Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Проблема отсутствия зубов, её причины и распространенность 16
1.2. Современные подходы к лечению больных с дефектами зубных рядов 18
1.3. Развитие методов дентальной имплантации 21
1.4. Краткий обзор современных методов дентальной имплантации 24
1.5 Проблемы применения разборных дентальных имплантатов 31
1.6. Проблемы современной дентальной имплантологии 34
1.7. Проблема атрофии альвеолярных отростков челюстей 40
1.8. Метод одноэтапной дентальной имплантации 47
1.9. Измерение и оценка степени стабильности установленных дентальных имплантатов 49
1.10. Оценка удовлетворенности пациентов результатами лечения 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследуемых групп пациентов и методов оценки полученных результатов 54
2.2. Методика обследования больного
2.2.1. Клинический метод 63
2.2.2. Методы лучевой диагностики 66
2.2.3. Денситометрическая радиовизиография 68
2.2.4. Компьютерная томография 71
2.2.5. Механический осцилляторно-резонансный анализ стабильности установленных имплантатов
2.3. Одноэтапный метод установки дентальных имплантатов и одноэтапные (монолитные) дентальные имплантаты 75
2.4. Методика послеоперационного ведения больных 81
2.5. Методика оценки состоятельности имплантологического лечения 83
2.6. Опрос-анкетирование пациентов 90
2.7. Методы статистического анализа полученных данных 95
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Отдаленные результаты применения дентальных имплантатов по данным ретроспективного анализа 97
3.2. Проспективные результаты применения одноэтапной методики установки дентальных имплантатов в исследуемых группах 118
Заключение 144
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список сокращений 155
Список литературы
- Современные подходы к лечению больных с дефектами зубных рядов
- Методика обследования больного
- Методика оценки состоятельности имплантологического лечения
- Проспективные результаты применения одноэтапной методики установки дентальных имплантатов в исследуемых группах
Современные подходы к лечению больных с дефектами зубных рядов
Подавляющее большинство современных конструкций дентальных имплантатов - разборные. Их достоинствами являются: 1. подслизистое (погружное) заживление, нивелирующее технические ошибки хирургического этапа установки; 2. возможность установки практически под любым углом к жевательной плоскости с последующим применением угловых абатментов при протезировании.
В то же время, классическая двухэтапная методика дентальной имплантации имеет ряд существенных недостатков, отрицательные последствия которых могут проявляться не сразу, а в отдаленном периоде, уже после окончания лечения. Например, необходимость изменения угла ортопедической платформы является нежелательной для долгосрочного прогноза. Проведенные исследования показали, что любая неаксиальная нагрузка на имплантат нежелательна и непредсказуемо отражается на дальнейшей его функции (Загорский В.А., 2008; Полупан П.В., 2014; Tian K., Chen J. et al., 2012).
Разборная конструкция всегда менее прочна по сравнению с монолитной, а зона соединения этих частей является потенциально инфицируемым участком. Само соединение частей дентального имплантата предполагает такие возможные последствия, как раскрутка и/или перелом винта и/или абатмента. Эта сложная проблема, особенно в отдаленные сроки, приводит к тому, что приходится полностью менять ортопедическую конструкцию. Эти проблемы значительно уменьшают удовлетворенность пациентов и увеличивают стоимость реабилитации (Вайлерт В.А., 2014; Weng D. et al., 2008; Labanca M., 2012).
Проблеме соединения внутри- и вне-костной части имплантата и способам увеличения его прочности и герметизации посвящено значительное количество современных работ. Попытки как можно прочнее соединить разборные части двухэтапных имплантатов не прекращаются не одно десятилетие. Проблему зазоров и пустот в разборных имплантатах даже при самом тщательном изготовлении можно минимизировать, но не исключить. Поскольку для внутренней резьбы имплантатов также характерны зазоры, проникновение микроорганизмов из полости рта во внутренние пространства имплантатов представляется неизбежным (Salisbury R., 2014).
Проблема периимплантита – воспаления тканей вокруг установленных конструкций, является сегодня очень актуальной, особенно в отдаленном периоде. Предложено несколько гипотез возникновения периимплантита, включая плохую гигиену полости рта, недостаток прикрепленной десны и/или чрезмерную нагрузку на имплантаты (Перова М.Д., Козлов В.А., 1999; Шубладзе Г.К., 2014; Sgolastra F., Petrucci A. et al., 2015).
Объяснять причину возникновения периимплантитов простым несоблюдением правил гигиены полости рта или остаточным цементом после фиксации несъемных конструкций было бы слишком просто, а функциональная нагрузка на имплантат не может являться единственной причиной прогрессирующей утраты кости. Помимо этих очевидных причин существуют другие факторы, запускающие и поддерживающие заболевание. Исследования показывают, что наличие зазора между имплантатом и абатментом и/или подвижность абатмента могут являться его причиной и создают условия для размножения бактерий. Результаты, полученные с помощью электронного микроскопа показали, что даже представляющееся качественным соединение компонентов имплантата имеет существенные дефекты. Капиллярные силы и микродвижения абатмента способствуют перемещению инфекционных микроорганизмов, хорошим проводником которых является слюна. Была даже разработана стандартизированная классификация микрозазоров между имплантатом и абатментом (Фритцемайер К.У., 2014; Linkow LI., Wagner JR., 1993; Kano SC. et al., 2007; Karl M., Holst S., 2012).
Даже при хорошем контакте это значение составляет приблизительно 45 микрон, что гораздо больше размеров наиболее распространенных микроорганизмов обнаруживаемых в полости рта при периимплантитах. Микроподвижность имплантата и абатмента относительно друг друга создают эффект насоса, «закачивающего» бактерии в область соединения. Бактерии, присутствующие в микрозазоре, могут вызвать воспаление, рецессию мягких тканей и резорбцию кости. Согласно исследованиям, при наличии конусного соединения этот микрозазор имеет меньший размер и таким образом обеспечивается лучшая механическая стабильность компонентов. Нельзя исключить и обратное проникновение этих микроорганизмов из имплантата в полость рта. Врачами-клиницистами часто отмечается, что через некоторое время после установки, дентальный имплантат начинает издавать гнилостный запах, источником которого является внутреннее содержимое соединения разборной конструкции. Гарантирует отсутствие зазора и микроподвижности только монолитное соединение (Заманьян К., Ван дер Долдер Й., 2013; Dursun E., Tulunoglu I. et al., 2012).
Возможная подвижность частей разборного имплантата может влиять и на процесс остеоинтеграции. Порог допустимого микродвижения существует, то находится где-то между 50 мкм и 150 мкм. Было установлено, что существует критический порог, выше которого микродвижения частей имплантата приводят к преобладанию фиброзной инкапсуляции над остеоинтеграцией. Исследования проведены при изучении первичной стабилизации, которая обеспечивает остеоинтеграцию (Szmukler-Moncler S., Piattelli A. et al., 2000).
Методика обследования больного
Успех лечения больных различных возрастных групп с дефектами зубных рядов и различной степенью атрофии альвеолярных отростков челюстей с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования и предоперационной подготовки, этому этапу уделяется принципиальное значение. Жалобы, психоэмоциональное состояние, ожидания от предполагаемого лечения имеют определяющее значение в составлении плана лечения и общем его результате.
Опрос начинался с выяснения жалоб. Подробно выяснялось, какие именно функциональные и эстетические недостатки беспокоят пациента. При обследовании выясняли перенесенные, сопутствующие заболевания (особенно системной, эндокринной, гематологической и имунной природы) и перенесенные оперативные вмешательства, сопутствующую общесоматическую патологию, аллергологический статус, наличие вредных привычек и социальное положение пациента. Заканчивали опрос выяснением ожиданий от планируемого лечения. Этому пункту уделялось особое и принципиальное внимание, поскольку надежды и желаемые результаты лечения являются неотъемлемой частью успеха лечения.
Для принятия решения относительно способа протезирования, методики, типа, количества дентальных имплантатов необходимо иметь информацию об общем состоянии здоровья пациента, сопутствующей соматической патологии, перенесенных ранее операциях и их тяжести, собрать стоматологический анамнез.
Местное обследование определяло общий стоматологический статус, вид дефекта зубного ряда и продолжительность отсутствия зубов, окклюзионные взаимоотношения, состояние оставшихся зубов, слизистой оболочки полости рта, принимая во внимание онкологическую настороженность.
Изучался объем имеющейся костной ткани, тип локальной атрофии (использовалась классификация D1-D4 по Zarb/Lekholm). Учитывалась топография и состояние околочелюстных мягких тканей и анатомических образований, в первую очередь, верхнечелюстных пазух, нижнечелюстных каналов, ментального, резцового, грушевидного отверстия, анализировались показания и противопоказания к этой операции.
Планирование лечения и операции, изучение общего и местного статуса больных, по вопросу предполагаемой дентальной имплантации осуществлялось по традиционному плану.
Для исключения патологии височно-нижнечелюстного сустава определить степень открывания рта, а при выявлении симптомов дисфункции нижней челюсти, боли или щелканье в суставе провести дополнительное магнитно-резонансное томографическое исследование ВНЧС.
Также оценивались состояние слизистой оболочки полости рта, глубина преддверия, прикрепление тяжей и уздечек, а также площадь, толщина и положение прикрепленной кератинизированной десны.
Затем определялся характер окклюзионных соотношений челюстей, вид прикуса. В ряде клинических ситуаций мы считали целесообразным предварительное ортодонтическое лечение, особенно при первичной (истинной) адентии.
Изучение стоматологического статуса проводилось по стандартной схеме: оценивалась локализация и протяженность дефектов зубного ряда, степень выраженности деформации зубных рядов; изучалось состояние зубов (наличие кариеса и его осложнений, некариозных поражений) и периодонта (периапикальные и латеральные воспалительные очаги, воспаление или атрофия десневого края, глубина зубодесневых карманов, локализация и распространенность воспалительного процесса, степень подвижности зубов), а также гигиена полости рта.
Планирование дентальной имплантации, предоперационное ведение больных, хирургический и ортопедический этапы имплантологического лечения с последующим диспансерным ведением осуществлялись в соответствии с общепринятым стандартным протоколом обследования и методическими рекомендациями на основании «Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» и «Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «СТАР -Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.
От всех пациентов нами было получено письменное добровольное информированное согласие на проведение клинического исследования и использование его результатов в научной работе, выдавалось информационное письмо (см. приложение 4, 5).
После предварительного обсуждения с пациентом плана лечения проводилось дополнительное рентгенологическое исследование: ортопантомография, компьютерная томография, по показаниям внутриротовая контактная рентгенография в области отдельных зубов.
Методика оценки состоятельности имплантологического лечения
При анализе хирургических протоколов операции дентальной имплантации отмечалось преобладание одноэтапного протокола (р 0,05). Из установленных 274 дентальных имплантата по одноэтапному протоколу было установлено 179 (65,33%), из которых монолитными (неразборными) являлись 160, что составляет и 89,38% от числа одноэтапно установленных имплантатов. По двухэтапной методике, а в случаях операции костной пластики при значительной атрофии альвеолярных отростков и более многоэтапных методиках было установлено 95 дентальных имплантата (34,67%), все из которых являлись разборными. Таким образом, неразборные (монолитные, одноэтапные) дентальные имплантаты составили 58,40%, а разборные имплантаты составили 41,60% от общего числа установленных имплантатов (табл. 10). Нами не выявлено зависимости между возрастом и видом хирургического протокола операции дентальной имплантации (r=0,169; р 0,05) (ри. 11).
Неравномерное распределение пациентов по типу применяемого хирургического протокола в ретроспективной исследуемой группе объясняется особенностями подходов к имплантологическому лечению в разные периоды времени, сменой парадигм и теоретических обоснований той или иной методики, а также тем, что на контрольный осмотр удалось придти не всем прооперированным пациентам. При этом, многие из операций дентальной имплантации проводились именно по одноэтапному протоколу. Как следствие, количество проанализированных неразборных (монолитных) имплантатов превышает количество установленных разборных имплантатов за период с 2005 по 2015 годы (170 против 121), что может говорить о высокой вероятности объективности результатов исследования по отношению к одноэтапной операции дентальной имплантации.
При оценке клинической состоятельности можно отметить, что её оценка находилась в обратной зависимости от давности окончания лечения и срока службы установленных ортопедических конструкций. Так наивысшую оценку получили имплантаты с конструкциями, осмотренные в ближайшие сроки после окончания лечения, затем средняя оценка постепенно снижалась в течение 5 лет.
Надо отметить, что неразборные (монолитные) дентальные имплантаты продемонстрировали меньший процент выживаемости по сравнению с разборными имплантатами, установленными по двухэтапному протоколу (92,94% и 95,86 соответственно), однако, эти отличия не являлись статистически значимыми (р 0,05). При этом, получена обратная сильная зависимость клинической оценки состоятельности дентальных имплантатов от срока их использования (r=0,739; р 0,001). В результате проведенного корреляционного анализа Пирсона нами была получена сильная обратная зависимость между длительностью использования имплантов и оценкой их клинической состоятельности (r=0,739; р 0,001) для неразборных имплантов и (r=0,714; р 0,001) для разборных имплантов (рис. 12).
Количественное распределение установленных дентальных имплантатов в связи со сроком службы, видом ортопедической нагрузки и типом применяемых дентальных имплантатов (2005-2015 гг.) Установленные Количество исследованных имплантатов имплантаты Неразборные имплантаты Разборные имплантаты Сроки службы Количество, абс. (%) Одномоментное протезирование Отсроченное протезирование Одномоментное протезирование Отсроченное протезирование 6 мес 23 (8,4%) 17 (18,5%) - (0 %) 6 (6,1 %) 6-12 мес 41 (15%) 22 (23,9%) - (0 %) 19 (19,4 %) 1-2 года 49 (17,9%) 22 (23,9%) 3 (4,4 %) 7 (43,8 %) 17 (17,3 %) 2-5 лет 102 (37,2%) 19 (20,7%) 44 (64,7 %) 5 (31,3 %) 34 (34,7 %) 5 лет 59 (21,5%) 12 (13%) 21 (30,9 %) 4 (25 %) 22 (22,4 %) ВСЕГО: 274 (100%) 92 (33,57%) 68 (24,82%) 16 (5,84%) 98 (35,77%) р 0,05 статистически значимые различия между отсроченным и одномоментным протезированием р 0,05 статистически значимые различия между разборными и неразборными имплантатами
Особенно важным представляется факт того, что около половины из потерянных имплантатов являлись несвязанными между собой одиночными опорно-удерживающими элементами для замковых креплений съемных протезов в костной ткани недостаточного объема и качества – C-тип атрофии и плотности D1-D2 (8 из 17 = 47,05%) (рис. 13). При этом найдены статистически значимые различия (р 0,05) между выживаемостью съемных и несъемных конструкций протезов на неразборных имплантатах: 138 (97,2 %) и 20 (71,4 %) р=0,0033. Сравнение неразборных (одноэтапных) и разборных (двухэтапных) конструкций дентальных имплантатов статистически значимых различий в средней выживаемости имплантатов не показало и составило: 92,94% для монолитных и 95,86% для разборных конструкций (табл. 10). Сравнение одноэтапного и двухэтапного хирургического протоколов дентальной имплантации статистически значимых различий в выживаемости имплантатов также не показало и составило: 93,6% для одноэтапного и 95,1% для двухэтапного протоколов операции (табл. 12).
Проспективные результаты применения одноэтапной методики установки дентальных имплантатов в исследуемых группах
В связи с широким распространением метода дентальной имплантации в амбулаторной практике и большой частотой встречаемости атрофии альвеолярных отростков челюстей, уделяется большое внимaние проблемaм использовaния этой методики в сложных aнaтомических условиях. Несмотря нa некоторые успехи применения рaзличных костнопластических методик и мaтериaлов, одной из сложнейших проблем таких вмешательств остaются сложность, травматичность, непредсказуемость результатов и длительность. При этом, удовлетворенность пациента проведенным лечением находится в прямой зависимости от этих факторов и степени восстaновления функции жевaния и эстетики.
В нaстоящее время нaкоплен большой клинический опыт применения одноэтапных (монолитных) внутрикостных дентaльных имплaнтaтов. Проведены многочисленные экспериментaльные исследовaния различных типов поверхности и дизайна внутрикостной части имплaнтaтов, исследовaны биомехaнические взaимодействия имплaнтaтa с окружaющей костной ткaнью, проведены мaсштaбные рандомизированные исследования отдаленных результатов и их стaтистический aнaлиз.
Анaлиз клинических и экспериментaльных исследовaний позволяет сделaть вывод, что использовaние одноэтапных дентaльных имплaнтaтов в реaбилитaции пaциентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей различной степени является обосновaнным методом и создaет блaгоприятные условия для рaционaльного протезировaния. Однако, остaется недостaточно изученным комплекс фaкторов, влияющих нa сроки постоянного протезирования после проведения одноэтапной дентaльной имплaнтaции у дaнной кaтегории пaциентов, в чaстности состояние окружающих костных и мягких тканей, степень стабильности (подвижности) установленных имплантатов и её динамика, объективная длительность лечения и ее критерии, степень удовлетворенности пациентов лечением.
Все изложенное выше, подтверждaет aктуaльность всестороннего изучения проблемы реaбилитaции пaциентов с атрофиями альвеолярных отростков челюстей различной степени с использовaнием методa одноэтапной дентaльной имплaнтaции.
В связи с этим, целью нашей работы являлось повышение эффективности и качества лечения больных с дефектами зубных рядов и различной степенью атрофии альвеолярных отростков с использованием одноэтапных дентальных имплантатов.
Одной из задaч повышения эффективности реабилитации пациентов при помощи метода дентальной имплантации является уточнение клинических показаний для применения метода одноэтапной дентальной имплантации в лечении больных с дефектами зубных рядов и различной степенью атрофии альвеолярных отростков челюстей. В связи с этим, нами были изучены отдаленные результаты лечения после оперативных вмешательств по данным наблюдения за больными с дефектами зубных рядов.
Для реализaции этой зaдaчи был проведен ретроспективный aнaлиз дaнных о проведенных с 2005 по 2015 годы операций дентальной имплантации и клинической состоятельности установленных ранее 274 имплантатов у 137 пациентов с различной степенью атрофии альвеолярных отростков.
Анализировались протоколы операции имплантации, пол, возраст пациентов, тип исходной атрофии альвеолярных отростков, длительность хирургического этапа и сроки всей реабилитации до окончания протезирования и клинико-рентгенологическая состоятельность установленных конструкций. Полученные данные свидетельствуют о том, что степень атрофии альвеолярных отростков челюстей не оказывала существенного влияния на клиническую состоятельность установленных дентальных имплантатов.
Выявлено, что показанием для проведения одноэтапной дентальной имплантации является отсутствие двух и более зубов с возможностью немедленного изготовления связывающей ортопедической конструкции и нефункциональной нагрузкой.
Также одной из задач повышения эффективности реабилитации пациентов при помощи метода дентальной имплантации является формулирование принципов послеоперационного ведения и реабилитации больных с применением метода одноэтапной имплантации.
Выявлено, что основным условием благоприятного прогноза лечения является достаточная первичная стабильность установленного дентального имплантата, показатель индекса подвижности, измеряемый при помощи механического осцилляторно-резонансного метода прибором Periotest M при этом должен быть не более +10). При проведении одноэтапной дентальной имплантации является.
При выполнении задачи провести сравнительную оценку эффективности лечения больных двухэтапной и одноэтапной хирургическими методиками, выявлено, что уменьшение количества хирургических этапов и одноэтапный хирургический протокол показывают аналогичные клинические результаты по сравнению с многоэтапным, но имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при планировaниии проведении лечения с применением метода дентальной имплантации.