen E., 1970). В настоящее время этот вопрос достаточно хорошо изучен и документирован (Царёв В.Н., 2013; Quivey R.Jr., 2010).
Второе положение, выносимое на защиту, заключалось в том, что «фотохимическая реакция с использованием фотосенсибилизатора толуидиновый синий в эксперименте in vitro является наиболее эффективным и экономичным методом антибактериального воздействия на кариесогенную микрофлору по сравнению с аналогами» доказано в экспериментальных исследованиях со штаммами 8 видов микроорганизмов кариесогенной и пародонтопатогенной групп.
В эксперименте in vitro нами проведено исследование антимикробного эффекта аппаратов Fotosan и Lazurit на тест-штаммы кариесогенных видов бактерий, пародонтопатогенов и грибов рода Candida в зависимости от степени разведения ФС толуидиновый синий и толония хлорид соответственно. Также построены кривые выживания тест-штаммов при разной экспозиции, что позволило обосновать выбор нужного времени обработки кариозной полости для фотохимической дезинфекции. Установлено, что действие сравниваемых устройств и фотосенсибилизаторов сходно по своим конечным эффектам на микробные тест-штаммы, но более выражено при использовании аппарата Fotosan с ФС толуидиновый синий. Учитывая, что отечественный ФС толуидиновый синий является более дешёвым реактивом, чем импортный ФС толония хлорид, можно сделать вывод о том, что данный метод является одновременно и более экономичным.