Содержание к диссертации
Введение
Глава I: Обзор литературы
I. 1 Этиопатогенез нейропатии лицевого нерва .9
I. 2. Хирургические методы лечения на ранних сроках поражения лицевого нерва: анализ современных данных 17
I. 3. Использование регионарных нервов для реиннервации лицевого нерва на ранних сроках повреждения .22
Глава II: Материалы и методы
II. 1. Топографо-анатомическое исследование: Общая характеристика анатомического материала .26
II. 2. Общая характеристика клинического материала: Критерии отбора пациентов 27
II. 3. Методы обследования пациентов .31
Глава III: Результаты топографо-анатомического исследования
III. 1. Топографо-анатомические особенности донорской области 41
III. 2. Методика выделения и мобилизации жевательного нерва при анатомическом исследовании. Сравнительный анализ основных характеристик донора реиннервации 45
Глава IV: Результаты клинических исследований
IV. 1 Методика реиннервации лицевого нерва 50
IV. 1. 1. Использование жевательного нерва в качестве донора реиннервации 50
IV. 1. 2. Использование жевательного нерва в качестве донора реиннервации с одновременной кросс-лицевой аутотрансплантацией 54
IV. 2. Ультразвуковое исследование на разных этапах лечения пациентов 58
IV. 3. ЭМГ исследование на разных этапах лечения пациентов 67
IV. 4. Концепция послеоперационного ведения пациентов 80
IV. 5. Результаты лечения пациентов 85
IV. 5. 1. Применение методики реиннервации с использованием жевательного нерва в качестве донора реиннервации 93
IV. 5. 2. Применение методики реиннервации с использованием жевательного нерва в качестве донора реиннервации и одномоментной кросс лицевой аутотрансплантации 98
Глава V: Обсуждение и заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации
- Хирургические методы лечения на ранних сроках поражения лицевого нерва: анализ современных данных
- Общая характеристика клинического материала: Критерии отбора пациентов
- Методика выделения и мобилизации жевательного нерва при анатомическом исследовании. Сравнительный анализ основных характеристик донора реиннервации
- ЭМГ исследование на разных этапах лечения пациентов
Хирургические методы лечения на ранних сроках поражения лицевого нерва: анализ современных данных
Такое разнообразие методов хирургического лечения, определяется как рядом показаний для проведения той или иной операции, так и творческим поиском и усовершенствованием ранее разработанных методик. Поэтому, некоторые методы сохранили лишь историко-ознакомительный интерес, тогда как другие являются основополагающими и совершенствуются по сей день.
Стоит отметить, что лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята попытка реиннервации, за счёт донорского нерва. Возможность проведения подобных операций, была высказана ещё C. Bell [83]. Позднее, W. Detmold [105] предложил метод лечения НЛН, основанный на проведении нейрорафии с регионарным нервом. Однако, на практике, подобная операция была выполнена лишь в 1900 году, между лицевым и добавочным нервом P. Manasse [161]. Немногим позднее, J. Drobnik [110], провёл схожую операцию, с проведением нейрорафии между лицевым и подъязычным нервом.
L. Stacke [201], и E. Lexer [153] - провели резекцию лицевого нерва в фаллопиевом канале с одномоментным его восстановлением. J. Bourguet [87], и С. Balance [74], так же сообщили об успешном выполнении нейрорафии добавочным и подъязычным нервами. Продолжив исследовательскую работу, С. Ballance [75] провёл отсроченное восстановление целости лицевого нерва в фаллопиевом канале. Первая попытка трансплантации лицевого нерва была проведена S. Bunnell [92].
E.P. Bischoff и E.J. Sacks [86], а так же L. Rubin, [190], провели анализ проведённых операций и установили, что лицевой нерв имеет высокую регенеративную способность, способствующую его восстановлению после проведённого хирургического лечения, при ряде сопутствующих факторов. Авторы неоднократно проводили прямую нейрорафию с хорошим результатом в послеоперационном периоде.
N. Thompson [205], описал методику и рекомендации по применению фасцикулярного графтинга, а H. Millesi [179], активно разрабатывал предложенную методику и внёс ряд существенных дополнений. Позднее, проведя анализ работ А. Miehlke [177, 178], описал пространственную ориентацию волокон в лицевом нерве, что послужило отправной точкой в развитии техники трансплантации лицевого нерва.
Опыт западных хирургов, активно подтверждался работами отечественных авторов. Нейропластическим операциям посвящено достаточно много работ наших соотечественников. В частности, эти методики довольно полно представлены в обзорах и монографиях К.А. Григоровича [16], и В.В. Кавериной [21, 22]. Авторы подробно осветили вопросы пластики повреждённых нервных стволов по типу проведения нейрорафии «конец в конец». При этом донорами реиннервации были: добавочный, подъязычный, языкоглоточный, язычный, симпатический и другие нервы. Многими авторами проводилась активная исследовательская работа для обоснования использования различных регионарных нервов, в качестве доноров восстановления мимической активности лица [149, 184. 134, 101, 118, 102, 135, 133, 174, 111, 185, 120, 112].
Ещё одним направлением в исследовании потенциала восстановлении лицевого нерва, было проведение нейрорафии по типу «конец в бок». Однако относительно данной методики мнения были противоречивы. Так Ф.М. Хитров [59, 60, 61] предоставлял результаты положительного опыта использования нейрорафии «конец в бок» между подъязычным и лицевым нервами и подъязычным и язычным нервами. Однако К.А. Григорович [16], в своих работах отмечал, что применение подобной нейрорафии малоэффективно, а порой и вредно. Позднее, Е.Г. Криволуцкая и А.А. Кирилов [32], разработали экспериментальную модель пластики ветвей лицевого нерва по типу нейрорафии «конец в бок» и на клиническом примере доказали возможности регенерации нервных волокон по сохранённым старым нервным путям, чем подтвердили состоятельность данной методики. Результаты отечественных авторов были подтверждены исследованиями F. Viterbo и E.Teixeira [208], L. Yoleri [211], E.Fernandez [113], К. Ueda [207].
Важность изысканий новых методик и модернизации уже имеющихся, особенно при ранних поражениях лицевого нерва, отмечал в своих работах А.А. Кирилов [32]. В своём исследовании, он разрабатывал различные модели восстановления функции лицевого нерва с помощью нейропластики его ветвей, показав высокую эффективность нейропластических операций на ранних этапах дисфункции мимической мускулатуры.
Широкое распространение получила методика кросс-лицевой аутотрансплантации, которая нашла своё применение при невозможности проведения прямой реиннервации. В качестве донора, при использовании данной методики, используется либо лицевой нерв здоровой стороны, либо подъязычный или добавочный нервы. Другие регионарные нервы в данной операции, показали свою неэффективность. Приоритетным однако, остаётся использование именно лицевого нерва здоровой стороны, так как необходимо получить синхронные движения мимических мышц с обеих сторон лица. Важность синхронности движений получила широкое освещение работах M. May [167, 169]. Автор предложил рассматривать «кросс» - нерв, как «водитель ритма» движения для поражённой половины лица. Эту идею поддержали в своих работах U. Fisch [115], M. Frey [121] и I. Koshima [145] .
Впервые работа с описанием техники кросс-лицевой аутотрансплантации, была опубликована L.F. Scaramella [193]. Он провёл восстановление повреждённого лицевого нерва, за счёт ветви лицевого нерва интактной стороны, с использованием в качестве аутотрансплантата икроножный нерв. Позднее, H. Anderl [68, 69], модифицировал предложенную методику и обосновал её применение.
За последние десятилетия было предложено большое количество вариантов использования данной методики в качестве дополнительной к различным вариантам динамической коррекции.
Общая характеристика клинического материала: Критерии отбора пациентов
Жевательный нерв является смешанным с преобладанием двигательных волокон и относится к передней ветви нижнечелюстного нерва. На костный край нижней челюсти он выходит в области её вырезки, где отдаёт чувствительную ветвь к капсуле нижнечелюстного сустава. Далее, двигательная порция входит в одноимённую мышцу и разветвляется. На основании проведённого топографо-анатомического исследования был выявлен ряд закономерностей, которые позволили сформировать методику выделения и мобилизации жевательного нерва с минимальным повреждением регионарной области.
По данным полученным в ходе исследования, было выявлено, что жевательный нерв в области вырезки нижней челюсти всегда проходит совместно с жевательной артерией и тесно взаимосвязан с ней (Рисунок 11). Взаимоположение питающей артерии и нерва были различны. Из 32 исследований, в 26 (81,25%) случаях жевательный нерв располагался позади артерии, тогда как 6 (18,75%) - проходил перед ней. Вариабельность расположения жевательного нерва, относительно края вырезки нижней челюсти, где происходит его вхождение в одноимённую мышцу, так же весьма разнообразна (Рисунок 12). При проведении топографо анатомического исследования, было отмечено четыре наиболее распространённых варианта расположения жевательного нерва в этой топографической зоне, которые не зависели от половых, возрастных и прочих антропометрических данных исследуемого материала и являлись вариантами анатомической нормы. Рисунок 12. Схематическое изображение вариантов анатомического расположения жевательного нерва: А – жевательный нерв, Б – жевательная артерия, В – поперечная артерия лица.
Таким образом из 32 исследований, в 8 случаях (25%) нерв обнаруживался в передней трети вырезки нижней челюсти; в 12 случаях (37,5%) нерв проходил в средней трети вырезки нижней челюсти; в 10 случаях (31,25%) нерв располагался в задней трети вырезки нижней челюсти и в 2 случаях (6,25%) он огибал венечный отросток и выходил на ветвь нижней челюсти минуя её вырезку (Рисунок 13).
Так же было выявлено, что жевательный нерв проникал в одноимённую мышцу между глубокой и поверхностной её частями, что обеспечивало его фиксированное расположение. Этот факт имел принципиальное значение при разработке методики забора донорского нерва, так как данная особенность, позволила сохранить прикрепление одноимённой мышцы и её анатомическую целостность, что минимизировало сопутствующий донорский ущерб в клинической практике. III. 2. Методика выделения и мобилизации жевательного нерва при анатомическом исследовании. Сравнительный анализ основных характеристик донора реиннервации
Выделение донорского нерва проводили в предушно-жевательной областях, с правой и левой половин лица. Для этого в предушной области проводили разметку линий доступа, в эстетически невидимых зонах (по естественным складкам и морщинам). Проводили разрез кожи от козелка вертикально вниз, окаймляли мочку уха и продлевали его в область сосцевидного отростка. Далее от козелка разрез продлевали вверх, окаймляли по переднему краю височную мышцу до линии роста волос. Тупым и острым способом мобилизовывали кожно-жировой лоскут и отводили его на держалках. В толще слюнной железы верифицировали щёчную ветвь лицевого нерва, затем, частично рассекая слюнную железу, ретроградно ходу выделенной щёчной ветви проходили до ствола лицевого нерва (Рисунок 14).
Рисунок 14. Доступ к лицевому нерву при анатомическом исследовании (А, B): А - ветви лицевого нерва, Б - ствол лицевого нерва (стрелки указывают нервное волокно). От заднего полюса слюнную железу смещали в предушную область и формировали доступ к вырезке нижней челюсти. Поверхностную и глубокую части собственно жевательной мышцы, в анатомическом исследовании, отсекали от скуловой дуги и отводили книзу, выделяли жевательный нерв, при его выходе из вырезки нижней челюсти на её ветвь (Рисунок 15).
Доступ к жевательному нерву при анатомическом исследовании (А, B): А - жевательный нерв, Б - жевательная артерия (стрелки указывают нервное волокно). Далее нерв прослеживали на его протяжении до разветвления на терминальные ветви. На данном этапе препарирования, хорошо прослеживалась регионарная близость лицевого и жевательного нервов (Рисунок 16).
На максимальной удалённости жевательный нерв пересекали и проводили ротацию мобилизованного отдела к стволу лицевого нерва (Рисунок 17).
Расположение жевательного и лицевого нервов относительно друг друга при анатомическом исследовании (А, B): А - жевательный нерв, Б -ветви жевательного нерва, В - ветвь лицевого нерва, Г - ствол лицевого нерва (стрелки указывают нервное волокно).
Ротация жевательного нерва к лицевому нерву (А, B): А -жевательный нерв, Б - ветвь лицевого нерва, В - ствол лицевого нерва (стрелки указывают нервное волокно). Для определения морфологических характеристик жевательного нерва, проводили его измерение. Таким образом, длина нерва перед его разветвлением в толще мышцы составила от 17 до 30 мм, тогда как диаметр варьировал от 1 до 3 мм, что позволяло проведение реиннервации без аутовставок (Рисунок 18).
Во всех случаях при анатомическом исследовании, после забора жевательного нерва, его можно было свободно переместить к стволу лицевого нерва. Однако следует учитывать, что в проведённом исследовании, для мобилизации нерва, обе порции собственно жевательной мышцы отсекали от проксимального места их прикрепления и отводили книзу. Так же, для полного обзора вырезки нижней челюсти, частично рассекали и отводили слюнную железу, что смещало мягкие ткани исследуемой области. Таким образом, при мобилизации донорского нерва в клинических условиях, с сохранением границ прикрепления собственно жевательной мышцы и целостности тканей околоушной слюнной железы, необходимо учитывать сокращение его длинны от 5 до 10 мм.
Таким образом, в результате проведённого анатомического исследования, было выявлено, что морфологические характеристики исследуемого нерва полностью удовлетворяют требованиям, для проведения нейрорафии с лицевым нервом без применения аутовставок. Учитывая полученные данные в ходе топографо-анатомического исследования, изначально разработанная методика доступа была модернизирована, для минимизации травмы собственно жевательной мышцы и слюнной железы. Изменения относились к формированию доступа к жевательному нерву. Предложенная на раннем этапе исследования методика полного отсечения собственно жевательной мышцы по её верхнему краю, на восстановительном этапе показала быстрые атрофические изменения в структуре собственно жевательной мышцы, что могло значительно снизить шансы на восстановление донорской зоны.
Методика выделения и мобилизации жевательного нерва при анатомическом исследовании. Сравнительный анализ основных характеристик донора реиннервации
Для определения наличия проведения нервных импульсов по лицевому и жевательному нервам, а так же оценки изменения БЭА исследуемых мимических и жевательных мышц на разных этапах лечения, нами использовался метод суммарной ЭМГ.
Основным критерием изменения функционального состояния исследуемых мышц являлся коэффициент асимметрии и его изменение на различных этапах лечения. Так же сравнительному анализу подвергались повышение или снижение амплитуды биоэлектрической активности в отведениях здоровой и поражённой половин лица, в сравнении с предыдущими исследованиями, что позволяло проследить динамику дегенеративно-регенеративных процессов в исследуемых мышцах. На дооперационном этапе, ЭМГ исследование проводили для определения типа ЭМГ, что помогало верифицировать диагноз при НЛН и определить возможность использования жевательного нерва.
Учитывая полученные данные и сроки поражения нервного волокна, проводили оценку потенциала восстановления мимических мышц и целесообразность проведения методики реиннервации лицевого нерва. По стандартной методике, проводили исследование круговых мышц рта и глаз, мышц формирующих носогубную складку обеих половин лица.
Так же, определение типа ЭМГ, оказывало прямое воздействие на выбор метода нейрорафии: проведение нейрорафии «конец в бок», при I и II типах ЭМГ, позволило сохранить нейронную связь с центральным ядром, так как при реиннервации, нерв донор «прорастает» в обоих направлениях; тогда как нейрорафия «конец в конец» - позволила направить весь потенциал регенерации донора, для восстановления периферического отдела при выявлении III и IV типов ЭМГ.
Рисунок 35. ЭМГ исследование круговых мышц глаза на предоперационном обследовании: А - в покое, В - при напряжении. Пациентка Р., 31 год. Диагноз: Парез мимической мускулатуры слева. Состояние после удаления невриномы VIII пары ЧМН слева, на момент поступления в клинку НЛН 8 месяцев (стрелками указаны кривые амплитуды исследуемых мышц правой и левой половин лица). При первичном ЭМГ исследовании круговых мышц глаза справа и слева, у пациентки был выявлен Кас = 2,7, что соответствовало II типу ЭМГ, с сохранением проведения по нервному волокну (Рисунок 35). На данном этапе, в покое сохранялось динамическое равновесие между поражённой и здоровой сторонами исследуемых мышц, которое полностью отсутствовало при проведении мышечного усилия. БЭА с поражённой стороны снижена, тогда как со здоровой стороны она характерна для гиперфункции.
ЭМГ исследование круговых мышц глаза через 6 месяцев после хирургического лечения: А - в покое, В - при напряжении. Пациентка Р., 31 год. Диагноз: Парез мимической мускулатуры слева. Состояние после удаления невриномы VIII пары ЧМН слева (стрелками указаны кривые амплитуды исследуемых мышц правой и левой половин лица).
Исследование проведённое через 6 месяцев (Рисунок 36), после хирургического лечения, свидетельствовало, об увеличении амплитуды БЭА с поражённой стороны и её снижении со здоровой половины лица, о чём можно судить по снижению Кас = 2,1, что соответствовало II типу ЭМГ. В покое сохраняется динамическое равновесие между поражённой и здоровой половинами лица с перераспределением нагрузки (снижение явлений гипертонуса здоровой половины лица). Рисунок 37. ЭМГ исследование круговых мышц глаза через 12 месяцев после хирургического лечения: А - в покое, В - при напряжении. Пациентка Р., 31 год. Диагноз: Парез мимической мускулатуры слева. Состояние после удаления невриномы VIII пары ЧМН слева (стрелками указаны кривые амплитуды исследуемых мышц правой и левой половин лица).
Заключительное исследование проводились через 12 месяцев после операции (Рисунок 37). В представленном клиническом случае, отмечали восстановление биоэлектрической активности круговой мышцы глаза, до параметров физиологической нормы (Кас 1,8, что соответствовало I типу ЭМГ.). Исследуемые круговые мышцы глаза обеих половин лица пришли в динамическое равновесие, что отражено на диаграмме исследования.
Таким образом, из 42 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по предложенной методике, восстановление БЭА круговой мышцы глаза с поражённой стороны (II ветвь лицевого нерва) до I (5 пациентов) и II (26 пациентов) типов ЭМГ было зафиксировано у 31 пациента. Процесс восстановления БЭА происходил с 6 по 12 месяц, не зависимо от применённой модификации хирургической методики.
При предоперационном ЭМГ исследовании (Рисунок 38) круговой мышцы рта справа и слева, у пациента Кас составил 2,6, что соответствовало II типу ЭМГ, с сохранением проведения по нервному волокну. При имитации мышечного усилия круговой мышцы рта, мы видим резкое увеличение БЭА со здоровой и незначительное с поражённой сторон. Это свидетельствует, о гиперфункции здоровой половины лица, Так же, мы можем наблюдать нарушение динамического равновесия, увеличивающееся при проведении мышечного усилия. Рисунок 39. ЭМГ исследование круговой мышцы рта на 3 месяце послеоперационного лечения: А - в покое, В - при напряжении. Пациент Б., 33 год. Диагноз: Парез мимической мускулатуры слева. Состояние после удаления невриномы VIII пары ЧМН слева. (стрелками указаны кривые амплитуды исследуемых мышц правой и левой половин лица).
При проведении исследования через 3 месяца после хирургического лечения (Рисунок 39), частые колебания амплитуды со здоровой стороны, характерные для гиперфункциональной перегрузки мышцы - снизились, тогда как БЭА круговой мышцы рта с поражённой половины лица увеличилась. Кас изменился незначительно и составил 2,4, что соответствовало II типу ЭМГ. Разница между БЭА правой и левой половинами лица выражена, особенно при мышечном усилии.
ЭМГ исследование на разных этапах лечения пациентов
Проблема выбора донора реиннервации при НЛН, особенно на ранних её этапах - это открытый вопрос, для общества современных хирургов.
Методика реиннервации мимической мускулатуры лица, была первым хирургическим методом оказания помощи пациентам с нарушениями функций мимических мышц, и в своём эволюционном развитии она претерпела множество изменений.
По данным изученной литературы, имеется большое количество разных доноров реиннервации, которые обеспечивают двигательной порцией нервных волокон лицевой нерв. Однако, по прежнему остаётся ряд сложных вопросов: донорский ущерб, скорость восстановления мимической мускулатуры и потенциал регенерации донорского нерва, а так же сроки применения используемой методики. Для обеспечения высокоэффективного лечения пациентов с НЛН, необходим комплексный подход в рассмотрении данного вопроса.
В виду наличия единичных примеров успешного применения жевательного нерва в качестве донора реиннервации, нами была разработана методика хирургического лечения НЛН на ранних сроках его поражения.
Проведённое топографо-анатомические исследование выявило основные закономерности и анатомические варианты нормы расположения жевательного нерва в области одноимённой мышцы, особенности кровоснабжения и расположения относительно вырезки нижней челюсти.
Характеристики нервного волокна, так же были подробно изучены, и установлено, что параметры длинны, перед мобилизацией периферического отдела жевательного нерва и его диаметра, удовлетворяют требования, для проведения прямой нейрорафии как со стволом лицевого нерва, так и с его бифуркацией.
Принципиальное значение жевательного нерва, в качестве донора реиннервации лицевого нерва, имеет их регионарная близость обусловленная не только на периферическом уровне, но и на центральном. Таким образом, разработанная методика мобилизации жевательного нерва, в качестве донора реиннервации мимической мускулатуры, не повреждает функционально значимых структур и обеспечивает быстрое восстановление за счёт укорочения длинны нейрорафии и регенеративного потенциала нерва.
Для оценки возможности проведения реиннервации с использованием жевательного нерва, на предоперационном этапе, проводили УЗИ и ЭМГ исследования, которые позволяли оценить потенциал к восстановлению мимической мускулатуры и возможность использования жевательного нерва в качестве донора.
Таким образом, все вышеперечисленные научные изыскания, позволили нам успешно применить жевательный нерв в качестве донора реиннервации лицевого нерва на ранних этапах НЛН в клинической практике, при которых используемые ранее методики реиннервации были малоэффективными.
На базе отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, жевательный нерв в качестве донора реиннервации был применён у 42 пациентов с НЛН после проведённого нейрохирургического вмешательства, сроком до 18 месяцев после нарушения проводимости лицевого нерва на интракраниальном уровне.
Оценку дегенеративно-регенеративных процессов проводили благодаря методикам электромиографии и ультразвуковому исследованию, на различных этапах послеоперационного ведения пациентов (дооперационное исследование; 5 сутки; 3, 6, 12 месяцев). Было установлено, что средние сроки реиннервации мимической мускулатуры, при использовании жевательного нерва, составили от 3 до 6 месяцев, после хирургического лечения, так же отмечалось восстановление тонуса мышечной ткани, что было возможно на ранних сроках от момента повреждения лицевого нерва.
Оценка донорского ущерба жевательной области, так же производилась по данным ЭМГ и УЗИ. В послеоперационном периоде выявлено функциональное перераспределение мышечных усилий между височными и жевательными мышцами, что создавало временную дискоординацию в их совместной работе. Этот процесс стабилизировали при помощи ботулотоксина типа А. Позднее на 3-6 месяцах, в работу включалась ранее денервированная собственно жевательная мышца, при её частичном замещении соединительной тканью. Восстановление проводимости по жевательной мышце достигало показателей физиологической нормы. Обратная реиннервация донорской мышцы, была обусловлена тем, что донорский нерв оставаясь в регионарной близости от неё, был донором реиннервации не только для лицевого нерва, но и для одноимённой мышцы.
Так же, к разработанной методике реиннервации, при НЛН сроком более 12 месяцев, добавляли кросс-лицевую аутотрансплантацию. При дистрофических изменениях, происходящих в мышцах лица, наблюдалось снижение потенциала мышечного сокращения и использование одного предложенного донора с другой функциональной основой было недостаточно для воспроизведения движений мимики лица, тогда как добавление кросс-нерва обеспечивало функцию «водителя движения» со здоровой половины лица.
Разработанная нами модульная концепция ведения пациентов на реабилитационном этапе, состоящая из взаимозаменяемых действий с учётом специфики пациентов, позволила добиться не только поддержания трофики мимической мускулатуры и нервной ткани на раннем послеоперационном этапе, но и научить пациентов использовать свою мимику после регенерации, в не зависимости от движений донорской мышцы.
Таким образом, реиннервация мимической мускулатуры с использованием жевательного нерва, по предоставленным показаниям, является оптимальным донорским материалом, для устранения мимической дисфункции. Применение данной методики, с учётом особенностей забора и послеоперационного ведения пациентов, можно получить высокоэффективный результат хирургического лечения мимической дисфункции с минимальным донорским ущербом.