Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1. Этиологические факторы, способствующие возникновению перфораций верхнечелюстной пазухи .13
1.2. Клиническая картина и диагностика одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 15
1.3. Патоморфологическая и микробиологическая картина острых и хронических перфораций дна верхнечелюстной пазухи 19
1.4. Современные взгляды на тактику ведения пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита. Методы хирургического лечения 24
1.5. Консервативное лечение перфоративного одонтогенного верхнечелюстного синусита 37
Глава 2. Материалы и методы. 41
2.1. Общая характеристика клинического материала .41
2.2. Методы дополнительной диагностики и аппаратура, использованные в работе .46
2.3. Микробиологическое исследование 50
2.4. Способы хирургического лечения пациентов 52
2.5. Медикаментозное лечение 55
2.6. Статистическая обработка данных .56
Глава 3. Результаты собственных исследований .58
3.1. Характеристика микробного пейзажа и чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам у исследуемых групп пациентов 58
3.2. Оценка и обсуждение результатов хирургического лечения у исследуемых групп пациентов .68
3.2.1. Результаты хирургического лечения пациентов I группы .68
3.2.2. Результаты хирургического лечения пациентов II группы 78
3.2.3. Результаты хирургического лечения пациентов III группы 90
3.2.4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода и частоты развития осложнений у исследуемых групп пациентов .104
3.3. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения перфораций верхнечелюстной пазухи 110
Заключение .112
Выводы .117
Практические рекомендации .119
Список литературы 121
- Современные взгляды на тактику ведения пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита. Методы хирургического лечения
- Характеристика микробного пейзажа и чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам у исследуемых групп пациентов
- Результаты хирургического лечения пациентов II группы
- Сравнительная оценка течения послеоперационного периода и частоты развития осложнений у исследуемых групп пациентов
Современные взгляды на тактику ведения пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита. Методы хирургического лечения
При планировании хирургического лечения перфораций дна верхнечелюстной пазухи необходимо учитывать ряд факторов – давность ее существования, размер дефекта, наличие воспаления в полости пазухи. Устранение перфорации интактной пазухи необходимо проводить в как можно более ранние сроки, оптимально – сразу после удаления зуба (Маланчук В.А., Кеян Д.Н., 2015).
По данным ряда авторов, соустье диаметром менее 2 мм при отсутствии острого воспаления в полости пазухи имеет тенденцию к самостоятельному закрытию под кровяным сгустком и не требует дополнительных хирургических вмешательств (Богородская М.С., Модина Т.Н., Болбат М.В., 2008; ManuelS.,KumarS., NairP.R., 2015). При возникновении обширной по диаметру, не склонной к самопроизвольному заживлению перфорации интактной верхнечелюстной пазухи оптимально ее устранение в наиболее ранние сроки (Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., и др., 2014) так как в течение первых 3 суток после возникновения слизистая носа и верхнечелюстной пазухи практически не подвержена реактивным послеоперационным воспалительным явлениям (Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В. и др., 2015). Устранение перфорации в данный период времени может быть проведено консервативным способами – рыхлая тампонада лунки или закрытие ее устья йодоформным тампоном, гемостатической губкой (Богатов А.И., 1991; Gacic B.,Todorovic L., Kokovic V., 2009). Описано успешное закрытие дефекта дна пазухи фибриновой пленкой (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006), полиуретановой пеной полиуретановой пеной (Visscher S.H., Van Minnen B., Bos R.R., 2011), биомембраной (Wes J.T., Wes M.F., Wes B.J., 2010).
При наличии воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи наилучшие результаты достигаются при проведении хирургического лечения не ранее чем через 2 недели после развития перфорации, когда проведено необходимое консервативное лечение (Grimm W.D., Dannan A., Giesenhagen I., et al., 2014). Необходимо учитывать, что операция должна проводиться только после полного стихания воспалительных явлений в полости пазухи, для этого в предоперационном периоде при необходимости назначают антибактериальную терапию, проводят обработку пазухи через свищ растворами антисептиков (Царев В.Н., Шулаков В.В., Ипполитов Е.В. и др., 2013).
Остается спорным вопрос о необходимости радикальной операции на верхнечелюстной пазухе в случае ее перфорации, в каждом случае объем хирургического вмешательства должен определяться индивидуально (Лукашевич А.П., 2014; Крюков А.И, Клименко К.Э., Шемякин С.О. и др., 2016). Оптимальная хирургическая тактика при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите заключается в нормализации функционирования структур остиомеатального комплекса, закрытии оро-антрального соустья, удалении инородных тел из полости пазухи с максимально возможным сохранением мерцательного эпителия (Ялымова Д.Л., Вишняков В.В., Талалаев В.Н., 2014). При отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи и нормальном функционировании структур остиомеатального комплекса оперативно лечение будет заключаться только в закрытии оро-антрального соустья (Соловых А.Г., Анготоева И.Б., Авдеева К.С., 2014).
Абсолютным показанием к радикальной синусотомии не являются грибковые тела в полости синуса. В данном случае показано удаление видимой части грибковой колонии с причиной ее роста и устранение факторов, предрасполагающих к развитию синусита (нарушение функции естественного соустья, искривление носовой перегородки). В таком случае очищение пазухи от остаточных гифов грибов происходит самопроизвольно после восстановления мукоцилиарного транспорта (Сипкин А.М., Модина Т.Н., Ремизова Е.А. 2017).
При необходимости проведения синусотомии предпочтение следует отдавать эндоскопическому методу, преимуществами которого являются малотравматичный доступ и щадящая оперативная техника, позволяющая сохранить неизмененный мерцательный эпителий (Алексеев С.Б., Боенко Д.С., Алексеев Ю.С., 2014; Вишняков В.В., Ялымова Д.Л., 2015; Saibene A.M., LozzaP., 2015). Выбор эндоскопического доступа зависит от степени поражения эпителия верхнечелюстной пазухи, может быть применен эндоскопический доступ через переднюю стенку пазухи или через эндоназальный (Сипкин А.М., 2013). Инородные тела небольшого размера, а также полипозные изменения слизистой оболочки, локализованные только в альвеолярной бухте в зоне сообщения с полостью рта, позволяют провести эндоскопическую синусотомию через оро-антральное соустье (Соловых А.Г., Анготоева И.Б., Авдеева К.С., 2014).
Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа, по мнению многих авторов, признана золотым стандартом в лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита, а применение традиционной радикальной синусотомии по Колдуэллу-Люку в большинстве случаев нецелесообразно (Сипкин А.М., Никитин А.А., Лапшин В.П. и др., 2013; Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Гурин А.А., 2015; Приходенько-Чудакова И.О., Бармуцкая А.З., Сурин А.В., 2015; Wang K.L., Nichols B.G., Poetker D.M., et al., 2015).
Проведение радикальной гайморотомии вызывает в послеоперационном периоде значительные нарушения мукоцилиарного транспорта вследствие нарушения естественного пути эвакуации секрета из полости пазухи. Создание в ходе операции искусственного соустья, открывающегося в нижний носовой ход, вызывает изменения потоков циркулирующего в полости носа воздуха, что также тормозит, вплоть до полной остановки, мукоцилиарный транспорт. (Sakthikumar K.R., Ravikumar A., Mohanty S. et al., 2008). В послеоперационном периоде также могут возникать частичная или полная облитерация верхнечелюстной пазухи соединительной тканью, нарушение чувствительности зубов, кожи верхней губы, невралгия тройничного нерва (Яременко А.И., Матина В.Н., Суслов Д.Н., 2015).
Несмотря на вышеперечисленные недостатки операции, ряд авторов продолжает отмечать необходимость проведения радикальной гайморотомии и наложения искусственного соустья с нижним носовым ходом при значительном поражении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Давыдов Д.В., Гвоздович В.А., Стебунов В.Э. и др., 2014; Тажибаев А.Ю., 2015; Akhlaghi F., Esmaeelinejad M., Safari P., 2015; Ma Y., Ding X., Tian H. et al., 2014).
Для пластического закрытия оро-антрального соустья используются различные комбинации лоскутов слизистой оболочки полости рта. Одним из первых предложенных методов оперативного лечения стала пластика оро-антрального соустья трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом, сформированным с переходной складки и области преддверия полости рта в зоне оро-антрального соустья (Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995). Данный метод имеет ряд существенных недостатков – вследствие послеоперационных рубцовых изменений в зоне переходной складки, смещение линии прикрепленной десны, уменьшение глубины преддверия полости рта в зоне операции. Таким образом, последующее ортопедическое лечение пациентов требует дополнительной хирургической подготовки – проведения пластики преддверия полости рта и прикрепленной десны, что значительно увеличивает реабилитационный период (Сипкин А.М., Никитин А.А., Амхадова М.А. и др., 2012; Никитин А.А., Модина Т..Н., Сипкин А.М. и др., 2016). По данным клинических наблюдений, при проведении пластического закрытия свежей перфорации верхнечелюстной пазухи слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки не происходит остеогенеза в лунке удаленного зуба (Шустова И.В., 2013). Несмотря на вышеперечисленные отрицательные факторы, данный метод широко применим в настоящее время – он прост в исполнении, может легко выполняться на амбулаторном приеме, при соблюдении техники проведения оперативного лечения риск рецидива крайне низок. Кроме этого, данный метод можно сочетать с проведением гайморотомии через переднюю стенку пазухи (Царев В.Н., Шулаков В.В, Ипполитов Е.В. и др., 2013).
Для пластики оро-антрального соустья при наличии рубцовых изменений слизистой оболочки в зоне соустья и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка было предложено использование полнослойного слизисто-надкостничного языкообразного лоскута из области твердого неба (Робустова Т.Г., Безруков В.М., 2011). Хорошая васкуляризация лоскута обеспечивает надежное закрытие соустья и низкий риск рецидива заболевания, однако дефект слизистой оболочки в зоне твердого неба требует дополнительного закрытия йодоформным тампоном или защитной пластинкой и представляет серьезный дискомфорт для пациента по причине выраженного болевого синдрома и медленной эпителизации обширной раневой поверхности.
Характеристика микробного пейзажа и чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам у исследуемых групп пациентов
При оценке результатов микробиологического исследования у 120 пациентов с перфорациями верхнечелюстной пазухи проб без роста микробных культур выявлено не было. У 106 пациентов (96,7%) микробный пейзаж был представлен ассоциациями из нескольких микроорганизмов. Так у 53 пациентов (41.2%) отмечены ассоциации из двух микробных культур, у 47 пацентов (39.2%) – из трех микробных культур, у 16 пациентов (13.3%) – из четырех видов микроорганизмов. Лишь у 4 пациентов (3.3%) микробный пейзаж был представлен монокультурой – Moraxella spp. Средняя обсемененность проб составила 260 (Таблица 4, Таблица 5).
Нами установлено, что у большинства исследуемых пациентов выявлялась кокковая флора, среди которой наиболее часто встречались грамположительные кокки: S.viridans – у 57 пациентов (47.5%), S.гр.D – у 48 (40%), в несколько меньшем количестве случаев S.haemolyticus – у 29 (24.2%), S.pyogenes (20%), S.aureus (9.2 %) и энтерококки (E.faecium – 11.7%, E.faecalis – 8.3%). У небольшого числа пациентов (в пределах 10% от общего количеств) встречались факультативно-анаэробные палочки (Moraxella spp. (7.5%), E.coli (11.7%)) и нейссерии – N.sicca и N.perflava (10% и 8.33% соответственно). В большем, по сравнению с факультативными анаэробами значении, получены облигатные анаэробы. Так, в 24.2% случаях (у 29 пациентов) выявлены Fusobacterium spp., в 26.7% случаях (32 пациента) – Bacteroides spp. У 25 пациентов (20.8%) выявлены патогенные штаммы грибов рода Candida: C.albicans (12.5%) и C.glabrata (8.3%) (Рисунок 8).
Для сравнительной оценки результатов микробиологического исследования пациенты были разделены на две группы, в зависимости от длительности существования оро-антрального соустья. В группу №1 включены 80 человек с длительно существующим оро-антральным соустьем. Группу №2 составили 40 человек, у которых перфорация дна верхнечелюстной пазухи произошла интраоперационно.
Детальный сравнительный анализ между группами, проведенный при оценке микробиологической картины,выявил значительные различия в видовом составе возбудителей. Необходимо отметить выделение S. pyogenes только у пациентов группы №1, которые составили 30% (24 человека). В то же время значения S.гр.D в обеих группах отличались незначительно (38.8% и 42.5% соответственно), так же, как и у S.гр.viridans (48.7% и 45% соответственно). Обсемененность проб E. faecalis, E. faecium, была выявлена только в группе №1 с частотой встречаемости 12.5% и 17.5% соответственно. Также исключительно в группе №1 в 18.3% случаев (у 22 пациентов) выделены нейссерии (N.perflava – 12.5% (10 пациентов), N.sicca – 15% (12 пациентов)).При этом S.haemolyticus и S.aureus выявлялись только в группе с интраоперационными перфорациями пазухи (группа №2) в 72.5% и 27.5% проб соответственно в концентрации103 – 104 КОЕ/мл.
Факультативно-анаэробная палочка E.coli, у пациентов с интраоперационными перфорациями (группа №2) выявлялась вдвое чаще, чем при длительно существующем оро-антральном сообщением (группа №2) (17.5% и 8.8% соответственно) в концентрации 103 КОЕ/мл. Микроорганизмы, характерные для риногенных синуситов (Moraxella spp.) встречались только при интраоперационных перфорациях (группа №2) в 22.5% случаях. Облигатные анаэробы, представленные Fusobacterium spp., Bacteroides spp. встречались преимущественно у пациентов с длительно существующими перфорациями (36.3% и 33.8%), а при интраоперационных перфорациях выявлены только Bacteroides spp. в значительно меньшей доле (12.5%). Аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы встречались в концентрации 103 – 104 КОЕ/мл.,тогда как облигатные анаэробы были выделены в концентрации 105 КОЕ/мл. Невысокая концентрация аэробных микроорганизмов явилась следствием того, что хирургическое лечение пациентов (а также предоперационное микробиологическое исследование) проводили вне стадии острого воспаления.
Появление патогенных штаммов грибов рода Candida зафиксировано в обеих группах, но в случае длительно существующих перфораций доля их содержания была вдвое больше, чем при интраоперационных перфорациях – 18.3% в группе №1 и 7.3% в группе №2. Также при длительно существующих перфорациях выявлялось большее видовое разнообразие патогенных грибов: у 12 пациентов C.albicans (15%), у 10 – C.glabrata (12.5%). В группе с интраоперационными перфорациями пазухи патогенные грибы были представлены только штаммами C.albicans (7.5%) (Таблица 6).
При оценке антибиотикочувствительности выявлено, что все выделенные стрептококки обладают высокой чувствительностью (90%) к амоксициллину клавулонату. Также высока (более 85%) чувствительность к цефалоспоринам, причем к цефалоспоринам IV поколения показатели чувствительности оказались незначительно выше, чем к препаратам III поколения. S.pyogenes, S.viridans, S. группы D высоко чувствительны к фторхинолонам (90% и более), при этом энтерококки оказались устойчивы к данной группе препаратов.
Все выделенные группы стрептококков показали выраженную чувствительность к неомицину и фрамицетину (90%), и резистентность к полимиксину В и линкомицину. Энтерококки оказались резистентны к амикацину, кларитромицину, у других выделенных стрептококков чувствительность к ним также была невысока (порядка 60-65%). При этом чувствителньость энтерококков к доксициклину оказалась выше, чем у других стрептококков и составила 85%. Также достаточно высокой оказалась чувствительность выделенных культур к ванкомицину (80%) и имипенему (свыше 90%) (Рисунок 9).Выделенные стафилококки и нейссерии высоко чувствительны к защищенным пенициллинам, фторхинолонам (90-95%), также высока чувствительность к цефалоспоринам, причем к препаратам IV поколения несколько больше(90% и более), чем к препаратам III поколения (80-85%). Данные микроорганизмы, так же, как и стрептококки, высоко чувствительны к имипенему, неомицину и фрамицетину, резистентны к полимиксинуВ, линкомицину и кларитромицину. Стафилококки чувствительны к ванкомицину (порядка 70% образцов), в то время, как выделенные нейссерии резистентны к данному препарату. К доксициклину же нейссерии демонстрируют значительную чувствительность (80%) в отличие от стафилококков (около 40% образцов резистентны). К амикацину также чувствительны все вышеописанные микроорганизмы (Рисунок 10).
Полученные образцы облигатных и факультативных анаэробов оказались высоко чувствительны к защищенным аминопенициллинам и фторхинолонам различных поколений (ципрофлоксацин, офлоксацин). У факультативных анаэробов отмечена высокая чувствительность ко всем исследуемым аминогликозидам (амикацин, неомицин, фрамицетин), в то время как у облигатно-анаэробных грамотрицательных палочек наблюдалась резистентность к антибактериальным препаратам данной группы. Также все выделенные анаэробные микроорганизмы оказались резистентны к линкозамидам (линкомицин) и ванкомицину.
У облигатно-анаэробных микроорганизмов (Бактероиды, фузобактерии) отмечалась резистентность к полимиксину В, доксициклину, линкомицину и вакномицину. К макролидам (кларитромицин) определена чувствительность в пределах 80-85% всех исследованных образцов, к имипенему – свыше 90%, к цефалоспоринам III и IV поколения – не выше 70%. Moraxella spp. высоко чувствительны ко всем исследованным цефалоспоринам (свыше 90%), кларитромицину, имипенему, полимиксину В, резистентны к линкомицину и ванкомицину. Чувствительность E.coli к цефалоспоринам оставалась невысокой (порядка 70%), также как и к тетрациклинам (доксициклин). Отмечалась резистентность данного микроорганизма к линкомицину, ванкомицину, кларитромицину и высокая чувствительность к полимиксину В (90%) (Рисунок11).
Таким образом, с учетом широкого спектра выделенной микрофлоры, нами предложено сочетать пероральный антибактериальный препарат широкого спектра действия и назальный спрей с антибактериальным компонентом, действующим преимущественно на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Кроме этого, с учетом высокой частоты встречаемости патогенных штаммов грибов рода Candida, нами предложено добавить к терапии противогрибковый препарат.
Результаты хирургического лечения пациентов II группы
У II группы пациентов изменения глубины преддверия полости рта и смещения линии прикрепленной десны не было, так как выкраивание лоскута для пластики оро-антрального соустья проводили из области слизистой оболочки твердого неба, а синусотомию, при необходимости, через линейный разрез слизистой оболочки по переходной складке без последующего перемещения мягких тканей. Среднее значение этих показателей на контрольном осмотре через 1 месяц соответствовало значениям, полученным до операции. Умеренный отек в послеоперационной области отмечался только у больных, которым проводилась синусотомия с досупом через переднюю стенку пазухи. На 3 сутки после операции наличие отека отмечено у 10 пациентов, на 7 сутки – у 2 пациентов.
Случаев расхождения швов и развития рецидива заболевания не зафиксировано. У 25 пациентов наряду с эпителизацией перемещенного подслизистого лоскута отмечена полная адаптация эпителиальной части лоскута, в то же время у 15 пациентов отмечался частичный некроз эпителиального лоскута в донорскойзоне (полная эпителизация в данном случае происходила только к 1 месяцу после операции). С этим связана динамика жалоб на болевые ощущения: к 3 суткам после операции 9 пациентов оценивали боль как сильную (6 баллов), 29 как умеренную (4 балла), 2 как очень сильную (8 баллов). На 7 сутки после операции у 2 пациентов зафиксирована оценка в 6 баллов (сильная боль), у 17 – 4 балла (умеренная боль), у 21 – 2 балла (слабая боль). Через 2 недели после операции у 16 пациентов болевых ощущений не отмечалось, у 24 – слабые болевые ощущения. Через 1 месяц после операции жалоб на боль отсутствовали.Данные показателей эффективности лечения пациентов IIгруппы отражены в Таблице 11 и Таблице 12.
Из группы II 17 пациентов, объем операции у которых включал в себя только пластику оро-антрального соустья (без синусотомии) были включены в исследование эффективности предложенной схемы антибактериальной терапии. Из них 9 пациентам был назначен стандартный 7 дневный курс антибактериальной терапии, а местно назначался только сосудосуживающий спрей (подгруппа А), 8 пациентам системный антибактериальный препарат был назначен только в объеме периоперационной антибиотикопрофилактики, а местный антибактериальный препарат в виде спрея – стандартным курсом на 7 дней, кроме этого, к лечению была добавлен противогрибковый препарат (подгруппа Б), Остальные 23 пациента получали стандартный курс антибактериальной терапии как системно, так и местно в виде назальных спреев. Результаты микробиологического исследования представлены в Таблице 13.
Клинический пример 4.
Пациентка Д. 1952 г.р. поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие оро-антрального соустья в области удаленного зуба 1.7. Из анамнеза – зуб 1.7 удален за 3 недели до госпитализации, в процессе удаления отмечено развитие осложнения – перфорация дна верхнечелюстной пазухи. При осмотре определяется оро-антральное соустье в области удаленного зуба 1.7. Пациентке поставлен диагноз Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Оро-антральное соустье в области удаленного зуба 1.7 (Рисунок 26).В связи с отсутствием клинически и по данным КТ признаков острого воспаления на момент госпитализации, пациентке рекомендовано проведение пластики оро-антрального соустья васкуляризированным субэпителиальным лоскутом из области твердого неба.
Произведен «Г»-образный разрез по гребню альвеолярного отростка, переходящий на слизистую оболочку твердого неба (Рисунок 27).Отслоен слизистно-надкостничный лоскут, который расщеплен на эпителиальную и субэпителиальную васкуляризированную части (Рисунок 28). Из субэпителиальной части выкроен языкообразный лоскут, уложен на область соустья и тоннельно фиксирован под его вестибулярный край «П»-образными швами. Эпителиальная часть лоскута фиксирована в первоначальное положение (Рисунок 29). Пациентке назначена антибактериальная терапия (Цефотаксим 1.0г 2 р/сутки- 7 дней), назальные спреи с ксилометозолином, с неомицином и полимиксином Впо 2 дозы 3 р/сутки – 7 дней), при болях – Ибупрофен 400мг 2 р/сутки.
На 3 сутки после операции швы состоятельны, отмечается умеренный цианоз эпителиальной части небного лоскута, жалоб на отек нет, пациентка отмечает жалобы на боль в области твердого неба (Рисунок 30).На 7 сутки после операции швы состоятельны, послеоперационная рана без признаков воспаления, перемещенная субэпителиальная часть небного лоскута покрыта фибринозным налетом, отмечается некроз краев эпителиального лоскута. Пациентка отмечает умеренные болевые ощущения в зоне твердого неба (Рисунок 31).Через один месяц после операции – полная эпителизация раны. Рельеф твердого неба не нарушен, глубина преддверия полости рта и ширина прикрепленной десны соответствуют значениям до операции (7мм и 2.5мм соответственно) (Рисунок 32).
Клинический пример 5.
Пациент П. 1963 г.р. обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на попадание жидкости в нос при приеме пищи. Из анамнеза: зуб 2.6 был удален за 3 месяца до госпитализации. При осмотре выявляется оро-антральное соустье в области удаленного 2.6 зуба, полип в области соустья (Рисунок 33). По данным КТ – пристеночное утолщение дна верхнечелюстной пазухи в проекции соустья, инородное тело в полости пазухи (Рисунок 34). Пациенту поставлен диагноз Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. Инородное тело левой верхнечелюстной пазухи. Оро-антральное соустье в области удаленного зуба 2.6. Рекомендована эндоскопическая синусотомияс пластикой оро-антрального соустья васкуляризированным субэпителиальным лоскутом из области твердого неба. Под местной анестезией удален полип из области соустья, пазуха осмотрена через соустье жестким эндоскопом, удалено инородное тело (пломбировочный материал) (Рисунок 35). Произведен «Г»-образный разрез слизистой оболочки твердого неба, выкроен и отслоен слизистно-надкостничный лоскут, который расщеплен на эпителиальную и субэпителиальную васкуляризированную части (Рисунок 36). Субэпителиальная часть лоскута уложена на область соустья, фиксирована под его вестибулярный край «П»-образными швами, эпителиальная часть фиксирована в первоначальное положение (Рисунок 37).
После операции назначено: Цефотаксим 1.0г 2 р/сутки- 7 дней, назальные спреи с ксилометазолином и фрамицетином по 2 дозы 3 р/сутки – 7 дней, при болях – Ибупрофен 400мг 2 р/сутки.На 3 сутки после операции – швы состоятельны, рана без признаков воспаления, перемещенная часть лоскута покрыта фибринозным налетом. Жалобы на умеренные боли в области твердого неба (Рисунок 38). На 7 сутки после операции – швы состоятельны, эпителизация перемещенной части лоскута. Швы сняты (Рисунок 39). Через 1 месяц глубина преддверия полости рта и ширина прикрепленной десны соответствуют значениям до операции (8мм и 3мм соответственно) (Рисунок 40).
Сравнительная оценка течения послеоперационного периода и частоты развития осложнений у исследуемых групп пациентов
При оценке контрольных показателей в разные сроки послеоперационного периода получены следующие результаты. Жалобы на отек на 3 сутки после операции предъявляло большое количество пациентов из I и III групп (39 (97.5%) и 33 (82.5%) человек соответственно). Во II группе на 3 сутки после операции отек зафиксирован только у 10 пациентов (25%), которым помимо пластики оро-антрального соустья лоскутом из области твердого неба проводилась синусотомия с доступом через переднюю стенку синуса. К 7 суткам после операции жалобы на отек сохранялись у 11 (27.5%) пациентов I группы и 6 (15%) пациентов III группы. Во II группе данные жалобы на 7 сутки после операции предъявляли только 2 пациента (5%) (Таблица 19).
В связи с проведением хирургических вмешательств со стороны твердого неба, у всех пациентов II группы (100%) глубина преддверия полости рта и объем прикрепленной десны после операции оставались без изменений.Спустя месяц после хирургического вмешательства у всех пациентов I группы (100%) отмечалось уменьшение глубины преддверия рта, линия прикрепленной десны была смещена, и ее зона составила всего 1.15±0.21мм, а рубцовые изменения слизистой в зоне оперативного вмешательства ограничивали ее подвижность. Всем пациентам данной группы в дальнейшем потребовалось проведение хирургического этапа подготовки к протезированию (пластика прикрепленной десны и преддверия полости рта), за счет чего период реабилитации был увеличен на 1.5-2 месяца (средние сроки заживления послеоперационной раны и окончательной адаптации мягких тканей после выполнения этапа хирургической подготовки к протезированию (Робустова Т.Г., 2011г.)). При этом у пациентов III группы вышеперечисленных изменений не наблюдалось, сохранялось выраженное преддверие полости рта, переходная складка, зона прикрепленной десны (Таблица 20)
Несмотря на то, что расхождения швов и рецидива заболевания не было зафиксировано ни в одной из исследуемых групп, скорость и характер заживления послеоперационной раны оказались различными, в зависимости от выбранного метода хирургического лечения. Явлений некроза перемещенного лоскута не наблюдалось ни в одной из исследуемых групп. В то же время, заживление донорской зоны было различным при использовании расщепленных лоскутов с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и из зоны твердого неба. Так в III группе отмечалось полное заживление слизистого лоскута, фиксированного на донорском участке. У пациентов II группы в 37.5% случаев (15 человек) отмечался частичный краевой некроз лоскута в зоне донорского ложа, что обусловлено нарушением питания слизистой оболочки без васкуляризированного подслизистого слоя (Таблица 21).
Пациенты всех исследуемых групп в первые 3 суток после операции предъявляли жалобы на боли в послеоперационной области, но показатель интенсивности болевых ощущений в различных группах варьировался. 30 (75 %) пациентов I группе, 29 (72,5 %) во II группе, 28 (70 %) в III группе оценили болевые ощущения на 3-и сутки после операции как умеренные. Жалобы на сильную боль предъявил всего 1 пациент из I группы и 2 пациента из III группы, в то время как во II группе этот показатель составил 9 пациентов (22.5%). Также никто из II группы на 3 сутки после операции не оценил болевые ощущения ниже, чем 4 баллами по Вербальной описательной шкале оценки боли (что соответствует определению «умеренная боль»), хотя в I группе 9 пациентов (22,5 %), а в III группе 10 пациентов (25 %) на этом сроке оценили болевые ощущения как слабые. Данный показатель может быть объяснен большей травматичностью оперативных вмешательств на твердом небе и длительностью заживления ран в данной области. Такая же тенденция сохранялась и на проведенных позднее контрольных осмотрах. Если на 7 сутки после операции все пациенты из I и III группы оценивали свое состояние как «боли нет» или «слабая боль», то во II группе все пациенты без исключения предъявляли жалобы на боль, причем 17 пациентов (42,5 %) оценивали боль как умеренную. Через 2 недели после операции жалобы на болевые ощущения полностью отсутствовали у 40 пациентов (100%) из I группы и у 36 пациентов (90%) из III группы, при этом во II группеданный показатель отмечен менее чем у половины прооперированных пациентов (16 человек (40%)) (Таблица 22).
Для оценки эффективности предложенной нами схемы антибактериальной терапии нами было выделено 50 пациентов, объем операции у которых включал только пластику оро-антрального соустья или удаление зуба с пластикой оро-антрального соустья (без синусотомии). Хирургическое лечение проводилось по одной из описанных методик, таким образом 17 пациентов входили в I группу исследования, 17 – во II группу, 16 – в III группу.
Во всех трех группах исследования перед операцией микробный пейзаж в обеих подгруппах различался незначительно. Как в подгруппе А, так и в подгруппе Б присутствовали представители кокковой флоры (стафилококки, стрептококки, нейссерии). Незначительное число энтерококков, облигатных и факультативных анаэробов можно объяснить тем, что оперативное лечение пациенты проходили вне стадии обострения. При этом, в обеих подгруппах были выявлены патогенные штаммы Candida. (Концентрация выделенных микроорганизмов составила 103-104 КОЕ/мл., что объяснялось проведением обследования и лечения вне стадии обострения воспалительного процесса. Обобщенные результаты при применении различных методик пластики оро-антрального соустья представлены в таблице 23.
На 5 сутки после проведения хирургического лечения и начала антибактериальной терапии в подгруппе Б на контрольных микробиологических исследованиях роста флоры нет. При этом в подгруппе А сохранялись прежние дооперационные значения содержания патогенных штаммов Candida. Также в подгруппе А была выделена E.coli в значении, совпадающем с дооперационным, что потребовало коррекции схемы антибактериальной терапии (Таблица 24).
Таким образом, в связи с выделением грамположительных, грамотрицательных бактерий, а также грибов из верхнечелюстных пазух, необходимо сочетание антибактериального и противогрибкового препарата при лечении пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Данные наших исследований, подтверждающие высокую частоту выявления микробных ассоциаций, а не монокультуры у пациентов с перфорациями верхнечелюстной пазухи позволяют сделать вывод о целесообразности сочетанного применения системного антибактериального препарата и назального спрея, содержащего антибиотик.
Клинически нами не было выявлено развития послеоперационных осложнений воспалительного характера или изменения сроков реабилитации у пациентов, получавших системный антибактериальный препарат только в виде периоперационной антибиотикопрофилактики после операции пластика оро-антрального соустья, по сравнению с пациентами, получавшими системный антибиотик стандартным курсом. Таким образом, сокращение курса приема антибиотика внутрь у данной категории пациентов позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку и избежать развития дисбаланса сапрофитной микрофлоры в организме.