Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Проблема гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи в современной стоматологии – диагностика, прогнозирование и комплексное лечение с учётом ведущих факторов этиологии и патогенеза 22
1.1. Микробиом полости рта как ведущий этиологический фактор при гнойно-воспалительных заболеваниях головы и шеи 24
1.2. Синдром эндогенной интоксикации и синдром системной воспалительной реакции в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 33
1.3. Основные направления диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 36
1.4. Лазерно-флюоресцентная спектроскопия как современный метод диагностики гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 41
1.5. Применение антибиотиков и антимикробных химиопрепаратов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 43
1.6. Применение антисептических препаратов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 49
1.7. Применение оксида азота для лечения гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи 51
1.8. Резюме по обзору литературы .56
Глава 2. Общая характеристика дизайна, материалов и методов исследования 58
2.1. Основные этапы экспериментального и клинического исследования .58
2.2. Стандартные методы диагностических исследований 63
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 63
2.2.2. Методы лучевой диагностики 64
2.2.3. Методы микробиологической диагностики 64
2.2.4. Диско-диффузионный метод определения чувствительности к антибиотикам 65
2.2.5. Выявление генетических маркеров резистентности к антибиотикам 66
2.3. Инновационные методы исследования .67
2.3.1. Метод лазерно-флуоресцентной диагностики .67
2.3.2. Метод мониторинга кривых роста бактериальных популяций по оптической плотности in vitro в режиме реального времени 69
2.3.3. Методы экспериментального исследования на животных in vivo 70
2.4. Методы этиотропного и патогенетического лечения 72
2.5. Методы статистической обработки результатов 73
Глава 3. Собственные клинико-микробиологические исследования. 76
3.1. Клинико-микробиологические параллели микробиоты гнойной раны челюстно лицевой области и ее чувствительности к антибактериальным препаратам . 76
3.2. Флуоресцентные характеристики интактных кожных покровов челюстно лицевой области у пациентов с различным типом кожи .104
3.3. Исследование флюоресценции условно асептической и гнойной раны .111
3.4. Чувствительность и специфичность метода флуоресцентной диагностики при исследовании микробов и продуктов их жизнедеятельности .117
3.5. Резюме 119
Глава 4. Экспериментальное обоснование применения оксида азота как антимикробного препарата 121
4.1. Антимикробная активность оксида азота и пероксинитрита по данным анализа флюоресценции бактерий 121
4.2. Определение физико-химических параметров барбатируемого оксида азота в растворе перекиси водорода и его влияние на флюоресценцию бактерий .125
4.3. Клинико-микробиологическое и патогенетическое обоснование применения оксида азота для антисептической обработки гнойной раны .132
4.4. Экспериментальное моделирование воздействия оксида азота барбатированного в 3% перекиси водорода на гнойную рану животных (крысы) 140
Глава 5. Результаты клинического и клинико-лабораторного мониторинга пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи 150
5.1. Клинико-лабораторная характеристика и результаты лечения пациентов с использованием традиционных методов (группа сравнения/контрольная) 150
5.1.1. Клиническая характеристика .150
5.1.2. Лабораторно- иммунологическая характеристика 155
5.1.3. Лабораторно- микробиологическая характеристика .162
5.1.4. Клинические примеры 165
5.1.5. Резюме.. 170
5.2. Клинико-лабораторная характеристика и результаты лечения пациентов с использованием оксида азота (группа основная).. 171
5.2.1. Клиническая характеристика 171
5.2.2. Лабораторно- иммунологическая характеристика 175
5.2.3. Лабораторно- микробиологическая характеристика .183
2.4. Клинические примеры .192
5.2.5. Резюме .196
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 198
Заключение 213
Выводы 216
Практические рекомендации 219
Список сокращений 221
Список литературы 222
- Микробиом полости рта как ведущий этиологический фактор при гнойно-воспалительных заболеваниях головы и шеи
- Клинико-микробиологические параллели микробиоты гнойной раны челюстно лицевой области и ее чувствительности к антибактериальным препаратам
- Экспериментальное моделирование воздействия оксида азота барбатированного в 3% перекиси водорода на гнойную рану животных (крысы)
- Клинические примеры
Микробиом полости рта как ведущий этиологический фактор при гнойно-воспалительных заболеваниях головы и шеи
ГВЗ головы и шеи, как правило, имеют одонтогенное (стоматогенное) происхождение и связаны с осложнениями кариеса зубов (хронический пульпит, апикальный периодонтит) или пародонтита (пародонтальный абсцесс). В этих случаях в глубжележащие ткани (жировую клетчатку, мышцы, фасции, кости) открываются входные ворота для проникновения микробиоты (устаревший синоним – микрофлора), которая колонизирует зубы и ткани пародонтального комплекса [84, 101. 103]. При травматическом происхождении очага одонтогенной инфекции, амбулаторных операциях, например, дентальной имплантации, переломах, ожогах и т.п. также возникают входные ворота для микробиоты полости рта.
Совокупность микробиоты полости рта, которая формируется в процессе жизни человека, получила название микробиома. Однако, понятие микробиома шире, чем просто совокупность микробиоты, так как подразумевает не только наличие ассоциаций живых бактерий, но весь генофонд, который может находиться также и вне микроорганизмов (фрагменты хромосомной ДНК, плазмиды, транспозоны, IS-последовательности, бактериофаги) [84, 101. 103]. Присутствие условно-патогенных микроорганизмов в воспалительном очаге в небольшом количестве (до 105 КОЕ/мл) не оказывает отрицательного влияния на процесс воспаления, так как способствует привлечению макрофагов и гранулоцитов, активации провоспалительных цитокинов и других факторов иммунной системы организма, вначале врождённых, а затем и специфических иммунных, которые обеспечивают благоприятное течение воспалительной реакции и процессы регенерации. При нарушении указанного равновесия происходит прогрессирование и генерализация инфекции, что может быть связано как с вирулентностью возбудителя, так и недостаточностью функций иммунной системы [120, 122, 127, 195, 222, 228, 231, 280, 304, 306, 312, 315].
По мнению В.Н. Царёва при оценке роли микробов в этиологии одонтогенного воспаления необходимо учитывать комплекс факторов: количественную обсеменённость раны (микробное число), таксономию (видовой состав), вирулентность, а также состояния реактивности макроорганизма, что в итоге позволяет объективно судить о вероятности возникновения, особенностях патогенеза и характере течения воспаления в каждом конкретном случае [190, 191, 193, 195]. В частности, увеличение количества условно-патогенных микробов выше «критического уровня» (выше 105, чаще до 107-9 КОЕ/мл), ведёт к развитию нагноения и последующих осложнений. Однако, эти параметры следует считать индивидуальными для каждого пациента [128, 139, 141, 140, 143, 185, 197].
Рассматривая этиологическую роль основных таксономических групп микробиома полости рта в возникновении одонтогенного воспаления ЧЛО, следует отметить, что ведущую роль играет пиогенная аэробная и факультативно-анаэробная микробиота, а именно стафилококки и стрептококки, а также облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии (неклостридиальные анаэробы), так как они подавляют рост других микроорганизмов, в том числе, резидентных (например, лактобактерий, нейссерий, коринебактерий), угнетают фагоцитоз и переваривание микробов в смешанных культурах [171, 177, 178, 180, 188, 189, 211, 229]. Участие в ассоциациях при абсцессах и флегмонах вирулентных штаммов бактерий имеет особое значение, так как именно представители пародонтопатогенной группы, обладающее наиболее высокой вирулентностью, в последнее время регистрируются как наиболее частые приоритетные возбудители одонтогенных воспалительных процессов – представители родов Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium [191, 197, 272, 282, 311]. Для ведущего пародонтопатогенного вида P. gingivalis его агрессивные и вирулентные свойства доказаны во многих экспериментальных исследованиях [222, 236, 243, 255, 270].
По современным данным ГВЗ головы и шеи в большинстве случаев (от 60 до 90 % по данным разных авторов) являются процессами полимикробной этиологии, причём смешанная аэробно-анаэробная микробиота обнаруживается в подавляющем числе образцов (от 52 до 68%). Ассоциации могут быть представлены 2-3, но чаще 4-6 и более видов, что зависит также и от надёжности метода исследования [3,12, 35, 84, 179, 181, 188, 193, 201].
По мнению некоторых исследователей бактерии, находясь в устойчивых ассоциациях, вступают в синергические отношения, способствуя резкому увеличению степени обсеменённости и метаболической активности вида-симбионта(ов), что объясняет более тяжёлое течение заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях [188, 189, 211, 229].
Считается, что ГВЗ, протекающие с участием ассоциаций, включающих пептококки, пептострептококки и бактероиды, отличаются более тяжелым течением и обширными деструктивными процессами в мягких тканях, чем поражения, связанные только с одним видом анаэробных кокков [188, 212, 240, 242, 243,248]. Однако, по мнению других исследователей нет доказательств более тяжёлого течения неклостридиальной анаэробной инфекции, так как многие анаэробы (например, Fusobacterium necroforum, Treponema denticola) активизируются в иммунокомпрометированном организме, в условиях снижения реактивности [182, 184, 190–195, 272, 282, 311]. Аналогичная ситуация характерна и для анаэробных актиномицетов, активизирующихся в условиях гипоергического воспалительного процесса [133, 195, 203, 205]
По данным литературы на большом количестве клинических примеров установлено, что различные ассоциации неспорообразующих анаэробных бактерий не столько способствуют прогрессированию процесса, сколько именно возникновение осложнений и активность паталогического процесса существенно больше зависит от концентрации бактерий и в меньшей степени – от видового состава [178, 188, 190]. Известно, что представители анаэробных видов практически всегда присутствуют в очагах одонтогенной инфекции. Однако до недавнего времени их обнаружение связывали с методическими трудностями, поэтому не во всех исследованиях имеется полноценная информация по данному вопросу [134, 150, 191].
Увеличение числа общих и местных осложнений, также существенно зависит от появления антибиотикорезистентных форм бактерий и происходящими в гнойном очаге или гнойной послеоперационной ране существенными изменениями характера возбудителей в процессе антибиотикотерапии. При этом происходит не только смена аэробных и факультативно-анаэробных ассоциаций на облигатно-анаэробные, но и изменения внутри одного вида, ввиду селекции более устойчивых к антибиотикам штаммов. Отмечается, что при этом недостаточно изучено влияние концентрации микробов, способствующих образованию штаммов устойчивых к антибиотикам и антисептикам, и, влияющих на изменение их качественных и количественных характеристик под действием антимикробных препаратов (особенно при наличии бактериологической подтвержденной чувствительности к ним). В доступной литературе отмечены три основных пути, связанных с реализацией данного механизма: селекция резистентных к антибиотикам штаммов, формирование смешанных многовидовых микробных биоплёнок, наличие персистеров [5, 6, 19, 41, 43, 44, 61, 118, 123, 139, 141, 170, 176, 193, 255].
Вместе с тем, В.Н. Царев [193] отмечает некоторые особенности микробиоты раны при одонтогенных флегмонах, например, в тех случаях, когда воспалительный очаг локализовался в одном клетчаточном пространстве, анаэробы высевались у 58,3% больных, стрептококки – в 9,8% случаев, другие аэробные и факультативно анаэробные бактерии – у 33,3% пациентов. Если же воспалительный процесс распространялся на 2–3 пространства, то частота выделения анаэробов, стрептококков и факультативных анаэробов возрастала, составляя 63,2%, 13,5% и 34,5%, соответственно.
Клинико-микробиологические параллели микробиоты гнойной раны челюстно лицевой области и ее чувствительности к антибактериальным препаратам
Исходя из положения о том, что ведущим фактором, определяющим актуальность проблемы лечения одонтогенной инфекции и развития осложнений, является растущая устойчивость микробов к антибиотикам, которая, в свою очередь, имеет различные механизмы развития [143,149]. К последним можно отнести селекцию штаммов с устойчивыми фенотипами, различные генетические рекомбинации, в результате которых бактериальные клетки-реципиенты от клеток-доноров получают транспозоны, плазмиды, бактериофаги или фрагменты ДНК, несущие разнообразные гены резистентности (R-гены). Не последнюю роль в реализации механизмов нарастающей устойчивости играют также микробные биоплёнки, в которых, как оказалось, создаются благоприятные условия для генетических рекомбинаций [85,86].
Анализу этой проблемы на основе обследования и лечения, больных с ГВЗ ЧЛО ГКБ №1 (Волынской) при Управлении делами Президента РФ ФМБА и клиники ЧЛХ и пластической хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ (за 15 лет) посвящено представленное ниже клинико-микробиологическое исследование (табл. 7).
Из представленных в табл. 7 данных следует, что роста бактерий не выявлено в 35 случаях, что составило 5,1%. У 120 пациентов, включённых в контрольную группу, и у 158 пациентов, включённых в основную группу мы выделили и идентифицировали 690 штаммов микроорганизмов, причём у 34,8% пациентов – в виде монокультур, у 65,2%, в виде устойчивых ассоциаций (2–4 и более микроорганизмов).
Среди выделенных микроорганизмов, 22,43% составляли различные виды стрептококков (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. mitis, S. milleri, S. gr.viridans и т.д.), 23,48% - стафилококки (коагулазопозитивные S. aureus – 9,86%, коагулазонегативные - 13,62%), частота выделения метициллинрезистентных стафилококков (MRSA и MRSE) составила 14,78%. На долю облигатных анаэробов (пептострептококки, эубактерии, пептококки, фузобактерии, вейлонеллы, пропионобактерии, превотеллы и др.) приходилось 35,42%. Ps. аeruginosa, Acinetobacter sp., другие псевдоманады и энтеробактерии (клебсиеллы и серрации) (группа грамотрицательных бактерий -ГОБ) в структуре микрофлоры раневого отделяемого составляли относительно низкую долю - 7,8%. Представители актиномицетной линии и коринеформные бактерии выделялись из патологических очагов довольно редко – 3,3%. Частота выделения грибов до проведения лечебных мероприятий также была низкой – 2,02%
Следовательно, приоритетными патогенами можно считать облигатно анаэробные бактерии, на долю которых приходилось более 35%, стрептококки и стафилококки, которые составляли чуть больше 1/5 микробного пейзажа каждая группа. Однако, даже такое условное сужение спектра возбудителей существенно затрудняет выбор наиболее адекватной антибактериальной терапии и не позволяет в реальных клинических условиях осуществлять современные принципы медикаментозной поддержки – лечения конкретной болезни у конкретного больного.
В таблице 8 приведены данные анализа частоты чувствительности ведущих групп бактерий, являющихся возбудителями ГВЗ ЧЛО к основным клинически значимым антимикробным химиопрепаратам по данным диско-диффузионного метода исследования.
Следует отметить, что индивидуальная встречаемость различных таксономических групп микробов составляла в среднем менее 5% (за исключением пептострептококков, бактероидов, альфа и бета-гемолитических стрептококков и стафилококков, доля которых среди общего числа штаммов была 10, 15, 18, 22 и 23%, соответственно). Это свидетельствует о необходимости более адекватного и строго индивидуального подхода к выбору средств антибактериальной терапии для обозначенных таксономических групп.
Учитывая проблематику, связанную с ростом резистентности к антимикробным препаратам (данные аналитических обзоров и мета-анализа), мы поставили своей задачей провести ретроспективную оценку архивного материала кафедры микробиологии МГМСУ за 35 лет по наиболее часто применяемым препаратам, рекомендуемым для лечения одонтогенной инфекции [82, 184, 203].
Для этого были проанализированы антиботикограммы, выполненные по единой форме, результаты, которых сгруппированы по десятилетиям. Всего проанализировано 800 антибиотикограмм (табл. 9).
Полученные результаты позволили получить индивидуальные графики для каждого антибиотика по числу чувствительных/резистентных штаммов, выделенных в соответствующие временные промежутки, что позволило оценить динамику роста резистентности за охваченный временной период.
Первый блок сравнения включал группу из 5-и бета-лактамных антибиотиков: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефамандол, цефтриаксон (рис. 7). Отмечено увеличение числа резистентных к амоксициллину штаммов с 22% в 1990 г. до 60–65% в 2000–2010 гг. с максимальным числом в настоящее время – 80% резистентных штаммов. Устойчивость к лактамазо-защищённому амоксициллину/клавуланату натрия определялась с 2000 г. и при этом не выявлено определено ни одного устойчивого штамма (до этого – только к оксациллину/метициллину, а число резистентных штаммов MRSA и MRSE стафилококков составило 10%). Что касается амоксициллина/клавуланата натрия, то первые устойчивые штаммы к этому препарату были выявлены в 2005–2010 гг. – их число составило 5%, а в настоящее время их количество увеличилось в 2 раза – 10%.
Динамика резистентных штаммов по трём наиболее часто используемым цефалоспоринам – цефазолину (2 поколение), цефамандолу (3 поколение) и цефтриаксону (4 поколение) выглядела следующим образом. Резистентность к цефазолину увеличилась с 25% в 1990 г. до 40% в 2000 г. и 65% в 2010 г. В 2220 г. резистентность штаммов стала максимальной и достигла 90%. Цефамандол показал более обнадёживающие результаты – первые резистентные штаммы зафиксированы в 2010 г., что составило 5%, а в 2020 г. их было уже 35%. Резистентность к другому цефалоспорину 3 поколения – цефтриаксону регистрировалась с 2000 г. (0%) и увеличилась с 5% в 2010 г. до 35% в 2020 г.
Полученные результаты анализа архивного материала позволили нам рекомендовать для лечения пациентов с флегмонами три препарата из этой группы: амоксициллин/клавуланат натрия, цефтриаксон и цефамандол.
Второй блок сравнительного анализа включал препараты группы линкозамидов и макролидов, которые наряду с бета-лактамными антибиотиками широко применялись как препараты первой очереди при анаэробной инфекции головы и шеи (рис. 8). В исследование были включены линкомицин, клиндамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин. Устойчивость к линкомицину и клиндамицину прогрессирующе нарастала с 28% и 15% в 1990 г. до 60% и 40% в 2000 г. соответственно и оставалась на этом уровне в 2010–2020 гг.
Устойчивость к рокситромицину имела тенденцию к росту от 10% в 1990 г. до 15% в 2000-2010 гг., а затем резко возрастала до 50% к 2020 г. Данные по азитромицину регистрировались с 2000 г. и число резистентных штаммов увеличилось с 30% до 45% в 2010 г. и до 60% в 2020 г. Данные по кларитромицину регистрировались с 2010 г., а увеличение числа резистентных штаммов наблюдалось в 3 раза с 20% в 2010 г. до 60% в 2020 г.
Полученные результаты позволяют рекомендовать клиндамицин и рокситромицин в качестве препаратов второй очереди (резерва).
Экспериментальное моделирование воздействия оксида азота барбатированного в 3% перекиси водорода на гнойную рану животных (крысы)
Задачей экспериментального исследования, проведённого на лабораторных животных (на крысиной модели) было установить действие комбинированного антисептика (барботированного оксида азота в перекиси водорода) на течение воспаления и процессы регенерацции экспериментально смоделированной гнойной раны мягких тканей (кожи и подкожно-жировой клетчатки).
Для этого использовали 4 группы лабораторных животных по 10 особей в каждой: 1 – контрольная (подкожно вводили изотонический раствор хлорда натрия, 1 мл); 2 – контрольная (подкожно вводили штамма S.aureus, а лечение не проводили); 3- основная (подкожно вводили штамма S.aureus, а лечение осуществляли с помощью промывания раны 3% раствором перекиси водорода); 4 основная (аналогично, но лечение осуществляли комбинированным антисептиком с оксидом азота). После завершения исследования все животные выводились из эксперимента путём внутривенного гексеналового наркоза.
Эксперимент выполнялся в течение 40 суток и включал:
1) Введение животным подкожно штамма S. aureus для инициации гнойного воспалительного процесса с последующей некротизацией кожи и подкожно-жирового слоя.
2) Обработку комбинированным антисептиком образовавшейся у крыс раны (основная группа) и сравнение с раной нелечённой или леченной с использованием дргих антисептических средств (перекись водорода) у крыс (группа сравнения).
3) Сравнительная характеристика по данным ЛФC и количественного бактериологического метода исследования процессов очищения и репарации гнойной раны опытной группы крыс по сравнению с контрольной.
После образования экспериментального очага гнойного воспаления введением 109 КОЕ/мл штамма стафилококка, уже на следующие сутки после заражения группы животных отличались по общему состоянию и признакам интоксикации: крысы в группах 2,3,4 были заметно менее активны (они отличались вялым поведением, малоподвижностью и ограниченными движениями при кормлении, слабой защитной реакцией на проводимые манипуляции, индифферентностью к предложенным исследователем кусочкам яблока, семечкам, печени), чем в контрольной группе 1 (без введения взвеси микробов). Объективно при замерах ректальной температуры разница была достоверна: 39,2+0,5С (группа 3 и 4) в отличие от 37,3+0,3С (группа 1, контрольная), соответственно (P 0,05).
При этом у всех зараженных животных на 5-е сутки от момента заражения констатировали наличие гнойных очагов в виде изъязвлений различной локализации и размеров (преимущественно в подкожно-жировом слое наружных областей бедер). Можно предположить, что из-за недостаточно выраженной подкожно-жировой клетчатки, отсутствия дермато-фасциальных перемычек, а также, вероятно, по путям лимфатического оттока произошла миграция инокулята со стафилококком из места первоначального введения в окружающие зоны. В контрольнй группе 1 кожные покровы животных на протяжении всего эксперимента оставались практически интактными во все контрольные сроки наблюдения (рис. 53, 56, 60).
Напротив, в контрольной группе 2 (без лечения воспалительного очага кожных покровов) в контрольные сроки через 2 недели от своего появления (то есть на 19-е сутки от момента заражения) гнойные очаги достигли максимального размера, превышая десятикопеечную монету, что сопровождалось интенсивным гноетечением, а спустя неделю стали преобладать процессы репарации: язвы очистились от гнойно-некротического детрита, появилась слабозаметные глазу очаги «нежной» грануляционной ткани (рис. 50, 51, 61, 62).
Однако, в последующем к концу рассматриваемого срока (40 суток) наблюдалось формирование грубых, плохо смещаемых при пальпации рубцов, что свидетельствет о максимальной выраженности деструктивных процессов среди всех остальных групп (контрольной 1, и опытных - 3, 4).
В основных группах 3 и 4 на 5-е сутки (сроки проявления гнойно-воспалительных очагов кожи) наблюдали аналогичную картину, но в этот период животным стали проводить местное лечение путём промывания раны – в группе 3 традиционное (3% раствор перекиси водорода), а в группе 4 – комбинированным антисептиком (с оксидом азота), которое продолжалось в обоих группах в течение 3-х недель. Для объективной оценки состояния измеряли ректальную температуру, регистрировали характер гноетечения, появление грануляций, скорость образования рубцовой ткани и ее качественные характеристики.
По сравнению с животными группы 3 в группе 4 процессы очищении гнойной раны, восстановления и репарации протекали статистически достоверно быстрее (P 0,05). Установлено, что практически полное закрытие язвенного дефекта грануляциями в группе 4 (комбинированный антисептик) произошло в среднем на 6 дней раньше (рис. 50, 51, 55, 57, 58, 59), чем у животных группы 3 группы (рис. 61, 62). На заключительных снимках группы 4 видно, что рубец при изначально относительно небольшом язвенном дефекте практически не заметен. Несмотря на первоначальное наличие значительных гнойных очагов, сформировавшиеся рубцы практически не деформировали кожные покровы и были легко (хорошо) смещаемы при пальпации.
Таким образом, проведённые экспериментальные исследования на крысиной модели подтвердили высокую эффективность предлагаемого метода коибинированного антисептического воздействия (плазменногенерированный оксид азота барабатированнный в 3% растворе перекиси водорода) по сравнению с традиционным местным лечением гнойной раны с применением 3% раствора перекиси водорода.
Клинические примеры
Клинический пример №1
Больной К., 32 лет, история болезни №1732, был доставлен бригадой скорой помощи в клинику, в состоянии средней тяжести с диагнозом: одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области слева.
Из анамнеза: больным себя считает 4 дня, когда заболел 37 зуб. Боль была постоянно ноющего характера, усиливающаяся при накусывании. Вечером того же дня появилась болезненная припухлость, которая постепенно увеличивалась.
Жалобы при поступлении на боль в поднижнечелюстной области, наличие припухлости справа, боли при глотании, невозможность приема пищи из-за ограничения открывания рта. Температура тела 38,2С. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
При осмотре: отмечается изменение конфигурации лица за счёт припухлости в поднижнечелюстной области, кожа над воспалительны очагом гиперемирована, а при пальпации выявляется инфильтрат размером 5х6 см, резко болезненный. Кожа над инфильтратом напряжена и в складку не собирается, в центре инфильтрата определяется флюктуация.
Со стороны полости рта прикус ортогнатический, рот открывается на 0,3 см. Слизистая преддверия и полости рта гиперемированна, язык обложен крылочелюстная складка слева гиперемированна, отечна, пальпаторно болезненна, коронка 37 зуба разрушена, перкуссия резко болезненна.
Диагноз клинический: одонтогенная флегмона подчелюстной и крылочелюстной областей слева.
Анализ крови: лейкоцитоз 9,9 109/л, палочкоядерный и сегментоядерный сдвиг влево, СОЭ 39 мм/ч.
Иммунный статус: Т-лц – 67,5, Т-хелперы – 61,9, Т-цитотоксические – 15,3, ИРИ – 3,5, В-лц – 4,2, IgA – 79,6, IgM – 80,3, IgG – 1115, ЦПА НСТ-тест – 0,59.
Состояние: средняя тяжесть.
Операция: флегмона вскрыта, удален 37 зуб.
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез параллельно нижней челюсти длиной 6,5 см слева. Рассечены кожа, клетчатка, платисма. Тупо пройдено в глубь подчелюстной, крылочелюстной области, получено 4 мл зловонного гноя желтовато-зеленного цвета. Далее произведена пальцевая ревизия, рана промыта барботированным раствором, в ране оставлены резиновые выпускники. Асептическая повязка. Удален причинный 37 зуб, по ходу операции гемостаз.
Назначены дезинтоксикационные, десенсибилизирующие антибактериальные средства (гентамицин, оксациллин) выбор которых осуществляли по ранее предложенной методике, симптоматическая терапия.
С первых послеоперационных суток рана ежедневно промывалась раствором Н2О2 барботированной NO 1 раз в день. На фоне проведённого лечения состояние удовлетворительное, гнойное отделяемое из раны прекратилось на 3-и сутки. Методом флуоресцентной диагностики анаэробная микрофлора выявлялась в дивертикулах каналов до 2-х суток включительно. Затем показатель флюоресценции значительно снизился с 99,7 до 24,6 ед., исчез анаэробный пик (на 5-е сутки), составив далее – 6 ед. (13-е сутки), нормализация показателей ЛФД отмечена на 12 сутки. На 6-е сутки по данным ЛФД детергентного действия препарата NO не выявляли, что явилось основанием прекращение антибактериальной обработки гнойной раны.
Бактериологическое исследование: выделены Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus anaerobius, грамотрицательные аэробные палочки Pseudomonas. aeruginosa. По результатам определения чувствительности назначен гентамицин, амоксициллин/клавуланат. Следует отметить, что чувствительность микробов к антибиотикам определенная бактериологически и методом ЛФД совпала.
Гноетечение прекратилось. Грануляции выявлялись на 5-е сутки. Наложение вторичных швов проведено на 9-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии через 13 суток.
Анализ крови при выписке: соответствует норме (лейкоциты 5,6х109/л, СОЭ 18 мм/час).
Клинический пример№ 2
Больная Н., 58 лет, история болезни №1578, поступила в клинику с диагнозом: одонтогенная флегмона дна полости рта, состояние тяжелое. Сопутствующая патология: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II Б стадии
Жалобы при поступлении: боли в правой поднижнечелюстной и подподбородочной областях, на наличие припухлости там же, невозможность приема пищи из-за ограничения открывания рта, боли при глотании. Температура тела 38,9С. Продолжительность болезн 5 суток.
При осмотре: конфигурация лица изменена, ассиметрична, за счёт резко болезненного инфильтрата в поднижнечелюстной и подподбородочной областях справа и слева, кожа над инфильтратом отечна, гиперемирована, не собирается в складку, признаков флюктуации не отмечено. Рот открывается на 0,3-0,5 см, отмечается отёк подъязычных валиков, гиперемированы, выбухают, резко болезненны при пальпации.
Анализ крови: лейкоциты 9,7х109/л, палочкоядерный и сегментоядерный сдвиг влево, СОЭ 38 мм/ч.
Иммунологические показатели: Тлц. – 73,5, Т-хелперы – 61,3, Т-цитотоксические – 19,6, ИРИ – 3,8, Влц – 4,9, IgA – 86,6, IgM – 88, IgG – 1027, ЦПА НСТ-тест – 0,78.
ЛФД показатели высокие – 150 отн. ед (интактная кожа 7 отн. ед).
Состояние - тяжелое.
Операция проведена наружным доступом с воротникообразным разрезом. Произведено вскрытие флегмоны (общее обезболивание), удален причинный 48 зуб, поставлены дренажи.
Бактериологическое исследование: выделены ассоциации анаэробных видов - Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium necroforum, чувствительные к фторхинолонам, имидазолам, доксициклину.
.Комплексное лечение включало: дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и антибактериальную терапию (ципрофлоксацин, тинидазол), симптоматическая терапия. Общая антибактериальная терапия соответствовала рекомендациям полученым методом ЛФД (показатели чувствительности микрофлоры к антибиотикам методом ЛФД и бактериологически совпали см. п. 2.2).
Методом флуоресцентной диагностики выявлялась анаэробная микрофлора в дивертикулах каналов до 2-х суток включительно, что свидетельствует о купировании анаэробной инфекции – в ране на 5-6 сутки отмечено исчезновение анаэробного пика.
С первых послеоперационных суток рану ежедневно промывали комбинированным антисептиком (3% раствором перекиси водорода барботированной оксидом азота), 2 раза в день, затем 1 раз в сутки. Состояние быстро улучшалось и на 5-е сутки гнойное отделяемое из раны прекратилось, исчез эффект ЛФД детергенции на действие препарата, что явилось основанием прекращение антисептической обработки гнойной раны.
Сроки рассасывания инфильтрата составили по визуальным данным 9 дней, по данным оптической инфильтратометрии 12 суток.
Визуально активное гранулирование выявлено на 10-е сутки. Наложение вторичных швов проведено на 11-е сутки. Продолжительность нетрудоспособности составила 19 дней.