Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 27
1.1 История использования зубопротезных сплавов благородных металлов .28
1.2 Биосовместимость зубопротезных благородных сплавов .41
1.3 Области применения сплавов благородных металлов в ортопедической стоматологии 55
1.4 Заключение обзора литературы 74
Глава 2. Материалы и методы исследования 77
2.1 Методика систематического анализа специальной литературы, международных и отечественных стандартов, интернет-ресурсов и рекламно информационных материалов 77
2.2 Методика поиска направлений развития отечественного материаловедения в области благородных сплавов для зубных протезов 80
2.3 Материалы и методы лабораторных исследований 84
2.3.1 Метод изучения влияния легирующих добавок на цвет зубопротезных сплавов на основе золота .84
2.3.2. Метод оптимизации состава зубопротезного палладиевого сплава .88
2.3.3 Методы изучения физико-механических свойств новых сплавов на основе золота и на основе палладия для зубных протезов 90
2.3.4 Методика разработки оптимальных медицинских технологий ортопедического стоматологического лечения с применением новых стоматологических сплавов и гальванических покрытий на основе благородных металлов 97
2.3.4.1 Методы определения напряжённо-деформированного состояния металлокерамических зубных протезов с определением минимально допустимых размерных параметров 97
2.3.4.1.1 Методика определения упруго-прочностных характеристик металлических образцов новых модифицированных сплавов на основе золота и на основе палладия и образцов керамических облицовок 98
2.3.4.1.2 Метод изучения напряжённо-деформированного состояния и математического моделирования минимально допустимых размерных параметров металлокерамических мостовидных зубных протезов из новых отечественных сплавов на основе золота и на основе палладия при различных дефектах зубных рядов 105
2.3.4.2 Методика определения оптимальных режимов обработки металлической поверхности каркасов зубных протезов перед нанесением керамической облицовки 109
2.3.4.3 Методика создания гальванического покрытия на основе палладия для съёмных бюгельных протезов из кобальтохромовых сплавов .118
2.4 Материалы и методы экспериментальных исследований 121
2.4.1 Методы проведения санитарно-химических исследований 121
2.4.2 Методы коррозионных исследований в растворе искусственной слюны 122
2.4.2.1 Методика определения стационарного потенциала и скорости коррозии образцов из отечественных благородных сплавов для металлокерамических зубных протезов .122
2.4.2.2 Методика определения продуктов коррозии отечественных сплавов благородных металлов для металлокерамических зубных протезов 128
2.4.2.3 Метод определения in vitro разности электрохимических потенциалов благородных зубопротезных сплавов 132
2.4.3 Методы исследований биосовместимости образцов новых усовершенствованных зубопротезных сплавов и гальванического покрытия на основе палладия на культурах клеток, тканях и организмах животных 136
2.5 Методика клинической оценки эффективности практического внедрения сплава нового поколения на основе золота Касдент-Б для ортопедического лечения зубными протезами 139
2.6 Метод статистической обработки полученных результатов .143
Глава 3. Результаты собственных исследований .145
3.1 Научное обоснование стратегии создания и применения новых отечественных сплавов на основе благородных металлов для несъёмных и для съёмных зубных протезов .145
3.1.1 Современные виды стоматологических сплавов благородных металлов. Классификации 145
3.1.2 Результаты кластерного анализа составов золотых сплавов для цельнолитых зубных протезов 165
3.1.3 Результаты кластерного анализа металлокерамических сплавов на основе золота .173
3.1.3.1 Результаты кластерного анализа составов золотых металлокерамических сплавов .173
3.1.3.2 Результаты анализа коэффициентов температурного линейного расширения золотых металлокерамических сплавов 181
3.1.3.3 Результаты анализа показателей цвета золотых металлокерамических сплавов .182
3.1.4 Результаты кластерного анализа металлокерамических сплавов на основе палладия .184
3.1.4.1 Результаты кластерного анализа составов металлокерамических сплавов на основе палладия 184
3.1.4.2. Анализ коэффициентов температурного линейного расширения металлокерамических сплавов на основе палладия 190
3.1.5 Результаты изучения современного состояние вопроса применения благородных металлов в ортопедической стоматологии в Российской Федерации 191
3.1.5.1 Результаты анализа научно-медицинской литературы .191
3.1.5.2 Результаты кластерного позиционирования российских сплавов на основе золота для цельнолитых зубных протезов 199
3.1.5.3 Результаты кластерного позиционирования российских сплавов на основе золота для металлокерамических зубных протезов 200
3.1.5.4 Результаты кластерного позиционирования российских сплавов на основе палладия для металлокерамических зубных протезов 203
3.1.5.5 Применение зубопротезных сплавов благородных металлов в Российской Федерации. Заключение 205
3.2 Разработка новых сплавов на основе золота для зубных протезов и новых медицинских технологий (согласно cтратегии развития новых отечественных сплавав на основе благородных металлов) 210
3.2.1 Разработка новых сплавов на основе золота для цельнолитых зубных протезов 210
3.2.1.1 Создание рецептуры усовершенствованного сплава золота для цельнолитых зубных протезов с оптимальным содержанием основных элементов 210
3.2.1.2 Результаты доклинических физико-механических испытаний усовершенствованного сплава золота для цельнолитых зубных протезов 213
3.2.2 Разработка усовершенствованного сплава на основе золота для металлокерамических зубных протезов .216
3.2.2.1 Создание рецептуры усовершенствованного сплава золота для металлокерамических зубных протезов с оптимальным содержанием основных элементов, имеющего интенсивно жёлтый цвет 216
3.2.2.2 Результаты доклинических физико-механических испытаний усовершенствованного сплава золота для металлокерамических зубных протезов 223
3.2.3 Разработка медицинской технологии применения нового сплава на основе золота для металлокерамических зубных протезов 226
3.3. Разработка новых сплавов на основе палладия для зубных протезов и новых медицинских технологий (согласно стратегии развития новых отечественных сплавав на основе благородных металлов) .228
3.3.1 Разработка нового сплава на основе палладия для зубных протезов.228
3.3.1.1 Создание рецептуры нового усовершенствованного сплава палладия с однофазовой структурой 228
3.3.1.2 Результаты доклинических физико-механических испытаний нового модифицированного сплава на основе палладия для металлокерамических зубных протезов 233
3.3.2 Разработка медицинской технологии применения нового сплава на основе палладия для металлокерамических зубных протезов .236
3.3.2.1 Результаты определения упруго-прочностных характеристик нового усовершенствованного сплава на основе палладия методом акустической микроскопии 236
3.3.2.2 Результаты определения предела текучести литых образцов из нового отечественного сплава на основе палладия при изгибе 238
3.3.2.3 Результаты изучения напряжённо-деформированного состояния и математического моделирования минимально допустимых размерных параметров металлокерамических мостовидных зубных протезов из нового усовершенствованного сплава на основе палладия .239
3.3.3 Результаты доклинических исследований образцов зубных протезов из кобальтохромового сплава с новым гальваническим покрытием на основе палладия 248
3.4 Результаты доклинического изучения биосовместимости новых сплавов благородных металлов для зубных протезов 252
3.4.1 Результаты проведения санитарно-химических исследований 253
3.4.2 Результаты изучения подострой токсичности .254
3.4.3 Результаты гемолитического теста .254
3.5 Результаты определения стационарного потенциала коррозии и скорости коррозии образцов из отечественных благородных сплавов для металлокерамических зубных протезов 256
3.6 Результаты определения продуктов коррозии российских сплавов благородных металлов для металлокерамических зубных протезов .259
3.7 Результаты определения in vitro разности электрохимических потенциалов образцов зубопротезных сплавов благородных металлов 267
3.8 Результаты клинической оценки практического внедрения сплава золота Касдент-Б для цельнолитых зубных протезов .271
Обсуждение результатов исследования 278
Выводы .315
Практические рекомендации .318
Список литературы 320
- Области применения сплавов благородных металлов в ортопедической стоматологии
- Метод определения in vitro разности электрохимических потенциалов благородных зубопротезных сплавов
- Применение зубопротезных сплавов благородных металлов в Российской Федерации. Заключение
- Результаты клинической оценки практического внедрения сплава золота Касдент-Б для цельнолитых зубных протезов
Области применения сплавов благородных металлов в ортопедической стоматологии
Благородные сплавы принципиально можно разделить на два типа: для цельнометаллических и металлокерамических протезов.
В настоящее время используется большое число благородных стоматологических литейных сплавов для металлокерамических реставраций, которые имеют широкий диапазон механических свойств, особенно относительное удлинение, свои преимущества и недостатки, основанные на составе, и знание этих свойств необходимо для рационального выбора сплава с учетом требований данной клинической ситуации (D.A.Givan, 2007; Y. Ucar et al., 2011). Широкий диапазон свойств применяемых сплавов позволяет использовать их при различных клинических ситуациях (А.И. Лебеденко, 2003; D.A.Givan, 2007; Y. Ucar et al., 2011).
С другой стороны, по мнению H. W. Roberts et al. (2009), большое число используемых сплавов и огромное количество информации о свойствах, преимуществах и недостатках сплавов приводит к усложнению правильной оценки важных физических свойств каждого сплава и их правильного клинического применения.
Выделение сплавов для металлокерамики в отдельную группу связано с массовым изготовлением протезов данного вида, которые являются основным видом несъёмных протезов и доказали свою клиническую эффективность (А.Ю. Малый, 1988; С.И. Абакаров, 1994; Х.А. Каламкаров, 1996; В.Н. Копейкин, 1997; Д. Массирони, 2008; К.С. Котов, 2009; М. Саито 2013; H. Hublkov, 2005; T.J. Balsni et al., 200;, B. Reitemeier et al., 2013), в том числе и в детской стоматологии (А.А. Адамчик, 2008).
Металлокерамические зубные протезы обладают значительной устойчивостью к воздействию различных физических, химических и термических факторов (П.Л.Титов, 2003; С.В.Харитонов, 2004). По мнению B. Reitemeier et al. (2013) только проявления бруксизма могут влиять на долговечность металлокерамических коронок.
По мнению А.С.Щербакова с соавт. (1997) лучшими сплавами для мостовидных протезов с керамической облицовкой являются сплавы золота, менее удобными хромокобальтовые и серебряно-палладиевые сплавы. Это связано с их уникальными физико-механическими и химическими свойствами (А.И. Дойников, В.Д.Синицин, 1986; В.С. Золотаревский, 1998; И.В.Золотницкий, 2001; D.A. Givan, 2007).
По мнению D.A. Givan (2007) драгоценные сплавы являются важной группой стоматологических материалов из-за их простоты использования, отличной биосовместимости, благоприятных физических и механических свойств и применение в сочетании с керамической облицовкой. Кроме этого они дают длительный клинический эффект, что доказывается различными исследованиями (W. Li-Chun et al., 2012).
В работах (T. Donovan et al. 2004; B. Reitemeier et al., 2006, 2013; T.R.Walton, 2013) показаны прекрасные результаты выживаемости несъёмных зубных протезов из золотых сплавов (табл. 3).
H. De Backer et al. (2008) также показали вполне успешный результат 20 летнего лечения 73 пациентов с использованием мостовидных металлокерамических протезов на 4 единицы при 2 отсутствующих. Для изготовления каркасов использовали золотой сплав. Средний срок выживаемости составил 11, 4 года.
Прямые золотые реставрации, особенно у юных пациентов, демонстрируют длительный положительный результат в различных условиях полости рта (D.B. Henry, 2014). По мнению B.W. Small (2004), цельнолитые зубные протезы нельзя автоматически исключать из-за золотистого цвета, они должны быть рассмотрены для пациентов, которым более важна долговечность, чем эстетика. Срок службы всегда будет важным фактором для принятия решения и золото может быть ответом во многих случаях.
Наносимая керамическая масса должна хорошо соединяться с металлическим каркасом. По мнению P.Vasani et al. (2009) успех металлокерамической системы зависит от стабильного соединения между металлом и керамикой. Соединение обоих веществ зависит от нескольких факторов (Е.Е. Дьяконенко, 2004). Основную роль играют в этом оксиды «прикрепления» (оксидная плёнка) (S.Drapal, 2002). По мнению Z.Cai et al. (2001) оксидированная поверхность сплавов играет критическую роль в соединении металла и керамики и поддержке химического бондинга в этом соединении.
К благородным сплавам добавляются специальные неблагородные металлы для образования оксидной плёнки. В сегодняшних сплавах это главным образом In, Sn, Zn и Fe. (G.Rau, R. Strbel, (2004). По мнению M. Asakurav et al. (2012), именно цинк и дополнительная обработка (предварительная оксидация) приводят к значительному улучшению адгезии керамики к золотым сплавам. При этом благородные металлы остаются в своём начальном состоянии. Чтобы окислились благородные сплавы, нужны специально создаваемые искусственные условия (P. De March et al., 2009). В палладиевых сплавах для образования оксидов прикрепления используют олово и галлий, в то время как основной элемент палладий и медь определяют физические свойства (солидус, ликвидус и коэффициент линейного термического расширения) (S. Goto et al., 2000, 2001).
Кроме этого благородные металлы добавляются в виде частиц в керамику для увеличения прочности этой керамики (Т.Fujieda et al., 2012).
В исследовании L.G.O. De Vasconcellos at al. (2011) было изучено влияние взвешенных в воздухе частиц и циклического термомеханического воздействия на прочность сцепления стеклокерамики с золотыми или кобальтохромовыми сплавами. Значимой разницы у золотых и кобальтохромовых образцов не обнаружено, и кроме этого сделан вывод, что длительное нахождение во влажной среде не влияет на силу адгезии керамики к сплавам. В тоже время D.K. Oyafuso et al. (2008) показали, что термоциклирование одно или в сочетании с механической нагрузкой уменьшает прочность керамики, нанесённой на золотой сплав. Правда в отличие от титанового сплава, у которого разрушение керамики проходит по границе металла и опакового слоя, у золотого сплава керамика остаётся на поверхности.
В работе K.Quante et al. (2008), было отмечено, что при обжиге керамики происходит ухудшение прилегания коронки к зубу, независимо от того каким способом был сделан каркас, методом литья из благородных сплавов или методом лазерного спекания из кобальтохромовых сплавов.
Надежность соединения керамики с металлом зависит также от правильности моделировки каркаса в независимости из какого сплава, благородного или неблагородного, сделан каркас (M.A. Chowdhuri et al., 2011). Важную роль играет правильная очистка литников, если они используются для литья. Для каждого вида сплава рекомендуется свой метод обработки литников, для сплавов Pd-Cu-Ga необходима пескоструйная обработка стеклянными шариками и погружение в 40% плавиковую кислоту на 15 минут, для сплавов Au-Pt достаточно только обработка стеклянными шариками (H. Lin et al., 2013).
Палладиевые сплавы имеют важные особенности, связанные с их химическим составов, такие как абсорбция водорода и насыщение углеродом (M. ukaszewski et al., 2010).
Важно помнить, что при повторной плавке может меняться состав и свойства сплавов. В высокоблагородных сплавах уменьшается концентрация цинка и олова, существенно увеличивается твёрдость по Виккерсу.
Благородные сплавы демонстрируют стабильность после нескольких переплавов, в отличие от титановых сплавов, которые переливать не рекомендуется (M. Peraire et al., 2007).
Метод определения in vitro разности электрохимических потенциалов благородных зубопротезных сплавов
Основным критерием биосовместимости любого металлического стоматологического материала является коррозионная устойчивость.
При недостаточной коррозионной устойчивости стоматологического металлического материала в полости рта возникает электрохимический процесс, в основе которого лежит образование гальванической ячейки, которая состоит из трёх необходимых компонентов: анод, катод и электролит. В качестве анода и катода чаще всего выступают металлические поверхности зубных протезов, в качестве электролита слюна.
Причиной возникновения электрохимической коррозии металлов является их термодинамическая неустойчивость в среде электролита, которая определяет возможность растворения сплавов металлов в слюне полости рта, и наличие электродного потенциала у каждого металла или сплава. Значение электродного потенциала определяет полярность в гальванической ячейке и склонность к растворению. Таким образом, два различных сплава будут иметь различные значения электродных потенциала. Чем больше будет разность потенциалов у двух одновременно используемых металлических материалов, тем больший гальванический ток будет в полости рта.
Для определения электрохимической совместимости основных 10 российских стоматологических благородных сплавов, 2 благородных гальванических покрытий и 2 титановых сплавов было проведено in vitro измерение разности потенциалов гальванических пар, составленных из данных сплавов.
Исследования проводились на кафедре общей химии химического факультета МГУ им. Ломоносова совместно с доцентом Л.А. Фишгойт и профессором И.Ю.Лебеденко. Для изготовления образцов были выбраны российские сплавы:
1) для металлокерамических зубных протезов на основе золота и платины: сплавы Плагодент, Плагодент Плюс (AO «НПК «Суперметалл» им. проф. Рытвина Е.И.) и сплав Витирий (Витал Е);
2) для металлокерамических протезов на основе палладия: сплав Палладент, Палладент УНИ (AO «НПК «Суперметалл» им. проф. Рытвина Е.И.) и Витирий П (Витал Е);
3) для цельнолитых протезов на основе золота: Касдент- Б, Голхадент (AO «НПК «Суперметалл» им. проф. Рытвина Е.И.) и ЗлСрМ 900-40-60 (Московский завод по обработке специальных сплавов);
4) для цельнолитых протезов на основе палладия: ПД 250СМ (AO «НПК «Суперметалл» им. проф. Рытвина Е.И).
Для изготовления образцов зубных протезов с покрытием были взяты комплект растворов для электрохимического золотого покрытия Кэмадент и комплект растворов для электрохимического палладиевого покрытия Пэмадент (оба АО «НПК «Суперметалл», Россия). Составы российских благородных сплавов и поверхности образцов с покрытием представлены в таблице 11.
Образцы из титановых сплавов Ti-6Al-4V и Grade 4 для дентальных имплантатов были предоставлены для исследований компанией «Конмет» (Россия).
Для исследований в лаборатории ЗАО «Стильдент» из благородных сплавов Плагодент, Плагодент Плюс, Витирий, Палладент, Палладент УНИ, Витирий П, Касдент-Б, Голхадент, ЗлСрМ 900-40, ПД 250СМ и неблагородного кобальтохромового сплава были приготовлены образцы методом литья по выплавляемым моделям. Все отлитые образцы были очищены, подвергнуты пескоструйной обработке и тщательно отполированы. Рабочая площадь поверхности готовых образцов составляла 1 см2.
На кобальтохромовые образцы были нанесены гальванические покрытия Кэмадент, включающее в себя предварительное и окончательное золочение, и Пэмадент, включающее в себя предварительное золочение и окончательное палладирование, в полном соответствии с инструкцией производителя.
Толщина золотого и палладиевого покрытия каждого образца составила примерно 10 мкм.
Исследования проводились в растворе искусственной слюны, состав которой рекомендован международным стандартом ISO 10271:2001 «Dental metallic materials – Corrosion test methods” для коррозионных испытаний (табл. 10, глава 2.4.2.1). Значение рН полученного раствора составило 5.8, что соответствует, по мнению ряда авторов (К.В. Судаков, 1999; А.Б. Денисов, 2000), нижней границы значения рН в естественной слюне.
Электрохимические измерения проводились по методике, описанной в работе Д.В. Белякова (2012).
В ходе эксперимента определялась разность потенциалов для выбранных 85 пар сплавов. Единица измерения разности потенциалов (E) - 1 мВ. Получение и обработку данных проводили с помощью программного обеспечения потенциостата. Цифровые значения были преобразованы в графические изображения, затем полученные графики были сглажены в программе потенциостата. Регистрацию значений прекращали после выхода значений графика на плато по горизонтали. Время измерения составляло от 40 до 90 минут. Измерение разности потенциалов каждой пары проводили 3 раза. Полученные средние значения разности потенциалов занесли в таблицы. Значения разности потенциалов взяты по модулю без учёта возможного направления электрохимической реакции.
Все изученные в данном исследовании электрохимические пары были разделены на 3 условные группы.
Группа №1 представляет собой 45 пар, составленных из 10 отечественных сплавов благородных металлов.
Группу №2 составили пары из образцов 10 отечественных сплавов благородных металлов и 2 образцов из кобальтохромового сплава с гальваническими покрытиями из золота и палладия.
Группа №3 представлена парами, составленными из 10 отечественных сплавов благородных металлов и титановых сплавов для изготовления зубных имплантатов.
Полученные результаты были обработаны и сведены в таблицы.
Применение зубопротезных сплавов благородных металлов в Российской Федерации. Заключение
При анализе состояния отечественной стоматологии в области применения благородных сплавов нельзя не отметить серьёзное отличие от мировой стоматологии. Хаотичное создание отечественных сплавов и отсутствие системного развития стоматологического материаловедения привело к серьёзному отставанию от развитых стран.
Универсальность сплавов, конечно, позволила наладить работу с отечественными сплавами, создать необходимый научный и практический задел для дальнейших работ, но и выявила кроме этого недостатки отечественных сплавов.
В группе отечественных сплавов на основе золота для цельнолитых зубных протезов не оказалось ни одного сплава, полностью удовлетворяющего современным требованиям.
Сплав Голхадент, разработанный в 1992 году сотрудниками ММСИ и АО «НПК «Суперметалл» для изготовления штампованных и цельнолитых коронок (подробно описан в главе 3.1.5.1), имеет оптимальный состав для группы сплавов на основе золота для цельнолитых зубных протезов (см. главу 3.1.5.2). Но сплав Голхадент оказался очень чувствительным к соблюдению технологических параметров литья в литейных установках с индукционной системой нагрева. Неравномерность и высокая скорость нагрева в индукционных системах может приводить к быстрому перегреву и дальнейшему образованию скрытых дефектов, которые выявляются при дальнейшей обработке или в процессе эксплуатации (В.К. Портной с соавт., 2009).
Несоблюдение режима охлаждения после литья может приводить к нарушениям структуры поверхности и изменению цвета (В.К.Портной с соавт., 2009).
Недостаточные физико-механические свойства сплава Голхадент ограничивают его клиническое применение, не позволяют использовать для изготовления съёмных бюгельных и несъёмных протяжённых протезов.
Сплав ЗлСрМ 900-40, главный благородный стоматологический сплав в СССР, совершенно не соответствует современным требованиям, предъявляемым к стоматологическим сплавам на основе благородных металлов. Он имеет неоптимальный состав по результатам кластерного анализа сплавов на основе золота для цельнолитых зубных протезов (см. главу 3.1.5.2). Сплав ЗлСрМ 900-40 обладает низкой твёрдостью, что приводит к быстрому истиранию жевательной поверхности зубных протезов, а в случае изготовления штампованных коронок к повреждению целостности и их непригодности.
Сплав ЗлСрМ 900-40 имеет высокую плотность и, как следствие этого, большую массу и высокую стоимость зубных протезов изготовленных из этого сплава.
Сплав ЗлПлСрМ 750-90-80 был разработан в 50-х годах 20 века для изготовления кламмеров съёмных протезов и поэтому имеет до сих пор форму выпуска в виде проволоки. Несмотря на то, что производитель рекомендует этот сплав для изготовления съёмных бюгельных протезов, он не совсем подходит для этого, так как склонен к образованию трещин при охлаждении после литья. Сплав ЗлПлСрМ 750-90-80 имеет неоптимальный состав по результатам кластерного анализа. Высокое содержание платины в составе сплава приводит к увеличению стоимости протезов и к непопулярному светлому, не жёлтому цвету. Отсутствие понятной технической документации, инструкций и поддержки производителя привело к практически полному исчезновению этого сплава из клинической практики.
Отечественные сплавы для металлокерамики на основе золота и палладия, разработанные в 1990-х годах для замещения импорта не смогли удовлетворить полностью спрос на благородные сплавы.
Уникальные эксплуатационные свойства сплава золотоплатинового Плагодент не смогли компенсировать того, что недостаточно жёлтый цвет может вызвать элемент недоверия к качеству сплава. Это связано с исторически сложившимся представлением пациентов о золотом цвете сплавов на основе благородных металлов. Сплавы Витирий и Витирий плюс также не обладают достаточным жёлтым цветом.
По мнению W.O Brian (2008), большинство полевошпатных керамических масс создается с КТЛР от 13 до 14 10-6К-1. Сплавы Витирий и Витирий плюс имеют коэффициент термического линейного расширения, превышающий коэффициент термического расширения большинства полевошпатных керамических масс, что противоречит важному условию для качественного изготовления металлокерамических протезов максимальному совпадению коэффициентов линейного термического расширения сплава и керамики и отсутствие остаточного напряжения в готовой реставрации (J.J. Manappallil, 2010, K.J. Anusavice, C.S. Shen, H.R. Rawls, 2013). Несоответствие КТЛР сплавов Витирий и Витирий плюс КТЛР основных керамических масс приводит к возникновению напряжений, трещин и поломок в облицовочном слое.
Таким образом, к моменту настоящей диссертационной работы в российской стоматологии не было отечественного сплава на основе золота для металлокерамических зубных протезов, удовлетворяющего одновременно требованиям по составу, КТЛР и насыщенности жёлтого цвета. Целесообразно создание модифицированного сплава золота с оптимальным диапазоном содержания золота в интервале от 75 до 85% и платины в интервале от 5 до 10 % с возможностью применения в качестве легирующих добавок палладия (0-10%) и серебра (0-8%) и с введением легирующих добавок, обеспечивающих интенсивно жёлтый цвет.
Палладиевый сплав Палладент имеет низкое значение относительного удлинения и, следовательно, низкую пластичность, что существенно ограничивает применение этого сплава, несмотря на его высокую биосовместимость.
Исследования структуры отечественных палладиевых сплавов с использованием микроскопического и микрорентгеноспектрального анализов показали, что они являются двухфазными (В.В. Васекин с соавт., 2014). Именно наличие выраженной двухфазной структуры может приводить к избыточным значениям прочности и твердости и недостаточной пластичности, что обусловливает недостаточную технологичность на этапах изготовления каркаса металлокерамических протезов, а также к значительному ухудшению коррозионной стойкости (Л.В. Дубова, И.Ю. Лебеденко, В.А. Парунов, 2014; Л.А.Фишгойт 2015; R. Strbel, 2009).
Сплав Витирий П имеет слишком высокую температуру плавления, что не позволяет отливать его на специализированных литейных установках для благородных золотых сплавов, что приводит к существенному увеличению потерь и соответственно увеличению стоимости готовой конструкции.
Таким образом, к началу нашей работы в российской стоматологии не было отечественных сплавов на основе палладия для металлокерамических зубных протезов, удовлетворяющих требованиям по составу и структуре, обеспечивающим необходимые физико-механические и высокие коррозионные свойства.
Для создания нового отечественного модифицированного палладиевого сплава для металлокерамических зубных протезов нужны поиск и создание составов, обеспечивающих однофазную структуру и необходимые высокие физико-механические и коррозионные свойства.
В Российской Федерации абсолютно не решён вопрос применения палладиевых сплавов для изготовления съёмных протезов. Имеющиеся гальванические покрытия на основе золота могут быть использованы для нанесения на каркасы из кобальтохромового сплава и временного решения проблемы съёмного протезирования. Лучшим решением может быть использование палладиевого гальванического покрытия.
В Российской Федерации нет ни одного припоя для палладиевых сплавов ни для пайки открытым пламенем, ни для работы с лазером, что приводит к препятствиям широкого использования палладиевых сплавов.
Разработки порошков для селективного лазерного спекания (плавления) в условиях компьютерного моделирования каркасов также характерны для стоматологии развитых стран и по-видимому перспективны для отечественной стоматологии.
Результаты клинической оценки практического внедрения сплава золота Касдент-Б для цельнолитых зубных протезов
В результате анкетирования сотрудников и анализа сведений из историй болезней 181 пациента стоматологических клиник «Дентал джаз» (Москва), «Дентал Арт» (Москва) и «Джерман медикал центр» (Москва) получены следующие данные.
В клинике «Дентал джаз» (Москва) было проведено стоматологическое ортопедическое лечение 143 тематических пациентов, 82 мужчин и 61 женщины. В процессе лечения было изготовлено 339 зубных протезов, из которых 18 составили индивидуальные абатменты, 3 - съёмные бюгельные протезы, остальные 318 – штифтовые культевые вкладки. Подробное распределение зубных протезов, использованных в ортопедическом лечении в клинике «Дентал Джаз» (Москва), в зависимости от пола пациентов и вида самих протезов приведено в таблицах 73 и 74.
В клинике «Дентал Арт» (Москва) было проведено стоматологическое ортопедическое лечение 23 тематических пациентов, 12 мужчин и 11 женщин. В процессе лечения было использовано 70 зубных протезов из золотого сплава Касдент-Б, из которых 18 индивидуальных абатментов и 52 штифтовых культевых вкладки. Подробное распределение зубных протезов, использованных в ортопедическом лечении в клинике «Дентал Арт» (Москва) , в зависимости от пола пациентов и вида самих протезов приведено в таблицах 75 и 76.
В клинике «Джерман медикал центр» (Москва) было проведено стоматологическое ортопедическое лечение 23 пациентов, 12 мужчин и 11 женщин. В процессе лечения было изготовлено и использовано 46 зубных протезов из золотого сплава Касдент-Б, из которых 14 индивидуальных абатментов и 32 штифтовых культевых вкладки. Подробное распределение зубных протезов, использованных в ортопедическом лечении в клинике «Джерман медикал центр» (Москва), в зависимости от пола пациентов и вида самих протезов приведено в таблицах 77 и 78.
Больше всего штифтовых культевых вкладок из сплава Касдент-Б было изготовлено и зафиксировано на зубах нижней челюсти, 137 штифтовых культевых вкладок на боковых зубах и 107 на передних зубах. Преобладание нижних боковых зубов в лечении культевыми вкладками почти в 2 раза по сравнению с боковыми зубами верхней челюсти, вероятно связано с большей сохранностью боковых зубов верхней челюсти в процессе эксплуатации в течение жизни пациентов.
Стоматологическое ортопедическое лечение с применением зубных протезов из усовершенствованного сплава Касдент-Б на основе золота показало высокую клиническую эффективность на отдалённых сроках использования.
Не выявлено ни одного случая перелома корня или расцементировки при применении культевых вкладок из сплава Касдент-Б. Не отмечено изменений цвета и блеска на открытой металлической поверхности всех видов зубных протезов, изменений цвета цельнокерамических коронок ни в случаях культевых вкладок, ни в случаях индивидуальных абатментов, изменений цвета культевых вкладок и зубов на этапе использования временных коронок.
Не было заявлено ни об одном случае изменения в протезированных зубах при повторных (контрольных) осмотрах с использованием рентгенографии. Не были отмечены изменения в периодонте при повторных (контрольных) осмотрах с использованием рентгенографии.
Не было выявлено случаев расцементировок цельнокерамических коронок с индивидуальных абатментов из сплава Касдент-Б.
Не выявлено ни одного случая поломки протеза, в том числе и в местах соединения металлического каркаса и пластмассы съёмных бюгельных протезов. Не отмечено технологических сложностей при окончательной обработке и припасовке всех видов протезов. Не обнаружено при повторных осмотрах повышенного образования твёрдого налёта на открытых металлических поверхностях зубных протезов. Ретенция кламмеров съёмных бюгельных протезов не вызвала замечаний.
При этом надо отметить 2 случая (1 пациент с 2 культевыми вкладками и 1 пациент со съёмным бюгельным протезом) возникновения субъективных ощущений изменений вкуса и появления жжения, что говорит о вероятности появления реакции, так называемой непереносимости. Это составило 1,1% от общего числа пациентов, которым провели стоматологическое ортопедическое лечение с использованием золотого сплава Касдент-Б.
Учитывая, что пациенты, которые использовали зубные протезы из этого сплава, могли иметь предпосылки к возникновению реакции, так называемой непереносимости, в виде наличия поливалентной аллергии, не связанной с медицинскими препаратами, можно предположить, что это и определяло выбор в клиниках сплава Касдент-Б в качестве гипоаллергенного конструкционного материала. Важно понимать, что в современных условиях повышенной сенсибилизации населения, исключить на 100 процентов возможность возникновения индивидуальной реакции на любой стоматологический материал, прошедший многократные проверки на биологическую безопасность и уже используемый в практике в течение длительного промежутка времени, не представляется возможным. Этот случай ещё раз подчёркивает необходимость создания системы индивидуального подхода к лечению пациентов группы риска с предпосылками к возникновению реакции, так называемой непереносимости, которая должна включать в себя более тщательный сбор анамнеза и проведение индивидуальных проб на различные стоматологические материалы, включая сплавы металлов, в том числе благородных.
В нашем случае полученное число пациентов с субъективными жалобами можно считать незначительным, не влияющим на общий положительный итог нашего исследования. По информации, предоставленной клиникой, культевые вкладки из сплава Касдент-Б были удалены, восстановление культей было осуществлено при помощи стекловолоконных штифтов и композитного материала. Съёмный бюгельный протез из сплава Касдент-Б, ставший причиной появления жжения, был также удалён и заменён новым протезом из ацетатной пластмассы.