Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 13
1.1 Роль соматических заболеваний в формировании зубочелюстных аномалий и деформаций 13
1.2 Влияние съемных ортодонтических аппаратов на ткани пародонта и слизистую оболочку рта при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций 17
1.3 Бронхиальная астма и стоматологическое здоровье: аспекты патогенеза 23
1.4 Современные подходы к профилактике осложнений при ортодонтическом лечении детей съемными аппаратами 35
РАЗДЕЛ 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Обоснование цели работы 41
2.2 Характеристика объектов исследования 42
2.3 Методы исследования 44
2.3.1 Клинические методы исследования 44
2.3.2 Биохимические методы исследования 45
2.3.3 Биофизические методы исследования 46
2.3.4 Экспериментально-морфологические исследования
2.4 Характеристика дизайна клинического исследования и лечебно-профилактических мероприятий 52
2.5 Статистические методы исследования 57
РАЗДЕЛ 3. Результаты исследования 58
3.1 Частота зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой в периоде сменного прикуса 58
3.2 Состояние твердых тканей зуба у детей с бронхиальной астмой 64
3.3 Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта у детей с бронхиальной астмой 71
РАЗДЕЛ 4. Экспериментально-морфологическое обоснование использования лечебно профилактического комплекса при травматическом стоматите на модели легочной обструкции 80
4.1 Влияние компонентов комплекса на морфо - структуру слизистой оболочки десны при травматическом стоматите на фоне моделированной бронхиальной астмы 80
4.1.1 Морфологическая картина тканей десны крыс с моделью легочной обструкции и травматического стоматита на 3 сутки эксперимента 81
4.1.2 Морфологическая картина ткани десны у крыс с моделью легочной обструкции и травматического стоматита на 5 сутки эксперимента 94
4.1.3 Морфологическая картина тканей десны крыс с моделью легочной обструкции и травматического стоматита на 7 – 14 сутки эксперимента 100
4.2 Пролиферативная активность эпителиоцитов десны в процессе регенерации на фоне модели легочной обструкции 106
РАЗДЕЛ 5. Клинико-лабораторная оценка эффективности профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении детей с бронхиальной астмой 110
5.1 Состояние гигиены полости рта и тканей пародонта в динамике ортодонтического лечения детей с бронхиальной астмой 111
5.2 Влияние профилактического комплекса на частоту контактного стоматита при ортодонтическом лечении детей с бронхиальной астмой 123
5.3 Биохимические параметры ротовой жидкости у детей с бронхиальной 126
5.4 Биофизические параметры ротовой жидкости, клеток буккального эпителия у детей с бронхиальной астмой в динамике ортодонтического лечения 140
Заключение 145
Список сокращений и условных обозначений 163
Список литературы
- Влияние съемных ортодонтических аппаратов на ткани пародонта и слизистую оболочку рта при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций
- Биохимические методы исследования
- Состояние твердых тканей зуба у детей с бронхиальной астмой
- Морфологическая картина тканей десны крыс с моделью легочной обструкции и травматического стоматита на 3 сутки эксперимента
Введение к работе
Актуальность исследования. Анализ литературы свидетельствует о высокой распространенности зубочелюстно-лицевых аномалий у детей и подростков в различных регионах России (Алимский А.В., 2002; Проскокова С.В., Арсенина О.И., 2010; Чуйкин С.В. с соавт., 2010; Аверьянов С. В., Зубарева А. В., 2012; Бриль Е.А., Смирнова Я.В., 2014). Одними из факторов, которые поддерживают значительную частоту морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе у детского населения являются общесоматические заболевания, в частности заболевания дыхательной системы (Русакова Е.Ю. с соавт., 2008; Мамедов А.А. с соавт., 2009; Перова Е.Г., 2010; Арсенина О.И., Пиксайкина К.Г., 2015; Casamassimo P., 2003; Zicari A. M. еt al., 2009; Almonaitiene R. еt al., 2010). Одной из центральных проблем педиатрии не только в России, но и во всем мире является бронхиальная астма. (Чучалин А.Г., 2008; Белевский А.С., 2012; Global strategy for asthma menegment and prevention, Gina, report 2014). Эпидемиология основных стоматологических заболеваний у детей с бронхиальной астмой отражена в единичных работах. Они свидетельствуют о высокой распространенности кариеса и некариозных поражений твердых тканей зуба, зубочелюстных аномалий, патологии тканей пародонта и слизистой оболочки рта (Вольхина В.Н.,2000; Адмакин О.И., 2006; Русакова Е.Ю., 2007; Романенко И.Г. с соавт., 2014; Mehta A еt al., 2009; Stenson M. еt al., 2010;Thomas MS еt al., 2010). Это связано с тем, что при бронхиальной астме имеют место нарушения иммунологического, белкового и минерального гомеостаза на клеточном, органном и организменном уровнях (Исамулаева А.З. с соавт., 2010; Маркелова Т.Н., 2011; Чернышева О.Е, 2014; Smiyan O.I. еt al., 2013). Эти факты показывают, что лечение зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой с помощью съемных ортодонтических аппаратов может быть сопряжено с риском развития осложнений в виде контактного стоматита, гингивита.
Необходимо учитывать, что съемные ортодонтические конструкции, нарушая гомеостаз, микробный пейзаж в полости рта, неблагоприятно влияют на ткани пародонта, ткани протезного ложа в силу их механического, гипертермического, токсико-химического действия и антигенной нагрузки (Наумович, Д.Н., 2007; Адамчик А.А., 2008; Давыдов Б. Н. с соавт., 2008; Васильчук О.С. с соавт., 2010; Железный П. А. с соавт., 2013; Доменюк Д. А. с соавт., 2014; Ebadian B еt al.,2008; Rodrigo O. Rego еt al., 2010; Baricevic M. еt al., 2011). Следовательно, для оптимизации аппаратурного лечения детей с бронхиальной астмой целесообразно использовать терапию сопровождения с адекватно подобранными средствами для повышения резистентности слизистой оболочки рта, тканей пародонта, для коррекции адаптационно-защитных реакций, снижения степени сенсибилизации.
Таким образом, оценка стоматологического статуса у детей с зубочелюстными аномалиями и сопутствующей бронхиальной астмой, анализ влияния съемных ортодонтических аппаратов на уровень функциональных и адаптационных реакций, разработка стратегии комплексного ортодонтического лечения данного контингента являются актуальными вопросами, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой съемными пластиночными аппаратами путем коррекции адаптационно-компенсаторных реакций на локальном и системном уровнях.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой.
-
Оценить уровень неспецифической резистентности у детей с зубочелюстными аномалиями, страдающих бронхиальной астмой.
-
Определить осложнения, которые наиболее часто встречаются при лечении зубочелюстных аномалий съемными аппаратами у детей с бронхиальной астмой.
-
Изучить на экспериментальной модели бронхиальной астмы и травматического стоматита у крыс влияние профилактического комплекса на барьерно-защитные свойства слизистой оболочки рта.
-
Оценить эффективность комплекса профилактических мероприятий, сопровождающих лечение зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой съемными пластиночными аппаратами.
Научная новизна. Впервые установлено, что у детей Крыма, страдающих бронхиальной астмой, в периоде сменного прикуса зубочелюстные аномалии диагностируются на фоне высокой распространенности и интенсивности кариеса, воспалительных изменений в тканях пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой зубочелюстных аномалий и длительностью основного заболевания, а также возрастного периода зубочелюстной системы. Впервые определено, что у детей с бронхиальной астмой, проживающих в Крыму, в структуре зубочелюстных аномалий в периоде сменного прикуса доминируют сужение зубных дуг, скученность зубов, сужение челюстей, дистальная окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия.
Установлено, что у детей с зубочелюстными аномалиями и сопутствующей бронхиальной астмой наблюдается истощение резервных возможностей антиоксидантной, антимикробной защиты на фоне повышения процессов липопероксидации и обсемененности рта патогенной и условно-патогенной микрофлорой, а также уменьшение стабильности рН ротовой жидкости и снижение уровня клеточного метаболизма.
На модели экспериментального травматического стоматита на фоне бронхиальной астмы показано, что эффективность комбинации Каплей Береш Плюс, ополаскивателя полости рта с антибактериальными
ферментами слюны «BioXtra Mouthrinse» и Солкосерил дентальной адгезивной пасты является следствием активного функционирования в ране макрофагов и высокой пролиферативной активности эпителиоцитов базального слоя многослойного плоского эпителия.
Впервые на основании клинико-лабораторных методов исследования показана необходимость терапии сопровождения аппаратурного лечения зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой, которая направлена на стимуляцию антиоксидантной, антимикробной защитных систем полости рта, нормализацию микробиоценоза ротовой полости, повышение барьерных функций слизистой оболочки рта, неспецифической резистентности организма и снижение сенсибилизации. Доказана целесообразность использования в подготовительном периоде ортодонтического лечения детей с бронхиальной астмой мультиминеральных, иммуномодулирующих, антиоксидантных препаратов, которые сочетаются в дальнейшем на этапах применения съемных пластиночных аппаратов с мембраностабилизирующими и цитопротективными лекарственными средствами.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов исследования обозначена тактика оказания ортодонтической помощи детям с бронхиальной астмой. Предложенный комплекс профилактических мероприятий позволяет снизить риск развития контактного стоматита, гингивита, улучшить адаптацию этой категории пациентов к съемным пластиночным аппаратам, тем самым повышая качество ортодонтического лечения. Способ профилактики, который базируется на изучении общих закономерностей развития патологических процессов в тканях пародонта и слизистой оболочки протезного ложа под воздействием съемных ортодонтических аппаратов, может быть экстраполирован на другие детские контингенты со снижением неспецифической резистентности организма.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У детей с зубочелюстными аномалиями, страдающих бронхиальной астмой в силу снижения неспецифической резистентности и функциональных реакций, обеспечивающих гомеостаз полости рта, высок риск развития контактного стоматита при ортодонтическом лечении.
-
Перед началом и на этапах аппаратурного лечения детей с бронхиальной астмой необходимы активные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию функциональных реакций, повышение барьерно-защитных функций слизистой оболочки рта и адаптационных возможностей организма.
-
Использование терапии сопровождения аппаратурного лечения и сочетанного применения съемных пластиночных аппаратов днем и миофункциональных трейнеров ночью предупреждает развитие контактного стоматита у детей с бронхиальной астмой.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск по теме диссертационной работы, сформулированы цель и задачи диссертации, обоснованы методы исследования. Лично диссертантном проведены комплексные клинические обследования 103 детей с бронхиальной астмой, взятие материала (ротовая жидкость) для биохимического анализа и комплексное ортодонтическое лечение 87 детей. Автором проанализированы полученные данные, проведена их статистическая обработка, сформулированы выводы работы, практические рекомендации, написаны и оформлены публикации, главы диссертации. Экспериментальные и морфологические исследования на 47 крысах проведены при личном участии диссертанта на базе кафедры патологической анатомии ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского», Крымской медицинской академии имени С.И. Георгиевского (зав. кафедрой – профессор, доктор медицинских наук Новиков Н.Ю.), биохимические исследования ротовой жидкости пациентов выполнены в лаборатории
биохимического отдела Института стоматологии Академии Медицинских Наук Украины (заведующая лабораторией – доктор биологических наук, старший научный сотрудник Макаренко О.А.).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу детского отделения ГАУЗ РК «Крымский республиканский стоматологический центр», а также включены в лекционный материал и используются при проведении практических занятий на кафедрах детской стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного образовательного учреждения высшего образования "Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского".
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета и межкафедральном совещании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, 2016 г.; на заседаниях кафедры детской стоматологии (2011 - 2015); на научно-практической конференции с международным участием «Тенденции развития стоматологической помощи населению Украины в свете современных организационных и технологических стандартов», 2011 г., г. Одесса; научно-практической конференции «Современные вопросы ортодонтии», 2012 г., г. Полтава; выездном заседании Координационного совета Ассоциации Ортодонтов Украины и конференции врачей – ортодонтов Крыма, 2012 г., г. Симферополь; научно-практической конференции «Особенности первичной, вторичной, третичной профилактики у пациентов с разным соматическим статусом, 2013 г., г. Одесса; Х международной научно-практической конференции «Отечественная наука в эпоху изменений: Постулаты прошлого и теории нового времени», 2015 г., г. Екатеринбург.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том
числе 2 - в рекомендованных ВАК изданиях, 5 - в зарубежных журналах, 3-тезисов в материалах конференций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 разделов собственных исследований, анализа и обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и фотографиями, содержит 29 таблиц. Список литературы включает 298 источников, из них 197 отечественных авторов и 101 зарубежных.
Влияние съемных ортодонтических аппаратов на ткани пародонта и слизистую оболочку рта при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций
Опираясь на литературные источники и рассматривая факторы, обуславливающие местные и общие реакции при применении съемных пластинок можно выделить следующие: изменение гомеостаза, местного иммунитета, микробиоциноза полости рта вследствие нарушения гигиенического состояния, антигенной, токсико–химической, механической нагрузки [83, 158, 164].
Работами авторов установлено, что съемные ортодонтические аппараты нарушают локальный гомеостаз, изменяя количественные и качественные параметры ротовой жидкости [65, 130, 131, 139, 236, 260, 274].
Анализ биофизических показателей нестимулированной ротовой жидкости (НРЖ) показал, что адаптация к съемной ортодонтической аппаратуре из базисных материалов включает в себя два периода (фазы). Первая фаза (с момента наложения и до 14-го дня) выражается увеличением объёма, скорости НРЖ, сдвигом рН в щелочную сторону при снижении параметров вязкости смешанной слюны. Гиперсаливацию на начальных этапах ортодонтического лечения некоторые исследователи рассматривают как поддерживающую регуляторную и минерализующую функции слюны в ответ на аппаратурное воздействие [147].
Вторая фаза (14–60-й дни) связана с практически полным восстановлением начальных биофизических показателей НРЖ [129].
С помощью биохимических методов исследования ротовой жидкости выявлено снижение уровня лизоцима на 30%, интенсификация перекисного окисления липидов и недостаточность физиологической антиоксидантной системы, рост протеолитической активности при ортодонтическом лечении [121]. В результате усиления антигенной нагрузки определено увеличение содержания S-Ig A в слюне [141].
У детей, находящихся на аппаратурном лечении И.В. Елизаровой (2005) [63] были выявлены цитоморфологические изменения десны. Они заключались в уменьшении содержания ороговевших безъядерных клеток – в 1,4 раза, ядросодержащих клеток шиповатого слоя – в 1,1 раза; увеличении содержания клеток с явлениями цитопатологии: с деформированным ядром – в 3,2 раза, контаминированных микроорганизмами – в 2,7 раза, с явлениями фагоцитоза – в 11 раз; увеличении количества клеток воспалительного инфильтрата: полиморфоядерных лейкоцитов – в 2,5 раза, голоядерных моноцитов – в 2,2 раза, неповрежденных моноцитов – в 1,7 раза; повышении величины воспалительно-деструктивного индекса в 3,9 раза [76]. По данным А.А. Адамчик (2008) [5] при применении съемных пластмассовых конструкций в 13,0% случаях в мазках слизистой оболочки полости рта выявляется незначительное увеличение числа лейкоцитов: 10-12 единиц в поле зрения. У 9,8% пациентов в цитологическом материале определяются эозинофилы до 3%. У пациентов, страдающих БА количество эозинофилов, было увеличено до 6%. Практически у всех детей в соскобе со слизистой оболочки полости рта выявлены клетки рассасывания инородных тел [5].
Применение съемных ортодонтических конструкций ухудшает гигиеническое состояние полости рта, существенно изменяет микробный пейзаж в полости рта, неблагоприятно отражается на трофике и микроциркуляции в тканях пародонта, слизистой оболочке протезного ложа [186, 231, 238, 272, 271].
У детей, которые используют пластиночные аппараты, изменения биоценоза в полости рта проявляются увеличением микробного обсеменения (на 50–67%) и повышением частоты выделения условно – патогенной и патогенной микрофлоры (грибы рода Candida, кишечная палочка, энтерококк, Streptococcus mutans) [121, 229, 253, 272, 282]. По данным различных авторов дрожжеподобные грибы выявляются от 52 до 76,5% случаев [203, 287, 296]. Микробиологические исследования, проведенные O.R. Rodrigo и соавт. (2010) [214], продемонстрировали, что при использовании съемных аппаратов определяется значительное количество грам-отрицательных микроорганизмов, таких как Abiotrophia defectiva, Gemella haemolysans, Granulicatella adiacens, Lautropia sp., Terrahaemophilus aromaticivorans, and TM7 bacterium. Установлено, что данные микроорганизы играют патогенетическую роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта. Кроме этого было выделено большое количество A. actinomycetemcomitans, C. rectus, E. corrodens, L. fermentum, Neisseriaceae, and spirochetes.
По данным Д.Н. Наумович, Т.Н. Тереховой, микробная обсемененность полости рта у детей, использующих съемные ортодонтические аппараты, в 3,14 раза превышает значение этого показателя у детей без зубочелюстных аномалий [115].
Еще одним фактором, способствующим воспалительно-реактивным изменениям тканей пародонта, СОПР являются акриловые пластмассы, широко используемый материал, из которого изготавливают пластиночные аппараты. В последние годы получены убедительные доказательства того, что разные пластмассы, используемые в стоматологии, отличаются содержанием токсических и потенциально аллергенных веществ [63, 218, 236].
При применении конструкций из акриловых пластмасс возможно токсико-химическое, аллергическое и токсико-аллергическое воздействие акрилатов на слизистую оболочку полости рта с развитием контактного стоматита, гингивита. Данные факторы могут провоцировать развитие реактивного воспаления тканей протезного ложа в форме палатинальной эритемы. Исследования S.E. Eden и соавт. (2002) показали, что палатинальный индекс воспаления в первое посещение после фиксации съемного пластиночного аппарата составлял в среднем 28, через 3 месяца – 26,4 [199]. Установлено, что акрилаты оказывают влияние на структурно – функциональные свойства клеточных мембран СОПР, изменяют ионный состав слюны. Было выявлено, что при использовании аппаратов из материала «Редонт» у детей величина рН ротовой жидкости составляет 6,05, снижается уровень калия, повышается уровень кальция в смешанной слюне [153].
Исследования, проведенные Д.А. Доменюк и соавт. показали, что на начальном этапе ортодонтического лечения аппаратами из базисных пластмасс холодного отверждения наблюдается существенное увеличение концентрации железа, вольфрама, градиента соотношения «медь/цинк», а также IgE. При этом максимальное значение показателя IgE в ротовой жидкости отмечается на 60-й день от начала лечения, которое, по мнению авторов, связано с насыщением микроэлементами смешанной слюны и возникновением аллергического компонента [87].
Сравнительное изучение состояния тканей пародонта при лечении ЗЧА съемными пластиночными аппаратами и преортодонтическими трейнерами выявило утяжеление клинических симптомов гингивита у детей, использующих пластиночные аппараты [55].
Исследователями было установлено, что при ортодонтическом лечении детей съемными конструкциями распространенность хронического катарального гингивита составляет 100%, хронического гипертрофического гингивита – 18,18%. При этом изменение функции слюнных желез проявляется в достоверном снижении скорости саливации на 29,17%, уровня sIgA в 1,85 раза и лизоцима в 1,33 раза в ротовой жидкости по сравнению с детьми контрольной группы – без зубочелюстных аномалий [127].
Возникающие в период ортодонтического лечения осложнения снижают его эффективность, приводят к незавершенному лечению. Было определено, что только 11% детей быстро и без осложнений привыкают к съемному ортодонтическому аппарату [121].
В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных пластиночных аппаратов высока вероятность развития катарального гингивита, гипертрофического гингивита, контактного стоматита [110, 199, 242, 252, 274, 291, 295]. Описаны клинические случаи травматических поражений СОПР в виде эрозий, декубитальных язв, явлений гиперкератоза [247]. Имеются сведения, что у 11% пациентов диагностируется ангулярный хейлит, развитие которого авторы связывают с высокой обсемененностью полости рта дрожжеподобными грибами [290].
Биохимические методы исследования
В процессе работы в ротовой жидкости детей с бронхиальной астмой и у практически здоровых оценивались: содержание малонового диальдегида (МДА), активность каталазы, эластазы, уреазы, лизоцима.
Определение активности уреазы в ротовой жидкости проводили методом, основанным на способности этого фермента расщеплять мочевину до аммиака, который с реактивом Несслера даёт жёлтое окрашивание. Интенсивность окраски пробы прямо пропорциональна активности уреазы, которую выражали в микромолях аммиака, образовавшегося за 1 минуту в 1 мл ротовой жидкости [44].
Определение активности лизоцима в ротовой жидкости осуществляли бактериологическим методом, основанном на способности лизоцима лизировать бактерии. При взаимодействии лизоцима с субстратом Micrococcus lysodeikticus наблюдается просветление субстрата, которое регистрируют спектрофотометрически. Степень просветления пропорциональна активности лизоцима, которую выражали в ед/мл ротовой жидкости [98].
Активность каталазы в ротовой жидкости оценивали при помощи метода, основанного на способности перекиси водорода, не прореагировавшей с каталазой, соединяться с солями молибдена в стойкий оранжевый комплекс. Интенсивность окраски пропорциональна активности каталазы, которую выражали в милликаталах/л ротовой жидкости [51].
Содержание малонового диальдегида определяли при помощи реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. При этом образуется окрашенный триметиловый комплекс. Концентрация малонового диальдегида пропорциональна экстинкции в реакционной среде исследуемой пробы, выражали в микромолях/л ротовой жидкости [166].
Активность эластазы оценивали по гидролизу синтетического субстрата N-BOC-L-alanin-p-nitrophenyl ester (Германия «Sigma»). Под действием эластазы от субстрата отщепляется п-нитрофенол, дающий желтое окрашивание, интенсивность которого пропорциональна активности фермента.Активность эластазы выражали в нанокаталах на 1 л ротовой жидкости, 1 катал – это активность эластазы, катализирующая отщепление 1 моля п-нитрофенола [ 298].
Метод оценки уровня функциональных реакций в полости рта по колебаниям величины рН ротовой жидкости в отдельных ее пробах. Предложенный в работе Деньги О.В. и соавт. метод [135] показывает, что колебания величины рН (рН) являются представительной характеристикой нестабильности гомеорезиса и неспособности организма поддерживать кислотно-щелочное равновесие в полости рта. При этом значения величины АрН, лежащие в интервале 0,2-1,0 соответствуют обычно низкой кариесрезистентности у детей, а значения 0,01-0,1 - высокой кариесрезистентности.
Для оценки величины АрН у каждого пациента брали пять проб ротовой жидкости по 1 мл, в которых определяли значение величины рН с помощью иономера непосредственно после забора пробы. Затем рассчитывали среднее значение величины рН и доверительный интервал отклонений от среднего значения (АрН) с учетом коэффициента Стьюдента для пяти измерений и доверительной вероятностью 0,95. Данные усреднялись по группе.
Оценка зарядового состояния клеток буккального эпителия. Метод предложен в работе О.В. Деньги [60]. Оценивали процент электрофоретически подвижных ядер клеток буккального эпителия (КБЭ), процент подвижных плазмолемм КБЭ, амплитуды смещения ядер и плазмолемм и их отношения. Все эти величины связаны с уровнем неспецифической резистентности в полости рта и зависят от степени воспалительного процесса в тканях пародонта и интенсивности кариозного процесса. Этот метод обследования позволяет судить об уровне адаптационных и функциональных реакций в полости рта и переходных процессах в результате проводимых профилактики и лечения.
Клетки буккального эпителия брались натощак после полоскания полости рта, легким соскобом. Процент подвижных ядер и плазмолемм КБЭ оценивался с помощью биологического микроскопа при увеличении 480х для 100 неповрежденных клеток в каждом препарате. Амплитуды смещения ядер и плазмолемм оценивались с помощью окулярной линейки.
Состояние твердых тканей зуба у детей с бронхиальной астмой
На границе с очагом изъязвления наблюдалось нарушение стратификации эпителиального пласта с выраженными признаками деструкции ультраструктур. В строме, преимущественно периваскулярно, обнаруживались многочисленные тучные клетки с большим количеством округлых осмиофильных гранул, нейтрофилы и лимфоциты. Анализ гистологических препаратов ткани десны в первой экспериментальной группе животных позволил определить начальные проявления эпителизации раневой поверхности. Однако признаки воспаления сохранялись, но в меньшей степени выраженности. Отмечался умеренно выраженный отек стромы и полнокровие сосудов. В очагах воспалительного инфильтрата преобладали нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты. При этом местами были видны пока еще немногочисленные, хаотично переплетающиеся между собой, набухшие коллагеновые волокна. Покровный регенерирующий эпителий был представлен в основном двумя слоями гиперхромных эпителиальных клеток с нарушением дифференцировки. Поверхностные эпителиальные клетки – с паракератозом. Выявлялся очаговый межэпителиальный отек, однако явления балонизации клеток отсутствовали.
При трансмиссионной электронной микроскопии в регенерирующем эпителии отмечалась повышенная функциональная активность эпителиоцитов, проявляющаяся, в первую очередь изменениями со стороны ядер. Ядра имели инвагинации кариолеммы, матрикс их был умеренной электронной плотности с распределением эухроматина в виде глыбок гетероформ как в центре, так и по периферии. Следует отметить, что десмосомальные контакты становились более плотными и четко определялись, но имело место хаотичность их расположения. Умеренно плотная цитоплазма содержала хорошо развитые органеллы.
Воспалительный инфильтрат подэпителиального слоя в основном был представлен, помимо нейтрофильных лейкоцитов, клетками иммунного ряда с присутствием лимфоцитов и тучных клеток. Определялась макрофагальная активность. Ядра макрофагов были неправильной формы с наличием инвагинаций. Эухроматин располагался диффузно в кариоплазме и в виде глыбок гетероформ по периферии. В цитоплазме макрофагов, на канальцах эндоплазматической сети определялось большое количество рибосом, мелкие овальные электронноплотные митохондрии и большое количество фагосом. Цитолемма образовывала многочисленные пальцевидные выросты и микроворсинки (рисунок 4.14). Помимо увеличения количества макрофагов наблюдалось увеличение численности фибробластов.
На электронномикроскопическом уровне со стороны этих клеток также определялись признаки повышенной функциональной активности. Это выражалось в изменении формы ядер клеток: образование выростов и инвагинаций кариоплазмы, в них четко контурировались одно-два ядрышка, а гетерохроматин концентрировался в маргинальной зоне. Цитоплазма таких фибробластов имела умеренную электронную плотность, в ней обнаруживался комплекс хорошо развитых органелл с преобладанием молодых митохондрий с плотным матриксом, плотно упакованными и четко контурированными кристами, а также резко расширенные профили цитоплазматической сети. Изменялось соотношение клеток фибробластического ряда: реже обнаруживались малодифференцированные и юные фибробласты при одновременном увеличении числа зрелых фибробластов (рисунок 4.15). Значительно чаще определялись макрофагально-фибробластические контакты.
Аналогичные регенераторные процессы развивались в тканях десны во 2 экспериментальной группе животных на 5 сутки исследования. Однако воспалительный компонент был менее выражен, чем в предыдущих группах.
Данные морфологического исследования третьей экспериментальной группы животных в этот же период свидетельствовал о более интенсивных процессах регенерации и снижении воспалительных реакций. Регенерирующий многослойный плоский эпителий был представлен тремя и более слоями эпителиоцитов, базальные клетки – гиперхромные с повышенной митотической активностью. В поверхностных эпителиоцитах отмечались признаки нарушения дифференцировки, проявляющиеся паракератозом. В подэпителиальном слое – слабое набухание коллагеновых волокон, слабовыраженный отек. Определялись явления ангиогенеза, слабая лимфогистиоцитарная инфильтрация с усиленной фибробластической реакцией.
При электронномикроскопическом исследовании также подтверждалась повышенная функциональная активность эпителиоцитов. Отмечалось уменьшение признаков интрацеллюлярного отека в эпителиальном пласте, где эпителиоциты имели тенденцию к упорядоченному расположению. Десмосомы клеток укорачивались, за счет чего межклеточные контакты выглядели менее разрыхленными, чем в предыдущие сроки. При этом визуализировались четкие десмосомальные контакты не только между эпителиоцитами, но и между активными фибробластами базальной мембраны. Со стороны фибробластов по-прежнему отмечались признаки повышенной функциональной активности, что сопровождалось интенсивным фибриллообразованием. Новообразованные коллагеновые волокна были хаотичны, однако, с выраженной тенденцией к упорядоченному расположению (рисунок 4.16).
На седьмые сутки эксперимента в контрольной группе на фоне сохраняющихся очаговых альтеративно-экссудативных реакций и распространяющейся в строму воспалительной инфильтрации отмечалось появление участков хорошо васкуляризированной грануляционной ткани с пролиферацией фибробластов. Воспалительный инфильтрат был по-прежнему представлен лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Обращало внимание появление активного ангиогенеза с образованием мелких капилляров и наличием в них эритроцитов. Эндотелиоциты вновь образованных сосудов имели признаки слабой функциональной активности (рисунок 4. 17).
Морфологическая картина тканей десны крыс с моделью легочной обструкции и травматического стоматита на 3 сутки эксперимента
По всей вероятности появление таких патологических состояний связано с тем, что cлизистая оболочка полости рта является местом хрупкого равновесия между местной бактериальной флорой и защитными силами организма [21]. Проанализировав все вышеуказанное, мы пришли к заключению, что для оптимизации аппаратурного лечения детей с БА целесообразно использовать терапию сопровождения с адекватно подобранными средствами для коррекции общего и местного иммунного статуса. Учитывая дисбаланс эссенциальных микроэлементов в организме больных с БА [33, 70, 106, 249], необходимо обеспечение организм ребенка достаточным количеством макро- и микроэлементов для нормального протекания биохимических процессов и повышения неспецифической резистентности. Обзор литературы направил нас на поиск средств, улучшающих качество оказания ортодонтической помощи детям с БА, и определил цель исследования – повысить эффективность лечения зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой съемными пластиночными аппаратами путем коррекции адаптационно-компенсаторных реакций на локальном и системном уровнях. Для реализации поставленной цели и задач работы были проведены клинические, экспериментальные и лабораторные исследования. Эпидемиологическое обследование 103 детей с БА свидетельствовало о высокой частоте у них ЗЧА как в раннем периоде сменного прикуса (78,4%) так и в периоде позднего сменного прикуса (88,93%.). В группе практически здоровых детей ЗЧА диагностировались в 54,05% и в 75% соответственно.
В структуре ЗЧА у детей, страдающих БА, в возрастной группе 6-9 лет доминировали аномалии положения зубов (29,73%), дистальная окклюзия (24,32%), глубокая резцовая дизокклюзия (18,92%). У детей, которые не имели соматических заболеваний, наиболее часто выявлялись аномалии положения отдельных зубов (24,32%) и аномалии зубных рядов (24,3%). Частота дистальной окклюзии в возрастном периоде 10-12 лет у детей с БА превышала показатели группы сравнения в 3,5 раза, скученности зубов – в 2,8 раза, сужения челюстей – в 3 раза. У детей с БА наблюдалась задержка прорезывания постоянных зубов в 45,4% случаев.
У детей с БА орофациальные дисфункции в периоде раннего сменного прикуса регистрировались в 2,5 раза чаще, чем у здоровых детей, в периоде позднего сменного прикуса – в 4 раза. Наиболее часто у этой категории обследованных выявлялись клинические признаки ротового дыхания: симптом «глоссоптоза», сухость красной каймы губ, нарушение смыкания губ. Инфантильный тип глотания определялся у детей с БА почти в 2 раза чаще, чем у практически здоровых.
Следует отметить, что была выявлена тенденция в зависимости относительной частоты ЗЧА от возрастного периода зубочелюстной системы у детей, страдающих БА. Так, в динамике развития сменного прикуса у детей с БА определялось увеличение частоты сужения челюстей и скученности зубов в среднем в 3 раза, дистальной окклюзии на 26,4%, глубокой резцовой дизокклюзии на 21,3 %. Отмечалась выраженная корреляционная взаимосвязь (r=0,53, Р 0,05) между длительностью основного заболевания и частотой ЗЧА у этих детей.
У детей с БА в периоде раннего и позднего сменного прикуса наблюдалась высокая распространенность кариеса зубов, которая в среднем составляла 92,2%. Интенсивность поражения кариесом зубов у детей с БА была достоверно выше, чем у практически здоровых детей. Так, в периоде раннего сменного прикуса полученные данные были следующие: КПз равнялась 5,19±0,26, КПп – 5,94±0,3 , КПУз – 1,78±0,3, КПУп – 2,03±0,24. В периоде позднего сменного прикуса индекс КПУз составлял 4,79±0,25, КПУп – 5,2±0,3.
Анализ гигиенического состояния полости рта в соответствии с индексами Silness—Loe и Stallard выявил, что у детей с БА более часто (Р 0,05) регистрировалось неудовлетворительное состояние полости рта, чем у практически здоровых. Плохое гигиеническое состояние рта у детей с БА в периоде раннего сменного прикуса определялось в 18,9% случаев, в периоде позднего сменного прикуса – 25,8%.
При оценке пародонтологического статуса у детей с БА была установлена высокая частота воспалительных изменений в тканях пародонта. При этом доминирующими клиническими формами были хронический генерализованный катаральный гингивит (ХКГ) (71,84% случаев) и хронический генерализованный гипертрофический гингивит (22,3% случаев). Характерно, что с возрастом определялась тенденция усугубления воспалительных изменений в тканях пародонта, увеличивался процент встречаемости ХКГ тяжелой степени до 10,6%. В соответствии с анализом значений пародонтальных индексов (РМА, пробы Шиллера-Писарева, индекса кровоточивости) установили, что степень выраженности воспаления в тканях десны, была значительно выше у детей, страдающих БА. При корреляционном анализе взаимосвязи между относительной частотой ЗЧА и значениями индекса РМА (r=0,25, Р 0,05) и пробы Шиллера-Писарева (r=0,15, Р 0,05) у детей с БА не было выявлено определенных закономерностей. Следовательно, воспалительные изменения в тканях пародонта у этой категории детей в большей степени связаны с соматическим статусом, чем с наличием ЗЧА.
В ходе исследования было выявлено, что частота поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ у детей с БА была значительно выше, чем у детей, не имеющих соматические заболевания, она составляла 56,3% против 7,5% в группе сравнения. При этом наиболее часто диагностировался хронический катаральный стоматит (51,47% случаев), десквамативный глоссит (47,57%) и ангулярный хейлит (10,7%) с сочетанием указанных заболеваний.
После проведения первичного обследования 67 детей с БА, которые планировались на ортодонтическое лечение, были проанализированы биохимические параметры ротовой жидкости, характеризующие состояние гомеостаза и уровень неспецифической резистентности в полости рта. Было установлено, что у данной категории детей имеет место дисбаланс в прооксидантно-антиоксидантной системе по показателям активности каталазы и МДА. Снижение активности каталазы до 0,117±0,010 мкат/л (Р 0,001) и высокое содержание МДА (0,324±0,028 мкмоль/л, P 0,002) в ротовой жидкости у детей с БА свидетельствовало о нарушении резервных возможностей антиоксидантной системы и интенсификации процессов перекисного окисления липидов в полости рта. У детей с БА и у практически здоровых определялось повышение уровня маркера активности полиморфноядерных лейкоцитов – эластазы (Р 0,05). Отсутствие достоверных различий между показателями сравниваемых групп можно было объяснить тем, что у детей соматически здоровых при наличии ЗЧА наблюдалось ухудшение гигиенического состояния рта и развивались воспалительные изменения в тканях пародонта. У детей с БА регистрировалось существенное снижение содержания лизоцима в ротовой жидкости (0,025±0,004 ед/л, Р 0,001) и одновременное увеличение активности уреазы (0,361±0,025 мкмоль/мин л, Р 0,001) относительно данных практически здоровых детей. Это свидетельствует о том, что у детей с БА имело место снижение уровня антибактериальной защиты ротовой жидкости, в результате чего повышалась степень обсемененности ротовой полости патогенной и условно-патогенной микрофлорой.