Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков- 10
1.2. Современные особенности физического развития школьников, в том числе проживающих в сельской местности 16
1.3. Зубочелюстные аномалии у школьников с различными заболеваниями и нарушениями физического развития 18
1.4. Особенности диагностики и раннего лечения зубочелюстных аномалий у детей 22
Глава-2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Материалы исследований 29
2.2. Клинический осмотр 33
2.3. Антропометрические исследования 34
2.4. Методика измерения контрольно-диагностических моделей челюстей .35
2.5. Компьютерная-программа-«OrthoCAD iCast» 39
2.6. Методика изучения фотографии лица 42
2.7. Методика оценки ортопантомограммы челюстей 45
2.8. Методика оценки физического развития 47
2.9. Методика ортодонтического лечения 48
2.10. Методы статистического исследования 49
Глава 3. Результататы собственных исследований 53
3.1. Распространенность зубочелюстных аномалий и нарушений физического развития среди сельских школьников .53
3.2. Современные особенности физического развития сельских школьников (на примере Алькеевского района Республики Татарстан) 61
3.3. Состояние зубочелюстной системы сельских школьников с нарушениями физического развития 66
3.4. Особенности диагностики с использованием компьютерной программы «OrthoCAD iCast» и ортодонтического лечения сельских школьников с нарушениями физического развития .79
Заключение.. 95
Выводы .103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
Список иллюстрационного материала
- Современные особенности физического развития школьников, в том числе проживающих в сельской местности
- Зубочелюстные аномалии у школьников с различными заболеваниями и нарушениями физического развития
- Компьютерная-программа-«OrthoCAD iCast»
- Состояние зубочелюстной системы сельских школьников с нарушениями физического развития
Современные особенности физического развития школьников, в том числе проживающих в сельской местности
Очевидно, что в XXI веке для достижения этой цели необходимо использовать компьютерные технологии, которые в последние годы находят в ортодонтии все большее применение [44, 56, 74, 146, 174]. Так, существуют компьютерные программы, позволяющие проводить исследования гипсовых моделей челюстей в необходимом объеме и хранить эти данные на цифровых носителях [5, 171, 186].
D.R. Stevens et al. (2006) сравнивали стандартные гипсовые модели с их цифровыми аналогами – компьютерной программой (ZoeDigm 6.0., Chanhassen, Minn). Авторы использовали анализ Болтона и индекс парной оценки (PAR) и пришли к выводу, что выявленные различия в достоверности и валидности измерений цифровых моделей по среднему значению абсолютных различий в повторных измерениях не имели клинического значения, то есть показатели индекса Болтона и PAR не имели клинически значимых различий [195].
Я.Ю. Дьячкова (2001) на основании использования метода Хаулея-Гербера-Гербста разработала компьютерную программу «Экспресс диагностика аномалий зубов и зубных рядов». Компьютерный метод позволил определить ряд важных морфометрических параметров, изучить смыкание боковых и фронтальных зубов в горизонтальной плоскости, а также несоответствие средних линий между центральными резцами. При трансверзальной патологии компьютерный анализ позволил определить выраженность сужения и расширения зубных рядов отдельно с каждой стороны. На основании собственных исследований автор сделал вывод, что данные измерения контрольно-диагностических моделей челюстей (КДМ) компьютерным методом не отличаются от результатов измерений, полученных традиционным путем, однако они характеризуются более высокой достоверностью в сравнении со значениями, рассчитанными при помощи среднестатистических таблиц [43]. Традиционные измерения КДМ челюстей в определенной мере обеспечивают врача-ортодонта информацией относительно размеров зубов, длины ширины зубного ряда, ширины и длины апикального базиса. Применение таких средств измерений, как штангенциркуль, линейка, циркуль, проволока, существенно снижает точность измерения. Индивидуальный подход врача имеет определенную погрешность, что связано, в свою очередь, с технологией получения оттиска, времени его отливки, качества изготовления моделей и самого измерения [107]. Все вышеперечисленное обуславливает применение в условиях компьютерных программ, позволяющих с максимальной точностью провести измерения любой сложности в минимальных временных рамках.
Изучению вопросов раннего выявления деформаций ЗЧС, а также своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий всегда уделялось большое внимание [82, 154, 157]. Патология молочного и сменного прикуса, не устраненная на этапе формирования, сохраняет свое значение, приобретая со временем выраженные и тяжелые формы в постоянном прикусе [88]. Раннее лечение снижает необходимость в более сложном комплексном ортодонтическом лечении с удалением постоянных зубов [169, 187, 190] и является вполне логичным, поскольку позволяет частично или полностью скорректировать морфологические и функциональные отклонения. Его основная цель – устранить или минимизировать дентоальвеолярные и скелетные нарушения, мешающие нормальному росту и функционированию зубочелюстной системы [126].
Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций в раннем возрасте и в настоящее время не потеряли своей эффективности, однако не во всех клинических ситуациях они позволяют добиться оптимальных результатов – как по срокам, так и по качеству лечения [22, 104, 150, 158].
На протяжении многих лет для нормализации зубочелюстной системы в период активного роста челюстей применялся и применяется регулятор функции Френкеля. Аппарат устраняет неблагоприятное воздействие мышц челюстно-лицевой области на альвеолярный отросток и зубные ряды, способствует развитию и формированию зубных рядов, противодействует развитию скученности передних зубов и сужению зубных рядов в трансверзальном направлении [133].
За последние десятилетия в отечественной и мировой ортодонтии появилось множество новых методик и средств лечения (трейнеры, миобрейсы, эластопозиционеры), позволяющие ортодонтам проводить необходимые лечебные и профилактические мероприятия [12, 90, 92, 115, 192, 160].
Ф.Я. Хорошилкина, И.Ю. Майчуб (2005) для лечения дистального глубокого прикуса у детей в период смены зубов предложили аппарат собственной конструкции – «Биоретрактор Майчуба, Хорошилкиной». Аппарат формировал нейтральное соотношение зубных рядов, ретракционная площадка для резцов верхней челюсти с межчелюстными ретракционными пружинами способствовала быстрому достижению зубоальвеолярного укорочения, пружины и крючки создают барьер между зубами и альвеолярными отростками, что способствовало росту апикального базиса в трансверзальном направлении [137]. Я.П. Боловина (2002) рекомендовала при сужении верхней челюсти использовать ортодонтический аппарат с «уплощенной небной частью», который способствовал снижению высоты неба, расширению верхней челюсти, восстановлению носового дыхания и нормализации функционально эстетического оптимума челюстно-лицевой области [19].
И.М. Теперина (2004) использовала для лечения зубочелюстных аномалий на зубоальвеолярном уровне преортодонтический трейнер, съемные пластинчатые аппараты, лицевую дугу, губной бампер, систему 2х4 и небный бюгель [123]. О.И. Арсенина с соавт. (2004) у подростков в возрасте от 12 до 17 лет при сужении верхней челюсти применяли интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги в сочетании со страйт-вайр техникой [15].
Зубочелюстные аномалии у школьников с различными заболеваниями и нарушениями физического развития
Следует также отметить, что различия между результатами измерений КДМ челюстей по Haus-Снагиной, выполненных разными способами, являются статистически незначимыми (p 0,05).
Оценка длины зубной дуги методом Нанса как по стандартной методике, так и с применением компьютерной программы «OrthoCAD iCast», также не обнаружила статистически значимых различий результатов измерений (p 0,05). Однако измерения, полученные при помощи компьютерной программы «OrthoCAD iCast» имели большую точность – до сотых долей миллиметра (таблица 22). Таблица 22 – Сравнительный анализ измерений КДМ челюстей по Нансу, выполненных разными способами
Способ измерения Длина зубной дуги верхней челюсти Длина зубной дуги нижней челюсти
Стандартная методика 92,4±2,2 81,9±2,4 Измерения при помощикомпьютерной программы«OrthoCAD Cast» 93,24±1,9 82,32±2,1 В таблицах с 23 по 25 представлены сравнения результатов измерений по Герлаху и по методу Мойерс, соответственно, также выполненных по стандартной методике и с использованием компьютерной программы «OrthoCAD Cast». В обоих случаях по всем объектам измерений различия результатов измерений статистически не значимы (p 0,05).
Таким образом, нами установлено, что при сравнении результатов измерения КДМ челюстей стандартным ручным методом и при помощи компьютерной программы «OrthoCAD iCast» статистически значимых различий получено не было, что позволяет рекомендовать применение компьютерной программы «OrthoCAD iCast» для диагностики КДМ челюстей наравне со стандартным методом.
Положительным качеством использования компьютерной программы «OrthoCAD iCast» является существенная экономия времени. При сравнении затрачиваемого времени на проведение измерений было выявлено, что на выполнение измерений по стандартной методике затрачивалось в среднем около 40 минут, а при использовании компьютерной программы «OrthoCAD iCast» – 20 минут, таким образом, экономия времени составила 20 минут. Таблица 23 - Сравнительный анализ измерений КДМ челюстей по Герлаху, выполненных разными способами Измерения Фронтальный сегмент Боковой сегмент справа Боковой сегмент слева в/ч н/ч в/ч н/ч в/ч н/ч
Измерениякомпьютернойпрограммой«ОгЙюCAD iCast» 19,7 ±1,1 20,0± 0,2 20,9± 0,2 20,5± 0,4 21,1± 0,2 21,0± 0,6 21,1± 0,7 22,0± 0,4 22,2± 0,2 22,8± ОД Как показало наше исследование, наиболее распространенной ортодонтической патологией у школьников с нарушением физического развития, проживающих в сельской местности, явилось тесное положение зубов в сочетании с глубокой дистальной и перекрестной окклюзией.
Из этого следует, что создание условий для гармоничного развития зубочелюстной системы необходимо в раннем детском возрасте. Сложностью лечения зубочелюстных аномалий у школьников, проживающих в сельской местности, является отдаленность специализированных ортодонтических центров. В связи с этим таким пациентам необходимо рекомендовать к использованию такие ортодонтические конструкции, которые не требовали бы частого врачебного осмотра, были эффективны и удобны.
В настоящее время самым распространенным ортодонтическим аппаратом для лечения тесного положения зубов считается пластинка с винтом. Недостатком данного аппарата является необходимость частого посещения ортодонта для контроля активации расширяющего винта при постоянном режиме использования.
Кроме того, в современной ортодонтии довольно часто используют аппарат регулятор функции Френкеля, способный создать необходимые условия для роста челюсти пациентам в период сменного прикуса. Положительной стороной этого аппарата является возможность использования его лишь в вечернее и ночное время. Однако детям бывает сложно привыкнуть к этому аппарату из-за большого размера и частых травм слизистой оболочки полости рта щечными пелотами.
В настоящее время предложены новые конструкции ортодонтических аппаратов. Один из них – «Генератор функции (FGB)», аппарат функционального действия, направленный на формирование физиологического прикуса в период смены зубов.
Перед нами была поставлена задача – проанализировать ортодонтическую эффективность трех указанных выше ортодонтических аппаратов и выбрать наиболее рациональную конструкцию для лечения патологии прикуса у школьников, проживающих в сельской местности.
Первую группу составили 20 школьников в возрасте 9–11 лет, которые находились на лечении ортодонтической пластинкой с винтом. Во вторую и третью группу входили по 25 школьников того же возраста, которым назначили ортодонтические аппараты – регулятор функции Френкеля и «Генератор функции (FGB)». Во всех группах результаты лечения оценивали через 12 месяцев. Качество лечения определяли по изменениям ширины и длины зубного ряда методами Pont и Korkhaus. Адаптацию пациентов к ортодонтическим аппаратам оценивали при ежемесячном контроле. В результате исследования было выявлено, что школьники отказываются от его использования (таблица 26). Таблица 26 – Сроки активного использования школьниками, проживающими в сельской местности, ортодонтического аппарата в зависимости от его типа быстрее адаптируются к аппарату «Генератор функции (FGB)» и реже
Компьютерная-программа-«OrthoCAD iCast»
При рассмотрении в целом всех выявленных нами случаев нарушений физического развития школьников (112 случаев из 366) определено, что на долю избытка массы тела приходится 57,1% случаев и соответственно 42,9% случаев – на ее дефицит.
Таким образом, нами выявлено, что почти каждый третий школьник (в 30,6% случаев), проживающий в сельской местности, имел нарушения физического развития, выражающиеся в несоответствии росто-весовых параметров возрастным стандартным значениям. Распространенность нарушения физического развития за счет избытка массы тела незначительно превышала количество случаев за счет дефицита (57,1% против 42,9% ).
Состояние зубочелюстной системы сельских школьников при нарушениях физического развития
С целью оценки общего состояния зубочелюстной системы у школьников с нарушениями физического развития нами была изучена частота зубочелюстных аномалий с учетом дефицита или избытка массы тела, а также у пациентов с нормальным, гармоничным физическим развитием. Полученные результаты представлены в таблице 11.
Частота зубочелюстных аномалий у школьников с учетом группы физического развития (на 100 обследованных в группе) Группа физического развития Число обследованных, человек Частота ЗЧА в процентах всего из них – имеющих ЗЧА Нормальное 254 209 82,3±2,4 Нарушения в физическом развитии, в т.ч.: 112 87 81,6±3,9 - избыток массы тела 64 46 77,7±5,6 - дефицит массы тела 48 41 85,4±5,1 ИТОГО 366 296 81,9±2,1 В соответствии с полученными данными было установлено, что дисгармоничное физическое развитие в 81,6% случаев сочетается с аномалиями зубочелюстной системы. Наибольшая частота зубочелюстных аномалий отмечается среди школьников с дефицитом массы тела – в 85,4% случаев. Среди школьников с избыточной массой тела частота изучаемой патологии составила 77,7%.
При сравнении полученных показателей с частотой зубочелюстных аномалий у школьников с гармоничным физическим развитием статистически значимых различий получено не было (p 0,05). При сравнении частоты зубочелюстных аномалий у школьников с избытком и дефицитом массы тела при помощи показателя отношения шансов различия также оказались статистически не значимыми: OR=0,44; 95% CI: 0,17–1,15.
Частота отдельных состояний патологии прикуса у школьников с нарушениями физического развития, проживающих в сельской местности, представлена в таблице 12.
Анализ данных выявил среди школьников с нарушениями физического развития преобладание тесного положения зубов (35,7%), глубокой окклюзии (22,3%) и перекрестной окклюзии (10,7%). В группе детей с дефицитом массы тела наблюдалась высокая частота тесного положения зубов (54,2%), глубокой резцовой окклюзии (8,3%) и перекрестной окклюзии (8,3%), а в группе детей с избытком массы тела наиболее часто встречалась глубокая резцовая окклюзия (32,8%), реже – тесное положение зубов (21,9%) и перекрестная окклюзия (12,5%).
Нами была проведена оценка значимости частоты таких форм патологии прикуса, как тесное положение зубов и глубокая резцовая окклюзия, между школьниками с избытком и дефицитом массы тела; их показатели также сравнивались с данными учащихся с гармоничным физическим развитием. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 13. Таблица 12 – Частота патологии прикуса при нарушениях физического развития у сельских школьников (на 100 обследованных в соответствующих группах) Группафизическогоразвития Дистальная окк. Мезиа-льнаяокк. Перекрестная окк. Глубокаярезцовая окк. Вертикально-резцо-вая дизокк. Тесное положение зубов Нормальное 12,2±2,1 4,3±1,3 10,2±1,9 17,7±2,4 7,9±1,7 38,2±3,0 Нарушения вфизическом развитии, в т.ч.: 7,1±2,4 5,4±2,1 10,7±2,9 22,3±3,9 7,1±2,4 35,7±4,5 - избыток массы тела 7,8±3,4 6,3±3,0 12,5±4,1 32,8±5,9 10,9±3,9 21,9±5,2 - дефицит массы тела 6,3±3,5 4,2±2,9 8,3±3,9 8,3±3,9 2,1±2,1 54,2±7,2 ИТОГО: 10,7±1,6 4,6±1,1 10,4±1,6 19,1±2,1 7,7±1,4 37,4±2,5 Как следует из приведенной таблицы, тесное положение зубов у учащихся сельских школ с избытком массы тела встречается значительно реже, чем при ее дефиците (OR=0,24; 95% CI: 0,10-0,54) или при гармоничном физическом развитии (OR=0,45; 95% CI: 0,24-0,86). Напротив, глубокая резцовая окклюзия чаще наблюдается у сельских школьников с избытком массы тела, по сравнению с имеющими дефицит массы тела (OR=5,37; 95% CI: 1,70–16,95) или нормально развитыми школьниками (OR=2,27; 95% CI: 1,23–4,19).
Состояние зубочелюстной системы сельских школьников с нарушениями физического развития
У большинства школьников имелись предпосылки к возникновению зубочелюстных аномалий, то есть существовали факторы риска, которые, по мере развития ребенка, не только не исчезали, а, напротив, накапливались и усугублялись. Несвоевременное их устранение чаще всего становилось причиной ЗЧА.
Известно, что диагностика ранних признаков аномалий, особенно в сменном прикусе, затруднена сменой зубов, ранним удалением и осложненными формами кариеса, особенностями расположения зачатков постоянных зубов, которые можно выявить только рентгенологически.
При оценке ОПТГ определены основные признаки, вызывающие в дальнейшем сужение зубных дуг и тесное положение зубов.
Так, симптом «веера» нижних центральных резцов, являющийся признаком недоразвития подбородочной части нижней челюсти, выявлен в 40%. Плотное расположение зачатков клыков и первых премоляров, свидетельствующее о недостаточной величине челюсти по трансверзали, наблюдали в 50%, резорбция мезиальных корней нижней челюсти, определяющая укорочение зубной дуги, – в 50%.
Таким образом, на ОПТГ ранние симптомы недоразвития и сужения зубных дуг, вызывающие тесное положение зубов, были выявлены в 85% случаев, причем, у каждого второго обследованного были определены признаки сужения челюсти по трансверзали и укорочения зубных дуг по саггитали (на верхней челюсти – 15%, на нижней челюсти – 35%).
Традиционные измерения КДМ челюстей в определенной мере обеспечивают врача-ортодонта информацией относительно размеров зубов, длины ширины зубного ряда, ширины и длины апикального базиса. Применение таких средств измерения, как штангенциркуль, линейка, циркуль, проволока, существенно снижает точность измерения. Индивидуальный подход врача имеет определенную погрешность, что связано, в свою очередь, с технологией получения оттиска, временем его отливки, качеством изготовления моделей и
100 самим измерением. Все вышеперечисленное требует необходимости применения в современной ортодонтии компьютерных программ, позволяющих с максимальной точностью проводить измерения любой сложности в минимальных временных рамках.
При этом компьютерная программа «OrthoCAD iCast» характеризуется высокой точностью (0,01 мм), экономией времени (до 20 минут), наглядностью, простотой использования, удобством ввода и редакцией информации. Она позволяет быстро и точно проводить исследования моделей челюстей, архивируя все полученные показатели в базе данных, сохранять отчеты исследования в виде отдельных папок-кейсов, по необходимости, проводить распечатку файла с его предварительным просмотром.
Нами был проведен сравнительный анализ общепризнанных диагностических методов – Pont, Korkhaus, Хауз-Снагиной, Nance, Герлах и Moyers. Измерения были проведены стандартным методом (при помощи штангенциркуля, проволоки, линейки) и с применением компьютерной программы «OrthoCAD iCast». Установлено, что при сравнении результатов измерения КДМ челюстей стандартным ручным методом и при помощи компьютерной программы «OrthoCAD iCast» статистически значимых различий не получено, это позволяет рекомендовать применение компьютерной программы «OrthoCAD iCast» для диагностики КДМ челюстей наравне со стандартным методом пациентам, проживающим в сельской местности. В рамках нашего исследования в связи с необходимостью создания условий для гармоничного развития зубочелюстной системы детей было проанализирована эффективность применения разных видов ортодонтических аппаратов – пластинки с винтом, регулятора функции Френкеля и аппарата «Генератор функции (FGB)». Сложность в лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих, в сельской местности, заключается в отдаленности специализированных ортодонтических центров и необходимости использования таких ортодонтических конструкций, которые не требовали бы частого посещения ортодонта, были эффективными и удобными в использовании.
В процессе наблюдения было обнаружено, что лечение с использованием съемной пластинки с винтом закончили в срок только 50% школьников. С использованием регулятора функции Френкеля необходимый курс лечения прошли 76%. Среди школьников, проходящих лечение на ортодонтическом аппарате «Генератор функции (FGB)», доля завершивших его в срок достигла 92%, причем оставшиеся 8% приходятся на пациентов, выдержавших курс лечения более 6 месяцев.
В процессе лечения ортодонтическими аппаратами происходит активное расширение зубных рядов, в первом случае – за счет механического расширяющего винта, в двух других – за счет функциональной стимуляции роста зубных рядов. Однако следует отметить, что при лечении пластинкой с винтом расширение зубных рядов наблюдалось в пределах от 1,6 мм до 2,0 мм (1,8±0,05 мм). При лечении аппаратом регулятора функции Френкеля – от 1,9 до 2,3 мм (в среднем 2,1±0,02 мм), а при лечении аппаратом «Генератор функции (FGB)» – от 2,3 мм до 3,0 мм (в среднем на 2,65±0,03 мм).
Различия средних величин расширения зубных рядов, достигаемых путем использования аппарата «Генератор функции (FGB)» и ортодонтической пластинки с винтом, являются статистически значимыми (p 0,01). При сравнении средних величин расширения зубных рядов аппаратом «Генератор функции (FGB)» и аппаратом регулятора функции Френкеля различия также статистически значимы (p 0,01).