Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Лечение больных с врожденными деформациями зубочелюстной системы (обзор)
1.1 История ортогнатической хирургии 13
1.1.1 Операции на нижней челюсти 13
1.1.2 Операции на верхней челюсти 18
1.2 Современный взгляд на лечение гнатической патологии 20
1.2.1 Комплексный подход в лечении пациентов с врожденными деформациями челюстей 20
1.2.2 Этапы лечения пациента с гнатической патологией 23
1.3 Пути улучшения результатов ортогнатических операций 34
1.3.1 Повышение точности планирования 34
1.3.2 Совершенствование техники оперативного вмешательства 36
Глава 2 Общая характеристика больных с зубочелюстными аномалиями, этапы лечения и методы исследования
2.1 Характеристика больных 39
2.2.1 Клинические методы исследования пациентов с деформациями39
2.2.2 Инструментальные методы (методы лучевой диагностики) 46
2.2.3 Методика расчета телерентгенограмм в боковой проекции 48
2.2.4 Анкетирование пациентов с врожденными деформациями челюстей 55
2.2.5 Статистическая обработка материала 56
Глава 3 Разработка способа хирургического лечения больных с врожденными аномалиями челюстей
3.1 Методика хирургического вмешательства 60
3.2 Позиционирование двучелюстного комплекса 62
3.2.1 Позиционирование двучелюстного комплекса в сагиттальной плоскости 62
3.2.2 Позиционирование двучелюстного комплекса в горизонтальной плоскости 63
3.2.3 Позиционирование двучелюстного комплекса в вертикальной плоскости 65
Глава 4 Клиническое применение разработанного хирургического способа лечения врожденных деформаций челюстей
4.1 Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией 82
4.1.1 Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией по данным клинических методов исследования 82
4.1.2 Результаты цефалометрии у пациентов с мезиальной окклюзией 85
4.1.3 Результаты анкетирования пациентов с мезиальной окклюзией 92
4.2 Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией 107
4.2.1 Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией по данным клинического обследования 107
4.2.2 Результаты цефалометрии у пациентов с дистальной окклюзией 109
4.2.3 Результаты анкетирования пациентов с дистальной окклюзией 115
Заключение 131
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
Приложения 160
- Этапы лечения пациента с гнатической патологией
- Методика расчета телерентгенограмм в боковой проекции
- Позиционирование двучелюстного комплекса в вертикальной плоскости
- Результаты анкетирования пациентов с мезиальной окклюзией
Этапы лечения пациента с гнатической патологией
Принципы диагностики зубочелюстных аномалий нашли широкое отражение в современной литературе (Коваленко Т.И., 1985; Косенко С.Э., 1992; Малыгин Ю.М., 1974,1990; Царик В.С. 2008; Чепчик Е.А. 2008, Польма Л.В. 2009; Персин Л.С. и др, 2010; Набиев Ф.Х. и др. 2012; Зорич М.Е. и др. 2014; Epker B.N., Wolford L.M., 1980; Browning J.D., Meadors L.W., Eick I.D., 1986; Cangialosi T.J., Meistrel M.E., Leung M.A., 1988; Nanda S.K., 1988; Nanda R.S., Nanda S.K., 1992; Pancherz H.A., 1984, Baherimoghaddam T., et al., 2014; Sriram S.G., Andrade N.N., 2014). Наличие зубочелюстных аномалий всегда имеет выраженные лицевые признаки. Основным преимуществом ортогнатического лечения является восстановление дентофациальной эстетики (Johnston C., 2010;), но для успеха необходима правильная диагностика и определение ключевых показаний к хирургическому лечению. Для определения пределов возможного ортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клинического обследования: результаты анализа биометрических моделей, данные цефалометрии, телерентгенографии (ТРГ), рентгенографии и (или) компьютерной томографии (КТ), исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). (Зорич М.Е. и др, 2014). Обязательно производится фотографирование пациента. Выполняются фотографии в следующих проекциях: лицо в покое; лицо с улыбкой; в три четверти слева, в три четверти справа (информативны для изучения средней трети лица); в профиль слева, в профиль справа; подбородочно-теменная проекция (может быть использована для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа);зубные дуги верхней и и нижней челюстей, окклюзия во фронтальном отделе, окклюзия сбоку (Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004). По фотографиям оцениваются конфигурация и высоты лица, выявляется наличие или отсутствие асимметрии правой и левой сторон в покое и при улыбке, отслеживается динамика лечения. Отклонение показателей симметрии менее 2 мм незаметно для глаза и не является патологией (Beyer J.W., Lindauer S.J., 1998; Cardash H.S., Ormanier Z., Laufer B.Z., 2003). При совместном использовании рентгенологических данных (телерентгенограмм) и фотографий возможно прогнозирование перемещения не только костных структур, но, как следствие, и мягкотканых, что является важным аспектом ортогнатической хирургии (Глушко А.В. с соавт., 2014). Данный метод фотоцефалометрии был предложен в 1978 году (Hohl T.H., 1978). Прогноз результата ортогнатической операции может выполняться компьютером, с помощью различных компьютерных программ, как отдельно, так и в сочетании с видеоизображением. Специальное программное обеспечение позволяет собирать, анализировать и хранить полученные данные (Сенюк А.Н. с соавт., 2011; Гордина Г.С. с соавт., 2014; Chen-Hsing Yen, 1991; Keim R.G., 1992; Slavicek R., 1998; Mutinelli S., Manfredi M., Corrani M., 1999; Proffit W.R., White Jr. R.P., 2015; Weissheimer A., et al., 2015; Farronato G., 2015). Современные программы способны выполнять целый ряд цефалометрических анализов по Steiner, Downs, McNamara, Ricketts, Grummons, Harvold, Legan, или Jarabak, так ж программа способна имитировать любую комбинацию ортогнатических хирургических процедур, включая одно- или сегментарную остеотомию верхней челюсти, перемещения нижней челюсти, перемещение подбородка, при этом осуществляется вычисление вертикальных и горизонтальных параметров и автоматическое изменение профиля мягких тканей после каждого перемещения фрагмента челюстей в соответствии с заданными соотношениями (Kusnoto B., 2007). В настоящее время существует большое разнообразие компьютерных программ для расчета зубных и костных показателей, облегчающих задачу ортодонту и челюстно-лицевому хирургу. К самым распространенным 2D программам относятся: Quick Ceph Image (Quick Ceph Systems, San Diego, California), Dentofacial Software Inc. (Toronto, Canada), Vistadent (GAC International, Birmingham, AL), Orthodontic treatment planner (OTP) (Pacific Coast Software, Inc., Wayzata, MN), Dolphin imaging software (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA).
Плоскостное изображение лица, рентгенограмм, пространственное искажение фотографий может давать неточность в планировании перемещения фрагментов и в прогнозировании послеоперационного эстетического результата. С целью улучшения прогноза Sarver D.M. предложил использовать видеоизображение для планирования лечения пациентов с гнатической патологией. При помощи специального компьютерного обеспечения производилось наложение оцифрованного рентгеновского изображения на видеоизображение, однако, непосредственная визуализация костных структур в координации с профилем мягких тканей была непростой задачей (Sarver D.M., Johnston M.W., Matukas V.J. 1988). Более поздние версии компьютерного обеспечения, работающие с видеоизображением автоматически калибруют изображения и производят сопоставление рентгенограмм и видеоизображения, самостоятельно осуществляют прогноз хирургического лечения с помощью заложенных математических формул. Поэтому стандартизированная процедура получения рентгеновских снимков и фотографий имеет большое значение в диагностике и планировании лечения. Для получения снимков необходимо выполнение процедуры в одинаковых условиях: установка одинакового расстояния между планкой и рентгеновской трубкой: для положения головы -франкфуртская горизонталь должна быть параллельна полу, голова пациента располагается в естественном положении, взгляд направлен вперед. Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленную точку на уровне глаз (Персин Л.С., 2007). Эти же условия необходимы и для выполнения фотографий. Существенный прогресс произошел после внедрения конусно-лучевой компьютерной томографии в медицину (Kau C.H., 2009). Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При определенном режиме сканирования данный метод позволяет получить не только данные о костных структурах, но и о мягких тканях. Для лицевого скелета используется компьютерная томография высокого разрешения, что позволяет получать и анализировать послойные срезы с шагом до 1 мм. Для обеспечения таких работ применяются специальные компьютерные программы (Dolphin 3D imaging software (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, Software System for Visualized Treatment Objectives in Orthognatic Surgery, Baskent University, Turkiye). Помимо стандартных функций, используемых при 2D планировании, данные программы обладают возможностью точного позиционирования ориентиров с правой и левой сторон, так как не происходит наложения структур при изменении ориентации и положения любого остеотомированного фрагмента. Это есть позволяет создавать 3D модели для цефалометрического анализа (McCance А.М., 1993; Nakajima А., 2005; Maeda М., 2006; Treil J., Braga J., 2009;). Программа дает реалистичное представление о прогнозе послеоперационного внешнего вида, что несомненно является важным шагом в развитии ортогнатической хирургии.
Возникшая в 60-е годы XX века телерентгенография и по настоящее время не утратила свое значение в диагностике зубочелюстных аномалий (Ужумецкене И.И., 1964; Миргазизов М.З., Колотков А.Л., 1973; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., Трезубов В.Н., 1982; Курочкин Ю.К., 1984; Жулев Е.Н., 1986, 1989, 1990; Сперанский В.С., 1988; Трезубов В.Н., 1993, 1994, 1995; Трезубов В.Н., Курочкин Ю.К., 1981, 1993; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1994; Фадеев Р.А., 1995, 2010; Di Paolo R.J. et all, 1983; Holdaway R.A., 1983; Friede H. et all, 1987; Legan H.L., Burstone Ch.J., 1988, Athanasiou A.E., 1997). Телерентгенография необходима для цефалометрического анализа, прогноза роста челюстей, определения положения верхней и нижней челюстей, размеров челюстей, их взаимоотношения, соотношения плоскостей, наклоны зубов а так же взаимоотношения мягких тканей и костных структур лица.
Распространенной причиной обращения пациента с гнатической патологией к хирургу являются различные проблемы в области ВНЧС. Частота встречаемости заболеваний ВНЧС на приеме составляет от 10 до 70%, при этом данный вид патологии намного чаще встречается у женщин. (Сысолятин П. Г.,.Ильин А. А, Дергилев А.П., 2001). Немалый дискомфорт причиняют хрусты и щелчки, болевой синдром, вызванный давлением смещенной головки нижней челюсти на суставной диск, богатый нервными окончаниями (Каламкаров Х.А., Киракосян В.П., 1988; Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф., 1999; Binderman A.F., Singer M.T., 1997; Kolbinson D.A., 1997; Ciccarelli R., Di-Salle F., Guidi G., 1998). Факторами, вызывающими изменения в структуре ВНЧС являются: окклюзионная терапия, парафункция, травма, нестабильная окклюзия и «внутренние нарушения» ВНЧС (Arnett G.W.,1996), возникающие вследствие нарушения анатомических и функциональных взаимоотношений, к которым приводит вторичная адентия, неправильное смыкание зубов. Это влечет неправильное распределение функций и нагрузок жевательного аппарата и, как следствие, гипертонус мышц, что в конечном итоге приводит к изменениям структур сустава.
Методика расчета телерентгенограмм в боковой проекции
Важный этап предоперационной подготовки пациента с гнатической патологией - планирование перемещения фрагментов челюстей.
Для измерения предполагаемых передвижений челюстного комплекса осуществлялось планирование и моделирование ортогнатической операции: двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти на уровне LeFort I с одномоментной фрагментацией.
При планировании использовали компьютерную программу Dolphin. Для работы этой программы требуются следующие данные: фотографии пациента -фас, профиль справа и слева, смыкание зубных рядов, верхняя и нижняя зубные дуги. Рентгенограммы: ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковой проекции (Рисунок 2.5). Данные заносили в программу.
Для расчетов мы использовали следующие цефалометрические показатели в программе Dolphin:
1. Porion - самая верхняя точка контура наружного слухового прохода.
2. Orbitale - самая нижняя точка на крае орбиты.
3. Pterygomaxillare - дистальная верхняя точка крыловидной фиссуры.
4. Sella entrance - точка на середине входа в турецкое седло.
5. Nazion - место соединения лобной и носовой костей или самое глубокое место наружного контура этого соединения.
6. Basion - точка на середине переднего края затылочного отверстия.
7. S.T. Glabella - наиболее выступающая точка лобной кости (мягкие ткани).
8. S.T. Nasion - место соединения лобной и носовой костей или самое глубокое место наружного контура этого соединения( мягкие ткани).
9. Bridge of nose - точка , находящаяся по середине между S.T. Nasion и кончиком носа.
10. Tip of nose - кончик носа.
11. Subnasale - место перехода носа в верхнюю губу.
12. ST A-point - точка на мягких тканях, наиболее вогнутое место между Subnasale и наиболее выступающей точкой верхней губы.
13. Upper lip- наиболее выступающая точка на верхней губе.
14. Stomion superius - наиболее нижняя точка верхней губы.
15. Stomion inferius - наивысшая точка нижней губы.
16. Lower lip - наиболее выступающая точка нижней губы.
17. ST В-point - наиболее вогнутая точка на мягких тканях, располагающаяся между нижней губой и мягкими тканями подбородка.
18. ST Pogonion - наиболее выпуклая точка на мягких тканях подбородка.
19. ST Gnation - точка между наиболее передней и наиболее низкой точками на мягких тканях подбородка.
20. ST Menton - наиболее низкая точка на мягких тканях подбородка.
21. B-point (Supramentale ) - наиболее глубокая точка передней стенки альвеолярной части нижней челюсти.
22. Pogonion - наиболее выступающая вперед точка подбородка. 23. Gnation - наиболее выступающая точка подбородка, определяемая при проведении касательной, параллельной отрезку прямой линии между точками Pogonion и Menton.
24. Menton - самая нижняя точка симфиза нижней челюсти.
25. Gonion - наиболее выступающая точка угла нижней челюсти.
26. Rainus mandibulae - наиболее задняя точка угла нижней челюсти.
27. Mid ramus - наиболее вогнутая точка передней поверхности ветви нижней челюсти.
28. Sigmoid Notch (incisuramandibula) - наиболее нижняя точка вырезки ветви нижней челюсти.
29. Articularae - самая верхняя точка головки нижней челюсти.
30. Condylion - наиболее выступающая кзади точка головки нижней челюсти.
31. A-point (subspinale) - наиболее глубоко расположенная точка на месте перехода передней носовой ости в переднюю стенку альвеолярного отростка верхней челюсти.
32. ANS (spina nasalis anterior) - наиболее выступающая вперед точка передней носовой ости.
33. PNS (spina nasalis posterior) - наиболее выступающая назад точка задней носовой ости.
34. U6 Occlusal (molare superior) - точка на середине жевательной поверхности первых верхних моляров.
35. L6 Occlusal (molare inferior) - точка на середине жевательной поверхности первых нижних моляров.
36. Distal U6 - наиболее дистальная точка коронки верхнего первого моляра.
37. Mesial U6 - наиболее медиальная точка коронки верхнего первого моляра. 38. Distal L6 - наиболее дистальная точка коронки нижнего первого моляра.
39. Mesial L6 - наиболее медиальная точка коронки нижнего первого моляра.
40. L1 Labial Gingival Border (infradentale) - наиболее выступающая вперед точка, расположенная на переднем крае альвеолярного отростка у шеек нижних центральных резцов.
41. L1 Tip (incision inferior) - точка на середине режущего края нижних центральных резцов.
42. L1 Root (apex incisivi inferior) - точка верхушки корня центральных резцов нижней челюсти.
43. L1 Lingual Gingival Border - лингвальная цементно-эмалевая граница у нижних центральных резцов.
44. U1 Labial Gingival Border supradentale - наиболее выступающая вперед точка на переднем крае альвеолярного отростка у шеек верхних центральных резцов.
45. L1 Tip (incision superior) - точка на середине режущего края верхних центральных резцов.
46. L1 Root apex (incisivi superior) - точка верхушки корня центральных резцов верхней челюсти.
47. L1 Lingual Gingival Border - лингвальная цементно-эмалевая граница у верхних центральных резцов.
По растравленным ориентирам, компьютерная программа проводит расчет необходимых длин, высот и углов (Рисунок 2.6)
Из большого количества показателей, которые можно получить с помощью этой программы, мы выбрали те, которые позволяли планировать хирургическое вмешательство в соответствии с предложенным методом и были показательными для мониторинга изменений антропометрических показателей до и после операции: абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS), абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg), высота средней трети лица (N -ANS), высота нижней трети лица (ANS - Gn), положение верхней и нижней челюсти и межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB) (Рисунок 2.7).
Позиционирование двучелюстного комплекса в вертикальной плоскости
Расчет данных о необходимом перемещении комплекса в горизонтальной плоскости также осуществляется на этапе компьютерного моделирования (Рисунок 3.5).
Определение положениягоризонтальной плоскости производили по уровню бугров первых моляров на верхней челюсти, то есть изменением положения боковых фрагментов верхней челюсти. С целью постановки в заданное положение применяли специальные клинья, изготавленные на основе CAD-CAM технологий. Размер клиньев индивидуальный (Рисунок 3.6).
Контроль положения двучелюстного комплекса в горизонтальной плоскости осуществляли за счет горизонтальной балки, фиксируемой на аппарате для позиционирования. Данная балка, располагалась таким образом, что линия балки была параллельна зрачковой линии (Рисунок 3.7).
Инраоперационное применение разработанного способа «коррекции врожденных аномалий челюстей» (патент РФ № 2596999 от 25.0.2015г) и позиционера ( рацпредложение №2659 от 31.10.2017г) продемонстрировано на следующем клиническом примере.
Пациент В, 35 лет обратился в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, большой размер нижней челюсти. Был осмотрен совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, мезиальная окклюзия, III класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование (Рисунки 3.8, 3.9).
Для определения цефалометрических показателей лицевого скелета использовали телерентгенограмму в боковой проекции. Расчет производили по общепринятым ориентирам с использованием компьютерной программы Dolphin. Основными показателями для предстоящего перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей были: абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS), абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg), высота средней трети лица (NANS), высота нижней трети лица (ANS- Gn), положение верхней и нижней челюсти и межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB)(Значения длин и углов, указанных в тексте и таблицах указаны с точность ±0,01мм и ±0,01 соответственно, получены с помощью компьютерной программы).
Исходные параметры лицевого скелета составили: длина верхней челюсти (ANS-PNS) – 49,1мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 83,0мм, длина средней трети лица (N-ANS) – 45,2мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) – 68,5мм, угол SNA – 86,2, угол SNB – 94,8 и угол ANB - -8,7 (Рисунок 3.10).
По результатам компьютерного моделирования перемещение нижней челюсти комплекса составило -4,0 мм, при этом выдвижение верхней челюсти составило +2,1мм, переднего фрагмента верхней челюсти +4,9мм.
Планируемые параметры лицевого скелета составили: длина верхней челюсти (ANS-PNS) –51,0мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 79,2мм, длина средней трети лица (N-ANS) – 44,3мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) – 66,6мм, угол SNA 90,6, угол SNB – 92,7 и угол ANB - -1,6(Рисунок 3.11).
Операцию проводили в соответствии с протоколом предложенного способа (способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей (патент РФ № 2558999 от 25.05.2015г)).
Производили маркировку точек ориентиров. Для этого на время операции вкручивали титановые винты в область точки Na, точки А, В на нижней челюсти (между верхушками корней зубов 1.1-2.1 и 3.1 - 4.1 соответственно). Данные точки, являются контрольными для постановки аппарата для позиционирования двучелюстного комплекса. После установки аппарата в заданное положение, производили жесткую фиксацию в начальном положении при помощи стягивающих винтов. При помощи штангенциркуля измеряли высоту средней трети лица, при этом контрольными точками являлись – Na и A (Рисунки 3.12, 3.13).
Выполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию в области ветвей и углов нижней челюсти по Bell, Epker (1978 г.). После инфильтрационной анестезии в области ветви и угла нижней челюсти, проводили разрез слизистой оболочки с вестибулярной стороны, продолжающийся от ретромолярной области до первых моляров, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут с наружной и внутренней поверхности ветви челюсти. Далее при помощи пуговчатого зонда определяли место входа нижнечелюстного нерва. Фрезой на внутренней поверхности ветви нижней челюсти намечали начало линии остеотомии. При помощи коротких и длинных пил, долот и щипцов Смитта осуществляли сплинт-остеотомию в области ветви и угла нижней челюсти. Аналогичная операция проводилась с другой стороны (Рисунок 3.14).
Обнаружение входа в нижнечелюстной канал при помощи пуговчатого зонда Г) Разметка линии остеотомии при помощи фрезы Д) Линия остеотомии на нижней челюсти в области угла и ветви Е)Сплинт-остеотомия.
Далее, не фиксируя фрагменты нижней челюсти, переходили к операции на верхней челюсти. После инфильтрационной анестезии в области верхней челюсти, делали разрез слизистой оболочки верхней челюсти по переходной складке от 1.5 до 2.5 зубов. С помощью фрезы расширяли основание грушевидного отверстия на 1,5-2 мм и резецировали носовую ость верхней челюсти. С помощью фиссурного бора диаметром 0.5 мм наносили вертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции передне-щечного бугра первого моляра справа и слева. В области созданных промежутков на уровне 1.3-1.2 и 2.2-2.3 зубов выполняли остеотомию, далее выполняли остеотомию верхней челюсти по LeFort І с ее фрагментацией, при этом верхнюю челюсть разделяли на четыре фрагмента: средний, два боковых и передний (Рисунок 3.15).
Результаты анкетирования пациентов с мезиальной окклюзией
Исследования результатов субъективной оценки эстетики лица у большинства женщин до операции показали их неудовлетворенность своим внешним видом: «очень плохо» – такую оценку давали 2 человека (9,52%), «плохо» – 6 (28,6%), «удовлетворительно» – 12 (57,12%), и 1 женщина считала свой внешний вид хорошим (4,76%).
Все женщины после операции были довольным своим внешним видом и оценили его следующим образом: «удовлетворительно» – 2 человека (9,52), «хорошо» - 9 человек (42,86%) и «очень хорошо» – 10 человек (47,6%) (Рисунок 4.4).
В мужской группе неудовлетворенных своим внешним видом было меньше: оценки «очень плохо» не было, «плохо» оценивали свое состояние 4 человека (40%), «удовлетворительно» – 6 человек (60%). После операции показатели были схожи с показателями в женской группе: все пациенты были удовлетворены результатами операции: «хорошо» – 5 (50%) и «очень хорошо» – 5 (50%) (Рисунок 4.5).
Результаты субъективной оценки улыбки у женщин до операции показали в основном неудовлетворенность: «очень плохо» – оценили улыбку 2 человека (9,52%), «плохо» – 6 (28,6%), «удовлетворительно» – 12 (57,12%), «хорошо» – 1 (4,76%) и «очень хорошо» – ни одного человека. После операции своей улыбкой были довольны большинство женщин: оценку «хорошо» дали 8 (43,12%) человек, «очень хорошо» – 12 (57,12%) и лишь одна пациентка отметила удовлетворительный результат (4,76%) (Рисунок 4.6).
Результаты субъективной оценки улыбки у мужчин распределялись до операции следующим образом: «плохо» – 4 (36%) человека, «удовлетворительно» – 6 (54,54%) и «хорошо» – 1 человек (9,09%). После операции: «удовлетворительно» – 1 (9,09%) человек, «хорошо» – 5 (45,46%), «очень хорошо» – 5 (45,46%) человек (Рисунок 4.7).
Результаты субъективной оценки по показателю «откусывание и пережевывание» пищи до и после операции у женщин: «плохо» – 8 (38,08%) человек, «удовлетворительно» – 10 (47,60%), «хорошо» – 3 (23,84%) человека, после операции: «удовлетворительно» – 3 (23,84%), «хорошо» – 10 (47,60%) и «очень хорошо» – 8 (38,08%) человек (Рисунок 4.8).
Результаты субъективной оценки по показателю «откусывание и пережевывание» у мужчин до операции: 2 человек оценили как «очень плохо» (18%), «плохо» – 2 (18%), «удовлетворительно» – 6 (54,54%) и «хорошо» – 1 человек (9,09%). После операции: оценку «удовлетворительно» дал 1 человек (9,09%), «хорошо» – 5 (45,46%) и «очень хорошо» – 5 (45,46%) человек (Рисунок 4.9).
Оценка внутреннего психологического комфорта у женщин. До операции: «очень плохо» – 2 человека (9,52%), «плохо» – 6 (28,60%) человек, «удовлетворительно» – 12 (57,12%), «хорошо» – 1 (4,76%) и «очень хорошо» – ни одного человека. После операции своей улыбкой были довольны большинство женщин. Оценку «удовлетворительно» дал 1 (4,76%) человек, «хорошо» - 8 (43,12%) и «очень хорошо» – 12 (57,12%) человек (Рисунок 4.10).
Результаты оценки внутреннего психологического комфорта у мужчин были распределены примерно так же как и у женщин (до операции: «плохо» – 3(27%) человека, «удовлетворительно» – 6 (54,54%) человек и «хорошо» – 2 (18,18%) человека. После операции: «удовлетворительно» – 1 (9,09%) человек, «хорошо» – 5 (45,46%), «очень хорошо» – 5 (45,46%) человек (Рисунок 4.11)).
Результаты бальной оценки показали улучшение всех показателей в ходе лечения. После лечения суммарный балл приближался к максимальному. Это говорит о высокой оценке пациентами результатов лечения.
Как видно из полученных данных, мужчины больше предъявляли требования к функциональному состоянию их зубочелюстной системы. А женщины предъявляли более высокие требования к эстетическому результату оперативного лечения.
Клинический пример
Пациентка С., 31 год обратилась в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, большой размер нижней челюсти. Была осмотрена совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, мезиальная окклюзия, III класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет-систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование (Рисунки 4.12, 4.13).
Исходные параметры лицевого скелета составили: длина верхней челюсти (ANS-PNS) – 47,5мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 82,3мм, длина средней трети лица (N-ANS) – 47,6мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) – 70,0мм, угол SNA – 80,6, угол SNB – 82,7 и угол ANB - -2,1 (Рисунок 4.14).
По результатам компьютерного моделирования перемещение нижней челюсти комплекса составило -2,8мм, при этом выдвижение верхней челюсти составило +0,5мм, переднего фрагмента верхней челюсти - +1,6мм.
Планируемые параметры лицевого скелета составили: длина верхней челюсти (ANS-PNS) – 48,6мм, длина нижней челюсти (Go-Po) – 78,9мм, длина средней трети лица (N-ANS) – 48,6мм, длина нижней трети лица (ANS-Gn) 65,3мм, угол SNA - 78,7, угол SNB – 78,2 и угол ANB – 0,5 (Рисунок 4.15).
Операцию проводили в соответствии с протоколом предложенного способа («Способ коррекции врожденных и приобретенных аномалий челюстей» - патент РФ № 2558999 от 25.05.2015г.).
После хирургического этапа пациентка находилась в отделении стационара, проходила комплексную антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую и восстановительную терапию. По завершению медикаментозного лечения пациентка находилась на динамическом наблюдении. Через 6 месяцев было проведено плановое обследование, включающее в себя: клинический осмотр, рентгенологическое обследование ортопантомографию и телерентгенографию фотографирование (Рисунки 4.16, 4.17).