Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Объем костной ткани альвеолярного отростка/части челюсти, как фактор определяющий возможность установки дентальных имплантатов и показания к проведению костнопластических операций 15
1.2. Виды костнопластических вмешательств, применяемые перед проведением дентальной имплантации 19
1.3. Риск развития воспалительных осложнений при костнопластических операциях и показания к проведению антибиотикопрофилактики 23
1.4. Показания для применения препаратов группы фторхинолонов, в хирургической стоматологической практике 29
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика пациентов при клиническом исследовании 33
2.2. Методики хирургических вмешательств
2.2.1. Техника операции субантральной аугментации с использованием костного аутотрансплантата 37
2.2.2. Техника операции костной пластики (методика трехмерной аугментации кольцевидными аутотрансплантатами) 38
2.2.3. Техника получения костного аутотрансплантата с области косой линии и операция костной пластики по типу «накладки» 39
2.2.4. Техника операции дентальной имплантации 40
2.3. Бактериологический метод исследования с определением чувствительности к антибактериальным препаратам 41
2.3.1. Метод серийных разведений 41
2.3.2. Модифицированный метод серийных разведений (микрокассетный метод по Ушакову-Цареву) 42
2.3.3. Диско-диффузионный метод 42
2.4. Изучение активности антибактериальных препаратов в сыворотке крови
при автоматизированном контроле роста бактериальной популяции 44
2.5. Методика рентгенологического исследования
2.6. Методы статистического анализа 47
Глава 3. Результаты микробиологических и экспериментальных исследований .
3.1. Особенности структуры микробных ассоциаций полости рта пациентов, подготовленных к хирургическому лечению 48
3.2. Изучение чувствительности клинических изолятов к антибактериальным препаратам группы полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов 55
3.3. Изучение активности антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в сыворотке крови при автоматизированном контроле роста бактериальной популяции 58
Глава 4. Результаты клинико-микробиологических исследований .
4.1. Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении субантральной аугментации у пациентов контрольной группы при использовании препарата амоксициллин
4.2. Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении субантральной аугментации у пациентов основной группы при использовании препарата левофлоксацин в дозе 750мг 66
4.3. Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием кольцевидных костных аутотрансплантатов у пациентов контрольной группы при применении препарата амоксициллин 68
4.4. Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием кольцевидных костных трансплантатов у пациентов основной группы при применении препарата левофлоксацин в дозе 750 мг 71
4.5. Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием аутогенного костного блока по типу «накладки» у пациентов контрольной группы при применении препарата амоксициллин 73
4.6. Состояние микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием аутогенного костного блока по типу «накладки» у пациентов основной группы при применении препарата левофлоксацин в дозе 750 мг 76
Глава 5. Результаты оценки клинических проявлений у пациентов после хирургических вмешательств .
5.1. Клиническая картина в контрольной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении операций субантральной аугментации с использованием аутотрансплантатов из ретромолярной области 79
5.2. Клиническая картина в основной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении операций субантральной аугментации с использованием аутотрансплантатов из ретромолярной области 82
5.3. Клиническая картина в контрольной группе раннем послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций методом кольцевидных аутотрансплантатов 84
5.4. Клиническая картина в основной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций методом кольцевидных аутотрансплантатов
5.5. Клиническая картина в контрольной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций методом «накладок» 89
5.6. Клиническая картина в основной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций методом «накладок» 92
Глава 6. Клинические примеры 97
Глава 7. Заключение 112
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Виды костнопластических вмешательств, применяемые перед проведением дентальной имплантации
- Техника операции костной пластики (методика трехмерной аугментации кольцевидными аутотрансплантатами)
- Изучение чувствительности клинических изолятов к антибактериальным препаратам группы полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов
- Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием кольцевидных костных аутотрансплантатов у пациентов контрольной группы при применении препарата амоксициллин
Виды костнопластических вмешательств, применяемые перед проведением дентальной имплантации
Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol.Articaini 80-160мг (3,4-6,8 ml) проводили трапецивидный разрез, обращенный основанием к переходной складке в области отсутствующих моляров и премоляров верхней челюсти справа или слева соответственно. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, скелетировали альвеолярный отросток верхней челюсти. С помощью шаровидного бора под охлаждением раствора NaCl 0,9% намечали границы будущего костного окна, формировали костное окно, в проекции передней боковой стенки, не травмируя слизистую оболочку верхнечелюстного синуса. При помощи кюрет отслаивали слизистую оболочку верхнечелюстного синуса от дна и стенок пазухи. Затем при помощи циркулярной пилы был произведен забор кортикально-губчатого костного блока из области косой линии нижней челюсти. Проводили герметичное ушивание материалом Vicryl 4-0. Далее костный блок адаптировали к нижней стенке и внутренней поверхности наружной стенки верхнечелюстного синуса. Предварительно в костном блоке были сформированы перфорационные отверстия для 2 микровинтов. Далее костный блок фиксировали при помощи микровинтов. Необходимо отметить, что микровинты устанавливались вестибулярно, под углом 45по отношению к альвеолярному гребню. Нами были использованы микровинты (Конмет, Россия), их длина составляла 12 мм, диаметр 1,2 мм. Объем, который не был заполнен аутотрансплантатом, восполняли костнопластическим материалом «Bio-Oss» (Швейцария). Мобилизовывали слизисто-надкостничный лоскут. Проводили герметичное ушивание раны различными нитями Vicryl 4-0, Vicryl 5-0.
Данная методика отличается от костнопластической операции методом «накладки» формой трансплантата и подготовкой реципиентной области. Так же отличительной особенностью является то, что этот метод аугментации проводится с одномоментной установкой дентальных имплантатов. Данная техника состоит из нескольких, последовательно выполняемых, этапов.
На первом этапе проводились измерения дефекта с помощью трепана. Необходимое расстояние между трепаном и соседним зубом составляло не менее 1 мм. В качестве донорской зоны использовалась подбородочная область.
Далее нами проводилась подготовка донорской зоны. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol.Articaini 80-160мг (3,4-6,8 ml). проводили разрез в донорской области. Использовали Т-образный разрез, чтобы избежать повреждения подбородочного нерва, далее нами производилось пересечение подбородочной мышцы в области прикрепления, с последующим отслаиванием тканей распатором до нижнего края подбородка. При заборе трансплантата мы отступали на расстояние 3 мм от корней зубов и от края подбородка. Манипуляции проводили с помощью набора трепанов (Helmut Zeptf Medizintechnik), Германия. После подготовки донорской зоны, намечали контуры будущего трансплантата стандартным трепаном из данного набора. Очень важным моментом являлся выбор диаметра трепана. Его параметры зависели от величины дефекта принимающего ложа. Диаметр трепана в донорской зоне, выбирали на 1 мм больше чем дефект в области принимающего ложа. Соответственно реципиентную зону мы подготавливали трепаном на 1 мм меньше, чем донорскую. Именно эта особенность обеспечивала идеальную конгруэнтность поверхностей трансплантата и принимающего ложа, в результате чего обеспечивали оптимальные условия для реваскуляризации трансплантата.
Следующим этапом являлась подготовка ложа имплантата и извлечение кольцевидного трансплантата.
В намеченном кольцевидном трансплантате мы формировали ложе имплантата при помощи хирургических фрез из имплантологического набора. После этого выполняли окончательное формирование кольцевидного трансплантата трепаном. Все эти манипуляции проводились под охлаждением NaCl 0,9% на низких оборотах (200 в/минуту). Далее производили извлечение трансплантата.
Следующим этапом была подготовка реципиентной зоны для адаптации кольцевидного трансплантата при помощи трепана. Трансплантат использовался нами как шаблон для дальнейшего формирования ложа имплантата. Далее производили установку дентального имплантата через кольцевидный трансплантат.
Заключительным этапом являлась мобилизация слизисто-надкостничного лоскута, и послойное герметичное ушивание раны без натяжения.
Аутотрансплантаты из области ветви нижней челюсти, которые мы использовали, представляют собой в основном монокортикальный костный слой. При применении данной методики можно получить костный блок толщиной до 5,0 мм, длиной от 5,0 до 15,0 мм. Такие блоки позволяют устранить дефект костной ткани в проекции 1-3 зубов. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol.Articaini 80-160мг (3,4-6,8 ml)проводили линейный разрез от медиального отдела ветви нижней челюсти по границе переходной складки и прикрепленной слизистой по направлению к 1-ому моляру нижней челюсти. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Скелетировали область косой линии. С помощью фиссурных боров, боров-трепанов и пил с охлаждением NaCl 0,9% формировали границы будущего монокортикального костного аутотрансплантата. Забор аутотрансплантата производили с помощью специальных долот. Аутотрансплантат помещали на операционный стол в емкость с физиологическим раствором. Сформированную полость заполняли гемостатической губкой. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизовывали. Проводили послойное герметичное ушивание раны различными нитями Vicryl 4-0, Vicryl 5-0, Vicryl 6-0.
Костный блок фиксировали в участке недостаточного объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюсти при помощи титановых винтов, диаметром 1,2 мм и длинной 10-12 мм. Рану ушивали послойно, наглухо нитями. Vicryl 4-0, Vicryl 5-0, Vicryl 6-0.
Техника операции костной пластики (методика трехмерной аугментации кольцевидными аутотрансплантатами)
Исследование проведено на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им Евдокимова А.И. на основе материала полученного в ходе выполнения работы. С использованием модификации метода серийных разведений, кассетного микрометода (Ушаков Р.В.-Царев В.Н.) проведено изучение в эксперименте in vitro 170 штаммов клинических изолятов бактериальных видов, приоритетных патогенов возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений костнопластических операций на альвеолярном отростке/части челюсти.
По данным исследования установлены различия в чувствительности приоритетных патогенов к препаратам амоксициллина (амоксициллин, амоксициллина клавуланат) и фторхинолонам II-III поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
В экспериментальном исследовании оценивали чувствительность 54 штаммов - представителей 4-х агрессивных видов Prevotella intermedia, Porphyrimonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, а также альфа-зеленящих стрептококков Streptococcus sanguinis (12 штаммов). Всего 58 штаммов к 4 препаратам. Также была проведена оценка чувствительности к выбранным антибактериальным препаратам штаммов метициллин-резистентных стафилококка – Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus epidermidis (MRSE) - 22 штамма. Были изучены представители грамотрицательных бактерий Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae – 9 штаммов. Для оценки чувствительности приоритетных патогенов верхнечелюстного синусита были изучены также клинические изоляты видов Moraxella catarrhalis (14) и Enterococcus faeceum (12). Среди препаратов группы фторхинолонов наиболее активным был препарат левофлоксацин в отношении анаэробных видов приоритетных патогенов. Диапазон МПК для видов Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium nucleatum составлял от 2,4 до 4,6 мкг/мл. В то время как для ципрофлоксацина в ряде случаев МПК для данных видов была в 2 раза больше (4,0-10,4 мкг/мл). МПК левофлоксацина для анаэробных пептострептококков так же находилась в меньшем диапазоне концентраций (3,2-4,0 мкг/мл), а в группе ципрофлоксацина - 4,5-8,3 мкг/мл (Табл.4).
Следует отметить селекцию резистентных к амоксициллину штаммов стафилококка (MRSA, MRSE). МПК составляла от 18,4 до 45,0 мкг/мл. Значительно более низким был диапазон концентраций, подавляющий рост MRSA, MRSE для препарата левофлоксацин – 2,1-4,8 мкг/мл. В то время как для ципрофлоксацина МПК превышала значения, полученные для левофлоксацина в несколько раз (17,2-28,4мкг/мл).
В отношении Гр-отрицательных бактерий – Enterobacter spp. и Klebsiella pneumoniae МПК препарата левофлоксацин были в ряде случаев значительно ниже по сравнению с МПК препаратов других групп. МПК для левофлоксацина составляла 0,1-2,7 мкг/мл, а для препарата ципрофлоксацин 1,2-3,4 мкг/мл, для препарата амоксициллин – 12,2-23,2 мкг/мл.
Сходная картина отмечена в отношении разницы диапазонов МПК для видов Moraxella catarrhalis и Enterococcus faeceum, так минимальная подавляющая концентрация для препарата левофлоксацин находилась в диапазоне 1,1-3,8 мкг/мл, в тоже время для амоксициллина концентрации находились в диапазоне больших числовых значений – 12,2-24,2 мкг/мл. Результаты изучения чувствительности приоритетных патогенов к стандартным растворам антибактериальных химиопрепаратов (МПК мкг/мл). Таблица Тест-штаммы бактерий (n) МПК стандартного раствора препарата амоксициллин амоксициллин/ клавуланат ципрофлоксацин левофлоксацин Prevotella intermedia (16) 1,0-4,0 0,8-2,6 4,0-9,4 2,4-4,4 Porphyromonas gingivalis (12) 2,0-6,0 0,6-1,8 4,5-10,4 2,5-4,8 Peptostreptococcus anaerobms (14) 1,2-5,0 0,42-3,0 4,5-8,3 3,2-4,0 Fusobacterium nucleatum (12) 1,0-4,0 0,01-0,4 4.0-8,2 2,6-4,6 Streptococcus sanguinis (14) 8.0-16,0 2.4-2,0 4,1-6,8 3,2-5,1 MRSA(IO) 23,1-45,0 12,1-16,7 17,2-21,4 2,1-4,5 MRSE(12) 18,4-38,2 12,3-18,7 21,4-28,4 2,4-4,8 Enterobacter spp. (5) 18,3-23,2 8,9-12,1 1,2-2,0 0,1-0,6 Klebsiella pneumoniae (4) 12,2-19,1 5,2-10,3 1,5-3,4 1,2-2,7 Moraxella catarrhal (14) 12,2-18,1 9,2-12,0 3,1-4,3 2,1-3,8 Enterococcus faeceum (12) 19,3-24,2 3,8-11,2 2,1-3,9 1,1-3,3 Таким образом, можно сделать заключение, что препарат левофлоксацин подавляет рост большинства приоритетных патогенов в диапазоне концентраций меньшим, чем данный препарат создает в сыворотке крови (5 мкг/мл). В связи с этим, препарат левофлоксацин может быть успешно использован для профилактики и лечения воспалительных осложнений при костнопластических операциях на альвеолярном отростке/части челюсти, таких как синус-лифтинг, аугментация с использованием аутогенных костных трансплантатов.
Исследование динамики роста микроорганизмов проводили в четырех параллелях, что отражалось на графиках кривых роста бактериальных популяций контрольного образца. Оценка контроля роста исследуемого вида бактерий Prevotella intermedia, отражалась в изменении параметров оптической плотности, на основании которых была построена кривая. Все основные фазы роста микроорганизмов (адаптивная, экспоненциального или логарифмического роста, стационарная), а также скорость прироста бактериальных популяций были индивидуальны и отражены для исследуемого штамма микроорганизма. Общее время культивирования для всех образцов составило 72 часа.
При оценке кривых роста бактериальных популяций клинического изолята Prevotella intermedia в зависимости от используемых антибактериальных препаратов и времени, прошедшего после однократного приёма рекомендуемой дозы, получены следующие данные (рис. 12-14).
В I пробирке (контроль) наблюдали типичный рост бактериальной популяции Prevotella intermedia (рис. 12). Начальная или фаза адаптации составляла 8 час, после чего ускоренный рост переходил в экспоненциальную фазу, и кривая стремительно достигала максимума на 16-й час, после чего наблюдалась длительная фаза стационарного роста на уровне 7,5 OD. В пробирке II (с добавлением донорской сыворотки) наблюдалось удлинение начальной фазы до 15 часов, после чего, с явным отставанием от контроля, численность бактериальной популяции постепенно нарастала, и фаза экспоненциального роста продолжалась до 40 часов, то есть скорость прироста бактериальной популяции под действием бактерицидных факторов сыворотки снизилась. Однако стационарная фаза с максимумом биомассы бактериальной популяции далее находилась на том же уровне, что и в контроле (7,5-7,0 ОD) вплоть до 72 час культивирования.
В пробирке III c добавлением сыворотки крови, взятой через 1 час у пациента, принявшего ципрофлоксацин (500 мг) инициальная фаза также была затяжной с крайне малым приростом бактериальной популяции, а фаза экспоненциального роста продолжалась до 28 час и достигала максимума 4,5 OD, что было достоверно ниже, чем в предыдущих пробах. Стационарная фаза также отличалась более низкой амплитудой с максимумом 5,0-6,0 OD, что указывает на бактериостатический эффект данной концентрации ципрофлоксацина (той которая создалась в сыворотке крови через 1 час после приёма препарата в дозе 500 мг), так как полной гибели бактериальной популяции не происходило.
Изучение чувствительности клинических изолятов к антибактериальным препаратам группы полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов
При проведении оценки клинических проявлений в послеоперационном периоде контрольной группы в донорской области были получены следующие результаты.
Отек мягких тканей и отек слизистой оболочки полости рта на 3-е сутки регистрировали в 100% случаев. На 7-е сутки данные процентные показатели составили 84,6% для мягких тканей и 76,9% для слизистой оболочки полости рта. К 10-м суткам процентный показатель для пациентов с отеком мягких тканей подбородочной области составило 30,8%. Отек слизистой оболочки данной области сохранялся у 23,1% пациентов. Относительно таких послеоперационных клинических проявлений как гематома мягких тканей и гематома слизистой оболочки нужно отметить, что к 3-м суткам они определялись у 69,2% соответственно. К 7-м суткам гематому мягких тканей подбородочной области мы отмечали у 61,5% пациентов, а гематома слизистой оболочки полости рта обнаруживали у 46,2% пациентов. К 10-м суткам данные показатели снизились до 15,4%. Расхождение швов мы наблюдали у 1 пациента (7,7%). В последствии заживление раны происходило вторичным натяжением. Нагноение операционной раны не было нами отмечено ни на одном из сроков исследования
Клинические проявления в донорской области в послеоперационном периоде при использовании кольцевидных аутотрансплантатов в контрольной группе(n=13) 5.4 Клиническая картина в основной группе в раннем послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций методом кольцевидных аутотрансплантатов.
У пациентов основной группы, при использовании препарата левофлоксацин-750мг, клиническая картина имела некоторые отличия в динамике проявления клинических признаков в послеоперационном периоде. Это отличия присутствовали как в донорской, так и в реципиентной областях. Отек мягких тканей присутствовал у 92,3% пациентов на 3-е сутки после операции. Слизистая оболочка полости рта была отечна у 84,6% пациентов так же на 3-е сутки. Гематома слизистой оболочки полости рта определялась только у 53,8% пациентов на 3-е сутки исследования. При этом, процентный показатель для гематомы мягких тканей составил 61,5%, так же на 3-е сутки. К 7-ым суткам отек мягких тканей и слизистой оболочки полости рта определяли у 46,2% и 38,5% соответственно, к 10-м суткам эти показатели составили 15,4% и 7,7%. На 7-е сутки гематома слизистой оболочки и гематома мягких тканей определялась у 30,8% и 46,2% соответственно. К 10-м суткам гематома слизистой оболочки полости рта была выявлена у 7,7% пациентов, а гематома мягких тканей у 15,4% пациентов. Расхождение швов, было выявлено на 3-е сутки у 7,7% пациентов. Заживление проходило вторичным натяжением. Нагноение операционной раны и экспозицию костного трансплантата не обнаруживали ни у одного пациента в данные сроки исследования 53,8% 38,5%
Клинические проявления в реципиентной области в послеоперационном периоде при использовании кольцевидных аутотрансплантатов в основной группе(n=13)
Относительно клинических проявлений в послеоперационном периоде в донорской зоне, при применении препарата левофлоксацина-750мг. необходимо отметить некоторые отличия от контрольной группы. На 3-е сутки после вмешательства отек мягких тканей и слизистой оболочки полости рта составили по 92,3%. На 7-е сутки отек мягких тканей определялся у 76,9% пациентов, в то время, как отек слизистой оболочки только у 69,2%. К 10-м суткам отек мягких тканей регистрировали у 23,1% пациентов, а отек слизистой оболочки полости рта наблюдали в 15,4% случаев. Гематома слизистой оболочки полости рта и гематома мягких тканей на 3-е сутки исследования определялась у 61,5% пациентов. К 7-м суткам гематома слизистой оболочки полости рта определялась уже у 23,1% пациентов, в то время, как гематома мягких тканей у 46,2%. К 10-м суткам гематома слизистой оболочки полости рта и гематома мягких тканей лица не определялись ни у одного пациента. Такое раннее осложнение как расхождение послеоперационных швов и нагноение послеоперационной раны не было нами отмечено.
Клинические проявления в донорской области в послеоперационном периоде при использовании кольцевидных аутотрансплантатов в основной группе (n=13).
Клиническая картина в раннем послеоперационном периоде в контрольной и основной группах, при осмотре реципиентной области, имела некоторые особенности.
Исходя из данных клинического обследования пациентов контрольной группы, при применении препарата амоксициллина в реципиентной области, мы наблюдали следующую картину: отек мягких тканей лица отмечали у 100% пациентов в реципиентной области на 3-е сутки. На 7-е сутки после операции, отек мягких тканей определялся уже у 53,8% пациентов. К 10-суткам этот клинический параметр наблюдался всего у 30,8%. Процентный показатель для такого клинического признака, как отек слизистой оболочки полости рта, на 3-е сутки составлял 100%. На 7-ой день данный показатель уменьшался – 46,2%. На 10-е сутки процент выявления данного признака выявляли уже 15,3%. Гематома слизистой оболочки полости рта на 3-е сутки была зарегистрирована у 69,2% пациентов. На 7-е сутки этот признак был нами отмечен у 30,7 % пациентов. К 10-м суткам гематома слизистой определялась у 15,4% пациентов. Относительно проявления гематомы в области мягких тканей лица, клиническая картина несколько отличалась от состояния слизистой оболочки. Так на 3-е сутки гематому в области мягких тканей лица отмечали у 84,6% пациентов. На 7-е сутки после операции данный признак определяли у 46,2%. При проведении осмотра пациентов на 10-е сутки после хирургического вмешательства гематому мягких тканей обнаруживали у 23,1% пациентов. Расхождение швов на 3-е сутки произошло у 7,7% пациентов. На 7-е сутки данное осложнение определяли также у данных пациентов. У одного из этих пациентов эпителизация проходила на 10-е сутки вторичным натяжением. У другого пациента произошла экспозиция костного блока на 3-й недели после операции. Нагноение операционной раны произошло на 7-е сутки у 15,4% пациентов. Нами было принято решение о ревизии раны с последующим удалением аутотрансплантата, с последующей антисептической обработкой 0,05% раствором хлоргексидина и изменением в назначениях. Препарат амоксициллин заменяли на левофлоксацин 750мг 1 раза в сутки.
Динамика микробиоты послеоперационной раны при проведении операции костной пластики с использованием кольцевидных костных аутотрансплантатов у пациентов контрольной группы при применении препарата амоксициллин
Широкое распространение методов восстановления зубных рядов с использованием дентальных имплантатов в настоящее время позволяет эффективно восстанавливать жевательную и эстетическую пациентов с отсутствием зубов. Дентальные имплантаты, являясь надежной опорой ортопедической конструкции, позволяют пациентам комфортно выполнять жевательную функцию, повышая качество жизни пациента. Однако при длительном отсутствии зубов, наличии сопутствующей патологии, приводящей к нарушению метаболизма костной ткани, нередко происходят существенные изменения в альвеолярной части нижней и в альвеолярном отростке верхней челюсти. Возникающие дефекты и деформации костной ткани не позволяют установить в правильном положении, а нередко недостаточный объём костной ткани альвеолярного отростка является причиной отказа пациенту в лечение с использованием дентальных имплантатов. Для создания возможности установки имплантатов в данных клинических ситуациях в настоящее время используют различные методы увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка/части челюсти с использованием фрагментов собственной костной ткани, ксеноматериалов, резорбируемых и нерезорбируемых мембран.
Однако выполнение костнопластических операций на альвеолярном отростке сопряжено со значительным риском возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Использование инородных тел, таких как дентальные имплантаты, фиксирующие пины, микровинты, изолирующие мембраны, наряду с контаминацией костной раны микробной флорой полости рта, создают благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных осложнений.
В данной ситуации применение антибактериальной профилактики при костнопластических операциях на альвеолярном отростке/части челюсти считается многими авторами обоснованным. Однако выбор препарата, по-прежнему является предметом дискуссий, в следствии различия в фармакодинамики препарата, биодоступности, а также спектре антибактериальной активности препарата, наличия микробной резистентности.
В связи с этим, целью нашего исследования явилось обоснование и повышение эффективности применения фторхинолонов III для профилактики и лечения воспалительных осложнений при костнопластических операциях в области альвеолярных отростков/частей челюсти.
Для проведения исследования в соответствии с критериями включения, исключения, не включения, отобранные пациенты были разделены на две группы: контрольную и основную. Для проведения исследования нами был выбран левофлоксацин-750мг, производства компании HiGlance Laboratories (Индия). Так же все пациенты были распределены на группы в соответствии с видом хирургического вмешательства и назначением антибактериальной терапии на 6 групп, 3 – основные группы и 3 контрольные группы.
Пациентам основной группы назначали препарат левофлоксацин дозировке 750 мг за 60 минут до вмешательства, а также последующие 7 суток после операции по 750 мг 2 раза в сутки. В контрольной группе для профилактики воспалительных осложнений назначали антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов, препарат амоксициллин 1000 мг за 60 минут до операции, и последующие 7 дней 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Другие послеоперационные медикаментозные назначения не отличались от группы сравнения. Для проведения исследования были выбраны следующие хирургические вмешательства – операция субантральной пластики (синус-лифитнг) с использованием аутогенного костного блока, операция костной пластики с использованием кольцевидных костных аутотрансплантатов из подбородочной области, операция костной пластики по типу «накладки» с использованием аутотрансплантатов из ретромолярной области.
В результате проведения клинической части нашего исследования мы выявили в исследуемых группах пациентов следующую частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений при проведении операций костной пластики: верхнечелюстной синусит встречался в 3,89% случаев; расхождение операционных швов и последующая экспозиция костного блока – в 9,09% случаев и нагноение операционной раны происходило в 5,19% случаев.
Так же в результате данной части работы мы смогли дать характеристику приоритетным патогенам, выявляемым при костнопластических операциях на альвеолярном отростке/части челюсти. Так при бактериологическом исследовании раневого отделяемого в случае возникновения осложнений мы получили различные виды приоритетных патогенов. Из них на долю облигатных анаэробов приходилось - 33,20%, микроаэрофильные кокки составляли – 26,10%, факультативно-анаэробные кокки – 15,50%, аэробы – 13,5%, факультативно-анаэробные палочки – 8,40%, дрожжеподобные грибы составляли 3,4%.
В экспериментальной части работы мы провели изучение антибактериальной активности препаратов. На основе материала, полученного в ходе выполнения работы, нами на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. Евдокимова А.И. проведено исследование с использованием модификациии метода серийных разведений, кассетного микрометода. В эксперименте in vitro были изучены 170 штаммов клинических изолятов бактериальных видов, приоритетных патогенов возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений костнопластических операций на альвеолярном отростке/части челюсти к препаратам амоксициллина (амоксициллин, амоксициллина клавуланат) и фторхинолонам II-III поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
При оценке результатов исследования в группе фторхинолонов наиболее активным был препарат левофлоксацин в отношении анаэробных видов приоритетных патогенов. Диапазон МПК для видов Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium nucleatum составлял от 2,4 до 4,8 мг/мл. В то время как для ципрофлоксацина в ряде случаев МПК для данных видов была в 2 раза больше (4,0-10,4 мг/мл).