Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 .История состояния вопроса 12
1.2.Современные литературные данные по теме работы 15
Глава II. Статистика и методы исследования 28
2.1 .Статистика 28
2.2.Методы исследования 36
Глава III. Особенности механизма сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей 48
3.1. Механизмы повреждения костей лица при сочетанной кранио- фациальной травме 48
3.2.Механизмы повреждения мозга при сочетанной кранио-фациальной травме 56
3.3 Механизм и обстоятельства сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей по результатам собственных исследований 64
Глава IV. Диагностика сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей 84
4.1. Особенности обследования детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями нейрохирургом 86
4.2. Особенности обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте челюстно-лицевым хирургом 96
6. Глава V. Клинические особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте 106
5.1.Клинические особенности течения сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей раннего возраста 150
5.2. О взаимовлиянии компонентов кранио-фациальной травмы 156
Глава VI. Организационные особенности лечения и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями 160
6.1. Лечение челюстно-лицевой травмы у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями 163
6.2. Основные принципы консервативного патогенетического лечения переломов челюстно-лицевой области 184
6.3. Лечение сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте нейрохирургом 190
6.4.Консервативное лечение мозгового компонента кранио-фациальной травмы у детей 195
6.5.Особенности лечения детей раннего возраста с сочетанными кранио- фациальными повреждениями 202
6.6. Организация реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения у детей с сочетанной кранио-фациальной травмой 204
8. Глава VII. Особенности организации помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями 208
9. Заключение 212
10. Выводы и практические рекомендации 225
11. Список литературы 229
12. Приложение 255
- Механизмы повреждения костей лица при сочетанной кранио- фациальной травме
- Особенности обследования детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями нейрохирургом
- Лечение челюстно-лицевой травмы у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями
- Основные принципы консервативного патогенетического лечения переломов челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области и головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, реаниматологии, оториноларингологии, офтальмологии, детской хирургии [В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов 1997; А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; Т.Т. Фаизов 1998; Adams С. 2000; Goodisson D. 2001г.].
В последнее десятилетие наблюдается количественный рост травматизма как в мире [Fasola А.О. 2002; Haug R.H. 2001; Klenk G. 2003; Leathers R 2003; Shimoyama T 2003.], так и в России, странах СНГ [В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов 1997; А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; Г.А. Шершень 1999г. И.Н. Матрос-Таранец 2001г., Т. М. Андреева 2007г.]. Исключением здесь не стала и сочетан-ная кранио-фациальная травма [А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; А.В. Лукьяненко 1997; Т.Т. Фаизов 1998; Fasola А.О. 2002; Leathers R 2003.]. Объясняется это нескольким причинами: а) изменением социальных условий жизни — расслоение доходов населения, увеличение числа безработных, алкоголизация, криминализация общества; б) продолжающийся рост крупных городов, увеличение количества транспортных средств, возрастающие скорости передвижения, неудовлетворительное техническое состояние транспортных средств и путей сообщения; в) ликвидация мощных государственных организаций (пионерская, комсомольская), занимавшихся организацией детского досуга.
Все вышеперечисленные факторы показали необходимость выделения отдельной категории пострадавших — с сочетанными кранио-фациальными повреждениями [Лимберг Ал. А. 1997, 2000; Бельченко В.А., Ипполитов В.П. 1998; Вернадский Ю.И. 1999; van Beek G.J; Merkx С.А.1999.].
Учитывая резкое увеличение количества травм головы, большое разнообразие результатов статистических исследований по данной проблеме [Лукьяненко А.В.; 1997, Лимберг Ал. А., 2000.; Haug RH 2001; Klenk G 2003; Leathers R 2003.], необходимо определение места сочетанной кранио-фациальной травмы
как в структуре челюстно-лицевых повреясдении, так и черепно-мозговой травмы в различные возрастные периоды [Дерябин Е.И., 2000; Лебедев В.В., 1999; Лим-берг Ал.А., 2000; Antoniades К, 1993; Во В., 1998,2001.], определение возрастных особенностей черепно-лицевой травмы.
Изучение обстоятельств и механизма возникновения сочетанных кранио-фациальных повреждений [Науменко В.Г., 1990; Повертовски Г. 1969; Nahum A.M. 1975; Poswillo D. 1975; Rudderman. R. 1992.], определение взаимовлияния компонентов черепно-лицевой травмы, как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы одна из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии.
Определение взаимосвязи тяжести черепно-мозговой травмы от локализации перелома костей лицевого скелета позволит более направленно проводить диагностические мероприятия, адекватно оценивать состояние больного и своевременно проводить лечение данной категории пострадавших.
Изучение патогенеза сочетанных кранио-фациальных повреждений [Зильбер АЛ., 1984, 1995; Науменко В.Г. 1990; Повертовски Г. 1969; Marciani R.D. 1993; Nahum A.M. 1975.], позволяет определить роль компонентов кранио-фациальной травмы в развитии травматической болезни, травматического шока, определить объем и порядок проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, направленно проводить терапию этой непростой патологии.
Одним из основных этапов в помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями является обследование больных [Иткинсон Е.А. 2000; Лимберг Ал. А. 1997; Н.Г. Коротких 1997, 1998, 2000; Bartkiw Т.Р. 1995; Chaushu G. 2000.]. До настоящего времени не выработан порядок проведения диагностических мероприятий, не определены наиболее информативные методы исследования, нет ясности во взаимодействии и очередности работы врачей различных специальностей. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов черепно-лицевой травмы, разработка алгоритма обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволит со-
5 кратить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение кранио-фациальной травмы.
Клиническая картина челюстно-лицевой травмы и черепно-мозговой травмы в настоящее время изучена достаточно полно [Александров Н.М. 1986; Збарж ЯМ. 1965; Коновалов А.Н. 1994; Лебедев В.В. 1987,1999; Waldhart Е. 2000.]. В то же время, сочетанные кранио-фациальные повреждения имеют определенные клинические особенности, в том числе и во взаимном влиянии компонентов травмы. Анализ различных вариантов сочетанных кранио-фациальных повреждений, систематизация черепно-лицевой травмы, определение ее тяжести, ведущего компонента, позволит раскрыть клинические особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений, определить роль каждого компонента. травмыг как в клиническом течении самой сочетанной травмы, так и в развитии травматической болезни, травматического шока.
Анатомо-физиологические особенности, детей [Артарян А.А.1983; Зыкеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Atanasov D.T. 2000; Iizuka Т. 1995.] предполагают и отличную от взрослых пострадавших клиническую картину сочетанных черепно-лицевых повреждений. Определение этих особенностей, выявление закономерностей в течении кранио-фациальной травмы у детей, позволит на ранней стадии проводить эффективные лечебно-диагностические мероприятия.
До настоящего времени не определена концепция-лечения пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, не выработан порядок взаимодействия врачей нескольких специальностей (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга* реаниматолога,- оториноларинголога, офтальмолога) в проведении диагностических и лечебных мероприятий больным с сочетанной и тяжелой фациальной травмой, что отрицательно сказывается на качестве лечения, приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованно длительному лечению и инвалидизации. Нередки случаи, когда пострадавшим с сочетанной кранио-фациальной травмой не оказывается специализированная нейрохирургиче-
6 екая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оториноларингологическая помощь из-за диагностических ошибок и неправильно выбранного места лечения.
В тоже время, принятая в настоящее время поэтапность в оказании помощи данной категории пострадавших [Александров Н.М. 1986; Галмощ Ю. 1975; Лукьяненко А.В. 1997; Haug R.H. 2001; Leathers R 2003.], очень часто отрицательно сказывается на ее качестве, так как острая механическая травма головы (любой локализации) требует, по возможности, оказания скорой помощи [Лим-берг Ал.А. 1997; Фаизов Т.Т. 1998; Коротких Н.Г., Корж Г.М. и др. 2004; Goldman J. 1996г; Goodisson D. 2001.], участия в лечении больного одновременно нескольких специалистов (не только на консультативном уровне), а ее затягивание может привести к необратимым последствиям.
Все вышеперечисленные проблемы в полной мере касаются и сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей [Зыкеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Atanasov D.T. 2000; Donahue DJ. 1997; Iizuka Т. 1995.]. Несовершенство систем жизнеобеспечения, особенности строения костей в детском возрасте (в том числе и лицевого скелета), присутствие зачатков зубов, лабильность психики, анатомо-топографические особенности — все это накладывает определенный отпечаток на клинические и клинико-лабораторные проявления сочетанных кранио-фациальных повреждений [Кузнецов Л.В. 1998; Левенец А.К. 1977; Цыбулькин Э.К.; Donahue DJ. 1997; Goldman Л.. 1996.]. Определение особенностей клинического течения, диагностики сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургии.
До настоящего времени, в лечении переломов костей лица у детей, преобладали методы ортопедической иммобилизации и закрытой репозиции фрагментов перелома. В то же время, при повреждении средней зоны лица, переломах верхней челюсти классические варианты линий переломов встречаются редко, повреждения бывают зачастую многоуровневые, множественные,, при которых осуществить репозицию закрытым методом, а надежную иммобилизацию фрагментов с применением ортопедических методик не представляется возможным. Разработка и применение активных хирургических методов лечения детей с тя-
7 желыми и сочетанными фациальными повреждениями остается актуальной проблемой экстренной медицины [Акулов С.Д. 2000; Котов Г.А. 2000; Кузнецов Л.В. 1998.].
Главной особенностью детского организма является рост и формирование всех систем и тканей, поэтому прогнозировать результаты тяжелой травмы в детском возрасте крайне сложно [Бельченко В.А. 1996; Варакина И.А. 1989; Зы-кеева С.К. 1993; Миранович СИ. 1999; Schilephake Н. 2002.]. По какому пути пойдет патологический процесс: по пути компенсации или прогрессирования? Определить это с учетом временного масштаба очень трудно. Поэтому одной из основных задач в лечении кранио-фациальной травмы у детей является дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям и диспансерному наблюдению, создание единой концепции проведения комплексного многоэтапного, с участием группы специалистов восстанавливающего лечения.
Цель исследования — повышение эффективности диагностического, лечебного и реабилитационного процесса у детей с сочетанной кранио-фациальной травмой. Для выполнения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
Определить особенности кранио-фациальных повреждений у детей в различные периоды детского возраста.
Выяснить коррелятивную зависимость между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей.
Установить наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений у детей.
Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пострадавших детей с кранио-фациальной травмой.
Разработать алгоритм комплексной помощи больным с кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте.
Определить показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у больных с кранио-фациальными повреждениями в возрастном аспекте.
7. Разработать схему диспансеризации детей с кранио-фациальными повреждениями.
Научная новизна работы.
« изучение частоты кранио-фациальных повреждений у детей в структуре че-люстно-лицевой и черепно-мозговой травмы на современном этапе и определение коррелятивных связей между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей;
определение особенностей клинического течения и диагностики кранио-фациальных повреждений у детей и разработка алгоритма проведения диагностических мероприятий при-обследовании детей с кранио-фациальной травмой;
разработка показаний к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у детей с кранио-фациальной травмой, в зависимости от тяжести и локализации повреждения на основе алгоритма комплексной помощи больным с сочетанпыми кранио-фациальными повреждениями;
разработка схемы диспансеризации детей и создание единой концепции диспансерного наблюдения и комплексной реабилитации детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.
Практическая значимость.
Получены новые данные о механизме происхождения сочетанной черепно-лицевой травмы в детском возрасте, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и активного хирургического лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования детей с черепно-лицевой травмой, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, тяжести черепно-мозговых повреждений, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алго-
9 ритма появилась возможность упорядочить взаимодействие на диагностическом этапе врачей разных, специальностей,- проводить направленные диагностические исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать утяжеления состояния ребенка.
Разработана и внедрена в практику программа диагностики, переломов костей средней зоны лица, использование которой позволяет с высокой точностью определить локализацию перелома и тяжесть лицевого компонента травмы у пострадавшего..
Разработан и внедрен алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетан-ными черепно-лицевыми повреждениями, где четко определен порядок оказания помощи пострадавшим, разными специалистами в^ зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, как ведущего компонента сочетанных кранио-фациальных повреждений. Доказано преимущество использования хирургических методов лечения (остеосинтез титановыми миниплаетинами) в-лечении лицевого компонента травмы в детском возрасте.
На основе обработанных статистических данных определена возможность организации центра сочетанных кранио-фациальных повреждений; прогнозируемое число поступлений, необходимое количество койко/мест, штатных единиц и материальная оснащенность структурного подразделения многопрофильного1 стационара.
Основные положения, выносимые на защиту.
Єочетанньїе кранио-фациальныег повреждения у детей являются самостоятельной нозологической единицей и имеют свои структурные и статистические особенности, отличные от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы:
Тяжесть повреждения головного мозга у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, находится в прямой зависимости-от локализации перелома костей лицевого скелета.
Ведущим компонентом сочетанных кранио-фациальных повреждений, в любом случае, является черепно-мозговая травма.
Объем проводимых диагностических мероприятий, у пострадавших с со-четанной кранио-фациальной травмой, их инвазивность должны зависеть от состояния больного и не в коем случае не утяжелять его.
Порядок оказания хирургической помощи при лечении лицевого компонента кранио-фациальной травмы, находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговых повреждений и уровня сознания пострадавшего.
Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют как свои структурные, так и клинические особенности. Основным методом лечения переломов костей лицевого скелета у пострадавших с сочетанной че-репно-лицевой травмой, в любом возрасте, является хирургический.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в отделении нейрохирургии 9-ой городской больнице скорой медицинской помощи г. Воронежа, отделениях челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии 2-ой областной детской клинической больницы г. Воронежа. По результатам работы издана монография: «Сочетанные кранио-фациальные повреждения», полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах ИПМО стоматологии, стоматологии детского возраста s ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы.
Основные .положения работы доложены на: 16-й областной научно-практической конференции, 27-28 мая, 1999г.-Воронеж; 12-й областной научно-практической конференции, 25-26 апреля, 2000г. - Липецк; 3-ем международном симпозиуме, Москва - 2000г.; межрегиональной научно-практической конференции, 2Ш0г. — Воронеж; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2001г. - Самара; Российском научном форуме с международным участием, 2002г. -
Москва; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2004г. - Воронеж; 5-ом международном симпозиуме "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии", 2005г. - Москва; совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ИПМО, детской хирургии, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им, Н.Н. Бурденко (г. Воронеж 14. 06. 2007).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 8 работ в
журналах, рецензируемых ВАК, издана монография «Сочетанные кранио-
фациальные повреждения», опубликовано учебно-методическое пособие с гри
фом УМО «Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетай-
ных черепно-лицевых повреждений». Ь '.'" '* л».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 263 источника отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 71 рисунком.
Механизмы повреждения костей лица при сочетанной кранио- фациальной травме
Тяжесть состояния пострадавших при сочетанной кранио-фациальной травме обуславливается несколькими факторами, но приоритет, конечно, следует отдать черепно-мозговой травме. В то же время, челюстно-лицевая травма, сама по себе не являясь шокогенной травмой, может значительно утяжелить состояние больного, если она сочетается с другой травмой. Так, две нешокогенные травмы могут при совместном воздействии на организм вызвать и спровоцировать развитие травматического шока [41, 42, 135, 243]. Таким образом, проявляется синдром взаимного отягощения травм, который также в полной мере характерен, и-для сочетанных-кранио-фациальных, повреждений Тяжесть и глубина повреждения в большой степени зависит от силы, с какой действует повреждающий фактор, а также времени, в течение которого он взаимодействует с организмом; Так, чем больше сила и чем короче время действия повреждающего фактора,. тем_ тяжелее будет травма. Сила действия, повреждающего фактора зависит от массы травмирующего агента и ускорения, ему приданного; а время действия зависит от характера и места приложения силы. Так, сила F будет определяться, каїста, где т — масса повреждающего фактора, а — его ускорение. Время действия повреждающего фактора на организм при сочетанных крашто-фациальньгх повреждениях всегда очень коротко, но тем не менее, будет существенно отличаться в зависимости от места приложения силы. Так, время действия повреждающего фактора непосредственно- на кости мозгового черепа несоизмеримо короче по сравнению со временем действия этого фактора на кости лица; это происходит за счет разной структуры, большей кривизны, а в области средней зоны лица и наличия воздухоносных пазух, которые играют амортизирующую роль при воздействие силы на головной мозг. Сила с одинаковой кинетической энергией окажется гораздо более разрушающей при воздействии на мозговой череп, так как на ее пути к головному мозгу будут находиться лишь кости свода, апоневроз и кожа. Кроме того, строение нижней, средней и верхней зон лица будет оказывать влияние на силу действия повреждающего фактора. Большинство костей лицевого черепа представляют собой арочную структуру, а согласно положениям теоретической механики (А. Е. Саргсян. - Строительная механика М., «Высшая школа», 2000г.), арка относится к распорным системам, работа которых характеризуется тем, что вертикальные нагрузки вызывают горизонтальные опорные реакции -распор.
Таким образом, арка применительно к рассматриваемой теме, меняет направление вектора удара на 90, т. е. эффективно гасит силу ударного воздействия на глубже находящиеся структуры.
Таким образом, тяжесть сочетанной кранио-фациальной травмы будет зависеть от характера, величины силы повреждающего фактора, места его приложения и тяжести повреждения головного мозга, которая будет обуславливаться первыми двумя причинами. Возникновение сочетанных кранио-фациальных повреждений зависит также от того, на какую зону лица оказал свое действие повреждающий фактор. Принято выделять три зоны лица: верхнюю, среднюю и нижнюю [1]. Верхняя зона лица ограничивается сверху условной линией проходящей через надбровные дуги, снизу граница верхней зоны лица это верхний край скуловой дуги, нижний край орбиты и корень носа; средняя зона лица ограничивается сверху — нижним краем орбиты, снизу - линией смыкания зубов; нижняя зона лица соответствует нижней челюсти.
Самое короткое по времени и разрушающее по силе, действие повреждающий фактор оказывает на верхнюю зону лица. Происходит это вследствие того, что верхняя зона лица непосредственно связана со сводом черепа, и находится в непосредственной близости от головного мозга (лобные доли и их полюса). Амортизирующее действие на повреждающий фактор при лобно-лицевом механизме сочетанной кранио-фациальной травмы, оказывают лишь лобные пазухи (рисунок № 6), в тоже время у детей лобные пазухи развиваются лишь к 9 - 10 годам. В детском возрасте пропорционально преобладает мозговой череп над лицевым, соответственно, это объясняет относительно большое количество повреждений верхней зоны лица у детей. Поэтому наиболее тяжелые повреждения головного мозга, встречаются именно у детей с лобно-лицевыми повреждениями [32, 72, 79, 157, 198, 199, 246, 252]. Нередко, в этом случае, встречается и перелом основания черепа по передней черепной ямке, перелом клеток решетчатого лабиринта, сопровождающийся назальной ликвореей, по нашим данным, до 22,7 %.
Особенности обследования детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями нейрохирургом
Тяжесть общего состояния пострадавших с кранио-фациальной травмой (КФТ) определяется несколькими факторами: прежде всего степенью повреждения головного мозга; тяжестью челюстно-лицевой травмы; наличием кровотечения и асфиксии в анамнезе травмы; наличием соїхутствуюших заболеваний.
Обследование пострадавших с сочетанной КФТ и диагностика тяжести повреждений проводится на стыке двух специальностей, как минимум двумя специалистами (нейрохирургом и челюстно-лицевым хирургом), а часто также оториноларингологом, офтальмологом и реаниматологом, что накладывает определенный отпечаток на сам процесс диагностики и его организацию.
Существуют различные варианты поступления пострадавших с сочетан-ными кранио-фациальными повреждениями в специализированный стационар. Это может быть и самообращение, пострадавший может доставляться скорой помощью, может быть направлен из поликлиники или доставлен сопровождающими.
В этих условиях большое значение имеет выяснение и определение обстоятельств возникновения травмы, что бывает возможным, когда пострадавшего в стационар доставляют свидетели происшествия. Во всех других обстоятельства травмы определяют по сопроводительным документам скорой помощи и со слов родителей и самого пострадавшего, чего часто недостаточно, так как для КФТ (как и для ЧМТ другого генеза), характерны различные виды амнезий и пострадавший часто не помнит самого момента травмы.
Обследование больного с кранио-фациальной травмой можно разделить на три этапа:
1) выяснение обстоятельств травмы, сбор анамнеза; 2) клинический осмотр самого ребенка; 3) проведение дополнительных диагностических методов исследования.
Объем и глубина диагностических мероприятий зависят в первую очередь от общего состояния пострадавшего [6, 9, 36,41, 109, 135, 243], тяжести черепно-мозговой травмы.
Основной задачей диагностического процесса является определение объема повреждений и их тяжести в минимально короткий временной промежуток, для возможно более раннего начала лечебных мероприятий. Правило «золотого часа» [164, 173], т.е. наиболее ценного времени с момента травмы для жизни ребенка, в полной мере применимо и для сочетанных кранио-фациальных повреждений. Так, если общее состояние пострадавшего с сочетанной кранио-фациальной травмой можно определить как компенсированное, то производится весь набор диагностических мероприятий; в случае если состояние больного субкомпенсированное, проводят лишь необходимые диагностические мероприятия, сокращенные по времени, которые не должны утяжелить состояние пострадавшего; если общее состояние декомпенсированное, то время на диагностику повреждений отводится минимальное, и проводятся лишь наиболее ценные, определяющие тактику лечения диагностические мероприятия. В этих условиях особую важность приобретает клинический осмотр ребенка.
Качество клинического осмотра зависит в большей степени от его объема и порядка проведения. Поэтому, для сокращения времени обследования пострадавшего с КФТ, необходимо унифицировать клинический осмотр и четко определить его порядок. Клинический осмотр целесообразно проводить в два этапа: первым этапом определяя тяжесть общего состояния пострадавшего, а вторым — объем местных повреждений. Подробно каждый этап будет разобран ниже.
Объем и порядок проведения дополнительных методов исследования при сочетанной кранио-фациальной травме зависит от общего состояния пострадавшего. Из дополнительных методов исследования необходимых при обследовании детей с КФТ можно выделить: рентгенографию (прямая, боковая, передняя полуаксиальная проекции, специальные укладки, томография), Рентгенокомпью-терную томографию (РКТ) (в том числе в костном режиме и с возможностью 3D реконструкции), Ядерно-магнитно-рзонанстную томографию (ЯМРТ) головного мозга, люмбальную пункцию, эхоэнцефалоскопию (Эхо-ЭС), стандартные кли-нико-лабораторные методы исследования основных сред организма (кровь, лик-вор, моча и т.д.).
Особенности обследования детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями нейрохирургом
Общие требования к диагностике черепно-мозгового компонента соче-танной кранио-фациальной травмы сходны с таковыми при любой черепно-мозговой травме и предполагают:
Своевременность. В данное понятие включены ранняя и экстренная диагностика наиболее тяжёлых (контузионные очаги и внутричерепные гематомы как возможные причины развития дислокационных осложнений, открытые повреждения ГМ, вдавленные переломы, кровотечения, гнойно-воспалительные осложнения) повреждений и осложнений, требующих нейрохирургического вмешательства. Следует подчеркнуть, что понятия «ранняя» и «экстренная» диагностика не синонимы. Под экстренной подразумевается диагностика в ближайшее время после госпитализации, а под ранней — в ближайшее время после травмы [55, 76, 109]. Ясно, что ранняя диагностика при поздней обращаемости невозможна.
Адекватность. Необходимый и достаточный объём диагностики должен быть выполнен в минимальное время и не утяжелить состояния больного.
Применительно к рассматриваемому виду травмы результатом диагностических мероприятий должно быть и определение тактики (очерёдность, объём) лечения сочетанной КФТ, в том числе выявление и степень (относительные, абсолютные) показаний и противопоказаний к оперативному лечению челюстно-лицевых повреждений.
Лечение челюстно-лицевой травмы у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями
Как уже отмечалось выше, пострадавшим, получившим сочетанные кра-нио-фациальные повреждения необходима помощь нескольких специалистов, в том числе и челюстно-лицевого хирурга.
Условиями для оказания полноценной помощи, будет: 1. правильно организованное взаимодействие с другими специалистами; 2. своевременная хирургическая помощь; 3. адекватное, направленное патогенетическое лечение.
Организация помощи и сам комплекс лечебных мероприятий будет зависеть от тяжести черепно-мозговой травмы и глубины воздействия патологических процессов на организм.
По нашему мнению, при выборе метода иммобилизации, в комплексе лечебных мероприятий по оказанию помощи детям с переломами костей лица, хирургический метод иммобилизации остается методом выбора, т.е. при функционально-значимых переломах, невозможности провести репозицию и иммобилизацию фрагментов ортопедическими методами, целесообразно применение монокортикального остеосинтеза после интраоперационной репозиции отломков перелома. Ортопедические методы иммобилизации в детском возрасте показаны при переломах по типу «зеленой веточки», переломов костей лица без смещения и функционально не значимых переломах.
Этиопатогенетическое лечение переломов костей лица включает следующий комплекс обязательных мероприятий: 1. Экстренная хирургическая помощь при кровотечении из сосудов лица или асфиксии, вызванной травмой лицевого скелета. 2. Предоперационная подготовка больного, инфузионная терапия. 3. Срочная или срочно-отсроченая хирургическая операция репозиции и фиксации костных фрагментов. 164 4. Прогнозирование развития воспалительных осложнений и проведение направленной антибактериальной терапии в соответствии с полученным прогнозом. 5. Восстановление нарушенных параметров гомеостаза - проведение инфу-зионной, трансфузионной терапии. 6. Активизация защитных сил организма - витаминотерапия и селективная иммунокоррегирующая терапия. 7. Обезболивание, как составная часть патогенетической терапии. 8. Проведение сосудистой терапии. 9. Физиотерапевтическое лечение Ю.Лечебная физкультура и массаж.
Соблюдение основных принципов патогенетической терапии, своевременность применения инвазивных методов лечения, налаженный механизм взаимодействия между специалистами, оказывающими помощь и диагностическими службами — могут обеспечить успех лечения, сократить летальность и инвалидность пострадавших при столь тяжелой патологии.
Останавливаясь отдельно на хирургической помощи, оказываемой пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями челюстно-лицевым хирургом, представляется возможным выделить следующие основные ее варианты:
Экстренная хирургическая помощь — оказывается в момент поступления пострадавшего в многопрофильное лечебное учреждение. Этот вид помощи включает - остановку кровотечения из крупных сосудов лица и шеи и восстановление проходимости дыхательных путей, нарушенной в результате травмы.
Остановка кровотечения в условиях специализированной клиники, должна быть полной и окончательной. Методами остановки кровотечения должны быть: перевязка, прошивание кровоточащего сосуда, перевязка на протяжении, одновременно с коррекцией нарушенных параметров гомеостаза путем проведения инфузионной и трансфузионной терапии.
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Наиболее целесообразным и эффективным методом, по нашему мнению, является восстановление функции дыхания с помощью трахеостомии. Из-за специфики локализации травмы (лицо, верхние отделы шеи — возможны отек и гематома), предпочтительнее выполнять нижний вариант наложения трахеостомы (ниже перешейка щитовидной железы). Предварительно необходимо освободить полость рта от посторонних предметов (костные фрагменты, сгустки крови, осколки зубов, рвотные массы, земля и т.п.), иногда этого бывает достаточно для восстановления функции внешнего дыхания. Далее в зависимости от общего состояния больного, уровня сознания, тактики лечебного процесса: пострадавшего инту-бируют, проводят искусственную вентиляцию легких, продолжают лечебно-диагностические мероприятия.
Основные принципы консервативного патогенетического лечения переломов челюстно-лицевой области
Лечение переломов челюстно-лицевой области включает не только репозицию и фиксацию костных фрагментов, но и восстановление нарушенных параметров гомеостаза, профилактику гнойно-воспалительных осложнений, реабилитацию пациентов с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.
Объем и характер лечебных мероприятий находится в прямой зависимости от тяжести повреждения, его локализации и напрямую коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.
Основные принципы консервативного лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте это: лечение должно быть комплексным, патогенетическим, направленным, опережающим. Для достижения положительного результата в терапии этой непростой патологии используют следующий набор лечебных мероприятий: 1. Противошоковая терапия. 2. Инфузионная терапия. 3. Трансфузионная терапия. 4. Антибактериальная терапия. 5. Иммунокоррегирующая терапия. 6. Десенсибилизирующая терапия. 7. Гормонотерапия. 8. Витаминотерапия. 9. Физиотерапевтическое лечение. Ю.Механотерапия и ЛФК.
В первые часы, поступления больного в стационар, основной задачей является восстановление нарушенных параметров гомеостаза, путем проведения ин-фузионной и трансфузионной терапии, проведения противошоковых мероприятий. Для этого необходимо установить связь с веной, путем катетеризации подключичной вены, венесекции или катетеризации периферической вены. Для проведения противошоковых мероприятий используют: Наркотические и ненаркотические анальгетики. Солевые и коллоидные (плазмозамещающие) растворы. Спазмолитические средства. Гормоны. Препараты крови (нативная плазма, эритроцитарная масса, белковые препараты, аминокислоты).
Целью проведения названных мероприятий является — выведение больного из шока (если таковой диагностирован), восстановления параметров гемоди-намического гомеостаза (ОЦК, МОК, УО, АД.), восстановление параметров биохимического гомеостаза (общего белка, трансаминаз), морфологического состава крови (Hb, Ht, L, и т.д.).
Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от степени нарушения параметров жесткой гемодинамики, массы больного. Для этого используется компьютерная программа "Алина". Кроме того, объем инфузионной терапии определяется в зависимости от массы пострадавшего из расчета 20-60ml на 1 кг. веса, в зависимости от возраста, степени шока, кровопотери, артериального давления.
Антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия у больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями имеет своей целью предупреждение развития инфекционных осложнений травмы, как со стороны головного мозга, так и структур лица.
Правильно проведенная обработка раны, репозиция костей лицевого скелета, ревизия придаточных пазух носа еще не исключает развития воспалительных осложнений. Возникновение воспалительных осложнений у больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями зависит от многих факторов: объема повреждений, состояние иммунной системы, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, анамнеза. Учитывая все эти факторы, определяя общее состояние на момент травмы, анализируя клинико-лабораторные данные, возмож но, прогнозировать развитие воспалительного процесса, как осложнения соче-танных кранио-фациальных повреждений, и назначать в этом случае направленную антибактериальную терапию.
В случае локального гнойно-воспалительного процесса, осложнившего перелом челюстно-лицевой области, целесообразно применять один антибактериальный препарат, обладающий тропизмом к костной ткани. Если процесс локализуется в мягких тканях (нагноившаяся гематома, абсцесс, флегмона), то выбор антибактериального препарата в первые сутки проводят эмпирическим путем (по характеру отделяемого из раны, особенностям клинической картины, тяжести общего состояния), затем, в зависимости от высеянного возбудителя из раны, проводят направленную антибактериальную терапию.
Когда воспалительный процесс имеет тенденцию к прогрессированию, с нарастанием симптомов интоксикации, ухудшением общего состояния, местным распространением гнойного очага, целесообразно назначать два антибактериальных препарата, перекрывающих весь спектр бактериальной флоры, хорошо сочетающихся, усиливающих антибактериальный эффект. В этом случае сочетают пути введения антибиотиков: внутримышечный, внутривенный, эндолюмбаль-ный и т.д.
При генерализации воспалительного процесса, применяют современные, последнего поколения антибактериальные препараты и их комбинации, с различным сочетанием путей введения, с возможной ретроградной катетеризацией ветвей сонной артерии и проведения антибактериальной терапии непосредственно по месту локализации гнойно-воспалительного очага.
