Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы непосредственной имплантации (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Экспериментальное изучение метода непосредственной имплантации с использованием самофиксирующихся имплантатов с эффектом памяти Формы 54
Глава 4. Методы непосредственной импантации с применением имплантатов с эффектом памяти формы в альвеолярные отростки (части) типов а, в, с 86
Заключение. Обоснование к применению внутрикостных имплантатов с памятью формы для непосредственной имплантации в лунки
Однокорневых и многокорневых зубов 141
Выводы 146
Рекомендации для практического применения 147
Список литературы
- Методы непосредственной имплантации (обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Экспериментальное изучение метода непосредственной имплантации с использованием самофиксирующихся имплантатов с эффектом памяти Формы
- Методы непосредственной импантации с применением имплантатов с эффектом памяти формы в альвеолярные отростки (части) типов а, в, с
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Индивидуальные особенности
лунок зубов различных сегментов зубного ряда, изменения структуры и уменьшение объёма доступной для имплантации кости в области удаленного зуба (зубов) ограничивают показания к непосредственной имплантации с применением стандартных винтовых и пластиночных дентальных конструкций в 60,0% случаев (Byrne G., 2010, Carinci F., 2012, Абдулаев Ф.М., 2003).
Восстановление жевательных нагрузок на альвеолярный отросток (части) путем непосредственной имплантации и последующего протезирования значительно снижает атрофию кости, профилактирует развитие нарушений жевательно-речевого аппарата (Назаров С.Г., 1990, Логинов В.Э., 1998, Параскевич В.Л., 2006, Лосев Ф.Ф., 2010, Quayle A.A., 1989, Braneark P-I., Ericsson I., 1991, Lundgreen D., 1992, Hallja, 2006).
Непосредственная имплантация применяется чаще всего в лунки однокорневых зубов с использованием двухэтапных винтовых конструкций c длительным периодом остеоинтеграции (от 3 до 6 мес.), за время которого происходит убыль костной ткани (Кулаков А.А., 2000, Ashman I., 1998). Использование же одноэтапных моноблочных конструкций для установки в лунку зуба изучено недостаточно (Патарая Г., 2008, Gomez R., 2001, Carinci F., 2012).
Единичные работы указывают на возможность непосредственной имплантации одно- и двухэтапных пластиночных конструкций при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка (Раад З.К., 2009, Захарова И.А., 2005, Робустова Т.Г., 1996). Недостаточный охват костью пластиночных имплантатов в лунке зуба снижает первичную стабильность конструкции, замедляются процессы регенерации. Выживаемость имплантатов достигается лишь в 66,7-75,0% случаев (Кулаков Н.А., 2002, Григорян А.С., 2002, Раад З.К., 2009, Рабухина Н.А., 2007).
Свойства сплава никелида титана в качестве имплантационного материала изучены достаточно широко, реализация эффекта памяти формы обеспечивает самофиксацию конструкции в кости, а его коррозионная устойчивость, толерантность к биологическим тканям, адгезионные свойства поверхности исключают отторжение имплантатов, развитие металлозов (Хафизов Р.Г., 2000, Гюнтер В.Э., 2004, Лотков А.И., 2011).
Результат сравнительного анализа эффективности стержневых и пластиночных конструкций из титана и никелида титан при выполнении дентальной имплантации непосредственно в лунки удаленных зубов свидетельствуют в пользу самофиксирующихся конструкций с эффектом памяти формы (Макарьевский И.Г., 2001, Корнилов В.Н., 2005, Раздорский
В.В., 2005, Habijan T., 2011).
Конструкционные особенности имплантатов с эффектом памяти формы для установки в лунки одно- и многокорневых зубов, а также технология непосредственной имплантации у пациентов с различной степенью редукции альвеолярного отростка (части) в области лунки и соседних беззубых участках изучены недостаточно.
Цель исследования - повышение эффективности и доступности реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов путем применения метода непосредственной имплантации с использованием адаптированных для установки в лунку имплантатов с термомеханической памятью.
Задачи исследования:
-
Определить оптимальную степень разведения активных элементов имплантатов с памятью формы на основе изучения величины усилия и степени деформации костной ткани, оказываемой активными элементами имплантатов при восстановлении формы.
-
В эксперименте in vitro изучить особенности регенерации костной ткани при различных методах непосредственной имплантации с применением цилиндрических и пластиночных конструкций с термомеханической памятью.
3. Разработать зубные имплантаты, адаптированные для
непосредственной имплантации в условиях редукции (атрофии) альвеолярного
отростка (части).
-
Изучить эффективность непосредственной имплантации с применением имплантатов у пациентов с отсутствием атрофии (редукции) альвеолярного отростка (части) в области лунки удаленного зуба и соседнем беззубом участке.
-
Изучить эффективность и особенности метода непосредственной имплантации у пациентов с атрофией (редукцией) альвеолярного отростка (части) типа В.
-
Изучить эффективность и особенности метода непосредственной имплантации у пациентов с комбинацией вариантов горизонтального и вертикального размеров челюстей соответствующих типам А, В, С.
Научная новизна. Впервые изучены особенности изменения губчатой
костной ткани различной плотности под воздействием различных по силе
напряжений, развиваемых в динамике активными элементами конструкций в
процессе восстановления формы. В результате эксперимента на животных
получены знания о характере тканей, окружающих моноблочные
цилиндрические и пластиночные имплантаты, установленные в лунку и через лунку удаленных зубов в комбинации с остеопластическим материалом и без его использования, а также о влиянии функциональных нагрузок на
коррозионную устойчивость имплантатов в местах наибольших напряжений тела имплантата. На разработанные в процессе диссертационного исследования имплантаты получено 6 патентов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана система имплантатов, адаптированная для установки в лунки однокорневых и многокорневых зубов при типах кости в зависимости от её объема А, В, С, расширяет показания для применения метода непосредственной имплантации в реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов. Получено регистрационное удостоверение Росздравнадзора на серийное производство № ФСР 2009/04558 и на применение новой медицинской технологии №2009/327. Сроки лечения в зависимости от количества и типа имплантатов сокращаются и составляют 2 недели-5 месяцев.
Имплантаты с эффектом памяти формы, разработанные в процессе научного исследования, служат надежными опорами несъемного или съёмного протеза, обеспечивая долговременную функцию имплантационного протеза. Применение новой медицинской методики для непосредственной имплантации позволило получить в 93,3% случаях у пациентов хороший долговременный (4-5 лет) эффект реабилитации.
Разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные
имплантаты с памятью формы и технология непосредственной имплантации
применяются при лечении больных в стоматологических клиниках «Фемели»
г.Новокузнецка, «Блеск-2» г. Кемерово, «Жемчуг» г. Строитель, ГБУЗ АО
«Стоматологическую поликлинику №1» г. Архангельск, ГУЗ «Республиканская
стоматологическая поликлиника» г. Горно-Алтайск, ФГУ «301
Стоматологическая поликлиника Дальневосточного военного округа» г. Спасск-Дальний. Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Дентальные имплантаты серийно производятся ООО МИЦ СПФ г. Новокузнецк (декларация соответствия код ТНВЭД 9021399000, сертификат соответствия № РОСС Ru. Ая 79.Н15875 от 25.04.2012).
Положения, выносимые на защиту:
1. Определены оптимальные характеристики активных элементов цилиндрических и пластиночных конструкций с эффектом памяти формы, способствующие самофиксации имплантата без патологического воздействия на костную ткань: разведением активных элементов является 2,0 мм, развиваемые усилия от 12 ± 0,10 Н до 13 ± 0,14 у цилиндрических и от 14 ± 0,11 до 14 ± 0,17 Н у пластиночных конструкций, деформация костной ткани
прослеживается от точки контакта с активным элементом цилиндрического имплантата на протяжении 14 ± 0,24мкм и пластиночного - 12 ± 0,13 мкм.
-
На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей лунок одно- и многокорневых зубов и соседних беззубых участков альвеолярных отростков (части) верхней и нижней челюстей создан ряд цилиндрических и пластиночных конструкций с эффектом памяти формы, адаптированных для непосредственной имплантации у больных с комбинацией вариантов горизонтального и вертикального размеров челюстей, соответствующих типам А, В, С (по К. Е. Миш).
-
Разработанная мультимодальная система самофиксирующихся опорных имплантатов позволяет существенно расширить показания для выполнения непосредственной имплантации в лунки однокорневых и многокорневых зубов верхнего и нижнего зубных рядов.
-
Применение нового метода непосредственной имплантации, в том числе у пациентов с редукцией верхней и нижней челюстей, обеспечивает стабильное положение конструкции в лунке зуба, что позволяет существенно сократить сроки лечения, создать условия для долговременного функционирования имплантационного протеза.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично проводил экспериментальные исследования на животных, измерение напряжений, развиваемых активными элементами. Автором лично разработан план экспериментальных исследований и избраны методы, применяемые в его реализации.
Автор лично выполнял непосредственную имплантацию у пациентов контрольной и основной групп, а также наблюдения пациентов в динамике.
Автор лично осуществила количественную оценку, систематизацию и статистическую обработку материалов исследования.
Степень достоверности результатов. Полученные результаты
подвергнуты математическому анализу с использованием программы «Biostatistica». Для сравнения абсолютных значений качественных признаков в независимых выборках использовали непараметрический критерий 2. Величина р интерпретировалась как доверительный интервал. При соответствии величин р 95% ожидаемому диапазону, а случайных отклонений от него - не более 5% (р<0,05), полученные данные считали статистически достоверными. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее и m – стандартная ошибка среднего (равную m деленное на квадратный корень из n, где n — число наблюдений). Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов с указанием стандартной ошибки доли (m) для выборок, объем которых (n) превышает 100 объектов наблюдения.
Апробация результатов. Основные положения и результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на следующих всероссийских и международных конференциях и семинарах: IV Международном семинаре «Наноструктурные материалы – 2007» (Новосибирск, 2007); IV-я Евразийская научно-практическая конференция «Прочность неоднородных структур» (Москва, 2008); Всероссийском конгрессе «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (Екатеринбург, 2008); I Международной конференции «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии» (Астана, 2010).
Обсуждение диссертации в завершенном виде осуществлена на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (протокол №100 от «19» октября 2012 г.).
Результаты исследования опубликованы 19 печатных работ, 11 из них в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 за единственным авторством. По результатам диссертации получено 6 патентов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181
Методы непосредственной имплантации (обзор литературы)
Создание имплантатов различных форм, типов и размеров, адаптированных для выполнения непосредственной имплантации при различных степенях атрофии (редукции) альвеолярных отростков (части) расширяет показания к применению метода непосредственной имплантации в реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов.
Имплантаты с эффектом памяти формы, разработанные в процессе научного исследования, служат надежными опорами и обеспечивают долговременную функцию имплантационного протеза.
В процессе клинического использования изменены головки цилиндрических с опорным конусом четырехкорневых конструкций, усовершенствованы пластиночные конструкции. При использовании имплантатов с модифицированными головками существенно облегчается зуботехнический этап протезирования, улучшается эстетика протеза, а также гигиенический уход за полостью рта.
Стабильность системы имплантационного протеза возрастает при использовании усовершенствованных гребешковых конструкций с арочными вырезками между активными элементами (ножками) внутрикостной части за счет прорастания в отверстия костной ткани.
Применение нового метода непосредственной имплантации позволило получить в 93,3% случаях у пациентов с редукцией альвеолярного отростка (части) хороший долговременный эффект реабилитации. Внедрение в практику.
Разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты с памятью формы и метода непосредственной имплантации применяются при лечении больных в стоматологических клиниках «Фемели» г.Новокузнецка, «Блеск-2» г. Кемерово, «Жемчуг» г. Строитель, ГБУЗ АО «Стоматологическую поликлинику №1» г. Архангельск, ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Горно-Алтайск, ФГУ «301 Стоматологическая поликлиника Дальневосточного военного округа» г. Спасск-Дальний. Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Дентальные имплантаты серийно производятся ООО МИЦ СПФ г. Новокузнецк (декларация соответствия код ТНВЭД 9021399000, сертификат соответствия № РОСС Ru. Ая 79.Н15875 от 25.04.2012).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Определены оптимальные характеристики активных элементов цилиндрических и пластиночных конструкций с эффектом памяти формы, способствующие самофиксации имплантата без патологического воздействия на костную ткань: разведением активных элементов является 2,0 мм, развиваемыеи усилия 12-14 Н, деформация костной ткани прослеживается на 9-12 мкм от точки контакта с активным элементом.
2. На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей лунок одно- и многокорневых зубов и соседних беззубых участков альвеолярных отростков (части) верхней и нижней челюстей создан ряд цилиндрических и пластиночных конструкций с эффектом памяти формы, адаптированных для непосредственной имплантации у больных с комбинацией вариантов горизонтального и вертикального размеров челюстей соответствующих типам А, В, С.
3. Разработанная мультимодальная система само фиксирующихся опорных имплантатов позволяет существенно расширить показания для выполнения непосредственной имплантации в лунки однокорневых и многокорневых зубов верхнего и нижнего зубных рядов.
4. Применение нового метода непосредственной имплантации, в том числе у пациентов с редукцией верхней и нижней челюстей, обеспечивает стабильное положение конструкции в лунке зуба, что позволяет существенно сократить сроки лечения, создать условия для долговременного функционирования имплантационного протеза.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично проводил экспериментальные исследования на животных, измерение напряжений, развиваемых активными элементами. Автором лично разработан план экспериментальных исследований и избраны методы, применяемые в его реализации. Автор лично выполнял непосредственную имплантацию у пациентов контрольной и основной групп, а также наблюдения пациентов в динамике. Автор лично осуществила количественную оценку, систематизацию и статистическую обработку материала исследования. Апробация диссертации.
Основные положения и результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на IV Международном семинаре «Наноструктурные материалы - 2007» г. Новосибирск, Прочность неоднородных структур г. Москва 2008 г., Всероссийском конгрессе «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» г. Екатеринбург 2008 г., I Международной конференции «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии» г. Астана 2010 г.
Материалы и методы исследования
Перспективным направлением реконструкции дефектов зубного ряда верхней и нижней челюстей является выполнение непосредственной имплантации, которая снижает уровень редукции костной ткани после удаления зуба и предотвращает развитие осложнений атрофии челюстных костей.
Достижение конечного результата - протезирования (как немедленного, так и отсроченного), возможно исключительно при достаточной изначальной стабильности конструкции в костном ложе.
Первичная стабильность имплантата, его устойчивость к функциональным нагрузкам зависят прежде всего от соответствия тела имплантата форме и размерам лунки, состояния прилежащей к лунке кости. Однако в доступной нам литературе имеются лишь отдельные упоминания об особенностях лунок однокорневых зубов у пациентов с заболеваниями тканей пародонта и периодонта. В целом анатомо-топографические характеристики альвеолярного отростка (части) в области лунок зубов и самих лунок зубов различных сегментов не изучены.
Выбор конструкций для непосредственной имплантации, обеспечивающих первичную стабильность и долговременное успешное функционирование имплантационных протезов, ограничен винтовыми имплантатами, обеспечивающими надежную фиксацию лишь при достаточном объеме костной ткани (чаще в лунке однокорневого зуба) и при фенотипе архитектоники окружающей лунку кости I-II типа.
Перспективным является использование имплантатов с памятью формы, обладающих способностью надежно фиксироваться в челюстной кости и позволяющих начать ортопедический этап лечения через 2 недели-2 месяца после установки имплантата.
Совместимость остеопластического материала, формирование регенерата при непосредственной имплантации с использованием конструкций с термомеханической памятью практически не исследованы.
Клиническому этапу диссертационного исследования предшествовало комплексное экспериментальное исследование, включавшее: 1. Измерения зависимости усилий, развиваемых в процессе восстановления формы активными элементами, от температуры окружающей среды и величины разведения ножек имплантата. 2. Изучение влияние силового воздействия на структуру костной ткани активных элементов в процессе восстановления формы. 3. Изучение морфологических особенностей тканей вокруг цилиндрических и пластиночных имплантатов, установленных в лунку зуба с использованием и без использования остеопластического материала. 4. Изучение анатомо-топографических особенностей лунок удаленных зубов различных сегментов зубного ряда и соседних беззубых участков альвеолярного отростка (части) с разработкой адаптированных под различные клинические ситуации опорных имплантатов.
Измерение силы, развиваемой в процессе восстановления формы активных элементов имплантатов с эффектом памяти формы выполнялось с использованием датчика силы на сжатие LMA-A (номинальные диапазоны от 5 Н до 2 кН, точность ±1% НВС) и тензометрического портативного индикатора WDS-180A. Исследование проводилось на 100 модифицированных имплантатах с эффектом памяти формы: цилиндрических четырехкорневых имплантатах диаметром 3,5 мм, высотой 10,0; 12,0; 16,0 мм и диаметром 4,0 мм, высотой 10,0; 14,0; 16,0 мм, с разведением ножек 2,0 и 4,0 мм, а также пластиночных гребешковых имплантатах высотой 8,0; 12,0; 14,0; 16,0 мм, толщиной пластины 1,2 мм с оппозитным разведением ножек 2,0 и 4,0 мм.
В эксперименте на 20 препаратах гребней лопаток домашних свиней (Sus scrofa domesticus) нативных (п=10) и вываренных (п=10) изучены особенности деформации костной ткани под воздействием усилий, развиваемых в процессе восстановления формы активных элементов зубных имплантатов. Для эксперимента были отобраны цилиндрические и пластиночные гребешковые имплантаты. Цилиндрические конструкции -диаметром 4,0 мм, высотой 16,0 мм (разведение ножек 2,0 мм и 4,0 мм), пластиночные - толщиной 1,2 мм, высотой 16,0 мм (разведение ножек 2,0 мм и 4,0 мм). Исследование осуществляли с использованием метода лазерной фотографии (двухэкспозиционной спекл-фотографии) автоматизированным интерференционным микроскопом на базе микроинтерферометра Линника МИИ-4 (М) (предприятие ЛОМО). Исследование проводилось на базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный индустриальный университет» при технической поддержке к.т.н, проф. Рудакова С.Г.
При освещении изучаемой поверхности объекта пучком света от квантового генератора отраженный пучок света высокой когерентности, в соответствии с вариациями высоты рельефа поверхности, изменял фазу рассеянного света, создавая пятнистую картину изображения (спекл). Изображение регистрировалось детектором (фотопластинкой), помещенным в световое поле. На экране, установленном за фотопластинкой, в результате дифракции пучка на спекл-структуре наблюдалась интерференционная картина в виде полос Юнга. [15, 44, 71] В процессе деформации исследуемого объекта картина спеклов на фотопластинке, перемещаясь, накладывалась на один и тот же фотослой. Измерялось расстояние между полосами Юнга и определялось смещение точки отсчета на поверхности исследуемого объекта в зависимости от времени и развиваемых в процессе восстановления формы имплантата усилий.
Экспериментальное изучение метода непосредственной имплантации с использованием самофиксирующихся имплантатов с эффектом памяти Формы
После операции всем больным обеспечивали ежедневный контроль за процессами заживления до снятия швов, осмотр через 2-3 дня после снятия швов и до протезирования 1-2 раза в месяц.
Осложнений хирургического этапа лечения с использованием имплантатов у пациентов группы сравнения не было.
Больные осматривались коллегиально с ортопедом перед протезированием, а также через 7 дней, 1 месяц, 3 и 12 месяцев, 3 года и 5 лет после протезирования. С помощью интраоральной камеры при увеличении в 4 раза осматривали контакты между коронкой и десной и определяли характер сосудистой сети слизистой оболочки. Проводили зондирование пуговчатым пародонтологическим зондом глубину борозд (карманов) вокруг имплантатов. Путем накусывания пациентом тонкой пластинки базисного воска определяли равномерность окклюзионных контактов, при необходимости артикуляционной бумагой уточняли расположение преждевременных окклюзионных контактов. Рентгенологический контроль выполняли с применением ортопантомографии и/или визиографии.
При осмотре через 3 месяца после протезирования у 1 (3,4%) пациента с реконструированными обоими зубными рядами протез верхней челюсти подвижен, шейки и плечи имплантатов оголены. Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт и невозможность откусывания пищи. На контрольной ортопантомограмме вокруг тела имплантатов редукция костной ткани V-образной формы, костные карманы глубиной 3,0-4,0 мм. При удалении протеза имплантаты извлеклись единым с протезом комплексом. После снятия воспаления и заживления слизистой оболочки (через 2 недели) выполнена имплантация цилиндрических и пластиночных конструкций с эффектом памяти формы. Через 3 года вору г имплантатов, у стаов ленных на нижней челюсти в области боковых зубов, в пришеечной зоне прослеживается клиновидная убыль кости с глубиной карманов до 2,0 мм. Имплантационные протезы неподвижны, (рис. 27, табл. 6)
Через 12-14 месяцев после протезирования у 26 (89,6%) пациентов имплантационные протезы функциональны. Однако в пришеечной области одноэтапного имплантата, установленного в лунку 1.6 зуба, цилиндрических и с конусовидных двухэтапных имплантатов определялась клиновидная редукция кости с глубиной костного кармана на верхней челюсти в среднем 1,8±0,2, на нижней челюсти 1,5±0,2. У одного пациента в области цилиндрического имплантата, установленного в лунку 1.6 зуба (лунки удаленных 1.8, 1.7 зубов для имплантации не задействованы) глубина костного кармана 2,5 мм. При перкуссии, жевательных нагрузках болей не было, имплантационные протезы стабильны, контакты протезов с десной плотные.
У 2 (6,9%) больных помимо появления костных карманов глубиной 2,0 мм вокруг цилиндрических имплантатов, установленных в лунки моляров верхней челюсти, между коронкой и десневым краем появилась щель и, в результате ухудшения качества гигиенического ухода, имело место воспаление мягких тканей (мукозит). Результат лечения признан удовлетворительным. Редукция кости была немного выше у пациентов оперированных без использования остеопластического материала, однако разница недостоверна. Через 3 года у всех пациентов имелась редукция костной ткани вокруг имплантатов, характер данных изменений костных тканей вокруг имплантатов, установленных в лунку зуба и в беззубые участки зубного ряда, идентичны.
При осмотре двух пациентов с установленными одноэтапными конструкциями в лунки 1.6 и 2.3 через 1, 3 и 5 лет после протезирования зубов результат протезирования остается стабильно хорошим.
Выживаемость двухэтапных имплантатов, установленных у пациентов с множественными дефектами зубных рядов и хроническим генерализованным пародонтитом существенно снижалась через 2-5 лет после протезирования. Через 2 года после протезирования в связи с ослаблением винтов, фиксирующих головки имплантатов верхней челюсти и появлением подвижности протеза у 3 (6,9%) из 29 больных, протезы удалены для проверки стабильности имплантатов и замены фиксирующих винтов. У 2 (6,9%) из троих пациентов увеличилась до 3,0-4,0 мм глубина карманов в пришеечной зоне тела имплантата. Но имплантаты оставались стабильными. Данные больные наблюдались у пародонтолога, регулярно проводилась противовоспалительная терапия. Результат лечения признан удовлетворительным. В 1 (3,4%) случае произошел перелом двух винов, фиксирующих головку к телу. Имплантаты стабильны. С целью увеличения площади несущей опоры протеза, уменьшения нагрузок на 1 имплантат и более равномерного их распределения потребовалось проведение костной пластики для установки еще двух винтовых имплантатов. Помимо этого на новом протезе была уменьшена площадь окклюзионной поверхности. Результат признан неудовлетворительным.
Через 5 лет после лечения осмотрены 25 (86,2%) из 29 больных. У 2 из них в связи с декомпенсировнным периимплантитом было удалено от 2 до 3 имплантатов, установленных в лунки жевательных зубов и беззубые премолярные и молярные сегменты альвеолярного отростка (части) верхней и нижней челюстей. Результат лечения признан как неудовлетворительный. (табл. 6)
Методы непосредственной импантации с применением имплантатов с эффектом памяти формы в альвеолярные отростки (части) типов а, в, с
Согласно нашим наблюдениям в связи с неравномерной редукцией (атрофией) челюстей ширина альвеолярного гребня на уровне удаленных зубов составляла от 5,0 мм до 20,0 мм, высота доступной для имплантации кости колебалась в широком диапазоне от 11 мм и более до 4-6 мм, ширина устья лунок удаленных зубов от 3,5 до 8,0 мм, толщина стенок лунки от 1,8 до 3,0 мм, толщина межкорневых перегородок от 2,0 мм до 4,0 мм. Кроме того, у большинства пациентов удалению подлежали зубы соседние с имеющимся дефектом зубного ряда, горизонтальный размер беззубого участка альвеолярного отростка 6,0-20,0 мм, вертикальный размер варьировал от 6,0 до 16,0 мм. Указанными обстоятельствами обусловлена необходимость адаптации имплантатов к размерам и форме лунок и степени редукции альвеолярного отростка и альвеолярной части с максимально полным использованием сохранившейся костной ткани как в зоне подлежащих удалению зубов, так и в соседних беззубых участках.
Известны исследования по изучению эффективности непосредственной имплантации с применением конструкций, разработанных авторами, а также способов их установки, [20, 36, 78, 79] однако для клинического применения имеют соответствующее разрешение лишь винтовые имплантаты различной формой и характером резьбы. [78, 79]
В свете имеющейся проблемы перспективными являются конструкции из никелида титана. Благодаря свойству термомеханической памяти нитиноловые имплантаты надежно фиксируются в кости. По мнению некоторых авторов их применение эффективно при восстановлении зубных рядов, в том числе у пациентов с редукцией (атрофией) верхней и нижней челюстей. [6, 18, 20, 21, 34, 41, 45, 47, 48, 57, 58, 75, 145, 146, 193] Опыт непосредственной имплантации с применением конструкций с эффектом памяти формы не достаточен.
В результате экспериментальных исследований впервые установлено, что конструкции с оппозитным разведением ножек на 2 мм сила механического воздействия активных элементов имплантата на кость реализуется в течение двух часов и составляет 7-14 Н при 37С, что приводит к незначительному изменению рельефа поверхности на протяжении 9-14 мкм от точки контакта с активными элементами и не превышает функциональной выносливости кости, а также не оказывает негативного воздействия на процессы регенерации при их установке в лунку зуба.
Изучены морфологические особенности тканей вокруг цилиндрических и пластиночных имплантатов, установленных в лунку зуба с использованием и без использования остеопластического материала. Выявлено, что при соответствии параметров лунки удаленного зуба размерам имплантата через 3 месяца после непосредственной имплантации внутрикостную часть конструкции окружает костная ткань, структура которой не отличается от интактной кости. Регенерация костной ткани при непосредственной имплантации через лунку удаленного клыка нижней челюсти пластиночного имплантата с эффектом памяти формы без использования остеопластического материала замедляется. Через 3 месяца после операции балочная структура костной ткани не упорядочена, имеются единичные включения хрящевой ткани. Результаты экспериментального исследования подтверждаются клиническими наблюдениями. Редукция альвеолярного отростка (части) в области непосредственной имплантации, выполненной без использования остеопластического материала через год после операции достигают 0,26-1,9 мм, но в течении последующих лет соответствует возрастной убыли кости. [124,153, 159]
С целью выбора оптимальных зубных имплантатов для установки непосредственно в лунки однокорневых и многокорневых зубов нами изучены анатомо-топографические особенности лунок удаленных зубов различных сегментов зубного ряда и соседних беззубых участков альвеолярного отростка (части). В большинстве случаев лунки удаленных зубов граничили с беззубыми участками различной протяженности, вестибуло-оральный размер гребня беззубого альвеолярного отростка (части) составляла 7,0-8,0 мм. Форма лунок (в том числе лунок корней многокорневых зубов) близка к конусовидной и вне зависимости от локализации в альвеолярном отростке (части) расширялась к устью умеренно или значительно. Толщина стенок и межкорневых перегородок изученных лунок варьировала от 1,8 до 3,5 мм.
По мнению ряда ученых метод выполнения имплантации и выбор типа и размера имплантатов должны определяться анатомо-топографическими особенностями альвеолярных отростков (частей). [50, 55, 59,193]
Доказано, что редукция альвеолярного отростка (части) существенно снижается при применении ранней/немедленной установки имплантатов с обеспечением ранних функциональных нагрузок. [56, 124, 153,159]
На основании собственных исследований и данных литературы для непосредственной имплантации был разработан ряд само фиксирующихся конструкций с эффектом памяти формы, что позволило расширить показания для непосредственной имплантации, в том числе у пациентов с редукцией альвеолярного отростка (части).
![Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс]](/i/i/4490/196168.png "Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс] Корнилов Владимир Николаевич")
