Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное представление о сиаладенозах 11
1.2. Эпидемиология и факторы риска развития сиаладеноза 14
1.3. Заболевания слюнных желёз у больных с нарушениями функции гонад 21
1.4. Диагностика и принципы лечения больных сиаладенозом 27
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Распространенность заболеваний слюнных желез по материалам чечлюстно-лицевого госпиталя для Ветеранов Войн за период 2009-2011 гг 44
3.1. Характеристика базы исследования 44
3.2. Структура заболеваний слюнных желёз в клинике челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов Войн
3.2.1. Структура пациентов, страдавших слюннокаменной болезнью, в зависимости от пола и возраста. 52
3.2.2. Возрастно-половая структура пациентов с хроническим сиаладенитом. 53
3.2.3. Возрастно-половая структура пациентов с сиаладенозами 55
3.2.4. Возрастно-половая структура пациентов с опухолями слюнных желез 59
3.2.5. Возрастно-половая структура пациентов с острыми сиаладенитами 60
3.2.6. Возрастно-половая структура пациентов с кистами слюнных желез..61
3.2.7. Возрастно-половая структура пациентов с синдромами Шегрена, Кюттнера, Микулича и паротитом Герценберга. 63
Глава 4. Результаты клинических исследований 69
4.1. Распределение больных по полу и возрасту 69
4.2. Клиническая характеристика больных 70
4.3. Секреторная функция слюнных желез 73
4.4. Вязкость смешанной слюны у больных различных групп .74
4.5. Распределение половых горомонов в смешанной слюне больных сиаладенозом на фоне гипогонадизма
4.6. Особенности биохимического состава смешанной слюны 78
4.7. Результаты ультразвукового исследования слюнныхъ желез у больных гипогонадизмом 80
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы .1
- Заболевания слюнных желёз у больных с нарушениями функции гонад
- Структура заболеваний слюнных желёз в клинике челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов Войн
- Возрастно-половая структура пациентов с сиаладенозами
- Распределение половых горомонов в смешанной слюне больных сиаладенозом на фоне гипогонадизма
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Заболевания СЖ встречаются довольно часто среди всех стоматологи-ческих заболеваний и составляют от 2,3% до 24% (Афанасьев В.В., 2012, 2015; Ромачева И. Ф. и соавт.,1987).
Нередко эти заболевания протекают клинически бессимптомно и пациен-ты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда лече-ние становится затруднительным (Абдусаламов М.Р. и соавт., 2007).
Такая картина наблюдается в связи с отсутствием выраженных симптомов воспаления и недостаточной изученностью вопросов этиологии и патогенеза заболеваний СЖ. Особую сложность представляет группа реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез – сиаладенозы, развивающиеся на фо-не соматической патологии различных органов и систем человека (Афанасьев В.В., 2015).
Имеется много наблюдений о тесной взаимосвязи сиаладеноза с патоло-гией других органов и систем, таких как: почки и надпочечники, поджелу-дочная железа, желудочно-кишечный тракт, сахарный диабет и др. (Авдие-нко О.В., 2008 и др.).
В тоже время описаны только отдельные сообщения о взаимосвязи слюн-ных и половых желез человека. Так, В.В. Афанасьев и И.В. Михеева (1993) сообщили, что эпидемический паротит, протекая без клинических проявле-ний, в 30-40% случаев приводил к бесплодию. Ю.А. Павлова (1938) в опытах на кроликах обнаружила, что после их кастрации происходили атрофические изменения в СЖ, через 3,5 месяца наблюдалось прорастание железы соеди-нительной тканью с развитием интерстициального сиаладеноза.
Cогласно исследованиям Капельяна В.Д. (2001) различные формы хронического орхита приводили к воспалительным и дистрофическим изменениям в слюнных железах. В тоже время, удаление околоушных желез у крыс-сам-цов сопровождалось истончением и разрыхлением сперматогенного эпителия и подавлению сперматогенеза. У половозрелых животных, при удалении СЖ, снижалась чувствительность матки к эстрогенам, вследствие чего происхо-дила ее атрофия. Р.С. Степаненко (2014) экспериментально установил, что гипогонадизм самцов-кроликов приводил к атрофии, липоматозу и склерозу стромы, паренхимы
и капсулы слюнной железы. У мужчин, больных гипого-надизмом, наблюдалась ксеростомия и увеличение вязкости смешанной слю-ны при отсутствии заместительной гормональной терапии. Также изменялся биохимический состав слюны.
Эти данные подтверждали наличие связи между слюнными и половыми железами. Однако, до настоящего времени остаются неизученными вопросы эпидемиологии сиаладеноза, особенно у больных с поражением половых же-лез, не разработана ранняя диагностика и вопросы оказания специализиро-ванной помощи таким больным, а также вопросы комплексного лечения и реабилитации больных сиаладенозом, ассоциированным с гипогонадизмом.
Это послужило основанием для проведения настоящей работы.
Целью исследования является совершенствование диагностики сиаладе-ноза у больных обоего пола с гипогонадизмом и разработка предложений по организации оказания помощи данным пациентам с учётом их лечения и реабилитации.
Задачи исследования.
1. Изучить архивные данные Челюстно-лицевого госпиталя для Ветера-нов
Войн г. Москвы за период с 2009 по 2011 гг., с целью анализа
распространенности заболеваний слюнных желез среди всей хирургичес-кой
стоматологической патологии.
-
Установить частоту встречаемости сиаладеноза среди всех заболева-ний слюнных желёз и у больных гипогонадизмом.
-
Изучить особенности клинической картины сиаладеноза, протекающего на фоне гипогонадизма.
-
Провести комплексное обследование слюнных желез у больных ги-погонадизмом с изучением клинико-лабораторных показателей смешанной слюны.
-
Разработать предложения по совершенствованию оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями слюнных желёз на фоне гипогонадизма.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые: - На большом клиническом материале проведен анализ заболеваемости слюнных желез среди всей стоматологической хирургической патологии на
основании изучения результатов архивных данных Всероссийского Центра заболеваний слюнных желез ЧЛГ для ВВ за период с 2009 по 2011 гг.
Выявлено, что правильный направительный диагноз заболеваний слюн-ных желез встречается у 80,2 % больных. Однако, такие болезни СЖ как: сиаладеноз, синдромы Кюттнера и Микулича, а также паротит Герценберга не диагностируются врачами – стоматологами районного звена.
Установлена частота встречаемости сиаладеноза на фоне гипогонадизма в эндокринологических клиниках.
Впервые выявлено, что клиническая картина сиаладеноза на фоне гипо-гонадизма не имеет особенностей по сравнении с сиаладенозом, протекаю-щим на фоне других заболеваний. В тоже время имеются отличительные осо-бенности показателей уровня половых гормонов в смешанной слюне мужчин и женщин.
Подтверждено, что концентрация альфа-амилазы и щелочной фосфатазы значительно повышены у всех больных сиаладенозом независимо от пола и результатов лечения гипогонадизма.
Установлено, что сиаладеноз на фоне гипогонадизма диагностируется преимущественно у больных с абдоминальным ожирением и сахарным диа-бетом II типа (74 %) – ведущими признаками метаболического синдрома.
Учитывая роль альфа-амилазы и щелочной фосфатазы в регуляции углеводного обмена и развитии органной интоксикации высказано предположе-ние об участии данных компонентов в патогенезе абдоминального ожирения (метаболический синдром) и токсического воздействия (сиаладеноз) на слюнные железы у больных гипогонадизмом.
предложена система организации помощи больным сиаладенозом, протекающим на фоне гипогонадизма.
Теоретическая и практическая ценность работы состоит в том, что показана роль уровня половых гормонов в развитии сиаладеноза у мужчин и женщин. Предложено больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома, обследовать эндокринологом на предмет выявления у них гипогонадизма и, при необходимости, назначения лечения по данному заболеванию. Больных гипогонадизмом рекомендовано обследовать стоматологом на предмет выявления у них сиаладеноза и назначения лечения по дан-ному заболеванию.
Предложено оказывать помощь данным пациентам с учетом ранее разработанного стоматологического и эндокринологического пособия. Это поз-волит повысить эффективность лечения больных сиаладенозом
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пик заболеваемости слюнных желёз (40 %) приходится на возраст от 36 до 60 лет, то есть на период наиболее активной трудовой деятельности. Доля больных пожилого возраста (до 74 лет) составляет 33 %.
-
Сиаладеноз, протекающий на фоне гипогонадизма, не имеет особенно-стей клинической симптоматики, протекает клинически скрыто и своевре-менно не диагностируется врачами - стоматологами районного звена.
-
Лечение гипогонадизма не приводит к полному восстановлению секреторной активности слюнных желез и восстановлению биохимических параметров смешанной слюны, поэтому требуется проведение специальной терапии сиаладеноза на фоне гипогонадизма.
-
В смешанной слюне больных гипогонадизмом независимо от пола и результатов его лечения отмечается значительное повышение концентрации альфа-амилазы и щелочной фосфатазы. Учитывая роль альфа-амилазы и щелочной фосфатазы в регуляции углеводного обмена и развитии органной интоксикации можно предположить о роли данных компонентов в патогенезе абдоминального ожирения (метаболический синдром) и токсического воздействия на слюнные железы у больных гипогонадизмом.
Достоверность исследования обусловлена тем, что данные диссертации получены на основании изучения результатов проведения комплексного обследования больных с использованием таких методов исследования, широко зарекомендовавших себя в клинической практике, как: общие, частные (сиалография, сиалометрия, определение вязкости слюны) и спе-циальные (сиалосонография, качественный биохимический анализ смешан-ной слюны и анализ на половые гормоны). Полученные результаты обра-ботаны методом вариационной статистики.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию проф. В.В.Афанасьева 17.09.2012 г., на конференции молодых ученых кафедры травматологии ЧЛО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
30.03.17 г., а также доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральном совещании кафедры травматологии ЧЛО, кафедры хирургической стоматоло-гии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, в отделении стома-тологии и ЧЛХ реабилитационного госпиталя МО РФ, отделении ЧЛХ кли-нической больницы им. Ф.И. Иноземцева, челюстно-лицевого отделения госпиталя ГКБ МВД РФ.
Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автор лично провёл анализ 18435 историй болезни архивно-го материала пациентов ЧЛГ для ВВ, лично провел ретроспективный анализ особенностей и частоту встречаемости заболеваний СЖ, а также установил распространенность сиаладеноза среди всех заболеваний слюнных желез.
Также автор лично провёл клинико-лабораторное обследование 50 боль-ных сиаладенозом на фоне гипогонадизма (36 мужчин и 14 женщин) и 20 пациентов (10 м. и 10 ж. - контрольная группа) без заболеваний СЖ. Также автор лично провел лечение 14 женщин с сиаладенозом, используя ранее разработанные методы.
Автор лично осуществил статистическую обработку результатов, полу-ченных при проведении исследования, проанализировал их и написал основ-ное содержание диссертации и автореферат диссертации.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы диссертанта внедрены в работу кафедр травматологии ЧЛО и хирургической стоматоло-гии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, отделения стомато-логии и ЧЛХ реабилитационного госпиталя МО РФ, отделения ЧЛХ и трав-матологии городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, челюст-но-лицевого отделения госпиталя ЦГ МВД РФ, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии клинического медицинского Центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Объем и структура диссертации.
Заболевания слюнных желёз у больных с нарушениями функции гонад
В эксперименте обнаружена особая связь между слюнными и половыми железами Так, у собак после их кастрации нарушалась функция слюноотделения, которая частично восстанавливалась после инъекции тестостерона (233, 235). Кастрация самцов кроликов вызывала дистрофические изменения в тканях поднижнечелюстной железы и почти полное замещение ее соединительной тканью. Секреторная функция атрофированной железы повышалась при введении полового гормона (115, цит. по Абдусаламов М.Р., 2006).
В других исследованиях было установлено, что после кастрации у крыс уменьшалась концентрация каллекреина, тонина, ренина и происходило увеличение активности кининазы в слюне. Кастрация самцов мышей приводила к снижению амилолитической активности слюны и повышению содержания протеиназы F в поднижнечелюстных СЖ. При удалении половых желез у самцов мышей уменьшались, а у самок мышей увеличивались извитые протоки. Кастрация самцов мышей приводила к снижению тирозина в цитоплазме клеток, уменьшению диаметра слюнных трубок и понижению числа секреторных гранул в СЖ.
Введение половых гормонов кастрированным животным значительно компенсировало функциональные и структурные нарушения в СЖ. Так, введение тестостерона самкам крыс приводило к повышению концентрации каллекреина, а самцам – к повышению ренина в слюне. Введение 17--метилтестостерона или кортизона восстанавливало концентрацию тонина в поднижнечелюстных железах у кастрированных самцов крыс, а введение андрогена кастрированным самцам мышей приводило к восстановлению протеиназы F, ФРН и ФРЭ в поднижнечелюстных железах (10).
Отмечено, также, обратное влияние СЖ на состояние половых желез. Так, удаление околоушных или поднижнечелюстных желез у самцов крыс или мышей вызывало истончение и разрыхление сперматогенного эпителия, атрофию семенников и подавление сперматогенеза. Удаление СЖ у половозрелых животных снижало чувствительность матки к эстрогенам и приводило к ее атрофии. Следует отметить, что введение паротина половозрелым животным вызывало усиление обменных процессов в семенниках, повышение количества спермы, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов (231, 239).
Представляет интерес исследования по изучению состояния СЖ у крыс с предварительным удалением семенников, а также с моделями аутоиммунного и инфекционного оофоритов. При этом была обнаружена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений и функции СЖ от степени угнетения семенников, т.е. нарушение продукции мужских половых гормонов приводило к развитию дистрофии СЖ по типу сиаладеноза (86).
Р.С. Степаненко, 2014 (133) экспериментально установил, что гипогона-дизм самцов-кроликов приводил к атрофии и липоматозу, склерозу стромы, парен-химы и капсулы слюнной железы. У мужчин, больных гипогонади-змом, наблюдалась ксеростомия и увеличение вязкости слюны при отсутствии заместительной гормональной терапии.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствовал о наличии тесной взаимосвязи между половыми и слюнными железами, доказанной клиническими и экспериментальными исследованиями.
Проблема разработки методов ранней диагностики, лечения и профилактики больных с патологией СЖ остается актуальной до настоящего времени. В клинической практике сиаладеноз зачастую своевременно не диагностируется в связи с медленным и постепенным нарастанием клинической симптоматики, а также отсутствием боли, что приводит к позднему обращению пациентов к специалистам. Диагностика этого заболевания представляет определенные трудности из-за однообразия клинической картины и разнообразия этиологических факторов, которые вызывают развитие сиаладенита и сиаладеноза (12, 17, 28, 224, 225, 226, 251, 252).
По данным разных авторов, на долю ошибок при диагностике заболеваний СЖ приходилось более 30 % (83).
В настоящее время в диагностике заболеваний СЖ, наряду с опросом больного, осмотром и пальпацией области поражения используют специальные методы: эхографию, термовизиографию, сиалометрию, сцинтиграфию и радионуклидное сканирование, рентгенографию слюнной железы с применением рентгеноконтрастных веществ (сиалографию и пантомосиалогра-фию), компьютерную томографию и др. (65, 69, 70, 93, 101, 102, 121, 137, 139, 163, 166, 178).
Одним из объективных методов диагностики является патоморфологиче-ский (230). Изучение клинико-морфологических особенностей заболеваний СЖ позволяло сократить сроки обследования, установить точный диагноз, существенно влиять на выбор метода лечения, планирование характера и объема хирургического вмешательства, особенно в целях проведения дифференциальной диагностики опухоли и увеличения слюнных желез в случае сиаладеноза (217, 245, 246, 242). Прогресс этого раздела диагностики связан с усовершенствованием метода тонкоигольной пункции, которая в настоящее время в большинстве случаев выполняется под контролем ультразвуковой навигации зоны поражения (124, 164, 253).
По мнению всех исследователей дифференциальная диагностика заболеваний СЖ должна быть комплексной с использованием современных неинва-зивных и инвазивных методов исследования. Верификация заболеваний СЖ на дооперационном этапе может быть подтверждена во всех случаях цитологическим исследованием пунктата. Только такой подход будет способствовать реализации принципов персонализации при разработке четких показаний для оптимальных вариантов лечения опухолеполобных заболеваний СЖ у конкретного больного (114).
Современный этап развития медицинской науки характеризуется интенсивным внедрением в клиническую практику новых методов исследования, таких, как кристаллоскопия и тезиография (исследование структурообразующих свойств биологических жидкостей). Обоснование и реальные возможности этих методов стали доступными, вследствие их объединения с использованием современных достижений науки и практической медицины (86, 125).
К наиболее современным методам исследования при воспалительных и дистрофических заболеваниях СЖ относятся МСКТ, УЗИ высокого разрешения, цифровая сиалометрия, дигитальная динамическая сиалоскопия и т.д. (7, 71, 92, 93, 94, 95, 96, 130, 155, 156, 184, 185, 211).
В связи с тем, что сиаладениты и сиаладенозы имеют функциональную взаимосвязь с эндокринными заболеваниями, метаболическими нарушениями (в частности нарушениями липидного обмена), приводящими к патологическим изменениям в СЖ, необходимы клинические и биохимические исследования крови, слюны (на антиоксиданты), анализ крови на гормоны (в т.ч. половые).
Структура заболеваний слюнных желёз в клинике челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов Войн
Экстрагированные образцы подвергались хроматографическому разделению на обращенофазной колонке (Acquity UPLC BEHC18, 1.7 m, 2.1 x 50 мм, соединенной с 0.2 m предколоночным фильтром), с использованием хро-матографа Waters Acquity UPLCsystem (Milford, MA) в градиентной подвиж-ной фазе. Детектирование и количественный анализ проводили методом MS/MS на тандемных масс-спектрометрах AB SCIEX QTRAP 5500/4500 (AB SCIEX, Concord, ON, Canada) с источником ионизации APCI в позитивной моде. В смешанной слюне определяли количественное содержание следую-щих половых гормонов: андростендион, мелатонин, кортизол, ДГЭА, 17-ОН-прогесте-рон, тестостерон и кортизон. Уровень тестостерона в крови опреде-ляли по такой же методике после центрифужной ультрафильтрации.
Биохимические исследования компонентов смешанной слюны проводили на анализаторе Humalyzer 2000 (Германия) на базе клинической лаборатории ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Оно включало изучение общего белка, - амилазы, щелочной фосфатазы, калия (K+), фосфора (Р+) и натрия (Na+).
Содержание общего белка в слюне определяли биуретовым методом. В работе использовались реактивы фирмы «P.Z. CORMAY» (Польша). В кю 42 веты помещали: образец холостой (ОХ), образец исследуемый (ОИ) и образец стандартный (ОС). В каждый образец вносили по 1000 мкл реактива 1OTAL PROTEIN, который имел следующий состав: сульфат меди (II) 12 ммоль/л, виннокислый калий-натрий 30 ммоль/л, иодистый калий 30 ммоль/л, гидроокись натрия 200 ммоль/л. Затем кюветы с образцами подогревали в термостате до 37С. В образец стандартный добавляли 20 мкл реактива STANDART (эталонный раствор альбумина 8 г/дл), в образец исследуемый - 20 мкл слюны, тщательно перемешивали и инкубировали 5 минут в термостате при температуре 37С. Интенсивность развившейся окраски измеряли на спектрофотометре при = 546 нм - отсчитывали коэффициент поглощения образцов стандартных А (ОС) и образцов исследуемых А (ОИ) относительно холостого образца (ОХ).
Концентрацию белка (С) рассчитывали по формуле: C = A(ОИ) . С (стандарта ) Для определения концентрации фосфора использовали качественную реакцию, в ходе которой фосфаты реагируют с молибдатом в сильнокислой среде с образованием комплекса. Оптическая плотность образующегося комплекса в ультрафиолетовой области прямо пропорциональна концентрации фосфатов. В кюветы помещали: холостую пробу, калибровочную пробу и опытную пробу. В каждую пробу вносили по 1000 мкл реагента, который имел следующий состав: гептамолибдат аммония 0,3 ммоль/л, серная кислота (pH 1,0) 160 ммоль/л, детергент 1%, активаторы и стабилизаторы. В калибровочную пробу добавляли 10 мкл стандартного раствора фосфора (3,2 ммоль/л), в опытную пробу - 10 мкл слюны, тщательно перемешивали и инкубировали 1 минуту при температуре 20-25С. Измеряли оптическую плотность (А) на спектрофотометре при = 340 нм - отсчитывали коэффициент поглощения проб и стандарта относительно холостой пробы.
Концентрацию фосфора (С) рассчитывали по формуле: A(пробы)г -, C = 3,2-A ( станд)[ммоль/ л Концентрацию ионов К+ и Na+ определяли при помощи автоматического ионоселективного анализатора «Кролит-01» производства ООО «Квер-ти-ЛАБ». Принцип работы прибора основан на измерении электрического потенциала измерительного ионоселективного электрода (К+ или Na+) и вычислении концентрации ионов в растворе. Предварительно измерив потенциал Е0 в калибровочном растворе с концентрацией ионов С0 можно, измеряя потенциал Е в любом растворе, вычислять концентрацию ионов в нем. В кАчестве калибровочных растворов использовался раствор БС0 (концентрация К+ и Na+ 4,0 и 140 ммоль/л соответственно). Анализируемые пробы предварительно разливались в микропипетки объемом 1,5 мл и размещались в планшете. Пробы автоматически отбирались в проточную систему электродов. Через 35-40 сек. устанавливались потенциалы измерительных электродов, после стабилизации потенциалов электродов, чувствительных к К+ и Na+, производилось измерение их значений, вычисление концентраций и вывод результатов на монитор.
Расчет концентрации ионов К+ и Na+ производился по формуле: x0 S Где Е0 и Е – потенциалы измерительного электрода в растворе БС0 и анализируемом растворе соответственно, С0 и Сх – концентрация ионов в растворе БС0 и анализируемом растворе. Альфа - амилазу и щелочную фосфотазу вычисляли оптимизированным стандартным методом. Статистическую обработку результатов проводили с использованием электронной таблицы Excel (Microsoft Office). Вычисляли среднюю арифметическую величину М (Mean), стандартную ошибку m (Standart Error). Достоверность данных оценивали по t – критерию Стьюдента для независимых случаев. Результаты считали достоверными при Р 0,05. Подсчёт данных данных проводили в программе Excel
Для решения поставленных задач мы провели анализ 1567 историй болезни пациентов, обратившихся в клинику хирургической стоматологии ЧЛГ для ВВ по поводу заболеваний слюнных желез. При этом изучали процентный состав больных в зависимости от пола, возраста и нозологической формы патологии.
В работе использовали статистический, аналитический и метод сравнительного анализа.
Надежность и достоверность результатов обеспечивали обширностью первичного материала (проведен анализ официальной отчетной документации госпиталя и первичной медицинской документации пациентов госпиталя), репрезентативностью собранного материала (сплошное исследование при изучении медицинских карт пациентов, прошедших лечение заболеваний СЖ за отмеченный период).
Из собранных статистических материалов формировали базы данных для автоматизированной обработки с помощью пакета компьютерной программы «Microsoft Excel».
Учитывая, что биологический возраст в медицинской демографии используется как важнейшая характеристика любых демографических событий, для оценки различных возрастных периодов использовали классификацию ВОЗ (см. таблицу 1 на стр. 37).
Возрастно-половая структура пациентов с сиаладенозами
У больных 3 группы содержание мелатонина, кортизола и ДГЭА не отличалось от контроля. В тоже время 17-ОН-прогестерон (0,02±0,01 нмоль/), также как и свободный тестостерон (0,09±0,01 нмоль/л) были снижены по сравнению с контролем (соответственно: 0,07±0,01 нмоль/л и 0,21±0,02 нмоль/л).
Известно, что 17-ОН-прогестерон активизирует кору надпочечников, что свидетельствует о снижении активности половых органов у пациентов 3-ей группы.
Кортизон у больных 3 группы был достоверно снижен (5,51±0,96 нмоль/л) по сравнению с 13,92±1,81 нмоль/л контроля.
Таким образом, в смешанной слюне больных сиаладенозом на фоне гипо-гонадизма отмечается изменение концентрации различных половых и стероидных гормонов, что указывало на гипогонадизм.
Изучение результатов биохимического исследования смешанной слюны у больных сиаладенозом на фоне гипогонадизма в различных группах показало, что концентрация общего белка в смешанной слюне во всех группах больных была снижена (достоверно – в 1 группе) по сравнению с контролем (таб. 9), что, вероятно, указывало на нарушение его синтеза ацинарными клетками как у мужчин, так и женщин независимо от лечения гипогонадизма.
Альфа-амилаза смешанной слюны была достоверно значительно повышена по сравнению с нормой у больных всех групп независимо от пола и результатов лечения гипогонадизма. Несколько меньше она была в группе больных, получавших терапию гипогонадизма.
Альфа-амилаза – это фермент, который содержится в слюне, он гидроли-зует крахмал и гликоген с образованием мальтозы, мальтотриозы, а также смеси разветвлённых олигосахаридов. Известно, что ожирение в общей популяции может быть генетически связано с тем, как организм переваривает углеводы, что зависит от уровня альфа-амилазы, в частности – в слюне. Полученные данные, вероятно, могут быть рассмотрены в качестве патогенетического звена абдоминального ожирения (метаболический синдром) у большинства наших пациентов, однако данный вопрос требует своего дальнейшего изучения.
Щелочная фосфотаза смешанной слюны была достоверно повышена у всех наших пациентов по сравнению с контрольными данными. Повышение количества и активности щелочной фосфатазы обычно отмечается у больных с различными хроническими заболеваниями и в случае интоксикации организма, поэтому её повышение можно расценивать как интоксикацию слюнных желез на фоне нарушения половых гормонов.
Таблица 9. Сравнительный анализ биохимического исследования смешанной слюны в зависимости от пола и лечения в сравнительном аспекте. компонент слюны группы сравнения Общийбелокгр/л -амилазаЕд/л ЩелочнаяФосфотазаед/л Р ммоль/л К+ ммоль/л Na+ ммоль/л 1 группа n=14 1,41±0,4 6482,3± 1403,6 45,91±4,43 5,67±0,64 23,68±1,7 6,98±0,54 2 группа n=22 1,51±0,25 5167,4± 978,2 46,44±5,25 6,06±0,42 25,35±1,9 8,99±0,78 3 группа n=10 1,62 ±0,37 7098,4± 3904,5 46,23±5,41 6,32±0,73 21,61±2,1 7,39±0,61 Контроль n=10; М 2,61±0,49 266,5± 110,2 34,04±2,34 6,74±0,21 26,93±1,0 10,62±0,55 Контроль n=10; Ж 2,90±0,39 284,4± 90,2 29,05±1,84 5,62±0,19 24,84±1,5 11,44±0,61 Примечание: - достоверность 0,05; - достоверность P0,01; - достоверность 0,001 Достоверного изменения в содержании фосфора в слюне наших пациентов не обнаружили. В тоже время у больных всех групп выявили достоверное (0,001) снижение ионов Na+ в слюне на фоне гипогонадизма. Так в 1 группе в слюне женщин концентрация Nа+ составила 6,98±0,54 ммоль/л, во 2-ой - 8,99±0,78 ммоль/л и в третьей -7,39±0,61 ммоль/л. Следовательное, наибольшее снижение N+ наблюдали у больных, не получавших специальную терапию.
Содержание К+ в слюне также имело тенденцию к снижению, однако данные были не достоверны.
Следует отметить, что калий-натриевый компонент зависит от взаимоотношения передней доли гипофиза и коры надпочечников, он отражает состояние электролитного обмена. Вероятно, альдостерон (один из половых гормонов слюны) приводит в случае гипогонадизма к задержке ионов Na+ в слюнных железах, далее – задержке накопления и выделения воды, к снижению саливации и повышение вязкости слюны.
Таким образом, биохимический состав смешанной слюны у больных с ги-погонадизмом характеризовался снижением концентрации общего белка, а также ионов Na+ и К+. Концентрация Альфа-амилазы и щелочной фосфотазы была достоверно значительно повышена.
Ультразвуковое исследование слюнных желез мы провели у 23 больных, при этом на эхограммах обнаружили наличие увеличения околоушных (21) и поднижнечелюстных (2) СЖ с обеих сторон (таб. 10).
Кроме того, у всех больных отмечали снижение эхогенности и васкуляри-зации паренхимы, утолщение капсулы желез в отдельных участках, что свидетельствовало о наличие венозного застоя в паренхиматозной ткани. Эхогенность паренхимы была понижена, а её неоднородность - повышена. Описанные изменения отмечали как в околоушных, так и в поднижнечелю-стных слюнных железах, что указывало на наличие интерстициального сиаладеноза. Обобщая полученные результаты можно сделать заключение, что сиала-деноз, протекающий на фоне гипогонадизма не имел выраженной и отличительной клинической симптоматики и протекал преимущественно клинически скрыто как для больных, так и для врачей общего звена. Наиболее характерными симптомами сиаладеноза являлись: увеличение больших слюнных желез, в основном - околоушных, снижение уровня саливации и повышение вязкости смешанной слюны.
У больных гипогонадизмом мужчин, проводивших специальное гормоно-заместительное лечение, определялось частичное повышение уровня саливации (неполное восстановлению функций слюнных желез). Однако, полного восстановления этих параметров не происходило, что диктует необходимость обязательного проведение специального лечения слюнных желез у больным гипогонадизмом.
Распределение половых горомонов в смешанной слюне больных сиаладенозом на фоне гипогонадизма
Первую группу составили 14 женщин в возрасте от 25 до 73 лет, у которых мы при комплексном обследовании выявили интерстициальную форму сиаладеноза. Далее эти больные были обследованы в клинике проф. С.Ю. Калинченко, где у всех был установлен диагноз «гипогонадизм».
Вторая группа состояла из 26 мужчин в возрасте от 24 до 68 лет, которые после обследования в клинике проф. С.Ю. Калинченко проводили заместительную гормональную терапию по поводу обнаруженного гипогонадизма. У всех больных второй группы имелось безболезненное увеличение околоушных слюнных желез, в связи с чем мы провели у них обследование, по результатам которого у всех диагностировали интерстициальную форму сиаладеноза.
Третью группу составили 10 мужчин в возрасте от 27 до 59 лет. Данные паци-енты проходили обследование в клинике проф. С.Ю. Калинченко по поводу импотенции и у которых был выявлен гипогонадизм. Этим больным заместите-льная гормональная терапия не проводилась. У всех больных третьей группы имелось увеличение околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез, по поводу чего мы провели обследование, по результатам которого у всех диагно-стировали интерстициальную форму сиаладеноза.
В контрольную группу (сравнения) вошли 20 пациентов (10 м. и 10 ж.), которые не имели патологии со стороны слюнных желез и гипогонадизм.
Из 50 больных 11 (22 %) приходилось на I период зрелости (10 м. и 1 ж.), 25 (50 %) пациентов (23 м. и 2 ж.) – на II период зрелости и 14 (28 %) больных и (3 м. и 11 ж.) относились к категории пожилых (таб.3). При этом из 14 больных первой группы 1 наблюдался в I период зрелости, 2 - во II-ой период зрелости и 11 относились к группе пожилых.
Среди 26 больных мужчин 2 группы 8 находились в I периоде зрелости, 15 – во II-ом периоде зрелости и 3 пациента относились к возрастной группе пожилых.
Из 10 больных 3 группы 2 пациента были в возрасте I периода зрелости и 8 – II-го периода зрелости.
Таким образом, наибольшее число пациентов мужчин страдали сиаладенозом на фоне гипогонадизма в возрасте наибольшей социальной активности (36- 60 лет) и женщины – в период 56 - 74 года.
Клиническая картина больных, которым был поставлен диагноз гипогона-дизм в клинике проф. С.Ю. Калинченко, имела следующие признаки: больные отмечали быструю утомляемость, частую бессонницу и нарушение памяти, значительное снижение полового влечения, что создавало неблагоприятный моральный климат в семье. У больных отмечалась сухость кожи, появление выпадения волос, нарушения либидо (эректильная дисфункция), абдоминальное ожирение с повышением артериального давления и развитием сахарного диабета II типа, что указывало на метаболический синдром.
Сопутствующие заболевания у наших больных в основном были представлены метаболическим синдромом (таб. 4). Так, из 14 больных 1 группы у 12 был диагностирован МС; у 23 (из 26) больных 2-ой и у всех (10) больных 3 группы также был диагностирован МС, что в совокупности составило 74 %.
Следует заметить, что гипогонадизм протекал преимущественно у больных с абдоминальным ожирением и сахарным диабетом II типа – составными призна-ками метаболического синдрома, что было как раз и характерно для наших пациентов обоего пола.
Примечание: МС – метаболический синдром; ХП – хронический простатит; ЗЩЖ – заболевания щитовидной железы; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт Имевшиеся сопутствубщие заболевания на момент обследования находились в состоянии полной ремисии и по поводу них не проводилась специальная терапия. Комплексное обследование у хирурга-стоматолога позволило определить признаки сиаладеноза, которые заключались в следующем. Как правило, жалоб больные не предъявляли или обращали внимание на увеличение около 71 ушных (часто) или поднижнечелюстных (редко) слюнных желез. Редко отмечалось небольшое повышение температуры тела до субфебрильных величин (37-37,2 С).
Следует отметить, что больные первой группы (14), наблюдавшиеся в клинике ЧЛГ для ВВ, были направлены на консультацию в Центр заболеваний СЖ в связи с припуханием в области ОУ или ПЧ слюнных желез, иногда – небольшой болезненностью в этой области.
В то же время, все больные (36), наблюдавшиеся в клинике С.Ю. Калин-ченко по поводу гипогонадизма, также имели увеличение околоушных желез, на которые ни больные, ни лечащие врачи не обращали внимание в связи с отсутствием знаний и опыта работы с такими пациентами. Безболезненное увеличение ОУСЖ мы выявили при обследовании у всех 36 больных (100%), при этом болезненности при их пальпации не отметили.
Из анамнеза установили, что 14 больных первой группы случайно обнаружили наличие припухлости в области околоушных желез или им об этом им сказали окружающие или стоматолог при проведении обычного приема, после чего больные направлялись на консультацию в Центр заболеваний СЖ.
Больные клиники С.Ю. Калинченко с увеличенными ОУСЖ на протяжении длительного времени (несколько лет) лечились по поводу гипогонадизма и не получали медицинского пособия со стороны слюнных желез.
При внешнем осмотре мы обнаружили увеличение околоушных желез у 10 (из 14) больных 1 группы и у всех пациентов 2-ой и 3 групп. У 4-ёх женщин первой группы были увеличены поднижнечелюстные железы (таб. 5).
Таким образом, у всех наших больных были увеличены слюнные железы и преимущественно - околоушные железы (46 из 50 больных). При пальпации слюнные железы были мягкой и тестоватой консистенции, безболезненные или «слегка чувствительные».
Регионарные лимфатические узлы были незначительно увеличены у 38 боль-ных и были в пределах нормы – у 12. В полости рта слизистая оболочка была бледно-розового цвета, умеренно увла-жнена, местами определялись участки пенистой и вязкой слюны, что было осо-бенно заметно по наличию тянущихся нитей слюны при оттягивании нижней губы. Из околоушных и поднижнечелюстных протоков слюнных желез при массировании выделялся прозрачный секрет без включений.