Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Патология твердых тканей зубов и ортопедическое лечение с применением искусственных коронок 13
1.2. Препарирование зубов под искусственные коронки. Виды придесневых уступов 17
1.3. Методы получения оттисков для изготовления искусственных коронок 26
1.4. Методы изготовления каркасов искусственных коронок 35
1.5. Ближайшие и отдаленные результаты применения искусственных коронок 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2. Клинические методы обследования 51
2.2.1. Методика оценки качества ортопедического лечения с применением искусственных коронок 54
2.3. Методика определения размерной точности оттисков, используемых при протезировании искусственными коронками 59
2.4. Методика изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования 64
2.5. Методика изучения влияния формы препарирования придесневой части зуба на точность посадки и краевое прилегание каркасов искусственных коронок 75
2.6. Методика изучения влияния качества краевого прилегания каркаса искусственной коронки на краевую проницаемость фиксирующего цемента 78
2.7. Методы статистической обработки полученных данных 83
2.7.1. Методы центральной тенденции 83
2.7.2. Критерий Краскела — Уоллиса 84
2.7.3. Коэффициент корреляции Спирмена 85
Глава 3. Результаты собственных исследований 87
3.1. Результаты определения размерной точности оттисков, используемых при протезировании искусственными коронками 87
3.2. Результаты изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования 92
3.4. Результаты изучения влияния формы препарирования придесневой части зуба на точность посадки и краевое прилегание каркасов искусственных коронок 102
3.5. Результаты изучения влияния качества краевого прилегания каркаса искусственной коронки на краевую проницаемость фиксирующего цемента 104
3.6. Результаты клинического применения искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов 108
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 112
4.1. Размерная точность оттисков, используемых при протезировании искусственными коронками 113
4.2. Качество краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования 118
4.3. Влияние формы препарирования придесневой части зуба на точность посадки и краевое прилегание каркасов искусственных коронок 126
4.4. Влияние качества краевого прилегания каркаса искусственной коронки на краевую проницаемость фиксирующего цемента 130
4.5. Клиническое применение искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов 133
Глава 5. Выводы 138
Глава 6. Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Методы получения оттисков для изготовления искусственных коронок
- Методика изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
- Результаты изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
- Качество краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
Введение к работе
Актуальность исследования
Последние десятилетия для восстановления дефектов твердых тканей
зубов и зубных рядов чаще других используются металлокерамические
искусственные коронки, обладающие высокими механическими качествами, хорошей эстетикой, и позволяющие в связи с этим расценивать их как стандарт лечения дефектов зубов и зубных рядов (Жулев Е. Н. 2001; И. Ю. Лебеденко, 2009; Щербаков А. С. с соавт., 2010; M. Miller, 2000; J. E. Holden, 2009 и др.). В тоже время применение этого вида протезов нередко влечет за собой серьезные и необратимые осложнения как биологического характера, такие как кариес зубов, воспаление краевого пародонта, так и биомеханического - сколы керамической облицовки, расцементирование протезов и др. (Massirоni D. et al., 2007).
Так, согласно данным И. Грицая (2004) неудачные результаты лечения искусственными коронками в первые 3 года пользования достигают до 20%. Причиной этого нередко является недостаточная прецизионность литых каркасов (Арутюнов С. Д., 1990; Ряховский А. Н. с соавт., 2011; Francine, E.A, 2004). При изготовлении коронок с применением технологии литья возможно появление пор, недоливов, скрытых дефектов, нарушение однородности структуры и состава сплава с последующим ускорением процессов коррозии. Кроме того, в литейной технике усадка сплава неизбежна и меры, направленные на ее компенсацию, зачастую оказываются несостоятельными. Все это послужило поводом для разработки и использования нелитьевых высокоточных технологий изготовления искусственных коронок: системы изготовления методом фрезерования заготовок (CAD/CAM системы), системы лазерного плавления (SLM), а также применения систем горячего прессования. Изготовление протезов методом фрезерования обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным изготовлением методом литья, включая
возможность использования более совершенных материалов и повышения точности их краевого прилегания (Уханов М. М., 2006; Fradeani M., et al., 2002).
В то же время остается неоднозначным вопрос препарирования придесневой части зуба при подготовке зубов под искусственные коронки, изготовленные методами фрезерования и прессования. Одни авторы предлагают создавать плечевой уступ под углом 90 и шириной 0,8 - 1,0 мм с целью повышения сопротивления окклюзионной нагрузке и достижения оптимальной посадки искусственной коронки (Marxkors D. et al., 2003). Другие авторы считают оптимальным уступ в виде желобка, поскольку он обеспечивает лучшую опору. Кроме того, отдельные авторы рекомендуют делать скос на крае уступа для уменьшения краевого несоответствия искусственных коронок (Shillinburg H. T. et al., 2008).
Таким образом, в настоящее время в специальной литературе
практически отсутствуют работы по сравнительному анализу точности
изготовления каркасов искусственных коронок с применением технологий
традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и
горячего прессования. Нет четких показаний к применению нелитьевых
методик изготовления искусственных коронок, что сдерживает
совершенствование ортопедического лечения больных с применением этого вида лечебных конструкций. Разные подходы к методике препарирования зубов под искусственные коронки свидетельствуют о необходимости разработки единых принципов подготовки придесневой части зуба при протезировании искусственными коронками, изготовленных с применением технологий традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования.
Цель исследования
Повышение качества ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов искусственными коронками, изготовленных с применением технологий
литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку размерной точности оттисков, получаемых при протезировании искусственными коронками в зависимости от вида материала и методики;
-
Провести сравнительную оценку точности краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования;
-
Изучить точность краевого прилегания каркасов искусственных коронок в зависимости от формы препарирования придесневой части зуба;
-
Изучить влияние качества краевого прилегания каркаса искусственной коронки на краевую проницаемость фиксирующего цемента;
-
Провести оценку клинического применения искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.
Научная новизна
Получены новые данные о размерной точности оттисков в зависимости от вида материала и методики получения;
Впервые проведена сравнительная оценка точности краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, селективного лазерного плавления, фрезерования и горячего прессования;
Впервые изучено влияние формы препарирования придесневой части зуба на точность посадки и краевое прилегание искусственных коронок;
Впервые изучено влияние качества краевого прилегания искусственных коронок на краевую проницаемость фиксирующего цемента;
Получены новые данные по сравнительной оценке клинического применения искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, селективного лазерного плавления, фрезерования и горячего прессования при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.
Практическая значимость исследования
Результаты изучения размерной точности оттисков, полученных разными методиками и материалами, позволили определить преимущества полиэфирных оттискных материалов и одноэтапных методик получения оттисков;
Изучение точности каркасов искусственных коронок, позволило определить преимущества каркасов, изготовленных методом фрезерования вне зависимости от материала каркаса;
Изучение качества краевого прилегания каркасов искусственных коронок к уступу позволило определить оптимальную его форму, обеспечивающую полное наложение каркаса во время цементной фиксации;
Исследование микропроницаемости фиксирующего цемента позволило установить, что для предупреждения осложнений, связанных с его микроподтеканием, следует отдавать предпочтение адгезивным композитным цементам;
Оценка результатов ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов с применением искусственных коронок способствовало выявлению преимуществ и недостатков искусственных коронок, изготовленных по разным технологиям.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование результатов сравнительной оценки точности краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами литья,
фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования, а также оценка влияния формы препарирования придесневой части зуба на точность посадки искусственных коронок обеспечивают более высокую точность положения края коронки в области уступа
Изучение размерной точности оттисков, определение оптимальной формы препарирования придесневой части зуба и выявление взаимосвязи качества краевого прилегания и микропроницаемости фиксирующего цемента позволяет разработать комплекс клинических приемов, обеспечивающих повышение качества ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов искусственными коронками
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии НижГМА, лечебную работу стоматологического центра ООО «МЦ Оптима» (г. Нижний Новгород), медицинского центра ООО «Клиника Формула Здоровья» (г. Ворсма).
Апробация диссертации
Диссертация апробирована 10 февраля 2016 г. (протокол № 2) на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.
Автором лично проведено стоматологическое обследование 120 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и проведено их ортопедическое лечение с помощью искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и
горячего прессования. Изготовлено 50 экспериментальных гипсовых моделей, с
помощью которых была определена точность передачи размеров протезного
ложа оттисками, применяемых при изготовлении искусственных коронок,
проведена лабораторная оценка качества краевого прилегания 90
экспериментальных образцов искусственных коронок, с помощью 30 экспериментальных моделей искусственных коронок исследовано влияние качества краевого прилегания искусственных коронок на микропроницаемость фиксирующих цементов. Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации
Методы получения оттисков для изготовления искусственных коронок
Самой распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты твердых тканей зубов. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, повышенная стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей зубов. Самой же частой является кариес, распространенность которого среди взрослого населения земного шара составляет 80-100% (Аболмасов Н. Н., 2003; Боровский Е. В., 2005; Кузьмина, Э.М. 2008).
Основным методом лечения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах ІІ, IV классов по Black. К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и микроподтекания (Гольдштейн Р., 2001; Николаев А.И., 2003; Duke E.S., 2003; Hicks, M.J., 2000). Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления дефектов твердых тканей зубов, являются искусственные коронки. По данным Р. Розова (2009) искусственные коронки являются наиболее распространенным видом протеза среди используемых в ортопедической стоматологии. Их удельный вес среди всех видов протезов составляет 39,1%. При этом нуждаемость населения в протезировании искусственными коронками превышает 54% (Розов Р.А., 2009). Керамические и литые металлические искусственные коронки являются важной частью ортопедического лечения. В течение многих лет полные искусственные коронки остаются наиболее распространенным видом несъемных протезов с литым каркасом. Показанием к их применению служит значительное разрушение твердых тканей зубов, когда изготовление коронки остается единственно возможным способом сохранения зуба (Аболмасов Н.Г., 2000; Абакаров С.И., 2003; Щербаков А.С., 2010). Такое состояние зуба может быть, как уже отмечалось, следствием различных патологических состояний: врожденных (наследственные поражения твердых тканей зубов, повышенная стираемость, аномалии формы, цвета и положения зубов) или приобретенных (кариес, травма, клиновидные дефекты, повышенная стираемость, изменения цвета после пломбирования и др.). Полные коронки применяются также как опорные элементы протезов; при ортопедическом лечении заболеваний пародонта – для конструирования шин, состоящих из нескольких искусственных коронок; при ортопедическом лечении деформаций зубных рядов, когда сместившиеся зубы после укорочения или исправления формы необходимо покрыть искусственными коронками (Жулев Е.Н., 2001). Наряду с общими показаниями существуют и показания к применению конкретных искусственных коронок, существенно различающихся по конструкции, механическим и эстетическим свойствам.
Металлокерамические искусственные коронки остаются наиболее широко распространенным видом искусственных коронок. Надежность металлокерамических протезов подтверждается многими долгосрочными исследованиями. Для изготовления каркасов металлокерамических искусственных коронок применяют сплавы благородных (золото и платина составляют в этих сплавах до 97%) и неблагородных металлов (основой сплава являются Ni-Cr, Co-Cr). Однако металлический каркас из любого вида сплава не пропускает свет, что может затруднять достижение оптимального эстетического результата. (Holden J. et al., 2009). В силу своей прочности и конструктивных особенностей коронки с литым каркасом позволяют не только восстановить зуб, но и заместить зуб на достаточно длительный период, что невозможно достичь другими методами (H. T. Shillinburg Jr, 2008). Ввиду этого, показания к применению металлокерамических коронок значительно расширяются. Такой вид протезов можно использовать для устранения дефектов зубных рядов в области, как передних, так и боковых зубов с учетом особенностей и возможности препарирования (Аболмасов Н.Г., 2000; Жулев Е.Н., 2001). Таким образом, показания к применению металлокерамических коронок могут быть определены следующим образом
Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорный зуб должен иметь выраженную по размеру клиническую коронку). Это связано с тем, что подготовка зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей. Условием для применения этих протезов считается возможность создания межокклюзионного пространства до 2 мм (Жулев Е.Н., 2001). В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед применением металлокерамических искусственных коронок. Чаще пульпэктомию в зубах с незатронутой воспалением пульпой проводят при изготовлении именно металлокерамических протезов (Fazekas A. et al, 1998). Согласно данным специальной литературы, зуб, лишенный пульпы, под действием нагрузки становится более хрупким (Бауман А.М., 1999; Удод А.А., 2001; Леонова Л.Е., 2006). Также, по мнению ряда авторов (Аболмасов Н.Г., 2000; Жулев Е.Н., 2001), использование депулированных зубов в качестве опорных имеет один весьма серьезный недостаток. Подготовленная культя депульпированного зуба оказывается существенно ослабленной по 2 причинам: 1) полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину, 2) после депульпирования резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же подготовленный под металлокерамическую коронку с придесневым уступом зуб, уменьшенный в размерах и ослабленный наличием в нем пломбировочного материала, оказывается малоустойчивым к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.
Улучшение физических характеристик керамики в сочетании с совершенствованием технологий адгезии к эмали и дентину, протравливания и силанизации керамики способствовало появлению новых методик ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов с применением искусственных коронок (Miller M., 2000; Magne P. et al. 2000). Одиночные фарфоровые жакетные коронки впервые были внедрены в клиническую практику еще в 1896 году американцем Лэндом. Однако повышенная хрупкость фарфора, его сравнительно низкие прочностные характеристики при изгибе сдерживали его широкое примененение. Позже для изготовления искусственных коронок была предложена так называемая прессуемая полевошпатная керамика. (Sorensen J.A., 2000).
Методика изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
Оценка качества ортопедического лечения искусственными коронками, проводилась на основе критериев модифицированного USPHS-теста для клинической оценки состояния искусственных коронок (Haselton D.R. et al., 2000; Koch M.J., Garcia-Godoy F., 2000). Методика заключалась в оценке определенных клинических параметров и проведении некоторых клинических тестов. Для сравнительной оценки были выбраны 13 следующих параметров:
Выявление вторичного кариеса мы проводили визуально, с помощью зондирования, а также с помощью дентальных внутриротовых рентгенограмм. Визуальное обнаружение любых проявлений кариеса в области стыка искусственной коронки с твердыми тканями зуба (размягчение, пигментация в месте стыка коронки, белое пятно как после протравливания), а также регистрация на рентгенограмме признаков кариозного поражения зуба и/или поражения окружающих его тканей являлись признаками клинически неприемлемой ситуации. Оценку состояния маргинальной десны мы проводили визуально, а также с помощью пуговчатого зонда. Также для оценки нами была использована методика определения Индекса PMA в модификации Parma (1960) (рис. 3).
Согласно этой методике оценку состояния десны каждого зуба проводят визуально, после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счёт присутствия в них гликогена. Воспаление десневого сосочка (Р) оценивается в 1 балл, края десны (М) – в 2 балла, слизистой оболочки альвеолярного отростка (А) – в 3 балла. Отсутствие воспаления (десна не окрашивается раствором Шиллера – Писарева) оценивается в 0 баллов. Значение индекса выражается в % и определяется по формуле:
РМА = Сумма баллов / (3 х число зубов) х 100 %
В нашем исследовании мы проводили сравнительную оценку индекса PMA у зубов, покрытых искусственными коронками и одноименных здоровых зубов. За неудовлетворительную оценку и клинически неприемлемую ситуацию принимались случаи, при которых присутствовали признаки воспаления краевой десны, такие как кровоточивость при зондировании, отечность, болезненность, зубодесневой карман с отделяемым; значение индекса РМА зуба, покрытого искусственной коронкой превышало значение индекса РМА интактных зубов, а также отмечались изменения невоспалительного происхождения – зубодесневой карман, обнажение шеек зубов, рецессия десны, уменьшение объема мягких тканей вокруг зуба.
Для оценки качества краевого прилегания изготовленных коронок мы проводили визуальный осмотр и зондирование места стыка искусственной коронки с твердыми тканями зуба. Данный способ позволяет быстро и просто оценить плавность перехода между коронкой и зубом, а также обнаружить какие-либо присутствующие недостатки. Слегка передвигая острый зонд вверх и вниз через край коронки, можно определить зазор между коронкой и зубом, поражение твердых тканей зуба такие как размягчение, образование кариозной полости, пигментация в месте стыка коронки, белое пятно как после протравливания.
Для оценки эстетического соответствия изготовленных искусственных коронок мы выделили следующие критерии:
Для проведения оценки проводился осмотр с расстояния 45-50 см при нейтральном дневном освещении с различных углов. При оценке искусственных коронок, изготовленных на боковые зубы осмотр проводился с помощью специальных окклюзионного и боковых зеркал. За клинически неприемлемую ситуацию принимался случай, при котором отмечалось несоответствие между искусственной коронкой и естественным (соседними) зубами по всем признакам, искусственная коронка выделяется в зубном ряду своей неестественностью или ее форма не соответствует анатомическим, возрастным, или индивидуальным особенностям.
Качество интерпроксимальных контактов проверялось с помощью зубной нити, и визуального осмотра состояние межзубных десневых сосочков. Также проводился опрос пациентов по поводу застревания пищи между изготовленной искусственной коронкой и соседними зубами. Случаи, при которых зубная нить проходила без специфического характерного «щелчка», либо рвалась считались клинически неприемлемым. Также недопустимым считались появление воспаления межзубного сосочка и жалобы пациента на периодические застревания пищи между коронкой и соседними зубами.
Качество фиксации искусственных коронок оценивалось с помощью стоматологического пинцета. Случаи обнаружения подвижности искусственной коронки, жалобы со стороны пациента на чувство подвижности коронки, а также случаи расцементировки фиксировались и считались клинически неприемлемыми.
Износ поверхности облицовочного материала мы определяли визуально и с помощью тонкого зонда при высушивании поверхности коронки воздухом. Ситуация считалась клинически неприемлемой и требовала вмешательства при обнаружении трещин, сколов или иных повреждений, угрожающих целостности коронки. Случаи возникновения аллергических реакций, болезненности при пользовании коронкой, переломов коронок или сколов облицовочного материала принимались как клинически неприемлемые и требовали немедленного вмешательства. После оценки всех критериев давалась общая оценка качеству протезирования каждой искусственной коронки. При наличии хотя бы одного клинически неприемлемого критерия качества, протезирование считалось неудачным и принималось решение о необходимости проведения повторного протезирования. Оценка результатов ортопедического лечения искусственными коронками проводилась в течении первой недели после фиксации, через 6 месяцев и через 1 год.
Результаты изучения краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
Для исследования было изготовлено 45 рабочих моделей. При этом перед изготовлением каркасов каждая модель выдерживалась 1 сутки для максимального расширения гипса. Затем на каждую модель изготавливался каркас искусственной коронки из диоксида циркония методом фрезерования. Измерения точности посадки каркасов проводилось с помощью метода получения срезов, описанной в предыдущей подглаве. Измерения проводились c 2 поверхностей – с вестибулярной и оральной. Фиксировались максимальные значения обнаруженных зазоров. Точность прилегания каркаса к уступу оценивались по двум определенным параметрам – собственно краевой зазор и абсолютный краевой зазор (рис. 38). Краевой зазор – это щель в области края коронки между внутренней поверхностью края коронки и точкой, установленной перпендикулярно на противоположной поверхности уступа.
Абсолютный краевой зазор – это щель между примыкающей искусственной коронки к уступу от наиболее наружной точки края коронки к наиболее наружной точке сформированного уступа.
Схема измерения краевого прилегания каркаса искусственной коронки к уступу. А – краевой зазор каркаса, Б – абсолютный краевой зазор Результаты измерений повторялись 5 раз для получения более достоверных данных и записывались в специальную таблицу. Далее проводился статистический анализ для определения достоверности полученных данных.
Методика изучения влияния качества краевого прилегания каркаса искусственной коронки на краевую проницаемость фиксирующего цемента Под краевой проницаемостью или микроподтеканием фиксирующего цемента понимают явление диффузии различных веществ, таких как ротовая жидкость, бактерии, молекулы и/или ионы в зазор или структурный дефект, который естественным образом присутствует или возникает между восстанавливающим материалом и тканями зуба. На степень возникновения краевой проницаемости фиксирующего цемента влияют целый ряд факторов, однако основными, на наш взгляд являются два: вид фиксирующего материала и размер краевого зазора искусственной коронки.
Для определения взаимосвязи между качеством краевого прилегания искусственных коронок и проницаемостью фиксирующего цемента мы использовали разработанную нами методику, которая заключалась в следующем. На гипсовые модели прототипа препарированного зуба с помощью фиксирующего цемента фиксировали каркасы искусственных коронок, обладающие разной точностью посадки. Фиксация производилась с помощью 2 цементов:
Перед фиксацией внутренняя поверхность искусственных коронок подвергалась пескоструйной обработке с помощью песка оксида алюминия (размер частиц 50 мкм). Также искусственные коронки помещались в ультразвуковую ванночку, наполненную медицинским спиртом (время экспозиции – 10 минут).
Замешивание цементов производилось строго по инструкции. После замешивания каждый цемент наносили тонким слоем на внутреннюю поверхность искусственных коронок, и оказывая умеренное давление, коронки фиксировали на гипсовых моделях. При использовании цемента Fuji Plus излишки цемента удаляли на резиноподобной стадии отверждения. При использовании Relyx U200 излишки цемента удаляли после непродолжительной (приблизительно 2 сек) световой полимеризации стандартным полимеризационным устройством. Как и все композитные материалы, Relyx U200 подвержен ингибированию кислородом – верхний слой (примерно 50 мкм), соприкасающийся с атмосферным кислородом не затвердевает. Во избежание этого, во время фиксации место стыка искусственной коронки с гипсовой моделью мы покрывали глицериновым гелем. После фиксации каркасы искусственных коронок выдерживались в дистиллированной воде при температуре 37С в течении 24 часов согласно рекомендации Международной организации по стандартизации (ISO). Затем экспериментальные образцы подвергались термоциклированию в воде при температуре 5С и 55С. Поддержание температуры обеспечивалось с помощью жидкостных термостатов LOIP LT-105a (Техноком, Россия). Экспозиция при каждой температуре длилась 30 секунд, время перемещения 10 секунд, количество циклов 100.
Термоциклирование в заданном диапазоне температур явилось моделированием процесса нахождения горячих и холодных пищевых продуктов в полости рта, что позволило оценить изменение коэффициентов температурного расширения фиксирующего цемента и продемонстрировать его влияние на микроподтекание. Переменность в расширении и сжатии фиксирующего материала может привести к нарушению краевого прилегания между искусственной коронкой, особенно если разница в коэффициенте теплого расширения больше значения краевого зазора. После проведения термоциклирования экспериментальные образцы помещали в раствор Coomassie Brilliant Blue К 250 (Fluka analytical) на 24 часа (рис. 41, 42). После выдержки каждый образец подвергали сепарации, получая таким образом срез каркаса искусственной коронки, фиксированной на гипсовой модели с помощью цемента (рис. 43).
Качество краевого прилегания каркасов искусственных коронок, изготовленных методами традиционного литья, фрезерования, селективного лазерного плавления и горячего прессования
Большое разнообразие существующих методик получения оттисков и оттискных материалов позволяет сегодня получать качественные оттиски протезного ложа практически в любой клинической ситуации. Современные оттискные материалы отличаются высокой степенью точности воспроизведения тканей протезного ложа, обладают хорошей размерной стабильностью, способны противостоять упругим деформациям, обладают низкой степенью усадки и минимальными искажениями. Зачастую выбор оттискного материала и техники получения оттисков зависит от личных предпочтений врача, простоты в работе и в определенной степени экономичности. Однако, в связи с появлением и стремительным развитием новых технологий изготовления несъемных протезов, в том числе и искусственных коронок, требования к качеству оттисков существенно увеличились. Возможные незначительные погрешности оттисков, ранее не имевших решающего клинического значения, сегодня выступают на передний план.
Многие исследователи (Federick D.R. et l, 1997; Daoudi M.F. et al, 2001) указывают на многочисленные факторы, влияющих на точность передачи линейных размеров протезного ложа. Однако, на наш взгляд, среди всех факторов следует выделить 2 основных: вид оттискного материала и методику получения оттиска. Изучению прецизионности оттисков и влиянию их на точность изготовления рабочей модели посвящено много научных исследований, однако, полученные результаты нередко противоречат друг другу. Рядом исследователей (Nissan J., 2000; Caputi S. et al, 2008; Levartovsky S. et al, 2013) было установлено, что на точность гипсовой модели в большей степени влияет методика получения оттиска, чем вид оттискного материала. Другими авторами (Johnson G. H., 1986; Hung S.H. et al, 1992; Idris B. et al, 1995; Lee I.K. et al, 1995; Brosky M.E., 2002) в своих исследованиях были получены данные, согласно которым для точной передачи размеров протезного ложа метод получения оттиска не имеет первостепенного значения. По их мнению, качество передачи размеров протезного ложа в большей степени зависит от вида оттискного материала.
Данные, полученные нами при изучении соразмерности гипсовых моделей тканям протезному ложу, показали, что ни в одной группе исследования не отмечалось полного соответствия линейных размеров гипсовой модели протезному ложу. Все модели имели меньший размер по сравнению с оригиналом культи препарированного зуба (р 0,05). Таким образом установлено, что ни одна из исследуемых групп оттискных материалов, вне зависимости от техники получения оттиска, не может обеспечить абсолютно точного соответствия протезного ложа изготовленной по ним рабочей модели. Результаты нашего исследования совпадают с наблюдениями, полученными М. А. Мурадовым (2004), изучавшим различные виды прецизионных оттисков, а A. также Siemer et al (2004), проводившим сравнительный анализ методов получения оттисков.
Несоответствие моделей протезному ложу, на наш взгляд, связано с несовершенством самой технологии, предполагающей изготовление гипсовой модели по традиционным оттискам. Так, эластичные оттискные материалы, несмотря на все преимущества, все же не лишены недостатков, таких как незначительная усадка, неполное восстановление формы после упругой деформации, нестабильность размеров. Недостатки оттискного материала как посредника в передаче пространственных размеров протезного ложа напрямую ведут к нарушению точности модели. Кроме того, технология получения гипсовой модели по традиционным оттискам связана с использованием гипсов, которые, как известно, при отвердении имеют расширение в среднем равное 0,08-0,09%. С одной стороны это должно несколько компенсировать усадку оттискного материала, однако, с другой этот процесс, наряду с процессом восстановления формы оттисков после упругой деформации, является неконтролируемым. Все это в сумме приводит к неполному соответствию размеров рабочих гипсовых моделей размерам протезного ложа.
Для определения степени влияния вида оттискного материала на точность оттиска нами была проведена сравнительная оценка гипсовых моделей, изготовленных по оттискам из разных оттискных материалов. В результате исследования была выявлена достоверная разница в точности передачи размеров протезного ложа (р 0,05). Так, наиболее точными можно считать оттиски, полученные полиэфирным оттискным материалом. Оттискной материал группы А-силиконов по точности практически не уступал полиэфирному материалу - разница между параметрами соответствия протезному ложу у них составила лишь 0,5%. Разница весьма незначительная и не позволяет однозначно судить о преимуществах одного из этих материалов. Реакция полимеризации обоих этих материалов происходит по типу полиприсоединения, т.е. без выделения побочных веществ. В связи с этим, вероятно, они отличаются очень небольшой линейной усадкой. Причину выявления незначительной разницы в точности мы видим лишь в том, что оттиск из А-силиконового материала в отличии от полиэфирного является двухфазным, т.е. состоит из масс двух вязкостей – высокой и низкой. Использование массы низкой вязкости в качестве корригирующей и распределение ее в оттиске приводит к появлению несколько большей линейной усадки по сравнению с применением монофазного оттискного материала. Значительно менее точные характеристики передачи линейных размеров показал материал группы С-силиконов. У моделей, изготовленных по таким оттискам, были выявлены достоверно большие отклонения линейных размеров от оригинала экспериментального образца культи зуба (р 0,05) – параметр соответствия гипсовой модели, изготовленной по С-силиконовому оттиску, полученному одноэтапной методикой, составил 95.7 %.
Меньшая точность оттискных материалов группы С-силиконов, на наш взгляд, определена их физико-техническими характеристиками, такими как усадка, восстановление формы после упругой деформации, стабильность размеров полимеризованной массы. По данным, которые приводит Е. Н. Жулев (2001) показатель восстановления объема после деформации у С-силиконов равен 99,34%, при том, что у группы А-силиконов он составляет 99,84%, а у группы полиэфирных оттискных материалов - 99,6%. Кроме того, ввиду разницы механизмов полимеризации, конечные отвердевшие материалы могут иметь разную степень усадки. В процессе полимеризации С-силиконов выделяются спирт, вода и другие низкомолекулярные продукты, что приводит к уменьшению линейных размеров конечного продукта и снижению показателей размерной стабильности. Таким образом, истинные линейные размеры протезного ложа для искусственных коронок, хоть и в незначительной степени, но будут искажены в виду различия характеристик оттискных масс.
Полученные нами данные совпадают с наблюдениями многих исследователей. Так, Habib A.N., Shehata M.T. (1995) изучали сравнительную точность трех видов оттискных материалов (А-силиконов, C-силиконов и полиэфиров). На основании результатов проведенного исследования авторы установили, что оттиски из полиэфирного материала показали более высокую точность, чем из силиконовых материалов. М. А. Мурадов (2004) в своем исследовании не выявил существенных различий в размерной точности между полиэфирными и А-силиконовыми оттисками. При этом было установлено, что точность С-силиконовых оттисков значительно меньше по сравнению с А-силиконовыми. Позже, схожие результаты были получены Vitti R. P. (2013), проводившим измерения гипсовых моделей, изготовленных по оттискам из А- и С- силиконов, и обнаружившим меньшее соответствие линейных размеров протезному ложу у моделей, изготовленных по оттискам группы С-силиконов